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Norma a e Ergoespirometria

Norma a e Ergoespirometria

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Arq Bras Cardiol
2003; 80: 458-64.
457
Normatiza\u00e7\u00e3o de T\u00e9cnicas e Equipamentos para Realiza\u00e7\u00e3o
de Exames em Ergometria e Ergoespirometria
Normatiza\u00e7\u00e3o
Coordenador
Jorge Ilha Guimar\u00e3es
Editores
Ricardo Stein
F\u00e1bio Vilas-Boas
Participantes
Fl\u00e1vio Galv\u00e3o
Ant\u00f4nio Cl\u00e1udio Lucas da N\u00f3brega
Renata Rodrigues Teixeira de Castro
Artur Haddad Herdy
William Azem Chalella
Claudio Gil Soares de Ara\u00fajo
F\u00e1bio S\u00e2ndoli de Brito
Pre\u00e2mbulo

Ap\u00f3s meses de contatos via internet, horas de busca por informa\u00e7\u00f5es referentes ao t\u00f3pico que nos coube e mui- to aprendizado, o grupo elaborador da presente normatiza- \u00e7\u00e3o, em nome da Sociedade Brasileira de Cardiologia, tem a satisfa\u00e7\u00e3o de disponibilizar aos cardiologistas brasileiros um documentosui generis.

Muito embora n\u00e3o tenhamos a pretens\u00e3o de ser dog- m\u00e1ticos, esperamos que os colegas utilizem as recomenda- \u00e7\u00f5es contidas no texto, como fonte para uma otimiza\u00e7\u00e3o em sua rotina ergom\u00e9trica e/ou ergoespirom\u00e9trica.

I. Introdu\u00e7\u00e3o

O exerc\u00edcio f\u00edsico faz parte do cotidiano dos seres hu- manos, desde os prim\u00f3rdios da sua exist\u00eancia. A aplica\u00e7\u00e3o do esfor\u00e7o f\u00edsico, como m\u00e9todo diagn\u00f3stico, data do in\u00edcio do s\u00e9culo passado e, apesar do desenvolvimento de novas t\u00e9cnicas diagn\u00f3sticas, ainda ocupa espa\u00e7o destacado na medicina moderna.

O emprego de t\u00e9cnicas que envolve o exerc\u00edcio com o objetivo de investigar a presen\u00e7a de sinais e sintomas de doen\u00e7as ou avaliar o resultado de interven\u00e7\u00f5es terap\u00eauti- cas constitui, o que se chamaria, teste de exerc\u00edcio cl\u00ednico. No Brasil, ap\u00f3s quase 50 anos de uso deste teste proped\u00eau- tico, consagrou-se o jarg\u00e3o \u201cteste ergom\u00e9trico\u201d. Embora n\u00e3o seja esta a nomenclatura mais adequada, a tradi\u00e7\u00e3o im- p\u00f5e a manuten\u00e7\u00e3o do termo em ep\u00edgrafe, utilizado neste do- cumento.

O teste ergom\u00e9trico \u00e9 um procedimento n\u00e3o invasivo, que pode conferir informa\u00e7\u00f5es diagn\u00f3sticas e progn\u00f3sti- cas, al\u00e9m de avaliar a capacidade individual para exerc\u00edcios din\u00e2micos. Os aparatos dispon\u00edveis para a realiza\u00e7\u00e3o de di-

ferentes testes, que envolvem o esfor\u00e7o f\u00edsico, apresentam caracter\u00edsticas distintas, podendo variar de sistemas mais simples a equipamentos com elevado grau de sofistica\u00e7\u00e3o tecnol\u00f3gica.

Independentemente do local onde o exame seja realiza- do, \u00e9 fundamental que algumas premissas devam ser respei- tadas: ambiente adequado, equipamento b\u00e1sico, pessoal treinado e preparo e orienta\u00e7\u00e3o do paciente, de acordo com o objetivo do exame. \u00c9 fundamental, ainda, que exista pes- soal para atuar em situa\u00e7\u00f5es de emerg\u00eancia.

O teste ergom\u00e9trico \u00e9 um exame extremamente seguro, quando respeitado o julgamento cl\u00ednico para a sua execu- \u00e7\u00e3o. Do julgamento cl\u00ednico depende, basicamente, o risco de eventos relacionado a esse exame. Segundo pesquisa reali- zada no in\u00edcio da d\u00e9cada de 80, a taxa de eventos ficaria na ordem de 1 para cada 2500 testes. Entretanto, outros autores classificam o risco como sendo muito menor, ficando na or- dem de 0,8:10.000 a 1:10.000 exames. Em popula\u00e7\u00e3o de indi- v\u00edduos p\u00f3s \u2013 IAM (ap\u00f3s 7 dias do evento), a incid\u00eancia de \u00f3bito ficou na taxa de 0,03% (novo IAM ou ruptura card\u00eda- ca). Quando foram relatados os eventos n\u00e3o fatais, a distri- bui\u00e7\u00e3o foi a seguinte (ap\u00f3s testes subm\u00e1ximos): PCR res- suscitada ou IAM n\u00e3o fatal = 0,09%; arritmias ventriculares complexas = 1,4%.

Cabe salientar que a taxa de eventos dobrou quando o teste realizado foi limitado por sintomasversus teste sub- m\u00e1ximo.

Para que esse n\u00edvel de seguran\u00e7a seja alcan\u00e7ado, os testes dever\u00e3o ser realizados de acordo com as normas des- critas neste documento e discutidas com precis\u00e3o, confor- me as Diretrizes da SBC. Ademais, o exame dever\u00e1 ser reali- zado sob a supervis\u00e3o de m\u00e9dico com as caracter\u00edsticas des- critas na tabela 1.

A ergoespirometria alia, \u00e0 interpreta\u00e7\u00e3o cl\u00ednica e eletro- cardiogr\u00e1fica do teste ergom\u00e9trico convencional, a an\u00e1lise de vari\u00e1veis ventilat\u00f3rias, gases expirados e oximetria. Sen- do assim, o m\u00e9dico respons\u00e1vel pela realiza\u00e7\u00e3o e interpreta- \u00e7\u00e3o do teste ergoespirom\u00e9trico dever\u00e1 apresentar caracter\u00eds- ticas e conhecimentos mais extensos do que os necess\u00e1rios para a realiza\u00e7\u00e3o do teste ergom\u00e9trico convencional.

II - Ambiente para a realiza\u00e7\u00e3o do exame -
O laborat\u00f3rio

A sala de exames dever\u00e1 ser suficientemente ampla para acomodar todo o equipamento necess\u00e1rio \u00e0 realiza\u00e7\u00e3o dos testes, al\u00e9m de todo o material a ser usado durante even- tuais emerg\u00eancias m\u00e9dicas. N\u00e3o dever\u00e1 conter mobili\u00e1rio ou outros objetos desnecess\u00e1rios. A \u00e1rea livre da sala dever\u00e1

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permitir a circula\u00e7\u00e3o de, pelo menos, 3 pessoas, caso ocorra necessidade de acesso a situa\u00e7\u00f5es emergenciais. Uma \u00e1rea reservada para o preparo do paciente tamb\u00e9m \u00e9 importante, constando idealmente, com vesti\u00e1rio e banheiro.

O laborat\u00f3rio dever\u00e1 ser bem iluminado, limpo e com controle da temperatura ambiente (entre 18 e 22\u00baC) e umida- de relativa do ar (ente 50 e 70%). Esses valores devem ser obtidos atrav\u00e9s de equipamentos de refrigera\u00e7\u00e3o/aqueci- mento e umidificadores/desumidificadores e aferidos atra- v\u00e9s de higr\u00f4metro e term\u00f4metro. Quando realizados testes com medidas simult\u00e2neas da ventila\u00e7\u00e3o pulmonar e de ga- ses expirados (ergoespirom\u00e9tricos), a press\u00e3o barom\u00e9trica tamb\u00e9m dever\u00e1 ser registrada.

Durante testes ergoespirom\u00e9tricos \u00e9 imposs\u00edvel a co- munica\u00e7\u00e3o verbal do paciente com o examinador, sendo conveniente a utiliza\u00e7\u00e3o de um p\u00f4ster apresentando a escala de Borg modificada, para a indica\u00e7\u00e3o manual da sensa\u00e7\u00e3o subjetiva de cansa\u00e7o. Essa peculiaridade da ergoespirome- tria dever\u00e1 ser explicada ao paciente antes do in\u00edcio do teste. Mesmo em laborat\u00f3rios onde se realizam apenas testes er- gom\u00e9tricos convencionais, sugerimos que a escala de Borg esteja no campo visual do paciente durante a realiza\u00e7\u00e3o do exame.

III. Equipamentos para a execu\u00e7\u00e3o de Testes
III.1 Teste ergom\u00e9trico (TE) -Preferencialmente, um

computador central dever\u00e1 controlar o funcionamento do erg\u00f4metro (esteira ou cicloerg\u00f4metro) e demais equipamen- tos perif\u00e9ricos (ox\u00edmetro, monitor de press\u00e3o), todos eles in- terfaceados.

Na atualidade, o TE se rende \u00e0 import\u00e2ncia do compu- tador, mas \u00e9 necess\u00e1rio e fundamental que todo e qualquer sistema esteja devidamente adequado para a promo\u00e7\u00e3o de um exame fidedigno. Para tanto, existem recomenda\u00e7\u00f5es para a especifica\u00e7\u00e3o dos equipamentos digitais.

a) Erg\u00f4metro -Os erg\u00f4metros devem ser, preferencial-

mente, eletr\u00f4nicos ou eletromagn\u00e9ticos e dispor de interface de comunica\u00e7\u00e3o com o computador central, atrav\u00e9s de sa\u00edda anal\u00f3gica ou digital, para onde dever\u00e3o ser enviados dados de velocidade, inclina\u00e7\u00e3o, ciclos, etc. e recebido os coman- dos de varia\u00e7\u00e3o de carga.

Esteira - *Requisitos obrigat\u00f3rios em uma esteira er-

gom\u00e9trica para utiliza\u00e7\u00e3o em teste de esfor\u00e7o: a esteira deve- r\u00e1 ser controlada eletronicamente e estar apta para suportar pacientes com diferentes pesos corp\u00f3reos (pelo menos at\u00e9 157,5 kg); deve oferecer a possibilidade de regulagem da ve- locidade, eleva\u00e7\u00e3o (inclina\u00e7\u00e3o) e tempo de exame, obser- vando-se a velocidade m\u00ednima de 1,6 km/h e m\u00e1xima de, no m\u00ednimo, 12,8 km/h, al\u00e9m de inclina\u00e7\u00e3o variando de zero at\u00e9, pelo menos, 24%; a \u00e1rea de trabalho deve permitir tanto a caminhada quanto a corrida (a plataforma da esteira deve ter, no m\u00ednimo, 127 cm de comprimento e 40,64 cm de largu- ra); recomenda-se a presen\u00e7a de apoios laterais e frontal, uma vez que esses dispositivos s\u00e3o importantes na adapta- \u00e7\u00e3o do paciente \u00e0 esteira; recomenda-se que o equipamento disponibilize programa\u00e7\u00e3o autom\u00e1tica de velocidade, de in- clina\u00e7\u00e3o e do tempo de exame, com intervalos de, no m\u00ednimo, um minuto entre os est\u00e1gios do exame; compensa\u00e7\u00e3o auto- m\u00e1tica de velocidade em fun\u00e7\u00e3o do peso do paciente testa- do \u00e9 outro requisito importante. Em outras palavras, o equi- pamento ir\u00e1 aplicar maior for\u00e7a para compensar a carga

Tabela I - Habilidades cognitivas para a realiza\u00e7\u00e3o competente de teste ergom\u00e9trico
A - Caracter\u00edsticas necess\u00e1rias \u00e0 realiza\u00e7\u00e3o do exame

Conhecimento das indica\u00e7\u00f5es apropriadas do exame.
Conhecimento das contra-indica\u00e7\u00f5es, riscos e avalia\u00e7\u00e3o do risco do exame em bases individualizadas.
Conhecimento das indica\u00e7\u00f5es e contra-indica\u00e7\u00f5es de outros testes funcionais e/ou de imagem.
Reconhecimento precoce e tratamento correto das complica\u00e7\u00f5es inerentes ao exerc\u00edcio.

Capacidade de realizar todas as manobras b\u00e1sicas e avan\u00e7adas de reanima\u00e7\u00e3o cardiopulmonar e certifica\u00e7\u00e3o em suporte avan\u00e7ado de vida em cardiologia pela SBC,
renovada periodicamente.
Conhecimento dos v\u00e1rios protocolos de testes de exerc\u00edcio e suas indica\u00e7\u00f5es.
Conhecimento da fisiologia do exerc\u00edcio e das respostas hemodin\u00e2micas e respirat\u00f3rias ao exerc\u00edcio f\u00edsico.
Conhecimento das arritmias card\u00edacas e habilidade em reconhecer e tratar arritmias graves.
Conhecimento das drogas com a\u00e7\u00e3o sobre os sistemas cardiovascular e respirat\u00f3rio e sua influ\u00eancia sobre o exerc\u00edcio f\u00edsico e sobre as vari\u00e1veis analisadas durante o exame.
Conhecimento dos princ\u00edpios e detalhes do exame, inclusive preparo do paciente (limpeza da pele e coloca\u00e7\u00e3o de eletrodos) e mecanismo de funcionamento do
equipamento utilizado, bem como suas limita\u00e7\u00f5es.
Conhecimento dos desfechos a serem atingidos e indica\u00e7\u00f5es para interrup\u00e7\u00e3o do exame.

B - Caracter\u00edsticas necess\u00e1rias \u00e0 interpreta\u00e7\u00e3o do exame:
Certificado de Habilita\u00e7\u00e3o em Ergometria pelo Departamento de Ergometria da Sociedade Brasileira de Cardiologia.
Conhecimento da sensibilidade, especificidade e acur\u00e1cia diagn\u00f3stica do exame em rela\u00e7\u00e3o \u00e0s diferentes popula\u00e7\u00f5es.

Conhecimento de como aplicar o Teorema de Bayes para interpretar os resultados do exame.
Interpreta\u00e7\u00e3o das altera\u00e7\u00f5es eletrocardiogr\u00e1ficas relacionadas ao exerc\u00edcio e \u00e0s diferentes condi\u00e7\u00f5es patol\u00f3gicas.
Conhecimento de condi\u00e7\u00f5es que causem falsos-positivos, falsos-negativos e resultados inconclusivos.
Avalia\u00e7\u00e3o cl\u00ednica do paciente durante o exame.
Interpreta\u00e7\u00e3o das altera\u00e7\u00f5es metab\u00f3licas relacionadas ao exerc\u00edcio e \u00e0s diferentes condi\u00e7\u00f5es patol\u00f3gicas.
Conhecimento do valor progn\u00f3stico do exame.
Conhecimento de outros procedimentos diagn\u00f3sticos e de quando indic\u00e1-los.
Conhecimento do equivalente metab\u00f3lico (MET) e sua rela\u00e7\u00e3o com intensidade do esfor\u00e7o.
Adaptado por Castro RRT, N\u00f3brega ACL, Vilas-Boas F e Stein R, de American College of Cardiology/ American Heart Association \u2013 Clinical competence statement on
stress testing. J Am Coll Cardiol 2000;36:1441-53.
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(peso do paciente), procurando manter sempre a velocidade
exata solicitada no protocolo.

Sugerimos que a esteira ergom\u00e9trica tamb\u00e9m disponi- bilize: controle manual ou autom\u00e1tico, atrav\u00e9s de comando pr\u00f3prio ou de interface com um computador (no caso de sis- tema de ergometria computadorizado); programa\u00e7\u00e3o atra- v\u00e9s do comando da esteira ou do computador (no caso de sistema de ergometria computadorizado), deprotocolos em

rampacom indica\u00e7\u00e3o da velocidade inicial e final, inclina\u00e7\u00e3o

inicial e final, tempo de exame, sexo do paciente, coeficiente de aumento de carga e consumo em METs previsto; julga- mos ser de extrema import\u00e2ncia que as esteiras ergom\u00e9tricas sejam equipadas com chave de desligamento de emerg\u00ean- cia, devendo a mesma ser de f\u00e1cil acesso tanto para o m\u00e9dico (operador) quanto para o paciente. * S\u00e3o prefer\u00edveis as cha- ves autom\u00e1ticas conectadas ao paciente por um pequeno cabo, que desliga o sistema caso o mesmo se afaste dema- siadamente do bra\u00e7o frontal da esteira, sofra uma queda ou n\u00e3o consiga vencer a velocidade imposta pelo protocolo escolhido, al\u00e9m de ser \u00fatil em caso de ocorrer algum mal s\u00fa- bito que determine a imediata parada da esteira.

Cicloerg\u00f4metro -O cicloerg\u00f4metro pode ser uma alter-

nativa \u00e0 esteira quando se realiza exame em paciente com li- mita\u00e7\u00f5es ortop\u00e9dicas, neurol\u00f3gicas ou vasculares perif\u00e9ri- cas. Al\u00e9m disto, a qualidade do tra\u00e7ado eletrocardiogr\u00e1fico e a da medida da press\u00e3o arterial tendem a ser melhores do que na esteira. Desta forma, alguns servi\u00e7os podem preferir a utiliza\u00e7\u00e3o do cicloerg\u00f4metro \u00e0 esteira. Devemos ressaltar que as respostas fisiol\u00f3gicas ao exerc\u00edcio em cicloerg\u00f4- metro diferem daquelas ao exerc\u00edcio em esteira, o que dever\u00e1 ser levando em conta na interpreta\u00e7\u00e3o do exame. Por exem- plo, o consumo m\u00e1ximo de oxig\u00eanio \u00e9 cerca de 5 a 20 % mais baixo, e a resposta press\u00f3rica por carga de trabalho \u00e9 pro- porcionalmente maior do que na esteira.

Dois tipos de cicloerg\u00f4metros, no tocante ao sistema de determina\u00e7\u00e3o da resist\u00eancia, est\u00e3o dispon\u00edveis no merca- do: os com frenagem mec\u00e2nica e os com frenagem eletro- magn\u00e9tica. Os cicloerg\u00f4metros com frenagem mec\u00e2nica s\u00e3o mais baratos e leves, entretanto \u00e9 necess\u00e1rio que o paciente mantenha uma velocidade fixa de pedaladas para manter o trabalho constante. Por outro lado, os cicloerg\u00f4metros com frenagem eletromagn\u00e9tica s\u00e3o mais caros e menos port\u00e1teis, mas disp\u00f5em de ajuste interno de resist\u00eancia, capaz de manter o trabalho de acordo com a velocidade de pedaladas. Independente do tipo de frenagem, o cicloerg\u00f4metro utiliza- do dever\u00e1 apresentar a capacidade de incrementos no tra- balho, seja de forma autom\u00e1tica ou manual. O cicloerg\u00f4- metro dever\u00e1 apresentar guidom e selim ajust\u00e1veis de acor- do com a altura do paciente.

Cicloerg\u00f4metro de bra\u00e7o -O erg\u00f4metro de bra\u00e7o re-

presenta uma alternativa para a realiza\u00e7\u00e3o de testes diag- n\u00f3sticos em indiv\u00edduos com incapacidade funcional de membros inferiores. Entretanto, sua sensibilidade para o diagn\u00f3stico de doen\u00e7a arterial coronariana \u00e9 menor que a dos testes realizados em esteira. Al\u00e9m disso, a ergometria de bra\u00e7o pode ser utilizada na avalia\u00e7\u00e3o ocupacional de indiv\u00ed- duos cujo trabalho exija, basicamente, movimenta\u00e7\u00e3o dos membros superiores e por\u00e7\u00e3o superior do tronco.

O erg\u00f4metro de bra\u00e7o pode ser fabricado com esta fun\u00e7\u00e3o espec\u00edfica ou ser adaptado de uma bicicleta ergom\u00e9- trica comum, substituindo-se seus pedais por manoplas. Pode ter frenagem mec\u00e2nica ou eletromagn\u00e9tica.

b) Monitoriza\u00e7\u00e3o da press\u00e3o arterial -O m\u00e9todo aus-

cultat\u00f3rio de aferi\u00e7\u00e3o da press\u00e3o arterial \u00e9 o mais confi\u00e1vel durante o exerc\u00edcio. O man\u00f4metro de coluna de merc\u00fario \u00e9 o aparelho recomendado, ao inv\u00e9s do aner\u00f3ide, por ser mais acurado e de mais f\u00e1cil manuten\u00e7\u00e3o. O man\u00f4metro dever\u00e1 ser colocado na altura do cora\u00e7\u00e3o do paciente.

Monitores n\u00e3o invasivos de press\u00e3o podem ser utili- zados desde que exista tecnologia validada para sua aplica- \u00e7\u00e3o durante o exerc\u00edcio.

III.2 Equipamentos para realiza\u00e7\u00e3o da ergoespirome-
tria - No teste de esfor\u00e7o cardiopulmonar, s\u00e3o geradas,

al\u00e9m das informa\u00e7\u00f5es decorrentes de um teste ergom\u00e9trico, informa\u00e7\u00f5es relativas \u00e0 ventila\u00e7\u00e3o e \u00e0s fra\u00e7\u00f5es expiradas de oxig\u00eanio (FEO2) e de g\u00e1s carb\u00f4nico (FECO2). Outras vari\u00e1- veis importantes s\u00e3o derivadas pelo sistema integrado ao computador. S\u00e3o elas:

1) consumo de oxig\u00eanio (VO2) e produ\u00e7\u00e3o de g\u00e1s car-
b\u00f4nico (VCO2);
2) equivalentes ventilat\u00f3rios do oxig\u00eanio (VE/ VO2) e
do g\u00e1s carb\u00f4nico (VE/ VCO2);
3) pulso de oxig\u00eanio (VO2/FC);

4) quociente respirat\u00f3rio (RQ ou R = VCO2/ VO2); Ob- serva\u00e7\u00e3o : Utiliza-se a sigla RQ at\u00e9 que o 1\u00ba limiar ventilat\u00f3rio seja atingido. Ap\u00f3s o primeiro limiar ventilat\u00f3rio ser atingi- do, usa-se a sigla R.

Medida da Ventila\u00e7\u00e3o -O a p a r e l h o p a r a m e d i d a d a

ventila\u00e7\u00e3o dever\u00e1 ter acur\u00e1cia suficiente para medidas de di- ferentes volumes e velocidades de fluxos e baixas resist\u00ean- cia e in\u00e9rcia. Al\u00e9m disso, \u00e9 desej\u00e1vel que o aparelho permita sua conex\u00e3o ao computador, para maior facilidade da corre- la\u00e7\u00e3o dos dados obtidos.

A medida da ventila\u00e7\u00e3o durante o exerc\u00edcio requer que o indiv\u00edduo testado tenha suas narinas fechadas por um clipe nasal e que o bocal n\u00e3o permita qualquer escape de ar. O espa\u00e7o morto do equipamento tamb\u00e9m \u00e9 importan- te (m\u00e1ximo =100 ml).

Para realiza\u00e7\u00e3o de medidas precisas, \u00e9 necess\u00e1rio que seja determinada a umidade relativa do ar, realizando-se os ajustes para temperatura e press\u00e3o padronizados (ou seja, STPD).

Atualmente, a an\u00e1lise de gases \u00e9 realizada \u201con-line\u201d. V\u00e1rios tipos de flux\u00f4metros podem ser utilizados: transdu- tores de massa, pneumotac\u00f4metros de Fleish, anem\u00f4me- tros, entre outros. Esses sistemas permitem medidas das trocas gasosas a cada ciclo respirat\u00f3rio (respira\u00e7\u00e3o por res- pira\u00e7\u00e3o - do ingl\u00eas \u201cbreath by breath\u201d). Com estes sistemas, as respostas do paciente tornam-se dispon\u00edveis imediata- mente, e, com o sistema acoplado ao computador, as medi- das s\u00e3o continuamente disponibilizadas na tela (durante o exame).

Os pneumotac\u00f4metros medem as redu\u00e7\u00f5es de press\u00e3o

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