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Canal Lombaire étroit

Canal Lombaire étroit

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Article médical de la revue du praticien de janvier 2006.
Article médical de la revue du praticien de janvier 2006.

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LA REVUE DU PRATICIEN - MÉDECINE GÉNÉRALE.TOME 20.718/719 DU 30 JANVIER 2006
7 9
FORMATION
L
es souffrances radiculaires en rapport avec uncanal lombaire étroit ou rétréci sont un motif fréquent de consultation.Elles concernent unepersonne sur 1000 âgées de plus de 65 ans et représentent20 % des radiculalgies lombaires hospitalisées enrhumatologie.
1,2
La sténose canalaire lombaire (SCL)est la conséquence de facteurs constitutionnels (briè-veté des pédicules,lames épaisses) presque toujoursassociés à des facteurs acquis (arthrose apophysairepostérieure,hypertrophie des ligaments jaunes,sailliesdiscales) [fig.1].Ces derniers sont essentiellementd’origine dégénérative et donc plus fréquents chez lespatients âgés.Le canal est dit « rétréci » quant il estd’origine dégénérative et « étroit » quand l’origine estconstitutionnelle.La sténose peut être mono- ou pluri-étagée,à prédominance latérale ou centrale,d’impor-tance variable,sans qu’il n’existe de parfaite corrélationentre ces données et la symptomatologie décrite.Eneffet,les dimensions du canal strictement « osseux » neprennent pas en compte les souffrances vasculairesassociées comme la congestion veineuse d’effort majoréepar l’orthostatisme et qui disparaît en cyphose (expli-quant le caractère positionnel des symptômes).Laréduction de l’espace de réserve épidural,constituéd’un coussinet entourant le fourreau dural où chemi-nent racines et vaisseaux,met les racines au contact ducanal osseux,les sensibilisant à la moindre variation(fig 2).
DIAGNOSTIC :CLINICO-RADIOLOGIQUE
La SCL est donc une entité clinico-radiologique hété-rogène dont les différents signes d’appel ainsi que lesparamètres radiologiques n’ont pas,pris isolément,une sensibilité et une spécificité absolues.Le diagnosticest donc établi au vu d’une association d’élémentscliniques et d’imageries.
Claudication radiculaire intermittente avecsyndrome postural
2-4
 La symptomatologie la plus évocatrice,
observéedans 50 à 70 % des cas,est la claudication radiculaireintermittente aggravée par l’hyperextension du rachislombaire et soulagée par la mise en cyphose.La douleur,parfois seulement à type de paresthésies,a donc unetopographie radiculaire,souvent bilatérale,sciatique,crurale ou périnéale,plus ou moins complète,survenantà la station debout et à la marche,s’accentuant si celles-ci sont prolongées,obligeant parfois le patient à s’arrêteret ne cédant souvent que lors de la station assise ou dela mise en antéflexion du tronc.Cette cyphose antal-gique peut être à l’origine d’une démarche particulièredite « penchée en avant ».Parfois,les douleurs se com-plètent d’une sensation de fatigue survenant dans lesmêmes circonstances,pouvant aller jusqu’à un véritabledéficit moteur uni- ou bilatéral.Enfin,des troublessphinctériens survenant à la marche sont rares,maisaussi très évocateurs.
Objectif :savoir diagnostiquer et traiter un canal lombaire étroit.
Une lombosciatique chez une personne âgée entraînant une claudication radiculaireintermittente et soulagée par l’antéflexion du tronc doit faire évoquer le diagnosticde canal lombaire étroit,qui est confirmé par un scanner lombaire.L’évolutionnaturelle très lente justifie un traitement médical de
première
intention,associantantalgiques,infiltrations épidurales et kinésithérapie.
Canal lombaire étroit :
une évolution très lente
Par
ChristopheDeligny,VéroniqueDehlinger,Serge Arfi,
médecine interneetrhumatologie,CHU de Fort-de-France,BP 632,97261 Fort-de-FranceCedex,Martinique.
chrdeligny@wanadoo.fr
 
 Dans 10 à 30 % des cas,
la symptomatologie estbeaucoup moins typique avec une douleur mono- oupluriradiculaire des membres inférieurs,souvent à typede sciatique tronquée,sans claudication intermittente nisyndrome postural.
 Dans les deux cas,
une lombalgie d’intensité variableest souvent associée,et quelques éléments cliniquesparticuliers permettent de suspecter une sténose canalaire:– la durée d’évolution :le patient souffre depuis desannées avant que l’intensité croissante des symptômesl’amène à consulter.Il n’y a pas de cause déclenchanteévidente,d’impulsivité à la toux,de douleur à la stationassise ;– la présentation est assez souvent particulière :
5
carrureathlétique ou tout au moins fortement charpentéed’homme ayant dépassé la cinquantaine ;– les données de l’examen clinique sont relativementpauvres :absence de signes de Lasègue ou de Léri,relativesouplesse du rachis lombaire hormis le réveil de ladouleur à l’hyperextension du rachis lombaire.L’examenneurologique objective rarement des signes déficitairessensitifs,moteurs ou réflexes.Il existe donc souventunediscordance entre les plaintes importantes du patient,et les signes objectifs qui peuvent aller jusqu’à fairedouter de l’organicité des symptômes.
Il apparaît donc que l’orientation diagnostique essentielle 
s’appuie sur les données de l’interrogatoire,parfois difficile à mener,le risque étant de « construire »,en suggestionnant le patient,le symptôme essentiel qu’estla claudication intermittente avec syndrome postural.
Le scanner confirme le diagnostic
 Les radiographies standard du rachis lombaire 
ne fournissent pas d’éléments déterminants,mais décèlentsouvent une disparition de l’hyperlordose physiologique,une arthrose interapophysaire postérieure ou des lésionsde discarthrose plus ou moins évoluées.Des clichésdynamiques sont nécessaires lorsqu’il existe un spondylo-listhésis ou une scoliose afin d’apprécier la stabilitérachidienne.
 La tomodensitométrie lombaire 
renseigne plusprécisément sur la morphologie du canal et permet deprocéder à des mesures assez fiables.La plus utilisée estcelle du diamètre antéropostérieur du sac dural (au
8 0
LA REVUE DU PRATICIEN - MÉDECINE GÉNÉRALE.TOME 20.718/719 DU 30 JANVIER 2006
CANAL LOMBAIRE ÉTROIT
Lorsque la claudication oule syndrome positionnel manquent,
le diagnostic de SCL doit être faitprudemment.
Si la symptomatologie est localiséeà la racine d’un membre,
il fautévoquer une douleur provenantde la coxo-fémorale, des sacro-iliaques, du bassin, des tendons etdes muscles pelviens, mais aussi lesdouleurs projetées à partir du rachis(articulaires postérieures). Un examenclinique minutieux permet de décelerces pièges diagnostiques.
Si la douleur descend plus bas quele genou,
il faut éliminer une souffranceradiculaire d’autre origine, et notammentles hernies discales à expressionatypique, les épidurites, les pathologiesintradurales. C’est dans cette situationque l’imagerie, et notamment l’IRM,prend toute sa valeur.
Lorsque la claudication est présente,
et même si cette forme clinique peutêtre liée à une simple hernie discale,à une souffrance médullaire ouneurogène périphérique, il faut surtoutéliminer une claudication vasculairepar la clinique et éventuellement parles explorations vasculaires.
C
es différentes pathologies sontsouvent associées
dans unepopulation de sujets âgés. Il fautpréciser celle qui entraîne leretentissement fonctionnel et algiquele plus important.
L’association sténose du canallombaire et sténose du canalcervical
n’est pas exceptionnelle etelle doit être recherchée et prise encompte dans les indicationsthérapeutiques.
DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL
γ 
Espacede réservepériduralSac duralLigaments jaunesArticulationsinterapophysairespostérieuresSac dural plaqué sur les paroisdu canal osseuxPerte de l'espacede réservepériduralRacine plaquéesur le canalosseux
Fig.1– a) Vertèbre lombaire normale :remarquer en
α
la longueurdes pédicules,en
β
l’épaisseur et la direction des lames,en
γ 
le faiblesurplomb des massifs articulaires. b) Vertèbre lombaire à canal étroit :brièveté des pédicules (
α
),lamesépaisses (
β
),saillies des massifs articulaires (
γ 
) dont rend compte ladiminution du diamètre antéro-postérieur AP
(d’après Hubault)
.
3
Fig.2- Volume de réserve épidurale
(d’après Berthelot).
2
a b
 
niveau discal ou pédiculaire) qui est de 15 mm chez lesujet normal.La sténose est dite « absolue » lorsque cediamètre est inférieur à 13 mm et « relative » lorsqu’ilest compris entre 13 et 14 mm.La mesure du diamètretransversal (interapophysaire postérieur) est effectuéemoins souvent :sur une coupe axiale discale,il est nor-malement supérieur à 20 mm ;moins de 15 mm définitl’étroitesse absolue.
6
Les mesures doivent être faites surplusieurs étages,car la sténose peut être localisée à unseul niveau.Il existe cependant une absence de corré-lation entre la sévérité de la sténose et l’intensité dessymptômes.Le scanner donne également des renseigne-ments importants sur les éléments constitutifs de lasténose :hypertrophie du massifarticulaire postérieur avecparfois ostéophytose,saillies discales,brièveté des pédicules(fig.3).
 La saccoradiculographie 
est le seul examen effec-tué en station debout et avec des tests dynamiques,doncdans des conditions voisines de celles qui déclenchentles phénomènes douloureux.Elle donne une vue géné-rale du trajet des racines depuis le cône terminal jusqu’àleur sortie.L’étroitesse canalaire est bien visible sur lecliché de profil montrant un aspect festonné,en chapeletdu sac dural avec des zones de rétrécissement derrière ledisque et devant les massifs articulaires.Surtout,une trèsnette réduction du canal rachidien est révélée lorsque lemalade est mis en extension par rapport à la positiondebout.Cet examen,qui peut être couplé à une étudetomodensitométrique,a comme inconvénient principald’être invasif,de se compliquer parfois de syndromepost-ponction lombaire.Il est maintenant plus rarementpratiqué.
 L’IRM 
(fig.4) présente certains avantages sur cesdeux méthodes,en particulier l’exploration dans les troisplans de l’espace et l’effet « myélographique » sur lesséquences pondérées en T2.Cet examen permet une étudecomplète du rachis lombaire sur toute sa hauteur ;ilvisualise particulièrement bien,dans les séquences T1,l’hypertrophiedes ligaments jaunes et les sténoses trèslatérales (foraminales) sur les coupes sagittales montrantune disparition de la graisse pré- et rétroradiculaire.Il esttechniquement possible de réaliser des IRM en ortho-statisme,mais ce type de machine n’existe pas encore enFrance.Ce concept d’IRM dynamique sera certainementdéveloppé dans l’avenir et très utile dans cette indication.Chez les patients âgés,des images de sténose s’observentfréquemment chez des sujets qui n’ont aucun symp-tôme.La spécificité de l’imagerie reste donc médiocreavec près de 28 % de faux positifs.
7
 En pratique,les explorations de première intention
devant une suspicion de SCL doivent comprendre desradiographies standard et un examen tomodensitomé-trique du rachis lombaire.Le diagnostic n’est établiqu’en cas de sténose radiologique associée à un dessignes cliniques suivants :claudication neurogène avecsyndrome positionnel,ou anomalies mono- ou pluri-radiculaires des membres inférieurs non expliquées parune atteinte neurogène périphérique ou une atteintediscale.Les autres procédés d’imagerie,et notammentl’IRM,ne sont effectués que lorsqu’un doute diagnos-tique persiste,ou lorsqu’une intervention chirurgicaleest envisagée.Les explorations neurophysiologiques(électromyogramme et potentiels évoqués somesthé-siques) ne font pas partie des méthodes usuelles permet-tant d’établir le diagnostic de SCL ni de proposer unestratégie thérapeutique.
LA REVUE DU PRATICIEN - MÉDECINE GÉNÉRALE.TOME 20.718/719 DU 30 JANVIER 2006
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CANAL LOMBAIRE ÉTROIT
Fig.4– IRMséquence T2 :a) canal lombaireétroit sténoséà l’étage L4-L5avec arthroseinterapophysairepostérieure(flèches)et hypertrophiedes ligaments jaunes (*) ; b) canal lombairede dimensionnormale en L5-S1(même patient).Fig.3 – Scanner :canal lombairerétréci avecarthroseinterapophysairepostérieure etostéophytose.
ab
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