FORMULIR APLIKASI PEMBIAYAAN

ACQUISITION CHANNEL PROMOTION Debitur Lama

KODE BRANCH
Ya Tidak Alamat Surat Rumah Kantor

MEMBER DATA PRIBADI Nama Depan Nama Panggilan Tanggal Lahir Tempat Lahir

CREDITCARD

REGULAR No KTP Nama Tengah Nama Ibu Kandung

Nomor CIF Masa Berlaku Nama Belakang Jenis Kelamin

SLTP
S2

L Menikah

Jumlah Tanggungan Janda / Duda

Pendidikan Terakhir

SLTA
S3

Diploma

S1

Status Pernikahan

Belum Menikah

Alamat Tinggal Sekarang (isi dengan lengkap)

Alamat Status Kepemilikan Sendiri Perusahaan Kelurahan Kecamatan Kabupaten / Kota RT / RW Kode Pos / Lama Tinggal Nomor Telepon Nomor Ponsel Tahun Keluarga KPR Bulan
Sewa/Kontrak Kost/Asrama

Orangtua

Mertua

DATA PEKERJAAN PEMOHON Nama Perusahaan

Type Penghasilan

Tetap BUMN
Direktur Pemilik

Tidak Tetap

Wiraswasta

Tidak Bekerja

Alamat Perusahaan (termasuk nama gedung)

Alamat

Pekerjaan Posisi

PNS Manager Pengelola Administrasi Engineering 10 - 30 MP Tahun

Swasta
Ass.Manager

TNI / Polri
SPV

Wiraswasta Staff

Professional Non Staff

Tidak Bekerja Cust.Service Pendidikan >30 - 50 MP Bulan Eksekutif Pensiunan 51 - 100 MP Komputer
Pemerintahan

Kota No Telepon No Fax Penghasilan Rp

Kepemilikan Usaha

Kode Pos per bulan Sendiri Orang Tua Keluarga Mertua Perusahaan Extention

Departemen

Accounting Marketing

Konsultan Lain-Lain

Jumlah Karyawan

< 10 MP

>100 MP

Lama Usaha/Bekerja

DATA REFERENSI PRIBADI Nama

(keluarga yang tidak serumah)

Alamat Referensi
Alamat Hubungan No Telepon Kota Kode Pos No Ponsel Orang Tua Kakak Anak Adik

DATA KEUANGAN PASANGAN / TAMBAHAN Nama Perusahaan Nama Pasangan

Alamat Perusahaan (termasuk nama gedung)

Alamat Jenis Pekerjaan Posisi/Jabatan Kota No Telepon Kode Pos Extention Penghasilan Rp Lama Usaha / Bekerja Tahun Bulan per bulan BUMN PNS Swasta TNI / Polri Wiraswasta Professional

DATA KARTU KREDIT Nomor Kartu Kredit Limit Kartu DATA BARANG - PINJAMAN Nama Merchant Nama Barang 1 2 3 Merk dan Type (diisi oleh petugas Adira) Sales Counter Nomor Seri Rp Rp Rp Harga Barang Nama Bank Jenis kartu Silver Gold Platinum Type Kartu MasterCard Visa

Keanggotaan Sejak

Jumlah Pinjaman Rp Uang Muka Rp

Suku Bunga Angsuran / Bulan Rp

% per Bulan (Flat)

Type Pembiayaan Lama Angsuran

Annuity Bulan

Declining

Seasonal

Biaya Adm/Provisi Rp

Dengan menandatangani Formulir Aplikasi Pembiayaan ini ("Formulir"), Pemohon menyatakan telah membaca dan memahami Syarat dan Ketentuan yang tercantum dibalik Formulir ini dan oleh karenanya Pemohon mengikatkan diri terhadap Syarat dan Ketentuan termasuk perubahan dan/atau pembaharuannya yang akan diberitahukan melalui kantor Perseroan dan/atau melalui surat yang akan dikirimkan ke alamat Pemohon dan perubahan tersebut mengikat Pemohon.

KOLOM APPROVAL Tanda Tangan ( sesuai KTP ) Diisi Oleh Petugas Adira Tanggal Bulan Tahun / Jam /

Kolom Catatan Waktu Proses Aplikasi Dokumen Lengkap Diterima Marketing Tanggal Bulan Tahun / / Jam Dokumen Lengkap Diterima Kredit Tanggal Bulan Tahun / / Jam

Pemohon Tanggal Bulan Tahun Nama Petugas