NOMBRE

HISTORIA CLNICA PERINATAL - CLAP/SMR - OPS/OMS

FECHA DE NACIMIENTO da mes ao ETNIA mestiza Indgena negra < de 20 > de 35 si OBSTETRICOS gestas previas abortos otra
NO

IDENTIFICACION HISTORIA CLINICA

LEE Y ESCRIBE
SI

ESTUDIOS

ESTADO CIVIL

DIRECCION MUNICIPIO EDAD (aos)

ninguno primaria casada unin libre sedund. univers. aos en el mayor nivel nacidos vivos soltera ninguno

CONTROL PERINATAL EN PARTO EN REGIMEN NOMBRE EPS/ARS CONT. SUB. VIN. OTRO

ANTECEDENTES
FAMILIARES no si TBC diabetes hipertensin preeclampsia eclampsia otros PERSONALES no si 1 2

TELEF. no
cirugia plvica Infertilidad

vaginales

viven da

FIN EMBARAZO ANTERIOR mes ao menor de 1 ao ms de 5 aos EMBARAZO PLANEADO/ DESEADO

si no

cardiop/ nefropatia

cond. mdica grave cirugia plvica ectpicos

gemelares ao ANTITETANICA vigente si no DOSIS 1a MES GESTACION VDRL/RPR 20 sem PRUEBA TREPONMICA si no
Solicitado Resultado

FUM

GESTACIN ACTUAL
ALERTA
PESO ANTERIOR Kg GRUPO Rh TALLA (cm)

da

mes

FPP

1
CITOLOGIA

EL COLOR AMARILLO SIGNIFICA

+ no si

VIH
no se hizo Consej. Solicitado

si

no

mes

+ +
ao

VDRL/RPR < 20 sem

COLPOSCOPIA
no se hizo edad gest.

sensibilizada

Resultado

- + +
altura uterina

da

p r e s i n a r t e r i a l

presenta- FCF cin

1 2 3 4 5 6 7
PARTO
da mes

ABORTO
ao CONSULTAS PRE-NATALES total

CORTICOIDES ANTENATALES
HOSPITALIZACIN

FECHA DE INGRESO

en EMBARAZO das

ciclo ciclo nico nico completo incompleto

semana inicio

mltiples ninguno CARN si NACIMIENTO VIVO no MUERTO ignora momento anteparto parto
EPISIOTOMA

cesrea esptula
Analgesia Epidural

0=nico
MEDICACION RECIBIDA
DESGARROS OCITCICOS EN Grado (1 a 4) ALUMBRAMIENTO

forceps

POSICION PARTO sentada cuclillas acostada

no si

PLACENTA

si

no

completa retenida

<1 m

LIGADURA CORDON
3>m 1-2 m

Ocitcicos en Antibiticos T. de P.

Anestesia Regin

Anestesia General

Sulfato de Magnesio

cdigo

hora

min

da

no

si

no

ENFERMEDADES

HTA crnica HTA gestacional pleeclampsia eclampsia ninguna cardiopata nefropata diabetes anemia FALLECE EN SALA DE PARTO

HEMORRAGIA

NOTAS

RECIN NACIDO
SEXO f m no definido PESO AL NACER

PER. CEFALICO cm

E.G. CONFIABLE

sem

Ninguna

menor a 2500 g mayor a 4000 g

TALLA cm

FUM

ESTIMADA

ENFERMEDADES

ninguna

DEFECTOS CONGNITOS no cdigo menor mayor

cdigo

Vitamina K
si no

GRUPO

+
no Coombs dir.

Rh

Profilaxis oftlmica
si no

NOTAS

si

EGRESO RN
da mes

vivo vivo despus de traslado fallece

EDAD das completos

< 1 da

fallece despus de traslado NUIP/ certific. nacido vivo

>

VIH+

ULTIMO PREVIO 2500g

3 espont. consecutivos partos cesreas

> 4000g

nacidos muertos

muertos 1 sem.

FRACASO DE METODO ANTICONCEPTIVO despus 1 sem.

no usaba barrera DIU hormonal emergencia natural ligadura no aplica

EG CONFIABLE por FUM Eco<20s. si no

Ex. NORMAL si Odont. Mamas Crvix

no

HBITOS CIGARRILLOS si no AgSHB

Solicitado

pasiva

CIGARRILLOS POR DIA

ALCOHOL si no

DROGAS si no

Cules?

Hb < 20 sem

Hb > 20 sem

no se hizo dils.

- +
movim. fetales

no se hizo dils. Hierro

,
<11 g

g
<11 g

TEST O SULLIVAN mgr/dl < 140 140 - 199

UROCULTIVO
Solicitado

D y G Flujo VAG.
Solicitado

si

no Resultado

si

no Resultado

Resultado

+
Calcio

200

cido flico

signos de alarma, exmenes, tratamientos

Nombre del profesional

prxima cita

espontneo Integras inducido cesar elect.

INICIO T de P

RUPTURA DE MEMBRANAS ANTEPARTO da mes ao

< 37 sem 12 hs rotas

HORAS ENTRE RUPTURA Y PARTO

al parto semanas das

EDAD GEST

PRESENTACION ceflica

ACOMPAANTE EN T de P

pareja pelviana familiar otro ninguno

n/a

hora

min

temp 38C Semana Ruptura

por FUM por Eco

transversa

mes

ao

MULTIPLE

fetos espontneo

TERMINACION

orden

INDICACION PRINCIPAL DE INDUCCION O PARTO OPERATORIO

INDUCCION

OPERATORIO

Transfusin

Otros

Especificar

no si

no si

no si

no si si no

no si

no si

no si si no

no si si
1er Trim 2er Trim 3er Trim

SE HIZO PARTOGRAMA

si no

no

cdigo

Infecin Urinaria amenaza parto preter. R.C.I.U. Ruptura prem de membranas

Postparto infeccin puerperal Bacteriuria

Auxil. Estud. Empir. Otro

corio amnionitis otras graves

no se hizo NOMBRE DEL PROFESIONAL

das

PESO E.G.

APGAR 1er min

REANIMACION
Flujo libre 02 Ventilacin presion+ Intubacin OT Masaje cardiaco Adrenalina

no

si

ATENDIO PARTO NEONATO

Mdico Enf.

adec
ECO

si
REFERIDO
Madre-hijo

no
otro hosp. hosp.

peq gde

5 min

PUERPERIO
hora min
TC pulso PA invol uter loquios

TAMIZACION NEONATAL NORMAL

Solicitado Resultado No si no aplica

Si TSH Hiper Bilir.

Meconio 1er da

No

VIH AgSHB VDRL RPR

- +

Boca arriba

EGRESO MATERNO
da mes

viva

viva despus de traslado fallece fallece despus del traslado no se informa referida natural

ANTICONCEPCION
barrera DIU hormonal ligadura tubrica otro

LACTANCIA exclusiva parcial frmula

VACUNAS si no POLIO BCG Hepat. B

PESO AL EGRESO (g)

Horas egreso postparto

ANTIRUBEOLA POST PARTO vigente no si

NOMBRE DEL PROFESIONAL

si REFERIDA POSTPARTO no

NOMBRE DEL PROFESIONAL

Estado nutricional de la gestante

CONTROLES Fecha Peso IMC
Ganancia de peso por mes

Control 1

Control 2

Control 3 Control 4

Control 5 Control 6

Control 7

Control 8

Control 9

Control 10

Clasificacin del estado nutricional de la embarazada segn ndice de masa corporal y edad gestacional 40 40 Frmula para el clculo del IMC Peso / talla 35
2

O S N E

35 Talla de la gestante (en metros)

30

30 O = Obesidad S = Sobrepeso 25 N = Normal E = Enflaquecida

IMC

25

20

20

15 10 15

20

25 Semanas de gestacin

30

35

15 40

Atalah E. Propuesta de un nuevo estndar de evaluacin nutricional en embarazadas. Rev Med Chile 1997; 125(2):1429-36. Fecha Observaciones