INFECCIONES DE

TRANSMISION SEXUAL

Htal. Nac. Prof. A. Posadas

Manejo sindrómico de ITS
• Soluciones inmediatas
• Accesible
• Seguro y adaptable
• Simple
• Bajo costo
• Detiene, disminuye transmisión de ITS
• Posibilita espacio de conserjería
• Utilización racional de recursos
I.T.S.

• OMS: 1999: 340.000.000 de

personas infectadas en el mundo
• 15-39 años
• Mas frecuentes en adultos jóvenes,
solteros y áreas urbanas
I.T.S.
Formas de transmisión
• Relaciones sexuales no protegidas
• De la madre al hijo
Durante el embarazo
Durante el parto
Después del parto por la leche materna
(HIV)
• Transfusión u otro contacto con
sangre y o derivados
Complicaciones en hombres

• Orquiepididimitis
• Estenosis uretral
• Infertilidad
Complicaciones en mujeres
• EPI
• Dolor pélvico crónico
• Embarazo ectópico
• Aborto
• Parto prematuro
• Muerte perinatal
• Infecciones post-parto
• Mortalidad materna
• Infertilidad
• Cáncer de cérvix
Complicaciones en niños

• Bajo peso al nacimiento

• Malformaciones congénitas
• Daño ocular, pulmonar, auditivo,
óseo y neurológico
Flujograma: flujo genital
Flujo genital anormal (cantidad, color, olor o
prurito/sensación quemadura vulvar
Sugerir
Historia clínica – Examen HIV
externo
SI
Dolor abdominal bajo Flujograma dolor abdominal
bajo
SI
Edema vulvar o flujo Tto para candidiasis
grumoso
NO
SI
Evaluación de riesgo Tto clamidias,
positiva gonococcia, vaginosis
NO
Tratar para vaginosis bacteriana y
bacteriana y tricomoniasis (1)
tricomoniasis

(1) Cipro 500 mg + Azitro 1 g (ó Doxi 100 mg c/12 hs x 7 d) +

Metronidazol 2 g
Flujo vaginal
(espéculo y palpación bimanual)
Flujo genital anormal
Sugerir HIV
Historia clínica – examen
externo
Dolor abdominal inferior y SI
Flujograma dolor abd bajo
sensibilidad a movilización
cuello
SI
Edema vulvar/Flujo Tto candidiasis
grumoso Eritema -
excoriaciones SI
Flujo vaginal abundante Tto vaginosis bact y
Olor a pescado trico Metronidazol 2 g
SI V.O.
Evaluación de R (+) o Tto clamidiasis y
compañero con gonococcia
secreción
NO
Educar
Flujograma: secreción uretral
Secreción uretral o
disuria Sugerir
HIV
Historia – examen –
exprimir uretra
NO NO
Secreción (+) Úlcera (s)
SI
SI
•Eduque y
•Tto gono y clamidia
aconseje
Flujograma
•Consejería
apropiado •Promocione y
•Promoción y provisión provea condones
condones
•Tto compañero sexual
•Regresar en 7 d si no mejora
(1) Cipro
(1) 500 mg + Azitro 1 g (ó Doxi 100 mg c/12 hs x 7 d)
 Flujograma: úlceras genitales
Llaga o úlcera genital Sugerir HIV

Historia clínica y •Eduque y aconseje

examen NO
•Promoción y provisión
Llaga, úlceras, condones
vesículas
SI •Tto herpes
SI •Educación
Vesículas o úlceras peqeñas
con historia de recurrencia •Consejería
NO •Promoción y provisión condones
•Tto sífilis
Ed y aconseja
•Consejería Revisión a
Promo y prov
los 7 días
•Promoción y provisión condones SI cond NO
Mejor Signos y
•Tto compañero sexual
NO ó síntomas de
•Regresar en 7 d si no hay otra ITS SI
mejoría (1) Flujograma
(1) Biopsia o tto emp chancroide
apropiado
Flujograma: edema del escroto
Sugerir
Dolor y aumento tamaño HIV
escroto
Historia clínica y
examen Educar
NO
Confirma dolor e Promoción y provisión
hinchazón condones
•Tto como epididimitis
(gono y clamidia)
Testículos rotados o
elevados o historia de •Consejería
trauma NO •Prmoción y provsión
SI condones
Remitir •Tto al compañero
inmediatamente
•Regresar en 7 d si no hay
mejoría
Flujograma: dolor abdominal
bajo
Dolor abdominal
bajo Sugerir
Historia clínica y HIV
examen (abdominal y
vaginal)
¿Síntomas presentes? Sensibilidad a
N0 Alguna
Período atrasado/perdido movilización NO
otra
Parto reciente/aborto cuello, dolor
enfermeda
Abdomen agudo y signo abd bajo o
d
de rebote flujo vaginal SI
encontrada
Sangrado vaginal SI
Tto
Tto EPI (1) Tto
Opinión quirúrgica o compañero Revisión en 3
ginecológica días
SI Tto
Paciente completo
CTX 250 mg + Doxi 100 mg c/12 hs x mejorado
NO Educació
14 d n y acons
Remitir el
+ Metro 500 mg c/12 hs x 14 d
paciente
Flujograma: bubón inguinal
Sugerir
Edema HIV
inguinal Examen
clínico
Adenopatía/ NO Evalúe otras
plastrón condiciones
inguinal
SI
SI
Úlceras Flujograma úlcera
NO genital
•Tto linfograunuloma venéreo y chancroide (1)
•Consejería sobre reducción del riesgo
• Promoción y provisión de condones
•Tto compañero sexual
• Control en 7 días si no hay mejoría

(1) Doxi 100 mg c/12 hs x 21 d + Ctx 250 mg

IM
Alt: Eritro 500 mg x 4 x 21 d + Ctx 250 mg IM
Flujograma: conjuntivitis
neonatal
Neonato con secreción
ocular: historia clínica y
examen
Edema palpebral bilateral o NO Advertir a la madre
unilateral con edema y
que debe regresar si
secreción mucopurulenta
no hay mejoría
SI
•Tto para gonorrea y clamidias (1)
•Tto a la madre y su compañero para gono y clamidias
•Educar a la madre
•Recomendar regresar a los 3 días

NO Remitir
Mejoría
SI
(1) Ctx 25-50 mg/Kg/IM + Eritro
Información a la 50 mg/kg/día c/6 hs x 14 d
madre
 Cervicitis: Chlamydias y
Gonococo Flujo o inflamación
cervical
Hisopado endocervical: ex en fresco, Gram y cultivo gonococo, búsqueda
Chlamydias
Fresco
> 10-30 leucocitos < 10 leucocitos
(CMP)
Gram
Aguardo resultado de
D G (-) I Chlamydia – Descartar causas
no infecciosas
Tto Negativ
Aguardo Chlamydia y
Gonococo a
cultivo gonococo
Tto emp gono
y chlamydia
No responde o Chlamydia
(+) (+) (-)

Tto acorde Causas infecc y

Tto Chlamydia
no infecciosas
Uretritis: Chlamydias y
Gonococo
Secreción uretral
Hisopado uretral: Gram, cultivo para Gono, PCR o monoclonales
Chlamydia**

Gram > 5 PMN Gram < 5 PMN

Uretritis Evaluar otras causas

D G (-) I

SI NO Tto Chlamydia
tracomatis
Tto Gono y Chlamydia
tracomatis
** Para poder evaluar correctamente el Gram
respecto al número de PMN micción previa > 3 hs
Tratamiento: gonococo
• Elección
• Quinolonas: dosis única, V.O.
Ciprofloxacina 500 mg.
Ofloxacina 400 mg.
Levofloxacina 250 mg.
• Cefalosporinas:
Cefixime, 400 mg, dosis única V.O.
Ceftriaxona, 125 mg, dosis única, I.M.
Úlceras genitales
Vesículas Úlcera

HIV y VDRL
Antecedentes
Antecedentes, Herpes s. Monoclonales
y úlceras múltiples, Herpes Fondo
dolorosas Oscuro
Antecedentes
(-) (+)
para Herpes s.

Repetir VDRL Tto.

Tto. Herpes s. en 2 semanas sífilis

(-) (+)

Biopsia
Causas infecciosas Causas no
infecciosas
 Tratamiento: Chlamydia
• Doxiciclina 100 mg, x 2 x 7 d. V.O.
• Azitromicina 1g, dosis única, V.O.
• Aternativas:
Eritromicina base 500 mg x 4 x 7 d. V.O.
Eritromicina etilsuccinato 800 mg x 4 x 7
d. V.O.
Ofloxacina 300 mg x 2 x 7 d. V.O.
Levofloxacina 500 mg x 7 d. V.O.
Herpes genital
• 20-60% adultos sexualmente activos
Ac contra HSV-2 +.
• Desde el advenimiento de la PCR se
comprobó que es la causa más
frecuente de úlceras genitales en el
mundo.
• Sospecha clínica: ardor, quemazón,
vesículas seguido de úlceras
pequeñas dolorosas, bordes blandos
c/adenopatías regionales tensas,
firmes y dolorosas
Herpes genital

• Recurrencias en l2 primeros meses

de infección
HSV-1: 90%
HSV-2: 55%
Herpes genital: diagnóstico
• Obligatorios
ATG (Elisa/IFD por Atc monoclonales):
detecta virus HSV 1 y 2. Raspar la
lesión. Sensibilidad 80%.
Testear para HIV
• Facultativos
Citología (frotis de Tzank, PAP, tinción
de Wright). Raspar la lesión. Sensibilidad
60%.
Biopsia para anatomía patológica.
Herpes genital: tratamiento
• Primer episodio: V.O. 7 – 10 días
Acyclovir 200 mg x 5
Acyclovir 400 mg x 3
Valacyclovir 1 g x 2
• Recurrencias: V.O. 3 – 5 días.
Acyclovir 400 mg x 3
Acyclovir 800 mg x 2
Valacyclovir 500 mg x 2
Famciclovir 125 mg x 2
Herpes genital: tratamiento
• Formas severas o refractarias
Acyclovir 15 mg/kg/d I.V. ó 800 mg x 5 V.O. 7 días
Alt.: Foscarnet 40 mg/kg I.V. c/8 hs o 60 mg/kg c/12
hs, 10 días.
• Supresivo
Acyclovir 400 mg x 2, V.O.
Valacyclovir 500 mg – 1 g, día, V.O.
• Huésped inmunocomprometido
Acyclovir 400 mg x 3 ó x 5, hasta resolución.
Severos: acyclovir 5-10 mg/kg I.V. c/8 hs, 5-7 días o
hasta resolucion episodio.
R a Acyclovir: Foscarnet 40 mg/kg I.V. c/8 hs
SÍFILIS

• Agente etiológico: Treponema

pallidum
• LUES: del latín lues venereum
(enfermedad o pestilencia)
 SIFILIS: Epidemiología
• 1995, OMS: incidencia mundial 0,4% (12
millones de casos) y prevalencia 1%
• Grupo más involucrado: 15 – 30 años
• Distribución mundial con mayor prevalencia
en zonas urbanas
• ARGENTINA: prevalencia en mujeres
embarazadas (hospitales públicos) 1 – 3 %
• Seroprevalencia VDRL (+) en embarazadas
0.6 – 3% (esta última en N.O.)
SÍFILIS
• VIAS DE TRANSMISIÓN
Contacto sexual (no 4 años después de
haber contraído la enfermedad)
Por pasaje transplacentario
(congénita)
Por besos
Transfusión de sangre humana
fresca
Inoculación directa accidental
 Posibilidad de contagio por 1 contacto sexual:
SIFILIS

• Una madre infectada puede

transmitir la enfermedad al feto tan
tempranamente con en la 9a.
semana de amenorrea, pero la
transmisión tiene lugar
generalmente luego de la semana 16
de la gestación.
• Detección precoz y tratamiento
oportuno minimizan riesgo fetales y
maternos
SÍFILIS
• PATOGENIA
2. Mucosa o abrasión cutánea
3. Ingreso a linfáticos y/o torrente
circulatorio
4. Diseminación

 T. pallidum se multiplica cada 30-33 hs. Se

necesita 107 microorganismos por gramo de
tejido para producir lesiones clínicas.
 Endarteritis obliterante
SÍFILIS : Estadíos
• INCUBACIÓN: 21 días (3-90)
• PRIMARIO CUTÁNEO (curación 2-8
semanas)
• SECUNDARIO ó DISEMINADO: 2-12
semanas
• LATENTE
 A) Temprano (recaídas posibles)
 B) Tardío (recaídas muy improbables)
• TARDÍO ó TERCIARIO: aortitis, SNC, gomas
Sin tratamiento 1/3 evolucionará a sífilis tardía
10% cardiovascular
6-5% neurosífilis
16% gomas
SÍFILIS : manifestaciones clínicas

SIFILIS PRIMARIA
• Incubación: 21 días (3-90)
• Chancro: único (múltiples). Genital
(extragenital)
• Linfadenopatía regional
• Curación espontánea: 3 a 6 semanas (1 a
12)
SÍFILIS: manifestaciones clínicas
SÍFILIS SECUNDARIA
• Incubación: 2 – 8 sem luego del chancro
• Lesiones dermatológicas: maculosas, máculo-
papulosas, papulosas, pustulosas (nunca vesículas, excepto
en sífilis congénita)
• Alopecía en parches (sifílides folicular)
• Descamación superficial
• Condilomas planos
• Placas mucosas (lengua)
• Sintomatología general (fiebre, malestar, faringitis,
laringitis, anorexia, pérdida de peso, artralgias)
SÍFILIS: manifestaciones clínicas

SÍFILIS SECUNDARIA

• S.N.C. (40%)
• Glomerulonefritis por complejos inmunes
• Hepatitis sifilítica
• Uveítis anterior
SÍFILIS: manifestaciones clínicas

SÍFILIS LATENTE

• A) TEMPRANA: 4 años. Recaídas

(90% 1er. Año) Contagia
• B) TARDÍA
SÍFILIS CONGÉNITA

• La infección fetal antes del 4o. mes

es rara.

• Se manifiesta por aborto tardío, feto

muerto y retenido, muerte neonatal,
enfermedad neonatal o infección
latente.
SÍFILIS CONGÉNITA

• Se adquiere a través de una madre

infectada que no haya recibido
tratamiento adecuado.
• El pasaje transplacentario: en
cualquier momento del embarazo o
durante el parto.
SÍFILIS CONGÉNITA

• Tasa de transmisión 80-90% durante

la fase secundaria con un 40% de
abortos o mortinatos.
• Disminuye lentamente en etapas
más avanzadas de la infección
materna.
• Riesgo de transmisión mayor en el
3er. trimestre.
SÍFILIS CONGÉNITA

Una madre infectada puede transmitir la

enfermedad al feto tan tempranamente
como en al 9a. Semana de amenorrea,
pero la transmisión tiene lugar
generalmente luego de la semana 16.
Si las mujeres son detectadas precozmente
y tratadas oportunamente los riesgos
tanto fetales como neonatales son
minimizados.
SÍFILIS: diagnóstico
• FONDO OSCURO
• SEROLOGÍA
A) NO TREPONÉMICAS
 VDRL
 RPR (prueba en tarjeta de reaginas plasmáticas
rápidas)

B) TREPONÉMICAS ESPECÍFICAS
 FTA abs (prueba de absorción de anticuerpos
fluorescentes)
 TPHA (ensayo de hemaglutinación de T. pallidum)
 TPI (prueba de inmovilización de treponemas)
SÍFILIS: definición de caso
Caso sospechoso
2. Sífilis primaria
 Ulceración indurada, no dolorosa, con
adenopatías satélite, con antecedentes
epidemiológicos.
4. Sífilis secundaria
 Exantema en piel, pápulas en mucosa,
condilomas, lesiones en faneras (alopecia),
manifestaciones generales y adenopatías
SÍFILIS: Caso confirmado

1. Sífilis primaria
 Caso sosp + FO ó inmunofluorescencia directa
+
 Caso sosp + pruebas serológicas no
treponémicas (USR, VDRL o RPR), confirmadas
con pruebas treponémicas (FTA-Abs, TP-PA, y
MHA-TP)
2. Sífilis secundaria
 Pruebas serológica no treponémics (USR, VDRL
ó RPR) confirmadas con pruebas treponémicas
(FTA-Abs, TP-PA, y MHA-TP)
SÍFILIS:
diagnóstico durante el
embarazo
Deben solicitarse pruebas no treponémicas
• 1er. Trimestre
• 3er. Trimestre
• Parto: si la última fue realizada mas allá de
1 mes previo al mismo.
• Pruebas serológicas: utilizan Antígenos
treponémcios y no treponémicos.
• En caso de no contar con pruebas
treponémicas se deberá
considerar diagnóstico de
CASO DE SÍFILIS
Pruebas no treponémicas
• USR, VDRL y RPR.
• Útiles para diagnóstico y seguimiento.
• Siempre deben solicitarse cuantitativas.
• Falsos (-):
 Fase 1a. de la infección
 Infección perinatal reciente
 Exceso de complejo Ag/Ac (fenómeno de prozona)
• Falsos (+): (en general con títulos bajos)
 Colagenopatías y enf. Autoinmunes
 TBC, mononucleosis, endocarditis
 Abuso de drogas, embarazo
 Toda prueba (+) deberá confirmarse con pruebas
treponémicas
Prueba treponémicas
• Detectan Ac específicos c/ T. pallidum
• Altamente sensibles
• Se mantienen (+) en alto porcentaje luego
del tto. No útiles para seguimiento
• FTA-Abs (inmunofluorescencia)
• TP-PA (aglutinación de partículas)
• MHA-TP (micro-hemaglutinación)
• FALSOS (+): otras enf. por espiroquetas
(leptospirosis, enf. de Lyme, fiebre por
mordedura de ratas, frambesia y pinta.
SÍFILIS

• PUNCIÓN LUMBAR

 Sífilis terciaria
Síndromes oftalmológicos o
neurológicos
Cuando no se observa disminución
en los títulos de VDRL
SÍFILIS: diagnóstico de
certeza
• Visualización del agente en la lesión
• F.O. ó IF directa
• En fase 1a. es fundamental ya que la
serología suele ser (+) en un 30%
• Aislamiento: no se cultiva in vitro.
Inoculación en testículo de conejo
• PCR: estudio de compromiso de SNC
en inmunocomprometidos y en
neonatos
SÍFILIS: TRATAMIENTO
Primaria, secundaria y latente < 1 año
Huésped normal
 Pen G Benz 2.400.000 UI I.M. dosis única
 Alergia a pen: doxi 100 mg V.O. x 2 x 14 d ó
tetra 500 mg V.O. x 4 x 14 d ó CTX 1 gr I.M. x 1
x 8 -10 d
HIV: ídem
Embarazadas: Pen G Benz 2.400.000 UI IM x
2 Alergia a Pen, desensibilizar
Sífilis: tratamiento
Latente > 1 año, desconocida o terciaria
Huésped normal
 Pen G Benz 2.400.000 UI IM x 3
 Alérgicos a pen: Doxi 100 mg V.O x 2 x 4 sem
ó Tetra 500 mg V.O. x 4 x 4 sem
HIV
 Descartar neurosífilis
 Alergia a pen. Desensibilizar
Embarazadas
 Si alergia a penicilina desensibilizar.
Sífilis: tratamiento

• Neurosífilis
Penicilina G acuosa cristalina 3 – 4
millones UI I.V. cada 4 hs, 10-14 días.
Ceftriaxona 1 g, día, 14 días, parenteral.
Sífilis: retratamiento

• Persistencia o recurrencia de los

síntomas y signos.
• Incremento de 4 veces los títulos de
VDRL
• Falta de descenso de 4 veces en los
títulos de VDRL
Sífilis: seguimiento clínico y
VDRL

• Primaria y secundaria: 6 y 12 meses.

• Sífilis latente: 6, 12 y 24 meses.
• Paciente HIV (+): 3, 6, 9, 12 y 24
meses.
• Neurosífilis: 6, 12 y 24 meses.
LCR c/6 meses hasta 2
años