INFECCIÓN PEDIÁTRICA

POR VIH

Gabriel Alcalá-Cerra
IX-Medicina-Universidad del Norte-2006
 INFECCIÓN POR VIH y SIDA

Infección por VIH

Presencia y persistencia del virus de la inmunodeficiencia

humana sin evidencia de inmunodeficiencia.

Síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA)

Infección por el virus de la inmunodeficiencia humana con

evidencia clínica ó paraclínica de inmunodeficiencia
INCIDENCIA DE LA TRANSMISIÓN
PERINATAL DEL VIH
Estados Unidos a través de 1985-2000

Declinó 80%
INCIDENCIA DE LA TRANSMISIÓN PERINATAL DEL VIH

Estados Unidos a través de 1993-2002

Porcentaje de transmisibilidad

Años
TENDENCIAS EPIDEMIOLÓGICAS DEL VIH-SIDA

• 141.000 mujeres infectadas con VIH viven en U.S.A.

• 80% en edad reproductiva

• 5.000-6.000 son embarazadas anualmente

• 15% de las infectadas son identificadas durante el trabajo de parto.

• La transmisión perinatal es responsable del 90 % de los casos

pediátricos.

• La tasa de transmisión perinatal oscila entre 15 y 50 % sin tratamiento.

– 15 % en Europa

– 20 % en E.E.U.U.

– 40-50 % en África
RIESGO DE TRANSMISIÓN PERINATAL DEL VIH

INTRAUTERINA 20-40%

INTRAPARTO 60- 75 %

POST-PARTO ( POR LACTANCIA ) 14-29 % MÁS

FACTORES ASOCIADOS A LA TRANSMISIÓN PERINATAL DEL VIH

Malnutrición

Infección por HCV y CMV

CD4+ basal < 200 / µL

Factores
RNA HIV-1 > 500 copias / µL
De
Bajos Niveles de anticuerpos Anti-p24
Riesgo
relacionados Coomorbilidad con otras ETS

Con Uso de drogas I.V.

la No haber recibido TARV durante la gestación

Madre Deficiencia de vitamina A

FACTORES ASOCIADOS A LA TRANSMISIÓN PERINATAL DEL VIH

Parto vaginal

Corioamnionitis
Factores
Trabajo de parto prolongado
De
Riesgo RPM de más de 4 horas de evolución

relacionados Parto instrumentado

Con
Episiotomía
las
Embarazo gemelar
Condiciones
Obstétricas. Amniocentesis

Prematurez

Rh Negativo
FACTORES ASOCIADOS A LA TRANSMISIÓN PERINATAL DEL VIH

Transmisión por lactancia materna

• Carga viral
• Mastopatías
• Deficiencia de vitamina A
• Tiempo de lactancia

14 % si la madre estaba previamente infectada

29 % si la madre adquiere la infección durante la lactancia
MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE LA INFECCIÓN POR VIH-SIDA
MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE LA INFECCIÓN POR VIH-SIDA
MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE LA INFECCIÓN POR VIH-SIDA

• Retardo en el crecimiento y desarrollo

• Fiebre
• Linfadenopatía generalizada
• Infecciones recurrentes
• Diarrea persistente
• Neumonía linfoide difusa
• Parotiditis
• Dermatitis
• Nefropatía
• Citopenias persitentes
• Miocarditis
• Enfermedades oportunistas
• Neoplasias malignas específicas
DIAGNÓSTICO DE LA INFECCIÓN PEDIÁTRICA POR EL VIH

• Hijo de madre infectada por el VIH.

• Hijo de padre o madre con riesgo para esta infección.
• Víctima de abuso sexual.
• Hermano con infección por VIH comprobada.

• Menores de 18 meses

– PCR en el primer mes de edad

– Se excluye la infección si 2 PCR son negativos ( > 4 meses entre
ellos)

• Mayores de 18 meses

– Se utiliza el protocolo de los adultos

• Prueba de tamizaje intraparto

HISTORIA NATURAL DE LA INFECCIÓN POR VIH-SIDA

• Dos patrones

– Rápidamente progresiva

• 20% desarrollan SIDA en el primer año.

• Pico a los 4 meses de edad.

– Lentamente progresiva

• 8% de incidencia anual de SIDA.

• Edad media de diagnóstico = 5 años
CLASIFICACIÓN DE LA INFECCIÓN POR VIH-SIDA
CATEGORIZACIÓN INMUNOLÓGICA SEGÚN GRUPO ETÁREO

Categoría Mayor de 12 1 a 5 años 6 a 12 años

inmunológica meses
CD4/m % CD4 CD4/m % CD4 CD4/m % CD4
m3
m3 m3
1: Sin supresión 1500 >25 >1000 >25 >500 >25
2: Supresión 750- 15-24 500- 15-24 200- 15-24
moderada 1499 999 499
3: Supresión < 750 < 15 <500 < 15 < 200 < 15
severa
 SÍNTOMAS LEVES - CATEGORÍA A

2. Linfadenopatía (>0.5 cm en más de dos sitios; bilateralmente significa

un solo sitio)
3. Hepatomegalia
4. Esplenomegalia
5. Dermatitis
6. Parotiditis
7. Infección recurrente o persistente como sinusitis u otitis media.
 SÍNTOMAS MODERADOS - CATEGORÍA B

2. Anemia (< 8g/dl), neutropenia (<1000/mm3), o trombocitopenia (<100.000/mm3)

persistente por más de 30 días.
3. Meningitis bacteriana, neumonía o sepsis (episodio único)
4. Candidiasis orofaríngea persistente por más de 2 meses en niños mayores de 6
meses
5. Cardiomiopatía
6. Infección por Citomegalovirus, con presentación antes de un mes de edad
7. Diarrea recurrente o crónica
8. Hepatitis
9. Estomatitis herpética recurrente (>2 episodios en un año)
10. Bronquitis, neumonitis o esofagitis antes de un mes de edad
11. Herpes zoster en mas de dos episodios o que comprometió mas de dos dermatomas
12. Leiomiosarcoma
13. Neumonía linfoide intersticial o Hiperplasia linfoide pulmonar
14. Nefropatía
15. Nocardiosis
16. Fiebre persistente que dura más de 1 semana
17. Toxoplasmosis antes de un mes de edad
18. Varicela diseminada
 SÍNTOMAS SEVEROS - CATEGORÍA C

• Infección severa bacteriana que son múltiples o recurrentes (2 episodios dentro

de un período de dos años): septicemia, neumonía, meningitis, infección ósea o
articular, o absceso un órgano interno o de cavidad corporal
• Candidiasis esofágica o pulmonar
• Coccidioidomicosis diseminada
• Criptococosis extrapumonar
• Cryptosporidiasis o Isosporiasis con diarrea por más de un mes
• Infección por Citomegalovirus en mayores de un año
• Encefalopatía
• Herpes simplex causante de ulceraciones mucocutáneas por más de un mes, o
bronquitis, neumonitis o esofagitis de cualquier duración que afecta aun niño
mayor de un mes de edad
• Histoplasmosis diseminada
• Sarcoma de Kaposi
• Linfoma primario cerebral
• Linfomas de tipo de célula pequeña (de Burkitt), o inmunoblástico, o de células
grandes de linfocitos B, o de tipo inmunológico indeterminado
• Tuberculosis pulmonar o extrapulmonar.
TRATAMIENTO DE LA INFECCIÓN POR VIH-SIDA

Solamente se diferirá el tratamiento antiretroviral (ARV) en:

– Niños mayores de un año y

– Asintomáticos y
– < 100.000 copias / µL y
– > 25 % de CD4OPE.

• Recomendados

• 2 NRTIs más IP
• 2 NRTIs más un NNRTI

• Solo como régimen alternativo

• 3 NRTIs
PREVENCIÓN DE LA INFECCIÓN POR VIH-SIDA

• Sin la estrategia de prevención ó TARV materna

– 16 - 25% se infectarían en Norte América y Europa

• Después ZDV (ACTG 076)

– 11% (1995)

• El riesgo puede ser inferior al 2 % con:

1. Cesárea electiva
2. Administración de TARV
3. Alimentación con leche de fórmula
CESÁREA ELECTIVA PARA LA PREVENCIÓN DE LA
TRANSMISIÓN DEL VIH
Porcentaje de transmisibilidad

Otros procedimientos

Cesárea electiva

Sin ZDV Con ZDV

International Perinatal HIV Group, NEJM 1999;340:977

 ZDV PARA LA PREVENCIÓN DE LA
Porcentaje de transmisibilidad
TRANSMISIÓN DEL VIH

22,6%

7,6 %

Placebo Zidovudina

Connor EM et al, NEJM 1994;331:1173

 TARV PARA LA PREVENCIÓN DE LA
Porcentaje de transmisibilidad TRANSMISIÓN DEL VIH

Ninguno Zidovudina HAART

HAART = ZDV+3TC+NVP
Cooper ER et al, JAIDS. 2002,29:484
 REGÍMENES DE TARV PARA LA PREVENCIÓN DE LA
INFECCIÓN POR VIH-SIDA

Ante-parto Intraparto Post-parto

ZDV largo Niño

ZDV short

ZDV+3TC (1) Niño y madre

Niño y madre
ZDV+3TC (2)

NVP Niño

TP 1Sem PP
14 semanas 36 semanas
Nacimiento
6 sem PP
Parto
TARV EN LA PREVENCIÓN DE LA INFECCIÓN POR VIH-SIDA
CV 10.000 copias / µL

• Tableta de Zidovudina 300mg + Lamivudina 150mg

Una tableta cada 12 horas. V.O.
• Tableta de Nevirapina 200mg
Una tableta cada 12 horas. V.O.

CV > 10.000 / µL

• Tableta de Zidovudina 300mg + Lamivudina 150mg

Una tableta cada 12 horas. V.O
• Tableta de Nelfinavir 250mg
5 tabletas en la mañana y 4 tabletas en la tarde V.O.

CD4+ > 250 células / µL

• Tableta de Nelfinavir 250mg

5 tabletas en la mañana y 4 tabletas en la tarde V.O.

CV<1.000 copias / µL
• Tableta de Zidovudina 300mg + Lamivudina 150mg
Una tableta cada 12 horas. V.O
TARV EN LA PREVENCIÓN DE LA INFECCIÓN POR VIH-SIDA

Administración de TARV intraparto

– Intraparto

2 mg/kg I.V. 3 horas antes del TP seguido por infusión continua de

1 mg/Kg/Hr hasta el parto.

– Captadas luego de las 32 semanas y sin ARV triple

Nevirapina 1 tab ( 200 mg ) + Zidovudina I.V.

– Zidovudina intravenosa no disponible

Nevirapina 2 tab ( 200 mg / tableta) D.U.

PREVENCIÓN DE LA INFECCIÓN POR VIH-SIDA

Administración de TARV post-parto

• Zidovudina
2mg/Kg. V.O. c / 6 horas

• Lamivudina
4 mg/kg/día, V.O. Diaria

Durante 42 días post parto

En Prematuros < 35 semanas

• Zidovudina
2mg/kg VO. cada 12 horas Ó

• Zidovudina
1,5mg / kg IV cada 12 horas
Terminó la
presentación