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Michael Sasse Medizinische Hochschule Hannover Pdiatrische Intensivmedizin Deutsche Sepsis Gesellschaft
Behandlungskosten
140.000 120.000 100.000 80.000 60.000 40.000 20.000 0 Fall 1 Fall 2 Kosten MHH PC
Gerinnungsparameter
Quick PTT Fibrinogen AT III D-Dimer Protein C Protein S 16 % 129 sec 0,6 g/l 29 % >20000 g/l 7 % 17 %
Verbrauchskoagulopathie
Quick PTT Fibrinogen AT III D-Dimer Protein C Protein S PAI 1 Akt. 16 % 129 sec 0,6 g/l 29 % >20000 g/l 7 % 17 % 40 AU/l
vWFMultimere
se noly ibri
Hemmung der Fibrinolyseaktivierung durch die Fibrinolyse-Inhibitoren PAI-1 und TAFIa Protein C meistens reduziert
PAI = Plasminogen-Aktivator-Inhibitor, TAFIa = Thrombin-aktivierbarer Fibrinolyse-Inhibitor, aktiviert Carvalho und Freeman. J Crit Illness 1994; 9: 51; Kidokoro et al. Shock 1996; 5: 223; Vervloet et al. Semin Thromb Hemost 1998; 24: 33.
T-PA Inaktivierung
Infektion
Inflammation
Organversagen
Ischmie
Endotheliale Dysfunktion
Inflammation
Gerinnung Inflammation
Tod
Gerinnung
Gerinnung Inflammation
Gordon et al. Efficacy and safety of recombinant human activated protein C for severe sepsis. N Engl J Med 2000; 344: 699-709.
Zusammenfassung
Das Gerinnungssystem ist auf Aktion und Gegenaktion begrndet Fehlt einer der Faktoren oder wird er inhibiert kommt es zu Blutungen und/oder Thrombosen/Embolien In der Sepsis wird die Fibrinolyse inhibiert Ist das Zielorgan in der Sepsis
Zusammenfassung
Toxine fhren zu einer prokoagulatorischen Aktivitt des Endothels Die Wirkung entfaltet sich v. a. in den Kapillaren Thrombosen fhren zu einer Minderperfusion Die Minderperfusion verursacht Organversagen Das Organversagen fhrt in einen Teufelskreis
Gerinnung Fibrinolyse
Endothelschdigung
Inflammation
Organversagen
Tod
Gerinnungsaktivierung
Nevard et al, Throm Haemost 1997, Activation of Coagulation in HUS Van Get et al, Kidney Int 1998, Activation of both coagulation and fibrin.
Gewebshypoxie
Makrophagen Thrombozyten
Selektine, Adhsionsmolekle
"rolling"
"sticking"
reduzierter Blutflu
dem
Mikrozirkulationsstrung
MODS
SIRS
Heller A und Koch T. Pharmakologische Aspekte von mehrfach ungesttigten Fettsuren in der parenteralen Ernhrung. AINS 1998; 33: 77-87.
Antithrombin III
Kybersept-Studie Warren et al. 2001 Hochdosis AT III / Placebo bei Sepsis und septischem Schock Keine Reduktion der 28 Tage Mortalitt In Kombination mit Heparin Blutungen Derzeit nicht empfohlen
Prvention der Infektion Antibiotisches Management Symptomatische Therapie Reduktion der Endotoxine Minimierung der Mikroangiopathie
Antibiotisches Management
Deutliche Erhhung der Inzidenz des HUS-Vollbildes nach Gabe von Antibiotika Erhhung der Endotoxinmenge ?
Wong, C., Wong, Craig, NEJM,2000, The Risk of HUS after antibiotic Treatment
Vor Gefverschlu
Nach Rekanalisation
Aktiviertes Protein C
Rekombinantes aktiviertes Protein C mit 24 g/kg/h ber 4Tage/Placebo bei Patienten mit schwerer Sepsis Bernard et al 2001 Signifikant reduzierte Sterblichkeit in Verumgruppe Mehr schwere Blutungen in Protein C Gruppe
Trauma Anaphylaxie
Bakterien
Endotoxine Exotoxine
Schock
INFEKTION
Pilze
SEPSIS
DIC
SIRS
Parasiten Viren
Massivtransfusion Pankreatitis
DIC = Disseminierte intravasale Gerinnung, SIRS = Systemisches Inflammatorisches Reaktionssyndrom Koch T und Heller S. Sepsis/SIRS: Pathomechanismen und therapeutische Anstze. Ansthesiologie & Intensivmedizin 1996; 37: 386-403.
Organversagen
Mikrovaskulre Dysfunktion
/ Protein C Prothrombinfragment F1+2 D-Dimere Thrombin-AntithrombinKomplex Antithrombin Aktivierte partielle Thromboplastinzeit/Prothrombinzeit Blutplttchen Procalcitonin Interleukin-6 C-reaktives Protein / Leukozyten
Infektion/ Trauma
Gerinnungs-Abnormalitten
Lorente et al. Chest 1993; 103: 1536; Kidokoro et al. Shock 1996; 5: 223; Mesters et al. Thromb Haemost 1996; 75: 902; Mammen EF. J Antimicrob Chemother 1998; 41: A17; Mesters et al. Crit Care Med 2000; 28: 2209.
v. Willebrand Protease
Hyperinflammation
IL-8 IL-6 IL-1 TNF IL-6 IL-10 IL-4 TGF- IL-13
Sepsis
Immunparalyse
IL = Interleukin, TGF = Transforming Growth Factor, TNF = Tumor-Nekrose-Faktor Nach Seeger W et al. Mediatorblockade bei Sepsis: Inhibitoren, Antagonisten und Antikrper. In: Intensivtherapie bei Sepsis und Multiorganversagen (Hrsg. Schuster HP und Mller-Werdan U). Springer Verlag Heidelberg, 1999.
Aktivierung
Exogen durch Gewebsthromboplastin endogen durch F XII und Plttchenfaktor 3 Die Gerinnungs-und Fibrinolysefaktoren liegen meist in einer Vorstufe vor und mssen aktiviert werden> a
Inhibitoren
Antithrombin III inhibiert Thrombin und F Xa Protein C inhibiert Va und VIII a Protein S Kofaktor fr PC Plasminogen lst Fibrinkomplexe auf
Inhibitoren
Die meisten Inhibitoren haben auch einen Immunsystem hemmenden Einflu
Thrombocyten
Kernlose Blutbestandteile Ursprung Knochenmark Megakaryocyten Aggregation und Aktivator der Gerinnung durch Plttchenfaktoren Lebensdauer 8-12 Tage Abbau in der Milz
Bestandteile
Aktivatoren der Gerinnung Inaktivatoren
Organversagen
DIG = Disseminierte intravasale Gerinnung, RAS = Renin-Angiotensin-System