CATATAN

MENJELANG DOKTER MUDA

Banu Aji Dibyasakti 06/192791/KU/11755 FK UGM

INTERPRETASI VITAL SIGN

TEKANAN DARAH (JEC 7) Normal <120 dan atau <80 pre hipertensi 120 139 / 80-89 hipertensi tahap 1 140 159 / 90-99 hipertensi tahap 2 160-179 / 100-109 hipertensi tahap 3 180-209 / 110-119 hipertensi tahap 4 >210 o Emergensi (hipertensi tahap 4) turunkan tekanan darah 25% dalam 2 jam pertama. 2-6 jam berikutnya target sampai 160/100. Setelah itu the lower, the better o Pulsus paradoksus TD tek. sistol saat inspirasi dan ekspirasi berbeda > 10 mmHg

NADI Kecepatan o Normal 60-100 x/menit o Takikardi Laju denyut jantung > normal o Bradikardi Laju denyut jantung < normal o Bradikardi relative Kondisi kenaikan suhu tidak diimbangi dengan kenaikan denyut jantung. Khas demam tifoid o Pulsus deficit denyut nadi < denyut jantung Irama o Teratur o Aritmia atau Disritmia sinus denyut nadi lebih cepat saat inspirasi dan lebih lambat saat ekspirasi o Ireguler o Pulsus bigeminus nadi teraba sepasang-sepasang (kelompok dua) o Pulsus trigeminus nadi teraba sebagai kelompok tiga Kekuatan / Kualitas o Cukup o Pulsus seler nadi teraba sangat kuat dan turun dengan sangat cepat o Pulsus parvus et tardus nadi teraba lemah dan lambat naik o Pulsus alternans nadi selang-seling kuat & lemah o Pulsus paradoksus nadi lemah saat inspirasi dan kuat / normal saat ekspirasi Ekualitas o Sama

RESPIRASI Kecepatan o Normal 12-24 x/menit o Takipnea kecepatan nafas > normal o Bradipnea kecepatan nafas < normal Irama & Pola o Teratur o Kussmaul cepat & dalam o Cheyne-Stoke cepat & dalam, diikuti lambat & dangkal o Biot irama tidak teratur sama sekali Kedalaman o Eupnea o Hiperpnea kedalaman nafas > normal o Hipopnea kedalaman nafas < normal

SUHU Normal Low grade Medium grade High grade 36,5-37,5 38-39 39-40 40-41

KELUHAN ABDOMEN

MALARIA
Riwayat khas pergi ke daerah endemic Trias Malaria (1 periode gejala) o Demam menggigil singkat - panas tinggi - berkeringat o Asimtomatis Interval hari ke 3 (tertiana) falciparum (maligna), vivax dan ovale (benigna) Interval hari ke 4 (quartana) malariae Diare (berkaitan dengan kegagalan fungsi enzim hepar) Keluhan sesek perut Terjadi ANEMIA HEMOLITIK Pemeriksaan fisik conjungtiva anemic, sclera ikterik, hepato-splenomegally, extremitas kuku ikterik, urin gelap Warning !! waspada tanda-tanda penurunan kesadaran curiga cerebral malaria Lab o Apusan darah tebal (ada tidaknya plasmodium) dan tipis (identifikasi jenis plasmodium)

Tropozoit falciparum

o o Tx o

Rapid test malaria CBC (anemia, leukositosis atau leukopeni) Artemicin (ACT) belum resisten. Syarat utama, diagnosis malaria harus tegak. Artesunat + Amodiaquin (AS+AQ) Artesunat + Mefloquin (AS+MQ) Artesunat + Sulfadoxin- Pirimetamin (AS+SP) Artemether-lumefantrine (AL) Non ACT : Amodiaquin + Sulfadoxin- Pirimetamin (AQ+SP) Kina / Quinin 600 mg tiap 8 jam selama 7 hari Klorokuin (CQ) tidak efektif lagi

TIFOID FEVER
Demam meningkat pada sore hari berkaitan dengan ritme bakteremia. Serta demam meningkat bertahap dalam 2 minggu. Bisa diare (anak-anak), bisa konstipasi (dewasa) berkaitan dengan iritasi epitel GIT oleh S.typhi Keluhan sesek perut (terbatas di RLQ atau bisa juga difus) Batuk kering Sakit kepala, malaise, gak nafsu makan Pemeriksaan fisik sclera ikterik, lidah kotor (tengah pucat, tepi hiperemis) + bergetar, rose spot / exanthem (titik merah di dada), hepato-splenomegally (terkait dengan deposisi bakteri di hepar dan lien sehingga merusak sel hepar dan lien) Pada tifoid fever yang berat, bisa muncul tanda perforasi intestinal & peritonitis o BP turun & nadi naik (tanda perdarahan) o Nyeri perut dan perut kencang / rigidity Lab o Kultur bakteri GOLD STANDARD

o o Tx o

Widal test walaupun postif palsu nya tinggi Feses 10-20% pasien ada darah ________________________________________________________________________ Fully sensitive Utama Floroquinolon (Ciprofloxacin, ofloxacin) : 15 mg/kg BB selama 5-7 hari Alternatif Chloramfenicol 50 mg/kg BB selama 14-21 hari Amoxicillin 100 mg/kg BB selama 14 hari TMP-SMX 40 mg/kg BB selama 14 hari ________________________________________________________________________ Resisten terhadap Floroquinolon Utama Azitromicin 10 mg/kg BB selama 7 hari Ceftriaxon 75 mg/kg BB selama 10-14 hari Alternatif

Cefixim

20 mg/kg BB selama 7-14 hari

Resisten terhadap Multidrug Utama Floroquinolon (Ciprofloxacin, ofloxacin) : 15 mg/kg BB selama 5-7 hari Alternatif Azitromicin 10 mg/kg BB selama 7 hari Cefixim 20 mg/kg BB selama 7-14 hari

DENGUE HEMORRHAGIC FEVER

Demam tinggi >39o C selama 2-7 hari. Biasanya polanya bifasik (hari 1-3 demam, 3-4 turun normal, 4-7 demam lagi) Perdarahan petechiae, echymosis, purpura (sudah muncul saat awal fase febril), epistaksis, gusi berdarah, hematemesis-melena Trombocytopeni Tanda kebocoran plasma hemokonsentrasi, efusi pleura Hepatomegally tanpa jaundice (muncul saat fase febril). Splenomegally jarang terjadi. Mual, muntah, sakit kepala, konstipasi Fase-fase DHF Fase febril 2-7 hari tanda-tanda di atas Fase afebril 2-3 hari setelah febril suhu turun, sirkulasi (BP & HR) belum stabil. Hati-hati terjadi shock!! Fase konvalesen 7-10 hari setelah afebril Kondisi umum mulai membaik, bradicardi Periode kritis DHF adalah saat pergantian dari febril jadi afebril. Sering terjadi gangguan sirkulasi Pemeriksaan Fisik nyeri retro-orbital, conjungtiva memerah, hidung mimisan, gusi berdarah, leher limfadenopati, dada terdapat tanda efusi pleura, perut asites, GIT hematemesis atau melena, extremitas tedapat petechiae (terutama kaki), nyeri sendi & otot, tourniquet test positif o Tourniquet test Tensimeter, tekanannya diatur di tengah-tengah antara sistol & diastole. Tahan selama 5 menit. Hasil positif : 10 atau lebih petechiae / 2,5 cm2 (1 inchi) Lab o Trombocytopeni PC < 100.000/mm3 o Hemokonsentrasi HCT naik 20% (berkaitan dengan kebocoran plasma di darah) o Hipoproteinemia (berkaitan dengan kebocoran plasma di darah) o Leukosit bisa leukopeni (lebih sering), bisa leukositosis o Level AST naik o Urin hematuria Radiologi o X-ray dada terdapat tanda efusi pleura (berkaitan dengan kebocoran plasma), biasanya sering di dada kanan Tx o Terapi cairan & elektrolit minuman isotonic, jus buah, oralit o Antipiretik paracetamol Salisilat (Aspirin) dilarang !! karena SE : perdarahan & Reye syndrom o Ingat periode kritis DHF adalah saat pergantian dari febril jadi afebril rawan dehidrasi o IV fluid untuk pasien DHF sudah dengan tanda-tanda dehidrasi (Takikardi, BP turun) dan HCT yang sudah naik > 20%

DHF bisa disertai dengan gejala SHOCK Dengue Shock Syndrome o Gagal sirkulasi : Nadi cepat & lemah, BP turun, kulit dingin & pucat o EMERGENY!! Durasi shock : 12-24 jam pasien bisa meninggal, atau selamat jika segera diberi terapi cairan IV

Berdasarkan DHF & DSS, diperoleh derajat untuk DHF Derajat 1 Derajat 2 Derajat 3 Derajat 4 Demam tinggi + gejala non spesifik Torniquet test positif Derajat 1 + manifest perdarahan spontan Tanda Gagal Sirkulasi Shock berat BP & nadi sudah tidak terdeteksi DHF DHF DSS DSS

DD : o

Demam dengue gejalanya relatif sama dengan DHF, namun tanpa trombositopeni dan hemokonsentrasi Manifest perdarahannya lebih sedikit Demam chikungunya durasi demam cuma 2-4 hari tourniquet test positif dan petechiae juga ada, tapi tidak ada manifest perdarahan lain Nyeri otot & sendi sangat terlihat hepatomegally juga bisa ada trombocytopeni & hemokonsentrasi negatif

HEPATITIS A
Fase-fase hepatitis A Fase pre-klinis (inkubasi)

Asimtomatis Cuma terjadi replikasi virus di dalam tubuh dan viremia Saat-saat paling bisa menularkan via fecal Fase pre-ikterik Beberapa hari Sesek perut, anorexia (prodromal) > 1 minggu Malaise, mual, muntah setelah fase Demam & gejala mirip flu (faringitis, inkubasi batuk, pilek, pusing) Diare atau konstipasi, feses pucat, urin gelap Fase ikterik Mengikuti fase Jaundice (bilirubin > 20-40 mg/l) di pre-ikterik sclera, kulit, kuku (10 hari setelah Demam mulai turun, dan gejala lain gejala muncul) mulai hilang Hepatomegally Feses masih infeksius WARNING !! dapat berkembang menjadi Fulminant hepatitis !! Demam tinggi Nyeri perut masih berlangsung Encephalopathy penurunan kesadaran (koma dan kejang) Jaundice Muntah Fase konvalesen Setelah ikterik Recovery kondisi umum sampai benerselesai bener sehat Pemeriksaan fisik sclera ikterik, perut hepatomegally, splenomegally (5-10%), extremitas kuku ikterik, kulit ikterik Lab o AST dan atau ALT naik o Bilirubin total dan direct naik o Urin bilirubin dan urobilinogen positif o IgM anti HAV tes spesifik Jika fasilitas tes lab tidak memadai, diagnosis ditegakkan melalui fakta epidemiologi (misal daerah itu sedang endemic HAV) Tx o Tidak ada treatment spesifik untuk HAV o Bedrest full (kurangi aktivitas)

10 50 hari

o HP-pro untuk meningkatkan fungsi hati o Kurkuma o Tidak ada rekomendasi diet yang spesifik Prevensi Imunoprofilaksis o Pre-exposure Imunoprofilaksis : Vaksin HAV inaktif Dewasa : 2 dosis (1440 Elisa Unit) 0 dan 6-12 bulan Anak : 3 dosis (360 Elisa Unit) 0, 1, dan 6-12 bulan 2 dosis (720 Elisa Unit) 0 dan 6-12 bulan o Post-exposure Imunoprofilaksis : Imunoglobulin Dosis : 0,02 ml/kg BB. Injeksi deltoid, secepat mungkin setelah paparan HAV

HEPATITIS B
Rata-rata pasien sembuh spontan. Namun untuk orang tua, manifest HBV akut bisa berubah jadi fulminant hepatitis. Untuk anak-anak jarang muncul gejala klinis (cuma sebagai carrier) Transmisi o VERTICAL mother to child o Aktivitas seksual o Jarum suntik o Kontak fisik dengan cairan tubuh yang terinfeksi Fase-fase Hepatitis B Fase pre-klinis 45 120 hari Asimtomatis (inkubasi) Cuma terjadi replikasi virus di dalam tubuh dan viremia Fase pre-ikterik Muncul perlahan Sesek perut, anorexia (prodromal) Malaise, mual, muntah Demam ringan Fase ikterik Mengikuti fase Jaundice (bilirubin > 20-40 mg/l) di pre-ikterik konjungtiva, sclera, kulit, kuku (10 hari setelah Feses pucat, urin gelap gejala muncul) Hepatomegally & splenomegally WARNING !! dapat berkembang menjadi Fulminant hepatitis !! Demam tinggi Nyeri perut masih berlangsung Encephalopathy penurunan kesadaran (koma dan kejang) Jaundice Muntah Fase konvalesen Setelah ikterik Recovery kondisi umum sampai benerselesai bener sehat

Pemeriksaan fisik sclera & konjungtiva ikterik, perut hepatomegally, splenomegally (5-10%), extremitas kuku ikterik, kulit ikterik Lab o AST dan atau ALT naik o Bilirubin total dan direct naik o Urin bilirubin dan urobilinogen positif o IgM anti HBV tes spesifik Tx o Tidak ada treatment spesifik untuk HAV o Pasien juga tidak perlu bedrest total o HP-pro untuk meningkatkan fungsi hati o Kurkuma o Tidak ada rekomendasi diet yang spesifik 5-10 % pasien berkembang jadi o Carrier asimtomatis o Hepatitis B kronis, yang dapat menyebabkan sirosi hepatis dan Hepatocellular carcinoma Lebih jarang lagi pasien yang berkembang jadi fulminant hepatitis

DIARE

BAB 3x atau lebih dalam sehari dengan feses yang encer atau cair. Konsistensi lebih diutamakan ketimbang frekuensi. Akut Persistent Kronik < 14 hari 14 hari atau lebih > 14 hari terjadi secara mendadak berlangsung beberapa hari disebabkan karena infeksi disebabkan bukan karena infeksi

Osmotic o Aliran cairan dari tekanan osmotic rendah (CES) ke tinggi (lumen). o Di dalam lumen ada materi yang tidak tercerna, sehingga bikin tekanan osmotic nya tinggi, sehingga cairan pindah kesitu. o Cenderung kelainan pada GIT, misalnya kurang enzim-enzim pencernaan. o Bentuk feses fesesnya mblenyek-mblenyek Sekretorik o Hipersekresi cairan karena misalnya toksin bakteri o Bentuk feses fesesnya cair 2 masalah pada diare adalah DEHIDRASI & MALNUTRISI

DIARE VIRUS AKUT Etiologi Rotavirus Patofisiologi merusak brush border dan juga RV menghasilkan enterotoksin Tidak dipengaruhi oleh lingkungan yang bersih dan higienis S & S : Diare akut, MUNTAH dominan Oral rehydration solution jadi tidak efektif karena muntah yang frekuentif Tx o Vaksin Rotavirus (Rotarix & Rotateq) Rotarix : 1ml/dosis. 2 dosis pada 2 & 4 bulan Rotateq : 2 ml/dosis. 3 dosis pada 2, 4, dan 6 bulan (lebih efektif)

DIARE BAKTERI AKUT Etiologi 1 Shigella Manifest khas DYSENTRY : diare yang fesesnya mengandung darah Berkaitan dengan kebersihan sanitasi. Transmisi fecal-oral S & S : DEMAM TINGGI, sakit perut tiba-tiba, diare watery, banyak, dan ada DARAHnya, muntah, gak nafsu makan, urgency untuk BAB disertai tenesmus.

Tx : o o Ciprofloxacin (10-15 mg/kg BB, diberikan 2x sehari) Trimetoprim-sulfametoxazol (di Indonesia masih sensitive, tapi di luar dikatakan sudah resisten)

Etiologi 2 V. cholera Berkaitan dengan kebersihan sanitasi (khas di area dengan kerusakan infratruktur, contohnya seperti pasca bencana alam, perang). Transmisi fecal-oral Masa inkubasi 2 jam 5 hari (sangat cepat). Sering menimbulkan wabah KOLERA di daerah itu. S & S : diare watery & banyak (akut dan berat) Tx o ORS untuk yang manifestasinya ringan dan sedang (80% pasien) o Infus untuk yang manifestasinya berat o Antibiotik segera setelah tidak muntah-muntah lagi o Zinc o Vaksin WC/rBS : vaksin pembunuh. Aman untuk ibu hamil dan menyusui. CVD 103 HgR : V.cholera yang dilemahkan. Aman untuk bayi

DIARE PARASIT AKUT Etiologi Entamoeba hystolitica Transmisi fecal-oral (ingesti cyst-nya) S & S : demam, sakit perut tiba-tiba, diare watery, banyak, dan ada darahnya, biasanya juga berMUKUS fesesnya, tenesmus. Lab o Feses ditemukan tropozoit atau cyst-nya o Tes serologis mengecek amebiasis ekstraintestinal Tx o Untuk carrier asimtomatis Paromomycin ONLY (luminal amoebicide) 500 mg, 3x sehari selama 7 hari o Untuk yang bermainfest Metronidazole 750 mg 3x sehari selama 6-10 hari Tinidazole 2g 1x sehari selama 2-3 hari + Paromomycin 500 mg, 3x sehari selama 7 hari

MANAJEMEN UMUM DIARE Perhatikan DERAJAT DEHIDRASI No dehydration Sehat, tidak termasuk some atau severe dehydration Gelisah Mata cekung Tampak kehausan Cubit kulit, baliknya lambat (< 2 detik) Lethargy s/d tidak sadar Mata cekung Tidak bisa minum Cubit kulit, baliknya sangat lambat (> 2 detik) Tx diare PLAN A

Some dehydration

Tx diare PLAN B Lanjut Tx rumah Follow up 5 hari

Severe dehydration

Tx diare PLAN C

Manajemen diare PALING BARU 4 komponen o Low osmolarity ORS dan lanjutkan ASI o Suplemen Zinc o Antibiotik yang selektif, No anti muntah dan anti diare o Patient safety (komunikasi dokter-pasien) Tx diare PLAN A o Cairan ekstra (sebisa di intake oleh anak). Termasuk pemberian ORS Jika sedang ASI ekslusif Berikan ASI lebih sering dan lama. ORS sebagai tambahan Jika ASI tidak ekslusif ORS + makanan cair o Suplemen Zinc < 6 bulan : 0,5 tablet (10 mg) / hari selama 10-14 hari > 6 bulan : 1 tablet (20 mg) / hari selama 10-14 hari o Lanjutkan makanan (tempe) o Jelaskan kapan kembali Tx diare PLAN B < 4 bulan 4-12 bulan 12 bulan 2 tahun < 6 kg 6-9kg 10-11kg 200-400 ml 400-700 ml 700-900 ml Semua ORS di atas diberikan per periode 4 jam > 2 tahun 12-19kg 900-1400 ml

Tx diare PLAN C o Tersedia infuse IV (YES) INFUS segera& berikan ORS jika memungkinkan (NO) Infus tersedia dalam 30 menit (YES) RUJUK segera & informasi ibu untuk beri ORS selama di perjalanan (NO) Nasogastric tube (YES) REHIDRASI via NGT segera (NO) Rujuk segera

Prevensi o Probiotik : mikroorganisme yang dimasukkan ke dalam makanan. Ketika dimakan, akan mencegah atau mengobati kondisi patologis yang ada o Prebiotik : komponen makanan yang tak tercerna, yang berfungsi menstimulasi pertumbuhan flora normal di colon o Keduanya memiliki keuntungan Meningkatkan imunitas GIT (menguatkan barrier terhadap infeksi) Mengurangi kemungkinan terjadinya alergi (dengan mengurangi absorpsi alergen sehingga tidak terjadi inisiasi alergen) o Keuntungan melanjutkan ASI Proteksi terhadap infeksi GIT(ASI mengandung IgA, limfosit, makrofag, antiinflamasi) Menyehatkan mikro flora di GIT Mengandung NUTRISI TINGGI (sehingga dijadikan ASI ekslusif 6 bulan) Meningkatkan toleransi terhadap laktosa (karena di ASI mengandung 7g laktosa/100g) Mengurangi kemungkinan terjadinya alergi

APPENDICITIS AKUT

Gejala o Nyeri migrasi dari sentral (periumbilikus) ke RLQ (fossa iliaca dextra) o Anorexia o Mual dan muntah Tanda o Nyeri tekan di RLQ (McBurney sign) o Nyeri di RLQ saat batuk, diperkusi, dan melompat o Demam Tanda-tanda lain : o Rovsing sign : nyeri di RLQ, ketika dilakukan palpasi dalam di fossa iliaca sinistra o Psoas sign : nyeri di RLQ, ketika dilakukan flexi hip joint o Obturator sign : nyeri di hipogastric, ketika dilakuka fleksi dan rotasi medial hip joint. Pemeriksaan fisik palpasi perut ada nyeri tekan di titik McBurney, Rovsing sign, Psoas sign, Obturator sign Lab o CBC (neutrofil naik tanda inflamasi) o Tes kehamilan untuk exclude DD kehamilan ektopik Radiologi o USG o CT scan tidak boleh untuk ibu hamil dan anak-anak Skoring untuk appendicitis ALVARADO SCORE Nyeri yang bermigrasi ke fossa iliaca dextra Anoreksia Mual dan muntah Nyeri tekan di RLQ (McBurney sign) Nyeri di RLQ saat batuk, diperkusi, atau melompat Demam Leukositosis Neutrofil naik (shift to the left) 1 1 1 2 2 1 1 1

TOTAL
<5 5&6 >7 Tx o o Cefotetan & cefoxitin (antibiotik profilaksis via IV) Appendectomy : negatif : butuh konfirmasi CT scan : positif appendicitis akut

10

ANEMIA

Lemah, letih, lesu Susah konsentrasi Tampak pucat dyspnea dan nafas pendek Anamnesis spesifik ADB o Pica riwayat makan selain makanan normal o Riwayat koilonochia, angular cheilitis, sariawan o Intelektualitas turun o Restless leg sign o Faktor risiko ADB : Diet besi kurang (pada kualitas nutrisi yang buruk, social-ekonomi kurang) Gangguan absorpsi besi di duodenum (pada diare kronik) Kehilangan banyak darah (menstruasi, donor darah, dan perdarahan lain) Kehamilan (peningkatan kebutuhan besi) Gangguan transport besi di darah Inflamasi (peningkatan kebutuhan besi) Anamnesis spesifik Anemia Megaloblastik o Anemia terjadi secara lambat (Def vit B12 3-5 tahun ; As.Folat 4-6 bulan) o Faktor risiko def.Vit B12 : Diet vit B12 kurang (pada malnutrisi, social-ekonomi kurang) Kehamilan Kurangnya factor intrinsic di gaster (anemia pernisiosa) Gastritis Gangguan absorpsi vit B12 di ileum Pengambilan ileum o Faktor risiko def.As.Folat : Diet as.folat kurang Kehamilan Gangguan absorpsi as.folat di jejunum Alkoholism Pemasakan makanan yang terlalu panas Anamnesis spesifik Anemia Aplastic o Riwayat trombocytopeni (perdarahan terus-menerus, luka sukar sembuh) o Riwayat neutropeni (sering infeksi) o Faktor risiko Anemia Aplastic : Riwayat keluarga fanconi Autoimun Riwayat radioterapi

Anamnesis spesifik Anemia Hemolitik o Riwayat anemia terjadi berulang (genetik) Anemia Def G6PD (dipicu oleh obat oksidan seperti obat malaria) Thalassemia o Riwayat anemia tidak berulang (non-genetik) Anemia karena Malaria (ada demam khas malaria) Anemia Drug-induced (setelah minum obat) Reaksi transfusi hemolitik (Saat transfusi) Anemia hemolitik autoimun / AIHA (Setelah menerima berkali-kali transfusi) Pemeriksaan fisik o Vital sign : BP turun, nadi naik, RR turun, suhu normal o Conjungtiva anemis / pucat o Jantung palpitasi, HR naik o Nafas pendek o Kulit pucat, dingin o WPK naik o Khas ADB Koilonochia, angular cheilitis, sariawan

Restless leg sign: kaki gak bisa diam

Khas Anemia Megaloblastik Kulit warna kuning jeruk nipis / jaundice ringan Abnormalitas saraf parestesi jari, gangguan vibrasi & keseimbangan, gangguan sensoris lidah

Khas Anemia Aplastic Tanda Pancytopenia (anemia + neutropenia + trombocitopenia) luka sukar sembuh, infeksi, perdarahan terus-menerus, mukosa pucat

Khas Anemia Hemolitik Sclera ikterik Hepato-splenomegally Kulit Jaundice Urin pekat dan gelap

Lab o Kadar Hb Dewasa pria wanita Bayi baru lahir 3 bulan 1 tahun puber Reticulocyte count (kinetik) MCV, MCH, MCHC (morfologi) 13,5 g/dl 11,5 g/dl 15 21 g/dl 9,5 12,5 g/dl 11 13,5 g/dl

o o

ANEMIA

Reticulocyte Count turun

Reticulocyte Count naik

MCV > 100 Anemia Makrositik

MCV 80-100 Anemia Aplastik

MCV < 80 Anemia Mikrositik

Perdarahan

Hemolisis

Anemia makrositik Anemia def. vit B 12 Anemia def. as folat Anemia pernisiosa def.faktor intrinsic untuk absorpsi vit. B12

Anemia normositik Anemia aplastik Acute blood loss Anemia mikrositik Anemia def. besi Anemia penyakit kronis Anemia sideroblastik Thalassemia Lab spesifik ADB Serum iron SI turun, curiga ADB TIBC (Total Iron Binding Capacity) TIBC naik, curiga ADB Lab spesifik Anemia megaloblastik Vit. B12 darah As.Folat darah Lab spesifik Anemia Aplastik Trombocytopenia Neutropenia Lab spesifik Anemia hemolitik Bilirubin darah Bilirubin naik, curiga AH Urin urobilinogen Urobilinogen urin naik, curiga AH LDH LDH naik, curiga AH ADB

Tx o Tangani penyebab Besi oral (150-200 mg / hari 1 jam sebelum makan) selama 12 bulan Makanan daging, ikan, ayam Suplemen besi side effect : mual, heartburn, diare Non enteric coated form (slow release) minim side effect Anemia Megaloblastik Tangani penyebab Administrasi vit B12 dan as.folat Anemia Aplastic Transplantasi bone marrow Terapi imunosupresi Kortikosteroid dosis tinggi Cyclophosphamide dosis tinggi Rujuk ke spesialis Anemia Hemolitik Transfusi darah Rujuk ke spesialis

GASTRITIS AKUT

Nyeri di upper abdomen (epigastric). Bisa menjalar ke punggung. Nyerinya bisa tumpul, bisa tajam Mual dan gak nafsu makan Sendawa dan cegukan Muntah bisa jernih, hijau kekuningan, atau bisa berdarah. Tergantung dari keparahan derajat inflamasi Melena Anamnesis : o Riwayat alcohol penyebab paling sering untuk gastritis akut o Riwayat NSAIDs secara rutin o Riwayat makan ikan mentah banyak mengandung H.pylori o Riwayat peradangan mukosa lambung sebelumnya Perasaan lambung ter-stretch dan full curiga sudah gastritis moderate Pucat, heartburn, keringat, takikardi, muntah darah yang banyak, kesadaran menurun gastritis berat Pemeriksaan fisik hampir semua normal, hanya terdapat nyeri tekan epigastric. Konjungtiva anemis bisa terjadi pada gastritis berat. Lab o Hb turun (anemia hemoragik) o Feses cek melena o Tes kehamilan untuk exclude mual karena hamil o Tes fungsi pancreas, gallbladder, hepar untuk exclude nyeri epigastric pada pancreatitis dan cholestititis Gastroscopy cari erosi gaster Tx o Antacid o H2-antagonist (ranitidine, cimetidin) o PPI (omeprazol, lansoprazol) o Sucralfat & bismuth chelate proteksi mukosa lambung o analog PGE1 (misoprostol ) hati-hati bisa menyebabkan keguguran pada ibu hamil

KELUHAN AIRWAY

COMMON COLD (ACUTE INFECTIVE RHINITIS)

Diawali sakit tenggorokan Hidung mampet, discharge encer, bersin-bersin, batuk Discharge yang tadinya encer berubah jadi kentel & purulent Demam Malaise, myalgia, sakit kepala Anamnesis tambahan : o Riwayat ASMA 80% eksaserbasi ASMA disertai gejala common cold. Penelitian menunjukkan ASMA meningkatkan frekuensi dan keparahan dari common cold. o Gejala Otitis media akut komplikasi common cold tersering di anak. Gejala otitis muncul 3-4 hari sejak gejala common cold muncul o Gejala Sinusitis komplikasi common cold Penyebab tersering adalah ROTAVIRUS (30-50%), CORONAVIRUS (10-15%), INFLUENZA (5-15%) Pemeriksaan fisik o Palpasi sinus paranasal (untuk explore sinusitis) o Explore corpus alineum intranasal (jika discharge muncul unilateral) o Selain itu hampir semua normal Tx o Nasal decongestan (pseudoefedrin) untuk hidung mampet o Anti Histamin Gen 1 (chlorfeniramin) dominan aktivitas anticholinergic (mengurangi bersin dan rhinorrhea) o NSAID (prefer ibuprofen) mengobati demam, sakit tenggorokan dan batuk o NEW Influenza antivirus zanamivir, oseltamivir (early treatment obat ini dapat mengurangi insidensi komplikasi otitis media pada anak sebesar 40%). Pemberian obat ini dalam 48 jam setelah gejala akan mengurangi durasi penyakit sebesar 1-2 hari o NEW Rhinovirus antivirus pleconaril, ruprintivir. Pemberian obat ini dalam 24 jam setelah gejala akan mengurangi durasi penyakit sebesar 1-1,5 hari

PHARYNGITIS

Harus dibedakan antara karena virus atau bakteri Viral Pharyngitis (Adenovirus 40-60 %) o Pembesaran limfo nodi cervical posterior o Batuk (khas virus) o Malaise o Disertai conjungtivitis (adenovirus) dan rhinorhea (rotavirus) Bacterial Pharyngitis (Strepcoccus beta hemoliticus grup A 15-30 %) o Pembesaran limfo nodi cervical anterior o Mukosa pharynx tampak hyperemia o Nyeri berat pharynx o Demam o Sakit kepala o Myalgia dan arthralgia o Batuk jarang muncul, tapi jika muncul, kemungkinan curiga ko infeksi virus o Riwayat DEMAM REMATIK komplikasi Poliartritis yang bermigrasi (nyeri sendi, mulai di sendi lutut lalu menjalar ke sendi besar tubuh bagian atas) Nodul subkutan di pergelangan tangan, siku, dengkul Eritem di tubuh o Riwayat RHEUMATIC HEART DISEASE komplikasi Sesek nafas Terdengan rub pericarditis Terdengar mur-mur o Riwayat GLOMERULONEFITIR AKUT komplikasi DD o Epiglotitis : khas ada dyspnea (obstruksi airway). EMERGENSI!! o Laryngitis : khas ada stridor inspirasi (onstruksi airway di bawah glottis) dan suara serak/parau Pemeriksaan fisik o Vital sign : suhu naik (jika bakteri) o conjungtivitis dan rhinorhea (jika virus) o Pharynx tampak hiperemi o Pembesaran limfo nodi cervical (lihat atas) Tx o Parasetamol mengurangi nyeri o NSAIDs mengurangi nyeri o Deksamethason untuk pharyngitis berat o Penicillin G khusus untuk bacterial pharyngitis

BRONKITIS AKUT

Batuk dengan sputum purulent (>5 hari) Dyspnea ringan TIDAK ADA demam, takikardi, dan takipnea vital sign normal Biasanya tidak ada riwayat gangguan saluran nafas sebelumnya Tidak ada riwayat kontak dengan orang sakit saluran nafas Disebabkan 90% oleh virus (INFLUENZA, parainfluenza, RSV) DD o ASMA & bronkiolitis batuk disertai wheezing, takipnea, dan hipoksemia o Bronkiektasis pelebaran permanen dari bronkus dan batuk kronik o Pneumonia demam, takikardi, tachipnea, ada infiltrate, ada egofoni, taktil fremitus meningkat Pemeriksaan fisik o Kondisi umum tidak menurun (tidak ada tanda-tanda distress respirasi) o Vital sign normal o Auskultasi dada : Ronchi (nafas kasar ringan, karena sekresi berlebihan mucus atau cairan di airway). Wheezing ada tapi jarang. Crackles (keretak2, lebih kasar dari ronchi, biasanya saat inhalasi) & Egofoni tidak ada. Spirometri FEV menurun 80% Radiologi tidak ada infiltrate ataupun konsolidasi Tx o NSAIDs dengan atau tanpa Antihistamin o Antitusif simtomatis batuknya o NEW Influenza antivirus zanamivir, oseltamivir o Beta 2 agonist (albuterol) khusus bagi yang ada gejala Wheezing atau COPD

PNEUMONIA

Batuk yang meningkat dengan sputum purulent Dyspnea hingga tampak retraksi otot bantu nafas Nyeri dada Demam Takipnea o Untuk anak < 2 bulan 60x /menit 2 bulan 1 tahun 50x /menit 1 5 tahun 40x /menit Paling sering karena bakteri (S. PNEUMONI, Mycoplasma pneumoni, H.influenzae) beda umur beda etiologi, tapi intinya cuma 3 itu yang tersering Pemeriksaan fisik o Vital sign : suhu meningkat, takipnea, takikardi o Inspeksi dada : Penggunaan otot bantu pernafasan (Leher, epigatrsic, intrecosta) o Palpasi dada : taktil fremitus meningkat (karena ada infiltrasi), pengembangan paru menurun o Perkusi dada : redup o Auskultasi dada : ronchi (nafas kasar, karena sekresi berlebihan mucus atau cairan di airway), crackles (keretak2, lebih kasar dari ronchi, biasanya saat inhalasi), egofoni. Lab o Leukositosis (WBC count > 10 x 109/L) o Kultur bakteri dari sputum o Kultur bakteri dari darah Radiologi o Infiltrate dan konsolidasi pada x-ray thorax Tx o Penicillin o Amoxicillin / as.klavulanat o Cephalosporin generasi 2 atau 3

ASMA BRONKIALE

Episode rekuren Wheezing Diserta batuk yang mengganggu saat malam Riwayat wheezing atau batuk setelah olahraga Riwayat wheezing, batuk, dada nyesek setelah terpapar oleh allergen tertentu Riwayat Flu yang manifest-nya sampai sesak nafas atau perlu 10 hari untuk sembuh Saat gejala terjadi, jika diberi bronkodilator, menunjukkan respon positif (gejala mereda) Pemeriksaan fisik o Inspeksi dada : terlihat dyspnea. Penggunaan otot bantu pernafasan o Auskultasi dada : Wheezing o Tidak adanya gejala saat pemeriksaan fisik tidak meng-exclude diagnosis ASMA Spirometry (GOLD STANDARD) o FEV1 menurun, tapi akan meningkat setelah pemberian bronkodilator o FVC menurun o FEV1 / FVC % normal atau meningkat Tx NEW STEP UP & STEP DOWN THERAPY OF ASTHMA RELIEVER / Pelega Tingkat 1 (intermiten) Tingkat 2 (persisten ringan) Tingkat 3 (persisten sedang) 1x seminggu / simtomatis >1x /minggu, namun tidak setiap hari Kejadian harian & tidak terlalu mengganggu aktivitas harian Kejadian harian & mengganggu aktivitas harian Rapid acting Beta 2 agonis inhalasi (saat serangan) Naikan dosis jika tidak terkontrol Turunkan dosis ketika terkontrol Penyesuaian dosis setelah 3 bulan terkontrol. Tetap dievaluasi !! CONTROLLER / Pengontrol Tidak perlu Terapi harian Kortikostroid inhalasi (ICS) Terapi harian Kortikosteroid inhalasi (ICS) Long acting Beta 2 agonist (LABA) Terapi harian Kortikosteroid inhalasi (ICS) Long acting Beta 2 agonist(LABA) Kortikosteroid oral (OCS)

Tingkat 4 (persisten berat)

COPD

Dyspnea yang terus menerus dan makin memburuk (biasanya makin buruk lagi saat execise) Batuk kronis dengan sputum (namun terkadang bisa tanpa sputum) Riwayat paparan terhadap faktor risiko o ASAP ROKOK o Debu dan bahan kimia terkait pekerjaan o Asap dari dapur Anoreksia dan penurunan berat badan Riwayat kelainan nafas sebelumnya Riwayat keluarga COPD Wheezing dan dada nyesek tanda non spesifik. Biasanya muncul setelah stage 3 dan 4 Pemeriksaan fisik o Vital sign : takipnea, takikardi o Cyanosis pada merman mukosa (bibir) o Inspeksi dada : dada barrel (dada tong / hiperinflasi), penggunaan otot-otot aksesoris pernafasan o Palpasi dada : apex jantung sulit ditemukan (karena hiperinflasi) o Perkusi dada : hipersonor o Auskultasi dada : wheezing Spirometry (GOLD STANDARD) o Dilakukan setelah pemberian bronkodilator inhalasi Salbutamol 400 g o Diperoleh tingkatan COPD Stage 1 (Ringan) Stage 2 (Sedang) Stage 3 (Berat) Stage 4 (Sangat Berat) o

FEV1 > 80% prediksi 50% < FEV1 < 80% 30% < FEV1 < 50% FEV1 < 30% FEV1 / FVC < 0,7

Stage 0 (At risk COPD : batuk kronis dan ada sputum, dengan spirometri normal) sekarang sudah tidak dipakai lagi alasannya adalah tidak ada bukti yang komplit yang menunjukkan bahwa orang dengan at risk COPD dapat berlanjut menjadi Stage 1COPD ringan.

Tx o Kombinasi Short-acting Beta 2 agonist dan Antikolinergik Short-acting Beta 2 agonist (salbutamol) Antikolinergik (ipratropium tidak menyebabkan mucus kering) Derivat xanthin (Teofilin) Kortikosterois inhalasi (bisa dikombinasikan dengan beta 2 agonist) Kortikosteroid oral

o o o

TUBERCULOSIS

Batuk kronis dengan sputum yang mengandung darah > 3 minggu Nyeri dada Penurunan berat badan Demam, menggigil dan keringat saat malam > 1 bulan Disebabkan oleh MYCOBACTERIUM TB. Menular melalui droplet saat batuk, bersin, bicara, menyanyi Indonesia no 1 di dunia untuk TB Anamnesis terkait TB : o Riwayat kontak atau dekat dengan orang terinfeksi TB (Faktor risiko terbesar) o Usia tua o Riwayat gizi buruk, ROKOK, konsumsi alcohol kronis buruk o Penghasilan keluarga rendah (kemiskinan) dan kondisi lingkungan yang tidak higienis o Riwayat perjalanan dan migrasi o Riwayat HIV Pemeriksaan fisik o Vital sign : suhu naik takipnea naik, o Inspeksi dada : sesak nafas relatif o Palpasi dada : nyeri dada taktil fremitus meningkat (terutama di paru bagian atas), dada, pengembangan paru menurun o Perkusi dada : redup (terutama di paru bagian atas) o Auskultasi dada : crackle atau ronchi di apex paru Lab o Kultur sputum atau pus melihat M. tb (Bakteri Tahan Asam) (GOLD STANDARD)

Radiologi o X-ray dada X-ray dada saja tidak cukup reliable untuk mendiagnosis TB. Hal ini disebabkan ray karena Hasilnya bisa menunjukkan kemiripan dengan penyakit lain Hasilnya juga sangat bervariasi antar pasien Subjektivitas yang tinggi terhadap penampakan X-ray dada X

Penampakan x-ray dada pada TB : Cavitasi Infiltrasi unilateral Infiltrasi bilateral Limfadenopati mediastinum

DD pneumonia, abses paru DD Pneumonia DD Pneumonia DD Limfoma

Tx o OAT FDC (Obat Anti Tuberkulosis Fixed Dose Combination) R : Rifampicin 150 mg H : INH (Isoniazid) 75 mg Z : Pirazinamid 400 mg E : Ethambutol 275 mg S : Streptomycin injeksi 2ml Kategori 1 TB paru baru. BTA positif TB paru baru. BTA negative. Rontgen positif TB ekstra paru berat DOSIS = 2 RHZE INTENSIF : RHZE setiap hari selama 2 bulan 4 H3R3 LANJUTAN : HR 3x seminggu selama 4 bulan

BB
30 37 kg 38 54 kg 55 70 kg >70 kg

2 RHZE
2 tablet 3 tablet 4 tablet 5 tablet

4 H3R3
2 tablet 3 tablet 4 tablet 5 tablet

Kategori 2 BTA positif dengan riwayat kambuh atau gagal treatment DOSIS = 2 RHZES INTENSIF : RHZES setiap hari selama 2 bulan RHZE INTENSIF : RHZE setiap hari selama 1 bulan 5 H3R3E3 LANJUTAN : HRE 3x seminggu selama 5 bulan

BB
30 37 kg 38 54 kg 55 70 kg >70 kg

2 RHZES
2 tablet 3 tablet 4 tablet 5 tablet

RHZE
2 tablet 3 tablet 4 tablet 5 tablet

5 H3R3E3
2 tablet (HR) 2 tablet (E) 3 tablet (HR) 2 tablet (E) 4 tablet (HR) 2 tablet (E) 5 tablet (HR) 2 tablet (E)

Kategori 3 TB paru baru. BTA negative. Rontgen positif. Sakit ringan TB Ekstra Paru DOSIS : 2 RHZ INTENSIF : RHZE setiap hari selama 2 bulan 4 H3R3 LANJUTAN : HR 3x seminggu selama 4 bulan

BB
30 37 kg 38 54 kg 55 70 kg >70 kg 2 tablet 3 tablet 4 tablet 5 tablet

2 RHZ

4 H3R3
2 tablet 3 tablet 4 tablet 5 tablet

OTITIS MEDIA AKUT

Otalgia Pendengaran berkurang Telinga terasa penuh Demam Otorrhea (cairan purulent) Gelisah dan tidak bisa tidur (untuk anak-anak) Riwayat batuk dan rhinorhea (infeksi saluran nafas) Harus dibedakan dengan OTITIS MEDIA EFFUSION o OME : inflamasi telinga tengah, namun tanpa muncul tanda-tanda inflamasi akut (ASIMTOMATIS). Gejala utama OME adalah berkurangnya pendengaran. o Pada pemeriksaan otoskop, hasilnya cenderung mirip antara OME dengan OMA. Yang beda adalah asimtomatisnya itu. o Tx nya adalah observasi sambil dipantau terus perkembangan dari pendengarannya (serta perkembangan bicara dan bahasanya kalo di anak). Pemeriksaan fisik o Pneumatic otoscope Bulging membran timpani Mobilitas membran timpani berkurang (tertarik) Warna membran timpani berubah (hiperemi atau kuning) Air fluid level di belakang membran timpani Otorrhea Semuanya terjadi secara cepat dan tiba-tiba Tx o Tx paling awal adalah analgesik Paracetamol, Ibuprofen (analgesik utama untuk OMA) o untuk OMA non-berat (Demam <39o C) Initial tx dengan observasi (wait & see) Jika gagal dalam 48-72 jam, berikan Amoxicillin 80-90 mg/kg BB Jika demam masih ada, berikan ceftriaxon 1-3 hari o untuk OMA berat (demam >39o C) Initial tx dengan Amoxicillin 80-90 mg/kg BB Jika gagal dalam 48-72 jam, ganti antibiotic dengan Amoxicillinas.clavulanat 90 mg/kg BB Jika demam masih ada, berikan ceftriaxon 1-3 hari o Dekongestan dan Anti histamine sudah tidak boleh diberikan

KELUHAN JANTUNG & PEMBULUH DARAH

HIPERTENSI

JEC 7

Klasifikasi
Normal Pre hipertensi

SBP / DBP
<120 / <80 120 139 / 80-89 140 159 / 90-99

Modifikasi gaya hidup

Dipicu untuk menjaga Harus

Terapi Inisial

TIDAK PERLU Diuretik Thiazid yang utama. Alternatif : ACEI, ARB, BB, CCB, atau kombinasi Kombinasi 2 obat Diuretik Thiazide + ACEI atau ARB atau BB atau CCB

Hipertensi tahap 1

Harus

Hipertensi tahap 2 > 160 / >100 Harus

Target terapi o Rata-rata pada pasien tua, DBP lebih sulit mencapai target terapi disbanding SPB o Target utama < 140 / 90. Tujuannya adalah untuk mencegah terjadinya komplikasi penyakit cardiovaskuler o Pasien hipertensi dan DM atau renal disease, targetnya < 130 / 80 o Modifikasi gaya hidup Mengurangi berat badan Perencanaan makanan kaya K dan Ca Mengurangi diet yang mengandung Na Melakukan aktivitas fisik o Obat obat penurun tekanan darah (PRINSIP = DOSIS RENDAH untuk setiap obat & KOMBINASI jika belum mencapai target terapi) Diuretik Thiazid (Chlorothiazid) UTAMA BB / Beta blocker (Propanolol) AB / Alpha blocker (clonidin) AA / Aldosteron antagonist (Spironolactone) ACE Inhibitor (Captopril) Angiotensin II antagonist / Angiotensin II Receptor Blocker / ARB (Losartan) CCB / Ca channel blocker (Amlodipin, verapamil) Direct vasodilator (Hidralazin)

ACUTE CORONARY SYNDROME (ACS)

Khas nyeri jantung iskemik (Angina Tipikal) o Nyeri dada atau nyeri epigastric berat yang tiba-tiba, saat istirahat, nyerinya diperpanjang (nyeri lebih parah saat olah raga) o Dada merasa ditekan, kencang, seperti terjepit o Nyeri epigastric + sendawa yang sulit dijelaskan o Nyeri menjalar ke leher, dagu, bahu, punggung, salah satu tangan o Meningkatknya keparahan nyeri dari sebelumnya o Bisa disertai dyspnea, mual, muntah, berkeringat banyak EKG o ST depressed T inverted Unstable Angina NON STEMI (dominan Non Q patologis)

ST elevasi STEMI (dominan Q patologis)

Cardiac marker (CM) Myoglobin CK-MB Troponin I AST LDH Muncul di darah 2 jam 4-6 jam 4-6 jam 6-8 jam 24 jam Bertahan sampai 3 hari 7 hari 7 hari 9 hari Keterangan CM tercepat yang muncul

CM terakhir yang terdeteksi

Tx 1. Manajemen PRE-HOSPITAL & HOSPITAL a. Monitor ABC dan persiapan CPR dan defibrilasi (diperlukan jika ada potensi Sudden Death. 4 tanda EKG Sudden Death = ventricular takikardi, ventricular fibrilasi, PEA, asistol) b. Bedakan Angina tipikal atau atipikal Angina atipikal : kurang dari 3 menit saat aktivitas fisik dan sembuh dengan istirahat curiga STABLE ANGINA. Cukup terapi maintenance dengan Aspirin dan Nitroglycerin Sublingual Angina tipikal : lebih dari 20 menit dan terjadi saat istirahat. Harus diberi tindakan curiga ACS. Penanganan lanjut ke-c c. Berikan MONACO (terutama untuk angina tipikal) MONACO (Morphine-Oksigen-Nitrogliserin-Aspirin-Clopidogrel) Hubungi RS terdekat d. EKG untuk membedakan ST Elevasi atau Non ST Elevasi STE : oklusi total arteri koroner Langsung RUJUK Treatment STEMI Reperfusi Clopidogrel, beta blocker, heparin PCI Fibrinolitik NSTE : oklusi parsial + kolateral ke poin e e. Troponin I (muncul di darah 4-6 jam post infarc) Jika turun UNSTABLE ANGINA Treatment Unstable Angina Tangani HIPRETENSI Stop ROKOK Tangani gangguan LIPID OLAHRAGA teratur Kurangi ALKOHOL Jika naik NSTEMI RUJUK Treatment NSTEMI Clopidogrel, Nitroglycerin, Beta blocker, Heparin, Glycoprotein IIb/IIIa inhibitor Opname / monitoring bed 2. Manajemen non emergensi tujuan : Mencegah serangan berikutnya a. Koreksi faktor risiko Hipertensi Gagal jantung

 b. Nitrat

Takikardi Rokok Kurang olahraga Hiperkolesterolemia (LDL) Hiperglikemia (DM) Hiperlipidemia (Obesitas) Suhu dingin Emosi

Sublingual : sebelum olahraga Long acting (isosorbid dinitrat) 10 40 mg 3x sehari c. Obat hipertensi (BB, CCB) d. Obat anti agregasi platelet (Aspirin, Clopidogrel)

CONGESTIVE HEART FAILURE

Penyebab : Iskemik jantung 62%, Rokok 16%, Hipertensi 10%, Obesitas 8%, Diabetes 3%, Valvular Heart Disease 2% Gagal jantung kiri dominan keluhan nafas o Dyspnea (saat olahraga. Jika sudah parah, saat istirahat juga bisa terjadi) o Orthopnea (dyspnea saat berbaring) o Paroxysmal nocturnal dyspnea (serangan dyspnea mendadak saat malam) o Mudah lelah dan fatigue saat olahraga (karena kekurangan supply oksigen ke perifer) o Pusing, linglung o Tampak cyanosis & ekstremitas dingin Gagal jantung kanan dominan keluhan edema perifer o Edema di kaki dan ankle saat berdiri o Edema di sacral saat berbaring o Distensi VJI o Ascites o Kongesti vena-vena hepar (hepatomegally, jaundice, coaguloathy) o Nocturia (biasanya saat malam). Berhubungan dengan kembalinya cairan dari kaki ke peredaran darah ketika berbaring / tidur. Pemeriksaan fisik : o Gagal jantung kiri Vital sign : RR naik, BP naik, HR naik Inspeksi dada : dyspnea, penggunaan otot bantu pernafasan Palpasi dada : tactil fremitus meningkat (karena edem pulmo), pengembangan dada berkurang, apex beat bergeser ke lateral (pembesaran jantung) Perkusi dada : redup terutama di paru basal (Efusi pleura) Auskultasi dada : crackles (edem pulmo), Gallop rhythm (tanda peningkatan tekanan intra jantung), Murmur (tanda kelainan katup jantung, , regurgitasi mitral, atau stenosis aorta) Ekstremitas : cyanosis (muncul saat sudah parah gagal jantungnya) o Gagal jantung kanan Vital sign : BP naik Inspeksi Leher : distensi VJI Perut : asites & heptomegally Sacral : edema sacral (saat berbaring) Kaki : edema ankle (saat pasien berdiri)

Palpasi Kaki : pitting edema (muncul cekungan saat ditekan dengan jari, kemudian cekungan tersebut bertahan sampai beberapa menit) udian Perkusi Dada : redup terutama di paru basal (efusi pleura)

Klasifikasi New York Heart Association (NYHA) Kelas 1 Tidak ada keterbatasan aktivitas Gejala tidak muncul saat istirahat dan aktivitas sehari-hari sehari (baik ringan maupun berat) Kelas 2 Keterbatasan ringan aktivitas Gejala tidak muncul saat istirahat dan aktivitas sehari-hari sehari yang ringan Kelas 3 Keterbatasan sedang aktivitas Gejala tidak muncul hanya saat istirahat Kelas 4 Keterbatasan berat aktivitas Gejala muncul saat istirahat dan memburuk saat aktivitas fisik American College of Cardiology / American Heart Association (ACC / AHA) Stage A Pasien risiko tinggi HF di masa depan. Tidak masuk Tanda & gejala , serta abnormalitas fungsi NYHA & anatomi jantung belum muncul Stage B Sudah muncul abnormalitas structural Kelas 1 (LVH, Valvular HD, riwayat AMI) NYHA Tanda & gejala belum muncul Stage C Sudah muncul abnormalitas structural Kelas 2 & 3 (LVH, Valvular HD, riwayat AMI) Tanda & gejala sudah muncul NYHA Sembuh dengan tx medis Stage D HF tahap lanjut Kelas 4 Tanda & gejala sudah muncul saat istirahat Butuh rawat inap, transplantasi jantung, NYHA dan terapi paliatif

EKG o

Q patologis

Left bundle branch block

Left Ventricular Hypertrophy

Atrial fibrilasi

ST elevasi atau depressed (gambar lihat bagian AMI)

BNP dan NT-proBNP o BNP : Brain Natriuretic Peptide o NT-proBNP : N terminal pro BNP o Keudanya adalah peptide hormone yang dihasilkan oleh penghancuran protein prekusor pro BNP. o Pada HF, BNP dan NT-pro BNP naik di darah Echocardiography o Indikasi : hasil abnormalitas EKG dan peningkatan BNP dan NT-pro BNP di darah o Memberikan gambaran mengenai Abnormalitas fungsi sistol & diastol Kelainan katup Abnormalitas dinding jantung Tekanan sistolik a.pulmonalis

Radilogi o Rontgen dada untuk mengexclude kemungkinan selain jantung Tx Tangani HIPRETENSI Stop ROKOK Tangani gangguan LIPID OLAHRAGA teratur Kurangi ALKOHOL Intervensi Stage A ACE Inhibitor Intolerant ganti dengan ARB (candesartan) Beta Blocker Intervensi Stage A, B Digitalis (Digoxin) Hydralazine Oral nitrat Kurangi diet Na Intervensi Stage A, B, C Rawat Inap Mechanical Assist Device Transplantasi Jantung Inotropic IV

Stage A

Stage B (NYHA 1)

Stage C (NYHA 2 & 3)

Stage D (NYHA 4)

STROKE

Penurunan kesadaran tiba-tiba Numbness di wajah, tangan, kaki hanya pada satu sisi tubuh (Hemiparesis, Hemiplegi) Kesulitan bicara (Dysartria, Aphasia ) dan mencerna pembicaraan Pengurangan atau hilangnya penglihatan (Hemianopia) disertai blurred (Nystagmus ) atau double vision (Diplopia) Kesulitan berjalan (Ataxia) dan Keseimbangan (Vertigo) Pusing, sakit kepala berat, linglung, mual, muntah, kejang Perubahan mental & personalitas, termasuk hilang ingatan Riwayat faktor risiko stroke o Usia tua o Laki-Laki lebih sering o Riwayat keluarga stroke / TIA o Hipertensi o DM o Hiperlipidemi, obesitas o ROKOK o Atrial Fibrilasi, valvular disease, endocarditis (menyebabkan emboli di aliran darah) o Gaya hidup sedentary o Kontrasepsi oral & estrogen replacement therapy Klasifikasi stroke o Stroke ISKEMIK 80% pasien stroke Disebabkan oleh 2 hal TROMBUS & EMBOLI TROMBUS : Terjadi oklusi karena thrombosis / blood clot di pembuluh darah otak. Onsetnya Gradual EMBOLI : Terjadi oklusi karena emboli (mayoritas berasal dari jantung). Onsetnya Tiba-Tiba o Stroke HEMORAGIK 15% pasien stroke Disebabkan oleh PERDARAHAN bisa INTRASEREBRAL atau SUBARACNOID INTRASEREBRAL : Perdarahan pembuluh darah kecil di dalam otak. Seringnya karena Hipertensi SUBARACHNOID : Perdarahan pembuluh darah sekitar otak. Seringnya karena Ruptur Aneurisma. Bisa juga karena Trauma Kepala Semua STROKE HEMORAGIK memiliki onset Tiba-Tiba &Terus Memburuk

Transient Ischemic Attack : Mini Stroke o Tanda & gejala stroke di atas yang berlangsung < 24 jam (biasanya 10 15 menit) o Disebabkan karena terhentinya aliran darah ke otak secara singkat o Merupakan EMERGENSI o Merupakan tanda atau faktro risiko terjadinya stroke yang lebih besar Manajemen Umum Stroke o Pasien datang dengan kecurigaan stroke (penurunan kesadaran & deficit neurologis) Safety ABC Segera rujuk ke Central Penanganan Stroke Tangani setiap injury yang ada o Anamnesis (explore tanda, gejala, riwayat di atas) o Tes neurologis Orientasi Memory Sensoris : Sensasi taktil Penglihatan Kemampuan membaca Pendengaran Fungsi motoris Fungsi otot-otot Kemampuan menulis Kemampuan berbicara o Pemeriksaan umum Cari kemungkinan Hipertensi, Coronary Heart Disease, atau penyakit vascular yang lain o Berdasarkan Anamnesis, Tes Neurologis, dan Pemeriksaan Umum, dokter diharapkan dapat membuat hipotesis mengenai lokasi dan tipe stroke. Baru setelah itu butuh konfirmasi dari Uji Lab dan Radiologi o Lab Menggunakan materi Darah, Urin, CSF Tujuannya adalah untuk mengexclude kondisi selain stroke yang menyerupai stroke. Contoh : Hipoglikemi, Infeksi Cari juga kemungkinan factor risiko stroke & penyakit-penyakit jantung . Misal : Hiperkolesterolemia, Gangguan perdarahan, Abnormalitas protein darah o Radiologi (untuk membedakan stroke iskemik atau stroke hemoragik) CT scan bagus untuk menilai stroke perdarahan MRI bagus untuk menilai stroke iskemik Dilakukan beberapa kali setelah onset gejala stroke

Evaluasi Fungsi Jantung Electrocardiogram (EKG) : langkah pertama dalam mengevaluasi fungsi jantung Echocardogram (ECG) : dapat mengetahui sumber emboli jika terjadi stroke kaena emboli. Angiography Menginjeksikan medium kontras ke arteri, lalu difoto x-ray/ Tujuannya adalah untuk mengetahui abnormalitas vaskuler (penyempitan pembuluh darah, oklusi, emboli, aterosklerosis, aneurisma, dll) Merupakan metode yang invasive, sehingga dapat terjadi kemungkinan komplikasi (semakin memburuknya stroke & reaksi alergi terhadap medium kontras) USG Carotid Ultrasound (mengukur aliran a.carotid) Doppler Transcranial Ultrasound (mengukur aliran pada arteri intracranial) Tidak invasive, sehingga sering dilakukan untuk screening pasien stroke sebelum dilakukan tindakan yang invasive PET (Positron Emission Tomography) & SPECT (Single-Photon-Emission Computed Tomography) Menunjukkan perubahan aliran darah otak secara cepat setelah onset stroke, dimana dengan CT-scan atau MRI mungkin masih menunjukkan hasil negative dalam hitungan jam atau hari. Evaluasi 1 jam setelah gejala CT scan perlu dilakukan terhadap seluruh pasien TIA Aspirin 50-325 mg/hari Intoleransi Aspirin clopidogrel, ticlopidin, atau aspirin dipryidamol (lebih efektif disbanding aspirin sendirian) Pencegahan sekunder stroke Manajemen tekanan darah < 140 / 85 Manajemen gula darah < 126 mg/dL

Tx TIA o o o o o

Tx STROKE ISKEMIK AKUT o Trombolytic systemic Rt-PA (Recombinant Tissue Plasminogen Activator) dalam 3 jam setelah onset Dosis 0,9 mg/kg BB, max 90 mg o Antiplatelet Apirin dalam 24-48 jam setelah onset Dosis 160-300 mg o Trombolytic intra-cranial Untuk pasien stroke iskemik dengan durasi < 6 jam o Antikoagulan LMWH Heparin

TIDAK RECOMMENDED untuk Tx sroke iskemik akut RECOMMENDED pada kasus terdapat atrial fibrilasi, risiko AMI, katup prosthesis, coagulopathy Manajemen Tekanan Darah Dijaga pada kondisi tinggi namun masih tetap aman, untuk menjaga perfusi tetap berjalan dengan baik (karena hipotensi dapat memicu kegagalan perfusi) Target Tekanan darah < 220 / 120, setelah diberi t-PA < 185 / 110 Obat Antihipertensi diberikan jika MAP > 130 (S+2D / 3) atau tekanan systole > 220 Manajemen Gula darah Maintain gula darah pada level normal 60 - 180 Karena kenaikan gula darah akan dapat meningkatkan injuri neuron otak Manajemen Demam Meningkatnya temperature akan meningkatkan konsumsi oksigen di otak, sehingga akan memperburuk outcome stroke Tangani dengan Antipiretik Manajemen Operasi Balloon angioplasty / stenting carotid Endarterectomy / Bypass Decompressive surgery

Tx STROKE HEMORAGIK o Optimalisasi Cardiopulmoner Airway, Breathing, Circulation, Skin, Seizure o Kontrol Tekanan Darah SBP > 230 atau DBP > 140 pada 2 kali pengukuran (dalam 5 menit) Nitroprusside 0,5 1 g/kg BB/menit SBP 180 -230 atau DBP 105-140 atau MAP > 130 pada 2 kali pembacaan (dalam 20 menit) Labetolol : 5-100 mg/ hari Esmolol : 500 g/kg BB (loading), lanjut maintenance 50-200 g/kg BB/menit Enalapril : 0,625 1,2 mg tiap 6 jam SBP < 180 atau DBP < 105 tunda terapi antihipertensif Tekanan perfusi cerebral dijaga pada level > 70 mmHg o Kontrol Tekanan Intra Cranial Osmoterapi Mannitol 20% : 0,2-o,5 g/kg BB tiap 4 jam untuk 5 hari Furosemide : 10mg tiap 2-8 jam bersamaan dengan mannitol No Kortikosteroid Terapi hiperventilasi

Meningkatkan ventilation rate pada tekanan tidal yang konstan (12-14 ml/kg BB) sehingga menurunkan tekanan CO2 hingga 35 30 mmHg dapat menurunkan ICP 25 30% Terapi relaksan otot Vecuronium, pancuronium Terapi ultra-early hemostatik As. Tranexamic Aprotinin Activated recombinant factor VII Terapi analgesic-antianxiety Morphine sulphate Hidrasi Operasi

KELUHAN SINDROM METABOLIK

SINDROM METABOLIK

Sindrom metabolic / Sindrom X merupakan kumpulan dari kondisi yang menjadi faktor risiko penyakit cardiovaskular, diantaranya : o DM o Obesitas o Dyslipidemia o Hipertensi o Mikroalbuminuria Kriteria Sindrom Metabolik WHO Hiperinsulinemia atau GDP > 110 mg/dL + > 2 kriteria BMI > 30 atau WHR (Waist-Hip Ratio) > 0.9 TG > 150 mg/dL HDL < 35 mg/dL (pria) & < 39 mg/dL (wanita BP > 140 / 90 Micoalbuminuria > 20 ug/menit NCEP ATP III Hiperinsulinemia atau GDP > 110 mg/dL + > 3 kriteria WC > 90cm (pria) & 80cm (wanita) ASIA TG > 150 mg/dL HDL < 40 mg/dL (pria) & < 50 mg/dL (wanita BP > 130 / 85 -

DIABETES MELLITUS
Tanda Klasik DM o Poliuri (Di dalam urin mengandung glukosa sehingga membuat tekanan osmotic urin tinggi. Hal ini menyebabkan cairan tidak bisa di reabsorpsi di ginjal, sehingga produksi urin meningkat dan menyebabkan dehidrasi) o Polidipsi (Merasa dehidrasi terus. Efek dari poliuri) o Polifagi (Glukosa yang diserap dari makanan tidak terpakai, sehingga pasien akan terus merasa lapar) Penurunan Berat Badan Luka sukar sembuh. Luka bisa sampai tidak terasa Riwayat hipertensi, riwayat life style sedentary Disertai komplikasi o DKA EMERGENSI (Ketonnya berasal dari pemecahan as.lemak di hepar) Bau keton / aseton (bau manis buah) Nafas Kussmaul (cepat-dalam) >35 x / menit Mual, muntah Sakit perut Kesadaran menurun (bingung, mengigau) hingga COMA Biasanya pada DM tipe 1 SEGERA !! Rehidrasi dengan IV Line Injeksi Insulin (0,15 unit/kg BB dalam bolus) dicampur glukosa (untuk menghentikan produksi keton) Turunkan gula darah secara gradual, jangan secara cepat. Jika secara cepat, akan menyebabkan pembengkakan otak o HHS EMERGENSI (Hiperosmolarity nya berasal dari hiperglikemi berat (>600 ng/dL)) Dehidrasi berat (pasien merasa kehausan yang amat sangat) / Polidipsi Poliuri Lemah Kram kaki Takikardi (efek dehidrasi) Kesadaran menurun (bingung) hingga COMA Kejang Biasanya pada DM tipe 2, khususnya yang tidak bisa menjaga gula darahnya atau tidak tahu kalo punya DM SEGERA !! Cek gula darah (>600 mg/dL) Rehidrasi dengan IV Line Injeksi insulin (0,15 unit/kg BB dalam bolus)

HIPOGLIKEMI Bisa disebabkan karena : Pasien DM takut untuk makan banyak sehingga kekurangan glukosa Olahraga berlebihan sehingga kadar glukosa menurun hingga rendah Terlalu banyak insulin yang diberikan Glukosa darah <60 mg/dL Lemas, pusing, merasa lapar Gemeteran, berkeringat, kulit dingin Takikardi SEGERA !! Berikan yang manis-manis (permen, jus buah, tablet gula)

Onset o DM tipe 1 anak kecil, remaja. Paling tua sekitar umur 30 tahun o DM tipe 2 > 35 tahun Pemeriksaan fisik o Vital sign RR naik (DKA), BP naik (hipertensi), Nadi naik, Suhu naik (infeksi) o Pemeriksaan neurologis ekstremitas (motoris, sensoris) o Pemeriksaan mata o Cek pulsasi nadi a.poplitea (belakang lutut) & a. dorsalis pedis (depan maleolus medial). Jika terjadi defisit nadi (pulse distal teraba lebih lemah dibanding proksimal), akan lebih mudah terjadi gangrene o Pemeriksaan luka ada pustule, atau ada cellulitis, atau jenis lain Lab o Gula darah PUASA NORMAL IFG / IGT DM

110

126

Gula darah 2 JAM PP (post ingesti 75 g glukosa oral) NORMAL IGT DM

o o o

Hb (anemia) Leukositosis Urin keton

140

200

Tx o Target penurunan gula darah (PERKENI) A1c <6,5 % Preprandial 80-110 Postprandial 2H 80-145 Perawatan luka Cek sensibilitas antibiotic dulu Edukasi Patofisiologi DM Target penurunan gula darah dengan SMBG (Self Monitoring Blood Glucose) Manajemen nutrisi dan diet Aspek psikososial Manajemen stress Olah Raga (exercise) Minimal sehari 30 menit dan seminggu 150 menit CRIPE Continous = berkelanjutan Rhytmic = olahraga nya macam-macam Interval = penaikkan kecepatan Progressive = peningkatan tingkat olahraga Endurance = Nadi maksimal : 80% (220 umur) Nutrisi & Diet 50 - 60% Karbohidrat <30% Lemak 15-20% Protein BB ideal BMI 18,5 23 Obat Metformin 1st line untuk pasien DM tipe 2 Obese Bekerja meningkatkan sensitivitas insulin Glibenclamide 1st line untuk pasien DM tipe 2 non Obese Bekerja meningkatkan sekresi insulin Glitazon Bekerja meningkatkan sensitivitas insulin Acarbose Bekerja menginhibisi disakaridase di usus halus, sehingga menurunkan absorpsi karbohidrat Sitagliptin & vildagliptin Bekerja setelah 4-6 minggu Bekerja menghambat DPP IV inhibitor

o o

DPP IV inhibitor normalnya menginaktivasi GLP 1. GLP 1 ini adalah competitor untuk glucagon. Karena obat ini menghambat DPP IV tersebut, maka GLP 1 yang aktif akan meningkat, menyebabkan kadar glucagon menurun dan insulin meningkat.

Insulin Mekanisme kerja insulin (natural) BIPHASIC o Fase awal : 2-4 menit setelah pemberian glukosa 20 g. Berlangsung selama 6-10 menit. Merupakan fase paling efektif dalam menurunkan glukosa darah. Pada DM tipe 2, fase awal ini hilang atau tumpul o Fase kedua : Onsetnya berjam-jam setelah pemberian glukosa. Berlangsung lama dan berakhir sampai glukosa di dara bersih Obat insulin diinjeksikan secara Subkutan Tipe-tipe sediaan insulin Onset Short acting Actrapid, Humulin R HUMAN INSULIN Premixed Humulin 30/70, Mixtard 30/70 Intermediate acting Humulin N, Insulatard Rapid action Lyspro (Humalog) Aspart (Novo Rapid) Gluisine (Apidra) Premixed Humalog 25/75 Novomix 30/70 Long acting Lantus Levemir 15-30 mnt 15-30mnt 2-4jam 5-15 mnt Durasi 6-8hr 14-15 jam 14-15 jam 4-6jam

ANALOG INSULIN

5-15mnt No

12-14 jam 24 jam

Pasien diminta control setelah 3 hari (karena efek obat DM baru muncul) 40-60% dosis insulin, digunakan untuk memenuhi kebutuhan basal insulin. Sisanya baru digunakan untuk makanan. Cara pemberian : o 2 kali sehari Insulin mixed diberikan bersama-sama sebelum sarapan dan sebelum makan malam

4 kai sehari Insulin long acting sebelum tidur saat malam atau sebelum sarapan (pilih salah satu dan lanjutkan dengan teratur) + Insulin short acting sebelum sarapan, makan siang, dan makan malam

Komplikasi Kronik DM o Microvaskular Retinopati Gula darah yang tinggi dapat mencederai pembuluh darah kecil di retina 2 Tipe o Non proliferative ringan dan yang biasa terjadi. Hanya menyebabkan bulging pada pembuluh darah retina. o Proliferative Pembuluh darah retina telah pecah. Kemudian tumbuh pembuluh darah baru yang fragile, yang mudah sekali pecah. Bercak kecil berbentuk Spider cobweb yang mengambang di mata Berbagai keluhan penurunan penglihatan (Blurred vision, spot gelap, flashes, buta) Treatment (Opthalmologist) o Laser procedure untuk melindungi pembuluh darah yang sudah lemah o Surgery Nephropati Edema di ankle, kaki, tangan Sesak nafas Hipertensi Bingung, sulit konsentrasi Mual, muntah Treatment o Menjaga level glukosa darah o Obat-obat hipertensi o Diet rendah protein o Transplantasi ginjal jika sudah ESRD (End-Stage Renal Disease) Neuropati Otot lemah Penurunan sensoris (numbness sulit merasakan nyeri, suhu, tekstur) Nyeri seperti terbakar yang hilang dan pergi. Mulainya dari distal ekstremitas, lalu menyebar ke proksimal Pasien terkadang tidak sadar kalau punya luka Treatment o Menjaga level glukosa darah

Analgesik Capsaicin cream (mengandung ekstrak lada) Jangan berendam di air panas (karena sensoris suhu nya sudah menurun). Begitu juga pada udara dingin, jaga jangan sampai terjadi frostbite. Peningkatan risiko infeksi Tingginya kadar glukosa darah menyebabkan gangguan fungsi system imun. Ditambah lagi jika terdapat neuropati, pasien tidak akan merasakan nyeri walau infeksi telah terjadi. Infeksi Demam ringan & tanda-tanda infeksi (kemerahan, gatal, discharge, dll) Treatment o Antibiotik o Selalu dibersihkan bagian yang infeksi o Jangan sering-sering menahan kencing (meningkatkan risiko ISK) Impotensi Akibat kerusakan saraf (neuropati) dan sempitnya / tersumbatnya pembuluh darah Treatment o Sildenafil (Viagra) o Alprostadil o o o

Macrovaskular Gangguan Jantung dan Pembuluh darah Angina ACS Stroke Peripheral Vascular Disease (Penyempitan arteri perifer menyeluruh) Hipertensi Treatment Tergantung masing-masing kondisi (Lihat penyakit pada keluhan Jantung-Pembuluh

OBESITAS

Obesitas adalah kelebihan lemak tubuh. Distribusi lemak terpusat di trunkus (central). Obesitas ada 2 o Abdominal/Android/Central obesity terdiri dari sel lemak berukuran besar yang resisten terhadap insulin. Sering pada pria o Gynecoid/Peripheral Obesity terdiri dari sel lemak berukuran kecil yang sensitive terhadap insulin. Umum terjadi di wanita. Yang menjadi permasalahan adalah yang Abdominal Obesity, karena sering berhubungan dengan terjadinya Sindrom Metabolik Permasalahan utama Intake > yang dipakai Pengukuran BMI (untuk orang Asia) Normal Overweight Obese Kelas 1 Obese Kelas 2 18.5 22.9 23 24.9 25 29.9 > 30

*untuk Asia, dikatakan obese jika > 23. Sehingga overweight juga termasuk ke dalam obese

Pengukuran Waist Circumference o Pria 90 cm o Wanita 80 cm TX o Kapan memulai treatment? saat pasien telah Obese atau telah Overweight + 2 faktor risiko (Hipertensi, Hipotiroid, IGT / DM, HDL rendah, TG tinggi) o Target terapi Pengurangan 5-10% BB dalam 6 bulan, dengan rate 0,5-1 kg per minggu o Diet Diet Sangat Rendah Lemak (Kalori dibatasi <800Kcal/hari) o Olahraga 30-45 menit > 3 hari pe minggu EHR = (DI x HRR) + RHR EHR : Exercise Heart Rate DI : Desired Intensity 40 60% HRR : Heart Rate Range Max HR RHR Max HR = 200 (0.5 x umur) RHR : Rest Heart Rate Contoh : Pasien umur 40 tahun obese berat. DI 40-60%, RHR 80x/menit Max HR = 200 (0.5 x 40) = 180 HRR = 180 80 = 100 EHR = ([0.4-0.6] x 100) + 80 = 120 140 x/menit

Terapi behavior Perubahan kebiasaan makan Self monitoring Farmakoterapi Sibutramin Orlistat Jika dalam 4-8 minggu tidak ada penurunan berat badan, pasien diindikasikan unresponsive dan perlu dilakukan penggantian obat obesitas

DYSLIPIDEMIA
Dyslipidemia adalah abnormalitas kadar lipid dalam darah. Bisa Hiper- atau Hipo-, tapi yang lebih sering adalah yang Hiper-. Dyslipidemia primer karena genetik (contoh : familial hiperkolesterolemia) Dylipidemia sekunder karena life style atau terdapat penyakit yang mendasari Manifestasi Dyslipidemia : o Hiperkolesterolemia (terutama LDL) o Hipertrigliseridemia o Hipokolesterolemia jarang. Terjadi pada malnutrisi, malabsorpsi Sehingga dapat dikatakan Dyslipidemia pada kondisi LDL naik, TG naik, dan HDL turun Dyslipidemia memiliki risiko tinggi terjadi aterosklerosis yang berujung pada ACS, Stroke, PAD Treatment o Diet Yang harus dihindari : daging berlemak, kulit ayam & bebek, jeroan, kuning telur 2 butir/ minggu, makanan kaleng, semua minyak/mentega dari binatang & kelapa, susu tinggi lemak, alpokat, duren, kelapa Yang dianjurkan : makan sayuran & buah (kecuali yang disebutkan di atas), daging tanpa kulit yang direbus/dibakar, putih telur, minyak jagung, wijen, atau zaitun, susu rendah lemak o Farmakoterapi HMG CoA reductase inhibisi sintesis kolesterol Simvastatin 10-40 mg Bile acid sequestrant mengikat as. empedu di usus, sehingga akan meningkatkan sintesis as.empedu melalui pengambilan kolesterol oleh HDL Cholesteramin 4 g sehari 2x Fibrat meningkatkan LPL, menurunkan sintesis VLDL oleh hepar Clofibrat 500 mg sehari 2x As. Nikotinat 500 mg menurunkan sintesis VLDL oleh hepar

KELUHAN SAKIT KEPALA & KEJANG

VERTIGO
Vertigo adalah perasaan penderita merasa dirinya atau sekelilingnya berputar 85% berasal dari organ vestibular (perifer) obat ototoksik, infeksi di vestibulum, neuroma vestibular, cedera kepala, dan proses penuaan 15% berasal dari pusat keseimbangan di otak (central) psikogenik Diagnosis Vertigo Perifer yang paling sering BPPV (Benign Paroxysmal Positional Vertigo) o Yang terjadi adalah lepasnya Kristal otokonial di dalam utriculus dan sacculus o Penyebab : Trauma kepala Labirintitis karena virus Meniere disease (terjadi peningkatan volume cairan endolimfe di dalam canalis labirinti) Vertigo Central terdapat kerusakan pada jalur saraf yang mengatur keseimbangan (nuc. Vestibularis medial & lateral s/d Cerebellum) Vertigo Fisiologis jika saat melihat dari ketinggian Pemeriksaan fisik Perubahan posisi yang memicu Gangguan gait Gangguan otonom Keluhan lain Vertigo PERIFER Gerakan kepala / tubuh Tidak Ada Tinnitus & Hearing loss Vertigo CENTRAL Gerakan leher Ada Tidak Gangguan saraf & kesadaran

Pemeriksaan Dix-Hallpike Test o Pasien dari posisi duduk, kepala diputar 45o ke kanan. o Dokter memfiksasi kepala pasien tersebut sambil pasien merubah posisinya ke supinasi sampai leher ter-ekstensi 20o ke arah belakang. Tahan selama 30 detik. o Pasien diminta untuk bangun lagi dan amati selama 30 detik. o Ulangi prosedur untuk ke arah kiri. o Hasil positif jika prosedur ini menimbulkan vertigo dengan atau tanpa nystagmus Vertigo PERIFER Berat < 1 menit Ya Ya Vertigo CENTRAL Ringan > 1 menit Tidak Tidak

Derajat vertigo Durasi nystagmus Gejala akan hilang jika posisi ter-maintained Pengurangan respon jika dilakukan pengulangan posisi

Pemeriksaan Mata Nystagmus Vertigo PERIFER Indireksional Horizontal Sinusoid Lemah unilateral Vertigo CENTRAL Bidireksional Vertikal Saccadic Lemah bilateral

Arah Jenis Eye tracking Kaloric test

Pemeriksaan Romberg Test & Finger to Finger Vertigo PERIFER Normal Abnormal Normal Vertigo CENTRAL Abnormal Abnormal Abnormal

Mata Terbuka Mata Tertutup Finger to Finger Tx o

Fase Akut Anti kolinergik Sulfas Atropin 0,4 mg IM Scopolamin 0,6 mg IV diulang 3 jam Simpatomimetik Epidame 1,5 mg IV diulang 30 menit Anti Histamin (menghambat aktivitas nuk. Vestibularis) Difenhidramin 1,5 mg Oral atau IM diulang 2 jam PILIHAN UTAMA UNTUK VERTIGO PERIFER Sedatif (menghambat aktivitas nuk. Vestibularis) Fenobarbital 15-30 mg diulang 6 jam Diazepam Terapi kausalis BPPV Epley Maneuver / Canalith Repositioning Procedure o Pasien dari posisi duduk, kepala diputar 45o ke kanan. o Dokter memfiksasi kepala pasien tersebut sambil pasien merubah posisinya ke supinasi sampai leher ter-ekstensi 20o ke arah belakang. o Dokter memutar kepala pasien 90o ke arah kiri. Tahan 30 detik. o Dokter kembali memutar 90o lagi kea rah kiri sambil pasien memutar badannya 90o kea rah yang sama. Tahan 30 detik. o Pasien duduk kea rah sisi kiri bed. o Prosedur ini dapat diulang pada kedua arah (kanan/kiri) hingga pasien merasakan hilangnya gejala.

Oklusi Anti platelet Vasodilator Flunarizin tablet pagi & tablet malam PILIHAN UTAMA UNTUK VERTIGO CENTRAL Epilepsi Phenitoin Carbamazepin Migrain Ergotamin Flunarizin

EPILEPSI (EPILEPTIC SEIZURE) & NON EPILEPTIC SEIZURE

Epilepsi adalah kelainan otak dimana memiliki kecenderungan men-generate epileptic seizure Epileptic Seizure (ES) adalah suatu kelainan otak (korteks) berupa ketidak seimbangan antara neurotransmitter eksitasi (Glutamat) dan inhibisi (GABA). Tidak dapat diprovokasi oleh rangsang. Tidak dapat diredam dengan istirahat. EEG abnormal. Penyebabnya kelainan metabolic, trauma, toksik, gangguan srkulasi, anoksia infeksi, lesi di korteks otak, edema cerebri, degenerative. Non Epileptic Seizure (NES) adalah suatu kelainan otak (batang otak) berupa ketidak seimbangan antara neurotransmitter eksitasi (Glutamat) dan inhibisi (GABA). Dapat diprovokasi oleh rangsang. Dapat diredam dengan istirahat & memposisikan pasien. EEG normal. Penyebabnya iskemik, infeksi, stroke, perdarahan intracerebri, kelainan metabolic (hipoglikemi, hipokalsemi, hipomagnesium), toksik. Jenis-jenis seizure (berlaku untuk ES & NES) : o Focal / partial seizure kelainannya terjadi di locus spesifik Simple Pasien sadar Pasien merasakan kebingungan, gerakan tiba-tiba, kesemutan, respon berlebihan terhadap bau & rasa Saat fase post-ictal, pasien merasakan kelemahan otot Complex Pasien merasakan kehilangan kemampuan pertimbangan dan perilaku tidak terkontrol Terkadang didahului Aura Pasien bisa tidak sadar secara singkat, lalu tampak kosong tatapannya o Generalized seizure kelainannya terjadi di area yang luas. Biasanya langsung tidak sadar pasiennya Tonic-Clonic Tonic : otot kaku. Decerebrate (ekstensi ext atas&bawah) & Decorticate (flexi ext atas&bawah) posturing Clonic : jerky movement yang ritmik Pasien tidak sadar. Hilang kemampuan control bowel & urinary Saat fase post-ictal, pasien merasakan fatigue yang berat Absence Pasien merasakan penghentian gerakan secara singkat Kehilangan atensi (terlihat tatapan mata seperti bengong, lalu saat berjalan juga menjadi meleng) Muncul Automatisme (gerakan otomatis yang tidak sadar dilakukan. Contohnya tepuk tangan, gerakan bibir, nystagmus, eyelid flutter , gerakan seperti berenang) o Epileptic syndrome eplepsi dengan berbagai tanda & gejala yang terjadi bersamaan

Step-step Seizure (berlaku untuk ES & NES) o Fase Prodromal : Bermula saat beberapa jam atau hari sebelum terjadinya seizure o Fase Aura : Beberapa detik sebelum seizure muncul dan merupakan sinyal bahwa seizure akan muncul. Berupa tiba-tiba mencium bau aneh, halusinasi visual & auditory, dan merasakan hangat. o Fase Seizure / Ictus : Fase saat terjadinya abnormalitas keseimbangan neurotransmitter inhibisi dan eksitasi. Manifestasinya tergantung jenis seizure-nya. o Fase Post-Ictal : Fase setelah seizure. Bisa tidak muncul atau muncul dalam waktu singkat, jam, bahkan hari. Dx Epilepsi (ES) berdasarkan RIWAYAT PASIEN dan SAKSI MATA Dx NES berdasarkan LABORATORIUM (Kadar gula, Ca, Mg darah, screening toksikologi, amoniak, laktat, as.amino plasma, as.organik urin, CSF) o EEG (Electroencephalography) & MEG (Magnetoencephalography) dapat menentukan lokasi abnormalitas di otak o MRI dapat menggambarkan kerusakan struktur yang ada di otak o PET & SPECT membantu memberikan gambaran aliran darah otak Tx ES o Anti Epileptic Drug (AED) 1st line Carbamazepin, Sodium valproat, Lamotrigine, dan Oxcarbazepin o Tujuan terapi adalah untuk mencegah terjadinya seizure yang berikutnya. o AED diberikan setiap hari selama bertahun-tahun o Setelah seizure berhasil tidak muncul selama 2 tahun (ntuk epilepsy idiopathic) atau 3 tahun (untuk epilepsy simtomatik), dosis dapat dikurangi secara gradual setiap bulannya o Penghentian AED secara tiba-tiba dapat menyebabkan kondisi Status Epilepticus. o Status Epilepticus adalah seizure yang terjadi > 5 menit atau 2 atau lebih seizure yang di antaranya tidak terdapat recovery kesadaran yang komplit Tx NES o Diazepam, Ativan, Fenitoin MANAJEMEN saat terjadi SEIZURE o Amankan pasien o Kendorkan pakaian, buka kaca mata jika ada o Letakkan sesuatu yang empuk di bawah kepala o Miringkan posisi kepala pasien agar saliva/mucus dapat keluar dari mulut o Amati pasien hingga pasien sadar o Setelah pasien sadar, biarkan pasien beristirahat. Kemudian pasien dianamnesis (habis melakukan aktivitas apa, apa yang dirasakan) o DILARANG Memasukan apapun ke mulut (baik makanan atau minuman) saat terjadi seizure Menghentikan kejangnya atau membatasi gerakannya saat seizure

SYNCOPE

Syncope adalah kehilangan kesadaran dan tonus postural secara tiba-tiba, berlangsung sesaat dan sementara akibat dari terhentinya perfusi secara global, terutama yang menuju ke otak. Recovery yang cepat dan tidak terdapat ganguan status mental Nama lain fainting, blackout, pingsan Klasifikasi SYNCOPE o SYNCOPE CARDIOGENIK Penyebabnya adalah penyakit jantung Khas terjadi saat exercise Pasien bisa merasakan angina, dyspnea, berkeringat, palpitasi Banyak di orang tua o SYNCOPE NEURO-CARDIOGENIK / VASOVAGAL Penyebabnya adalah masalah atau kejadian yang mengguncang emosi Penyebab lainnya karena berdiri terlalu lama dan exercise di lingkungan yang panas Bisa disertai gerakan seperti seizure Banyak terjadi pada anak, remaja, hingga dewasa o SYNCOPE NEUROGENIK Terjadi saat seizure Gejalanya persis dengan seizure o ORTHOSTATIC HYPOTENSION Penyebabnya adalah penurunan tek.darah tiba-tiba dan terjadi secara berlebihan Terjadi saat seseorang yang tiba-tiba berdiri dari kondisi duduk/berbaring Anamnesis o Butuh SAKSI MATA o Onset & frekuensi o Faktor pencetus o Disertai gejala prodromal (pusing, mual, aura)? o Ada gangguan mental? o Ada gerakan-gerakan yang abnormal (jerking, tonic-clonic)? o Ada kegagalan control urinasi? o Yang dirasakan saat fase recovery o Riwayat keluarga Tx o Tangani faktor penyebab o Pertimbangan rawat inap identifikasi risiko, etiologi, dan prognosis Syncope cardiogenik harus dirawat inap (prognosis buruk dan mortalitasi tinggi) Umur > 45 tahun

o o

o o

Riwayat kelainan jantung (CHF, aritmia) Abnormalitas EKG Tx SYNCOPE CARDIOGENIK Tangani penyakit jantung yang mendasari Tx SYNCOPE NEURO-CARDIOGENIK Berbaring / duduk dengan kepala ditekuk ke depan Tangani factor pencetus Tx SYNCOPE NEUROGENIK Tangani seizure (Lihat Tx seizure) Tx ORTHOSTATIC HYPOTENSION Hindari bangun tiba-tiba dari posisi tidur Exercise extremitas sebelum posisi tidur atau saat ingin bangun Vasoconstrictor (untuk meningkatkan tek darah secara langsung) Ephedrin Kortikosteroid (meningkatkan retensi air) Fludrocortison asetat

HEADACHE

Kunci Dx Riwayat pasien. Sakit kepala sangat subjektif, sehingga harus djexplore lengkap IHS mengklasifikasikan headache menjadi : o Headache Primer MIGRAIN, TENSION-TYPE, dan CLUSTER o Headache Sekunder Karena terdapat penyakit yang mendasarinya MIGRAIN o Penyebab migraine Teori Central Terdapat area di otak yang sensitive dan hiperexcitable sehingga menyebabkan migraine. Contoh area nya adalah brainstem. Banyak mengandung serotonin yang menstimulus nyeri Dipicu oleh kurang tidur, lelah, kebanyakan tidur, stress, cuaca, menstruasi, cahaya yang sangat terang, hipoglikemi, exercise, orgasme Penyebab lainnya adalah rendahnya magnesium di darah sehingga menyebabka abnormalitas aliran listrik Teori Vaskular Dilatasi Pembuluh darah otak yang menyebabkan penekanan di otak Teori Trigemino-Vaskular Di ujung saraf tepi NC V, dilepaskan senyawa kimia yang dapat menyebabkan inflamasi di pembuluh darah di sekitarnya o Merupakan jenis headache kedua tersering o Nyerinya berupa nyeri kepala sebelah o Durasinya bervariasi 20-30 menit, bahkan bisa hingga 4-72 jam o Sering terjadinya saat bangun tidur di pagi hari o Migrain bisa didahului oleh gejala prodromal berupa perubahan mood & nafsu makan o Sering terdapat riwayat keluarga migrain o Tx Akut Migrain Pergi ke tempat yang sedikit gelap Istirahat (tidur) Parasetamol 1g setiap 6 jam jika perlu Alternatif lain : Ibuprofen 400-800 mg setiap 8 jam jika perlu Non-selective 5-HT1 agonist : Ergotamine 1-2 mg setiap jam (max 3 dosis) Selective 5-HT1 agonist : Naratriptan 2,5 mg setiap 4 jam (max 2 dosis/hari) o Tx Profilaksis Beta bloker : Propanolol 20-60 mg 2x sehari Ca channel bloker : Flunarizin 5-10 mg on Serotonin receptor antagonist : Pizotifen 0,5-2 mg 3x sehari Tricyclic antidepressant : Amitrptyline 10-50 mg on Antikonvulsant : Sodium Valproat 200-600 mg 2x sehari

TENSION-TYPE o Penyebab kontraksi otot-otot di sekitar kepala dan leher (tersering adalah basis kepala tempat insersi m.trapezius, region leher atas, region frontal). Kontraksi tersebut dipicu oleh stress fisik maupun emosi. Contoh : duduk lama di depan computer, prolonged labour o Merupakan jenis headache paling sering o Pasien merasakan nyeri kepala seperti dicengkeram. Nyerinya berawal di sekitar belakang kepala dan leher atas. Nyerinya paling intense di sekitar atas alis o Nyerinya bilateral o Tidak didahului oleh aura o Bisa terdapat riwayat keluarga o Lebih sering di wanita o Tx akut Istirahat Parasetamol 1g setiap 6 jam jika perlu Alternatif lain : Ibuprofen 200-400 mg setiap 8 jam jika perlu o Tx profilaksis Tricyclic antidepressant : Amitrptyline 10-50 mg on Anxiolytic : Buspiron 5-20 mg 3x sehari Serotonin reuptake inhibitor : Fluoxentin 20 mg/hari CLUSTER o Penyebab Abnormalitas serabut saraf di hipotalamus yang mengatur jam biologis Menyebabkan hiperaktivitas dari saraf parasimpatis NC V o Nyeri kepala dengan periode timbul-hilang-timbul. Periode timbul durasinya bisa dalam hitungan minggu atau bulan, kemudian masuk periode hilang yang berlangsung dalam hitungan bulan, kemudian bisa timbul lagi. o Serangan nyerinya sekitar 30 menit o Nyerinya khas pada waktu dan jam tertentu (clock-like). Bisa berlangsung setiap hari o Lokasi nyerinya berada di sekitar dan di dalam mata. Sering disertai dengan mata merah dan banyak mengeluarkan air mata o Disertai juga hidung mampet dan meler o Kondisi umum pasien gelisah, pasien bisa bersender dahi di tembok o Lebih sering di pria o Tx akut Oksigen inhalasi Selective 5-HT1 agonist : Sumatriptan Non-selective 5-HT1 agonist : Dihidroergotamin Lithium carbonate (meregulasi fungsi hipotalamus)

MENINGITIS

Meningitis adalah peradangan pada selaput otak dan spinal cord (meninges) Paling sering disebabkan oleh virus ASEPTIC MENINGITIS. Bisa sembuh total. Namun ada juga yang disebabkan oleh bakteri. Manifestnya lebih berat. Bakteri yang sering adalah STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE & NEISSERIA MENINGITIDIS Virus dan bakteri tersebut bisa sampai di meninges melalui 2 jalur, yaitu lewat bloodstream dan bisa juga lewat kontak langsung dengan mukosa hidung. Penularan bisa lewat pertukaran saliva (kissing, betukar minuman & rokok) Trias Meningitis o SAKIT KEPALA o DEMAM TINGGI o KAKU KUDUK (nuchal rigidity) Penurunan kesadaran Mual, muntah Sensitif terhadap cahaya yang terang (Fotofobia) dan suara yang keras (Phonofobia) Rash merah-keunguan di kulit karena terjadi perdarahan di bawah kulit. Bisa terjadi di bagian tubuh manapun. Merupakan tanda septicemia. Biasa disebabkan oleh bakteri strain meningococcal Pemeriksaan fisik o Kaku kuduk saat mencoba mem-fleksikan kepala o Kernig sign positif sendi hip dan knee di-flexi kan 90o, akan timbul nyeri ketika knee secara pasif di-ekstensikan o Brudzinski sign positif ketika leher di-flexi kan, sendi hip dan knee akan ikutan flexi Lab o Lumbar Puncture KULTUR CSF (GOLD STANDARD) WBC pleocytosis dan purulent RBC Glukosa CSF turun. Rasio Glukosa CSF / Glukosa darah < 0,4 o KULTUR DARAH o Tekanan Intra Cranial naik (hingga 200-500 mm H2O Tx o Kombinasi Antibiotik Cefotaxime inj 1 g setiap 4 jam Vancomycin inj 500 mg setiap 12 jam Ampicillin inj 1 g setiap 4 jam o Dexametason inj 10 mg setiap 6 jam selama 4 hari

LEPTOSPIROSIS
Leptospirosis adalah penyakit yang disebabkan oleh infeksi bakteri genus Leptospira. Tanda & gejalanya bervariasi dari ASIMTOMATIS hingga BERAT Penularan melalui makanan atau minuman yang telah terinfeksi urin dari hewan pembawa bakteri ini. Tanda & gejala bifasik o Fase 1 (Akut / Septicemia) 4-9 hari Demam tinggi menggigil Sakit kepala berat Myalgia Mata merah (injeksi conjungtiva) Rash kulit Mual, muntah Sakit perut, diare Jaundice Photofobia Sakit tenggorokan, batuk Limfadenopati o Fase Asimtomatis 1-3 hari o Fase 2 (Immune) hingga 30 hari Tidak berkembang pada semua pasien Tubuh telah meiliki Ab-Anti Leptospirae Bakteri terekskresi di urin Demam & myalgia muncul lagi dan lebih berat Terdapat 2 bentuk penyakit Anikterik o Paling sering o Muncul ASEPTIC MENINGITIS, Cranial Nerve Palsy, Enchepalitis, Perubahan kesadaran Ikterik (5-10%) o Jarang terjadi, namun LEBIH BERAT (rapid & progressive) o GAGAL HEPAR, GINJAL & CNS o Tanda perdarahan (epistaksis, purpura, petechiae, echymosis) o Bisa tidak didahului oleh fase ASIMTOMATIS setelah fase 1 Lab o KULTUR DARAH, CSF & URIN o MAT (Microscopic Agglutination Test) (GOLD STANDARD) o ELISA Tx o Doksisiklin atau Amoxicillin

KELUHAN GENITO-URINARY

LUTI (CYSTITIS)
Dysuria (nyeri saat kencing) Frequency (peningkatan frekuensi kencing) Urgency (sensasi tidak bisa menahan kencing) Hesitancy (sensasi tida bisa kencing hingga tuntas) anyang-anyangen Polyuria (peningkatan volume kencing) Urin gelap, berbau busuk, hematuria Nyeri suprapubic Demam ringan & malaise Teori KULTUR URIN o Metode Clean catch-Midstream Urin (clean catch maksudnya adalah dibersihkan dulu OUE nya sebelum kencing) Aspirasi Suprapubic o Significant bacteriuria >105 CFU/mL. Tapi terkadang standard tersebut diturunkan. Untuk wanita (>102) sedangkan pria (>103) Untuk WANITA (tidak hamil) o Jika terdapat gatal vagina atau discharge vagina exclude UTI, curiga STD o Gejala tidak lebih dari 2 Dipstick Test o Gejala multiple Trimetoprim atau Nitrofurantoin selama 3 hari o Dipstick Test Hasilnya positif (80% kemungkinan bacteriuria) Trimetoprim atau Nitrofurantoin selama 3 hari Hasilnya negative (20% kemungkinan bacteriuria) Antibiotik empiris (Trimetoprim) selama 3 hari (terbukti efektif untuk mengurangi gejala) o Tidak respon terhadap Trimetoprim atau Nitrofurantoin KULTUR URIN o Pasien dengan gangguan ginjal tidak boleh diberikan nitrofurantoin Untuk WANITA HAMIL o Pada pemeriksaan ante natal 1st, Selalu lakukan KULTUR URIN melalui Aspirasi Suprapubic Untuk screening Asymptomatic Bacteriuria. NO Dipstick Test for screening UTI. Positif o KULTUR URIN sekali lagi untuk konfirmasi o Trimetoprim o Ulangi KULTUR URIN pada pemeriksaan ante natal berikutnya Negatif o tidak perlu dilakukan kultur urin berikutnya o Ibu hamil datang DENGAN GEJALA LUTI / Symptomatic Bacteriuria Trimetoprim

Untuk PRIA o LUTI pada pria biasa disertai oleh prostatitis, infeksi chlamydial, dan epididymitis o KULTUR URIN o Tanyakan apakah ini RECURRENT? Ya investigasi prostatitis atau RUJUK ke urologist Tidak Ciprofloxacin selama 2 minggu (quinolon memiliki kemampuan untuk penetrasi pada prostatic fluid)

UUTI (PYELONEPHRITIS)
Nyeri di flank Nyeri di pinggul Nyeri di costovertebral angle Demam hingga menggigil Rigor Mual, muntah Untuk WANITA o UUTI dapat disertai dengan bakteremia, sehingga dapat mengancam jiwa o KULTUR URIN o Tx Ciprofloxacin selama 7 hari o No respon selama 24 jam Rawat inap di RS Untuk PRIA o UUTI pada pria biasa disertai oleh prostatitis, infeksi chlamydial, dan epididymitis o KULTUR URIN o Tx Ciprofloxacin selama 2 minggu Cocokkan dengan hasil kultur urin, pilih antibiotic yang tepat Jika tidak respon investigasi prostatitis atau RUJUK ke urologist

NEPHROLITHIASIS

Nyeri flank (colic) Loin to Groin Nyeri di flank saat batu masih di 2/3 proksimal ureter. Jika sudah sampai 1/3 distal ureter, nyerinya bisa hingga daerah selangkangan dan scrotum Mual, muntah Distensi abdomen Hematuria Hydronephrosis Saat batu sudah sampai perbatasan ureter-bladder, akan muncul Dysuria, Urgency, Frekuensi Lab o Urin Hematuria KULTUR URIN Kristal, cellular cast o Darah WBC naik Radiologi o X-Ray KUB o IVP o CT tanpa kontras (GOLD STANDARD) o Ultrasound untuk ibu hamil dimana CT tidak dianjurkan Tx UMUM o 90% batu berukuran < 4mm dapat spontan keluar. Namun terdapat 9% yang berukuran > 6mm butuh Tx o Diclofenac inj o Alpha blocker selektif : Tamsulosin (Flomax) o Diuretik Thiazide : Chlorothiazide o Minum at least 2 L air sehari Tx SPESIFIK o Ca-Oksalat (TERSERING) & Ca-Phosphat Radioopaque Absorpsi berlebihan Ca Tx Agen chelasi Ca (Cellulose-PO4), Diuretik Thiazide (Chlorothiazide), turunkan intake Ca (150-200 mg/hari) o Struvit Radiodense Banyak terjadi pada wanita & pasien recurrent UTI Tx Urease Inhibitor (As.Asetohidroksamat) o As.urat Radiolucent Terjadi pada urin yang sangat asam (pH < 5,5). Normal pH urin 5,85 Tx K-Citrat (Menaikkan pH urin, sehingga kelarutan naik dan batu akan larut)

Cystine Tepi halus, Ground-Glass appearance Abnormalitas ekskresi protein cystin, ornithin, lysin dan arginin Cystin tidak bisa larut dalam air, sehingga cenderung membentuk batu Tx Penicillamine (agen chelasi) & tiopronin Prevensi o Citrat Citrat merupakan penghambat pembuatan batu ginjal Suplemen citrate (K-citrat, Na-citrat, Mg-citrat) o As.Glutamat suplemen o Magnesium suplemen o Vit B6 (pyridoxine) o Tingkatkan Intake serat dan sayuran hijau o Turunkan diet purin (emping, teh) & oksalat (cokelat, kacang, kedelai) o Turunkan diet protein hewani o

SINDROMA NEFROTIK
Proteinuria masif > 3,5 g/hari Hipoalbuminemia < 3 g% Edema di kelopak mata, dada, perut, punggung, tungkai, genital, ascites, efusi pleura (karena hipoalbumin tek.osmotik turun cairan keluar pembuluh darah) Hiperlipidemia Disertai otot skelet atrofi & diare Penyebab utamanya adalah GLOMERULONEFRITIS PRIMER (MEMBRANOSA) Pemeriksaan fisik o Vital Sign : RR turun, TD normal/naik o Inspeksi : tampak manifestasi edema anasarka & anemia ringan o Pemeriksaan Asites o Pemeriksaan pitting edema o Pemeriksaan Efusi pleura Lab o Urin Oliguria Proteinuria massif > 3,5 g/hari Sedimen silinder hialin & lemak o Darah Hipoalbuminemia < 3 g% Hiperkolesterolemia Hipertrigliseridemia Hiperfibrinogenemia & faktor koagulasi naik Urea & kreatinin naik Komplikasi o Gagal injal Akut (kelanjutan dari glomerulonefritis) o Hipotensi dan Shock hipovolemik (akibat pemberian diuretic berlebihan) o Trombosis vaskuler (karena peningkatan fibrinogen dan factor koagulasi) o Infeksi (IgG ikut terbuang ke urin akibat kebocoran protein yang terjadi) o Malnutrisi (akibat kebocoran di ginjal dan juga akibat penurunan perfusi ke usus, asites, edema organ visceral contohnya hepar dan GIT) Tx o Imunosupresi Prednison 60 mg/hari dibagi dalam 3 dosis setiap hari selama 4 minggu, kemudian 40 mg/hari selang sehari selama 4 minggu berikutnya o Edema Ringan Pembatasan NaCl Hidroclorothiazide 12,5 50 mg/jam Furosemide 40 80 mg/jam

o o o o

Sedang Pembatasan NaCl Furosemide 160 480 mg/jam Berat Pembatasan NaCl Furosemide 160 480 mg/jam Metalozone 2,5 10 mg/jam Refractair Hiperosmolar salt-poor albumin 25 50 mg Furosemide 120 mg Hipertensi & Proteinuria ACE inhibitor Hierlipidemia Sibutramin, Orlistat, Simvastatin, Cholesteramin Hipoalbumin Diet protein 1 2 g/kg BB, infuse Albumin Trombosis Warfarin

Sindrom Nefritik Akut = Glomerulonefritis Akut o Hematuria macros o Proteinuria ringan o Hipertensi o Oliguria o Edema terutama di muka

PELVIC INFLAMMATORY DISEASE

PID adalah infeksi polimikrobial yang berawal dari cervix, menyebar ke uterus, tuba falopi, dan ovarium hingga cavitas peritonii Penyebab : STI oleh CHLAMYDIA TRACHOMATIS, NEISSERIA GONORRHOEAE Nyeri perut bawah Dysparenia (nyeri saat berhubungan sex) Demam Backpain Masalah menstruasi (nyeri, tidak teratur) Discharge vagina (hijau atau kuning), gatal vagina, bau dari vagina Nyeri goyang cervix Nyeri saat kencing Faktor risiko o STI o Riwayat PID sebelumnya o Sex intercourse pada usia dini o Berganti-ganti pasangan o Penguna alcohol o Pemasangan IUD Pemeriksaan fisik o Gyn Exam Speculum Bimanual examination Lab o KULTUR URIN o Vaginal swab PMN leukosit jika tidak ada, exclude PID o Darah WBC naik Leukosit PMN naik ESR naik Radiografi o Ultrasound transvagina Tebal dinding tuba mencapai > 5mm Terdapat septum yang inkomplit di dalam tuba Cairan di cul-de-sac Cogwheel sign penebalan plica endosaphinx

CT

Penebalan lig.utersacral Inflamasi pada tuba dan ovarium Terdapat akumulasi cairan abnormal o MRI Abses tubo-ovarian Pyosalpinx Tuba falopi yang terisi cairan (GOLD STANDARD) Cairan bebas di pelvis Ovarium polycystic-like Biopsy endometrium dengan suction cannula cek histologist (GOLD STANDARD) Laparoscopy visualisasi langsung ovarium, tuba falopi, uterus, dll (GOLD STANDARD) Tx o Cefotetan IV 2g setiap 12 jam + doxycycline oral/IV 100mg setiap 12 jam o Ofloxacin 400mg 2x sehari selama 14 hari dengan/tanpa Metronidazole 500mg 2x sehari selama 14 hari Prevensi o Screening PID pada wanita at-risk o Tangani asimtomatis PID

KELUHAN NYERI SENDI

OSTEOARTHRITIS

OA adalah peradangan sendi karena suatu proses degeneratif Nyeri sendi, SIMETRIS Sering di sendi lutut, hip, jari tangan Kaku sendi. Awalnya saat pagi hari. Sembuh setelah 30 menit. Jika berkembang terus, bisa terjadi kaku sendi yang lama Limited movement Pembesaran sendi Crepitus pada sendi (late manifestation) Faktor risiko o Umur > 50 o Kristal di cairan sendi o Imobilisasi o Injuri sendi o Instabilitas sendi o Stress sendi o Obesitas o Neuropati perifer Sering disertai gangguan tidur berhubungan dengan fibromyalgia dan depresi Jika ada Joint Locking RUJUK Orthopaedic Pemeriksaan fisik o Sumber nyeri periarticular atau articular? o Deformitas? o Masalah otot? o Tanda-tanda inflamasi local dan efusi o OA local atau general? Lab o ESR (Erythrocyte Sedimentation Rate) o Rheumatoid Factor o Analisis cairan synovial OA : WBC count < 500 sel / mm2 (0,5 x 109/L). Dominan sel mononuclear Infalamasi sendi : WBC count > 2000 sel / mm2 (2 x 109/L). Dominan neutrofil Radiografi o Penyempitan joint space o Pembentukan osteofit o Ada pseudocyst di subchondral o Peningkatan densitas di subchondral o Hasil positif radiografi belum tentu memiliki gejala OA. Begitu juga hasil negative radiografi, belum tentu meng-exclude OA.

Tx Exercise aerobic Parasetamol 1000mg 4x sehari 1st LINE sehari NSAID As. Salisilat 3000mg 4x sehari pc, Ibuprofen 500mg 3x sehari pc, Piroxicam 20mg 4x sehari o COX 2 inhhibitor Celecoxib 200mg 1x sehari, Rofecoxib o Capsaicin salep 0,025 % o Sodium Hyaluronat Inj. Indikasi khusus untuk OA knee. Merupakan alternative obat bagi yang tidak respon terhadap NSAID atau yang memiliki ulkus gastric. o Prednison Inj. max > 3-4 kali injeksi / tahun o Glucosamine sulfate substrat dari As.hyaluronat, komponen utama cairan sinovial sino o Chondroitin sulfate Prevensi o Maintain BB ideal o Banyak mengkonsumsi vit D o o o

RHEUMATOID ARTHRITIS
RA adalah penyakit erosive sendi kronik karena autoimun. Melibatkan banyak sendi. Sendi yang tersering adalah PIP joint.

Kriteria RA Kaku sendi pagi hari Durasi > 1 jam Arthritis pada 3 sendi atau lebih Selama > 6 minggu PIP joint, MCP joint, wrist, Arthritis pada sendi tangan elbow, knee, ankle, MTP joint Arthritis SIMETRIS Nodul Rheumatoid Diperiksa oleh dokter Rheumatoid Factor (FR) di serum Uji Lab Perubahan Radiografi AP wrist & hand At least ada 4 kriteria yang harus terpenuhi untuk diagnosis RA

Lab o o o o ESR naik CRP naik Trombositosis relatif RF positif NSAID pantau perjalanan penyakit. DMARDs (Disease Modifying Anti-Rheumatoid Drugs) : Sulphasalazine 2g/hari, Methotrexate 7,5-15mg/hari, IM gold, Penicillamin berikan sesegera mungkin setelah diagnosis RA ditegakkan atau pada kondisi yang persistent dan tidak sembuhsembuh dengan NSAID + KONSUL ke Rheumatologist. Metilprednisolon 1g/hari selama 3 hari untuk life saving. Ketika penyakitnya sudah terkontrol, turunkan dosis kortikostroid secara perlahan (tapering off)

Tx o o

SYSTEMIC LUPUS ERYTHEMATOUS

SLE adalah penyakit multisystem karena autoimun dengan terdapatnya autoantibody terhadap Nuclear Antigen dan dengan manifestasi yang berbeda-beda dari setiap orang Kriteria SLE Malar / Butterfly Rash Discoid Rash Fotosensitif / fobi Ulkus oral Arthritis Serositis Eritema di eminensia malaris hingga ke plica nasolabialis Plaq eritem, bisa hingga scar Muncul ruam kulit jika terkena cahaya matahari Biasanya tidak nyeri Non-erosif Pleuritis efusi pleura, nyeri dada, dyspnea, pleural rub Pericarditis perubahan EKG, rub, efusi perikardium Gangguan ginjal Proteinuria (>3+ atau 0,5 g/hari) Cellular cast di urin Gangguan neurologi Seizure Psikosis Gangguan hematologi Anemia hemolitik Leukopenia Limfopenia Trombocytopenia Gangguan system imun Ab Anti DNA Ab Anti Sm Ab Anti Fosolipid ANA (Anti Nuclear Antibody) Positif. Bukan karena efek obat At least ada 4 kriteria yang harus terpenuhi untuk diagnosis SLE

Fatigue Penurunan BB Demam

Lab o o o o ANA positif. Titer 1:80 atau lebih besar ESR naik Limfosit turun Komplemen turun SLE merupakan penyakit yang sering relapse atau kumat Hidroksikloroquin untuk lesi kulit, nyeri sendi, dan fatigue nya NSAID untuk nyeri sendi nya Steroid oral dosis rendah atau IM Treatment renal disease (komplikasi tersering) Kortikosteori dosis tinggi + cyclophosphamide

Tx o o o o o

GOUT

Gout adalah suatu gejala yang disebabkan oleh inflamasi akibat deposisi kristal MSU (Mono Sodium Urat) / as.urat. . Penyebab : overproduksi atau underekskresi as.urat. Banyak terjadi pada laki laki-laki Sendi yang tersering adalah MTP joint jempol Faktor risiko o Usia tua o Banyak konsumsi purin o Obesitas o Pengobatan diuretic Gout Akut o Podagra (Arthritis akut pada MTP joint jempol) o ASIMETRIS & Monoarticular o Bisa terjadi di tempat lain, contohnya di jari tangan, wrist, elbow o Serangan biasanya 3-10 hari Gout Intercritical o Periode Asimtomatis o Jika gout tidak diobati Menyebabkan serang ulang gout Berkembang menjadi Poliartikular dan Gout Kronis Gout Kronik (Tophaceus) o Sudah terjadi Tophi (deposisi urat solid di jaringan ikat) o Poliartikular (Ekstremitas bawah & atas bisa sama-sama kena) sama o Tempat tersering untuk tophi olecranon, bursa prepatella, permukaan ulnar, dan per tendo achilles o Tophi tersebut dapat menyebabkan Kerusakan sendi Ulkus di kulit o Tophi juga dapat mengekskresikan senyawa mirip kapur yang mengandung Kristal MSU ke kulit perubahan warna kulit o Tophi di ginjal Pembentukan batu ginjal Nephropathy akibat deposisi MSU di interstitial ginjal maupun di tubulus ginjal opathy Lab o Darah Hiperuricemia (> 6,8 mg/dL)

Urin

Urat > 750 mg/dL/24 jam pada pasien gout & > 1100 mg/dL/24 jam pada pasien yang masih asimtomatis petunjuk terjadinya hiperproduksi urat Cairan sendi Banyak sel inflamasi (> 2000 sel/mL) Kristal MSU tampak melalui mikroskop cahaya terpolarisasi

Gram smear untuk exclude Septic Arthritis Radiologi o Erosi Punch-out out

Tx o Gout Akut NSAID Kortikosteroid intraartikular Colchicine (penggunaan jangka panjang akan berfungsi sebagai profilaksis naan serangan akut Gout Intercritical Prevensi Profilaksis Jika serangan jarang berulang observasi & tangani serangan akut Jika serangan terjadi sering & berulang-ulang medical terapi Uricosuric : Probeneceid 1-2 g/hari, Sulfinpirazon 50 400 mg 2x sehari o Syarat : fungsi ginjal baik, underekskresi, tidak ada tophi o Sering berisiko batu ginjal. Sehingga dianjurkan berikan bersama Sodium Bikarbonat 1 g Inhibitor produksi as.urat : Allopurinol 300 mg/hari o Bisa untuk overproduksi maupun underekskresi o Indikasi untuk pasien dengan batu ginjal, gout tophi, gagal ginjal o Pada gagal ginjal, dosis = 200 mg/hari

SEPTIC ARTHRITIS
SA adalah peradangan sendi karena adanya invasi oleh bakteri (STAPHILOCOCCUS, STREPTOCOCCUS, GONOCOCCAL) Asal Bakteri o Hematogen, persebaran dari osteomyelitis, persebaran dari jaringan sekitar sendi, akibat tindakan diagnostic yang invasive, trauma Panas, bengkak, merah, nyeri pada sendi Nyeri terutama saat malam dan istirahat Pengurangan ROM Lebih sering terjadi pada sendi besar (knee & hip) ASIMETRIS & Monoarticular Bisa ada demam atau tidak Lab o Cairan Sinovial Tampilan umum, volume, kekentalan, cellularity Gram stain, Kultur Jika tidak ada organism tidak meng-exclude SA Periksa Kristal dengan mikroskop cahaya terpolarisasi cari kemungkinan Gout o Darah Kultur bakteri WBC naik ESR naik CRP naik o Jika terdapat pustule swab kulit Curiga infeksi Gonococcal o Jika riwayat infeksi sal nafas kultur sputum & swab tenggorokan o Jika riwayat infeksi GU kultur urin & swab anorektal Radiografi o Foto polos X-Ray tidak berguna untuk diagnosis, tapi digunakan sebagai baseline/gambaran awal sendi jika ada kerusakan sendi selanjutnya o Ultrasound untuk guide saat dilakukan needle aspirasi Tx o Mengistirahatkan sendi o Antibiotik : Tidak ada risiko prganisme atipikal : Flukloksasilin 4 x 2g IV + Gentamisin IV. Alergi penisilin diganti dengan klindamisin 4 x 450-600 mg IV Risiko tinggi gram negative (usia tua, ISK berulang) : Ceforoksim 3 x 1,5 g IV + Flukloksasilin Risiko gonokokus : Ceftriaxon IV o Drainase cairan sendi Aspirasi jarum, Artroskopi, Arthrotomi

LOW BACK PAIN

LBP adalah nyeri atau tidak nyaman di regio bawah margin costa hingga batas inferior gluteal fold, dengan atau tanpa nyeri di tungkai. LBP berdasarkan waktu LBP Akut < 6 minggu LBP Sub akut 6-12 minggu LBP Kronis > 12 minggu LBP Non-Spesifik o Non-spesifik = penyebab LBP tidak berhubungan dengan kondisi patologi spesifik o Merupakan penyebab dari 95% kasus LBP akut o Nyeri terdistribusi di punggung bawah, gluteus, hingga paha o Sembuh dengan istirahat o Pasien dalam kondisi sehat o Proses Gerakan punggung mendadak atau trauma atau terpuntir otot-otot panjang punggung teregang, terpuntir, bahkan sobek bengkak menekan atau menjepit radiks saraf nyeri Nyeri yang dirasakan ada 2 Nyeri Radiks : Nyerinya menjalar sesuai dengan penjalaran radiks saraf yang terkena Nyeri Otot : Nyeri pada otot yang teregang (nyeri spontan, nyeri tekan, nyeri gerak) o Bisa sembuh sendiri dalam 6-12 minggu o Tidak perlu imaging sebagai prosedur rutin LBP karena Radikulopati o Nyeri radiating (sesuai dermatom radiks yang knea) o Ada numbness dan parethesia o Lasegue test dapat menghasilkan nyeri radiating o Perubahan sensoris, motoris, dan reflex o Batuk/bersin menghasilkan nyeri radiating o Kondisi-kondisi Stenosis Spinalis Penyempitan canalis medullaris Nyeri dan parestesis di kaki ketika berjalan. Tidak berhenti saat istirahat Biasa terjadi pada orang tua >60 thn HNP Herniasi nuc.pulposus menekan radiks saraf Couns medularis syndrome & Cauda Equina Syndrome Hilang sensoris di perineum

Retensi urin Penurunan tonus otot sphincter

LBP Spesifik o Kondisi dikatakan RED FLAG!! Infeksi Muncul tanda & gejala infeksi (demam) Punya factor risiko infeksi (imunosupresi, ada luka penetrasi) Fraktur Punya riwayat trauma Trauma minor (umur > 50 thn, riwayat osteoporosis) Keganasan Umur > 50 thn Riwayat keganasan Gagal dengan treatment BB turun tanpa penyebab yang jelas Nyeri di berbagai tempat Nyeri saat istirahat Aneurisma Aorta Pemeriksaan fisik o Inspeksi spine : lihat deformitas, skoliosis, mobilitas spine o Lasegue Test : positif lasegue sign (kompresi n.ischiadicus) o Pemeriksaan neurologis pada ekstremitas bawah : sensoris, motoris, reflex Lab o ESR, CRP, ALP Imaging o CT scan & MRI Tx o Tx LBP Non-Spesifik Jalani akvititas normal seperti biasa Parasetamol atau NSAID Spasmolitik Pijatan ringan Kompres dingin o Tx LBP Karena Radikulopati Usahakan tetap beraktivitas walaupun muncul nyeri Bedrest bisa meredakan nyeri Parasetamol, bisa dikombinasi dengan opioid Muscle relaxant, short periode, karena risiko ketergantungan Surgery o Tx LBP Spesifik RUJUK ke Bag. Emergency untuk penanganan RED FLAG