1

William R. Miller & Stephen Rollnick Motivational Interviewing. Preparing People for Change. Second Edition New York: The Guilford Press, 2002 (pp. 201-216)

ENTREVISTA MOTIVACIONAL Y LAS FASES DEL CAMBIO1

Carlo DiClemente y Mary Marden Velasquez

EL MODELO TRANSTEORICO
La nocin que el cambio de comportamiento implica un proceso que ocurre en aumentos y que implica tareas especficas y variadas, es el corazn del modelo transterico del cambio intencional del comportamiento humano (MTT; DiClemente y Prochaska, 1985, 1998; Prochaska y DiClemente, 1983, 1994). Este modelo ofrece un marco integrativo para la comprensin del proceso de cambio de comportamiento, ya sea que el cambio implique la iniciacin, la modificacin o el trmino de un comportamiento en particular. Las fases del cambio representan un componente clave del MTT y describen una serie de fases por las que atraviesan las personas cuando cambian un comportamiento. En este modelo, el cambio es visto como una progresin desde una fase inicial de precontemplacin, donde la persona no est considerando actualmente el cambio; a la contemplacin, donde los individuos realizan una evaluacin seria de las consideraciones para cambiar; luego la preparacin, donde se aseguran el diseo y la adherencia. El logro exitoso de las tareas de las fases iniciales lleva a la toma de acciones para el cambio conductual especfico; si las acciones son exitosas, llevan a la fase final y quinta fase del cambio, la mantencin, en la cual la persona trabaja para mantener y sustentar un cambio a largo plazo (DiClemente y Prochaska, 1998; Prochaska, DiClemente y Norcross, 1992). Esas fases parecen ser aplicables a un amplio proceso de cambio, ya sea que ste ocurra con o sin ayuda de un terapeuta, una intervencin o un programa de tratamiento. La investigacin ha aislado las fases del cambio en un amplio rango de riesgos para la salud y comportamientos protectores de la salud. Las aplicaciones de esas fases y el apoyo para los variados procesos de cambio representados en esas fases han sido demostrados en muchos cambios de comportamiento, desde dejar de fumar, dejar de consumir alcohol y drogas, hasta el examen de mamografa, modificacin de la dieta, adiccin a las apuestas, adopcin de ejercicios fsicos, uso de condn y prevencin del embarazo (Carney y Kivlahan, 1995; DiClemente y Hughes, 1990; DiClemente y Prochaska, 1998; DiClemente, Store y Murray, 2000; Glanz et al., 1994; Grimley, Riley, Bellis y Prochaska, 1993; Insehart, 1994; Marcus, Rossi, Selby, Niaura y Abrams, 1992; Weisntein, Rothman y Stutton, 1998; Werch y DiClemente, 1994; Willoughby y Edens, 1996). De este modo, aunque difiera el comportamiento objetivo del cambio, parece que la estructura del proceso de cambio es la misma. Los individuos se movilizan desde no ser conscientes o no desear hacer algo respecto al problema, a la consideracin de la posibilidad de cambio,

Chapter 15: Motivational Interviewing and the Stages of Change. Traduccin no autorizada: Ps. Mario Pacheco

despus a la determinacin y preparacin para hacer el cambio, y finalmente a tomar acciones y sostener o mantener el cambio a travs del tiempo.

DESARROLLO CONJUNTO
El MTT, en particular el aspecto de las fases de cambio del modelo, ha jugado un rol integral en el desarrollo de la entrevista motivacional y en la intervencin breve usada en un enfoque motivacional (DiClemente, 1999a; Miller y Rollnick, 1991; Rollnick, Masson y Butler, 1999). La perspectiva del MTT del cambio de comportamiento como una serie de pasos graduales que implican mltiples tareas y requieren actividades de afrontamiento diferentes ms que una dimensin nica o procesos de todo o nada ha llevado a un cambio significativo en la forma que los profesionales de la salud conductual conciben el cambio de comportamientos saludables (DiClemente, 1999b; Joseph, Breslin y Skinner, 1999; Shaffer, 1992; Weisntein et al., 1998). Sin embargo, movilizarse a travs de las fases del cambio requiere esfuerzo y energa para pensar, planear y hacer. La motivacin es lo que provee el mpetu para la concentracin, el esfuerzo y la energa necesarios para movilizarse a travs de todo el proceso de cambio (DiClemente, 1999a; Rollnick et al., 1999; Simpson y Joe, 1993). As, la entrevista motivacional puede ser usada para ayudar a los individuos a lograr las diversas tareas requeridas para pasar de la fase de precontemplacin a la fase de mantencin. Aunque la motivacin del cliente para comenzar a pensar respecto a un cambio en particular difiere algo de la motivacin para sostener el esfuerzo y la energa para mantener un cambio de comportamiento, la motivacin es necesaria desde el inicio hasta el trmino del proceso de cambio (CSAT, Treatment Improvement Protocol N 35). La conexin ms obvia entre la entrevista motivacional y las fases del cambio es que la entrevista motivacional es un excelente estilo de consejera para usar con los clientes que estn en las primeras fases. Quienes estn en precontemplacin no quieren que les entreguen charlas ni tcnicas de accin cuando no estn preparados para cambiar. Por su parte, quienes estn en contemplacin estn considerando la posibilidad de hacer un cambio pero no estn muy preparados para comprometerse con aquel, son resistentes a los enfoques ms tradicionales que los estimulan (o intentan forzarlos) a hacer cambios para los cuales aun no estn preparados. Por medio del uso de las estrategias de la entrevista motivacional, los clnicos facilitan que los clientes examinen su propia situacin particular, consideren los pros y los contras de cambiar y tomen decisiones respecto al cambio. Esta entrevista es hecha de un modo no amenazante, que entrega apoyo y que estimula al cliente para que asuma la responsabilidad de su propia situacin. En la filosofa de la entrevista motivacional, el enfoque y los mtodos son adaptados individualmente para acoger las tareas y las reacciones de los individuos que estn atravesando las dos primeras fases del cambio. Los clnicos tambin han encontrado que la entrevista motivacional es un estilo muy efectivo con los clientes en las ltimas fases del cambio, cuando se preparan para cambiar, tomar acciones y mantener el cambio a travs del tiempo. Miller y Rollnick (1991) han denominado a esto la Fase 2 de la entrevista motivacional: en este punto, el cliente tiene que tomar una decisin para cambiar. En esta fase, el trabajo del clnico cambia desde motivar al cliente a aconsejarlo y entregarle asesora [coaching] cuando ste desarrolla un plan de cambio alcanzable, anticipa las barreras para el cambio, e identifica un sistema de apoyo potencial. Aunque la mayora de las estrategias en esta fase (las fases de preparacin, accin y mantencin) estn ms orientadas a la accin, los clientes responden mejor y son, por ltimo, ms exitosos, cuando el rol de la motivacin continuada no es olvidada y son tratados con el estilo emptico y cuidadoso

de la entrevista motivacional. Para los clientes en las fases de accin y mantencin, el enfoque de la entrevista motivacional puede ayudar a aumentar la autoeficacia y reforzar los logros, las cuales son muy importantes en la mantencin de un cambio a largo plazo. Como se evidencia en la forma en que los investigadores y clnicos en todo el mundo han tomado ambos modelos, es manifiesto que la entrevista motivacional y las fases del cambio encajan naturalmente. Los profesionales, al reconocer los paralelos y la sinergia potencial de esos modos de entender y tratar los problemas de comportamientos, han usado esos modelos en muchas reas diversas del cambio de comportamiento para el desarrollo de intervenciones motivacionales centradas en el cliente, personalizadas, que son sensibles al proceso y los procesos del cambio (Connors, Donovan y DiClemente, 2001; DiClemente, Marinilli, Singh y Bellino, 2001; Miller, Zweben, DiClemente y Rychtarik, 1992; Prochaska, DiClemente, Velicer y Rossi, 1993; Velsquez, Maurer, Crouch y DiClemente, 2001; Velicer et al., 1993). Describimos con algn detalle cmo los enfoques de la entrevista motivacional pueden ser unidos a cada fase del cambio del modelo transterico.

ADAPTACION DE LAS INTERVENCIONES A LA DISPOSICION DE LOS CLIENTES PARA EL CAMBIO

Los individuos han llamado la atencin de los prestadores de salud cuando estn en cualquiera de las fases de cambio. A veces acuden a buscar ayuda para negociar el paso exitoso a travs de la fase de accin del cambio. Otras veces no desean cambiar, pero son obligados a recibir tratamiento, ya sea por el sistema legal o por los miembros de la familia, amigos o empleadores. A menudo los clientes llegan con problemas o condiciones en los cuales hay mltiples comportamientos que necesitan cambiar (DiClemente, Carbonari y Velsquez, 1992; Prochaska y DiClemente, 1984). Los abusadores de drogas con trastornos psiquitricos, los diabticos en clnicas de salud, los adictos a drogas y las mujeres embarazadas que fuman estn a menudo en diferentes fases del cambio, dependiendo de cul comportamiento sea el foco de atencin. Por ejemplo, un paciente que llega a una visita clnica por hipertensin puede estar en una fase del cambio para las estrategias de reduccin del estrs, en otra fase para la adopcin de ejercicios fsicos regulares, e incluso en otra fase respecto a los medicamentos anti-hipertensivos. En cada una de esas situaciones, el desafo para el clnico es comprender primero dnde est el cliente en el ciclo del cambio y ofrecer despus la asistencia apropiada. En este captulo, describimos cada fase del cambio y ofrecemos sugerencias acerca del estilo de la entrevista motivacional y tcnicas motivacionales que pueden ser apropiadas para cada fase en particular. Aunque el comportamiento objetivo, el entorno y la disponibilidad de tiempo influirn en la eleccin de estrategias, este captulo ofrece guas para una mejor integracin del uso de la entrevista motivacional y el conocimiento de la fase de disposicin del individuo para cambiar a travs de todo el proceso de cambio.

FACILICITACION DEL CAMBIO EN LA PRECONTEMPLACION2

La precontemplacin es la primera fase del cambio. Las personas en precontemplacin no son conscientes del comportamiento problema, o no desean cambiar, o estn desalentadas acerca de cambiar. Se comprometen en pocas actividades que podran cambiar su visin del comportamiento problema y
2

[N. del T.] De aqu en adelante los autores hablan de precontempladores, contempladores, etc. Sin embargo, esas etiquetas son incompatibles con el mismo enfoque transterico, que define a las fases de la motivacin para cambio como un fenmeno distinto a los rasgos de personalidad o atributos de las personas. Por esa razn, en esta traduccin se han evitado esos adjetivos.

pueden estar a la defensiva respecto al comportamiento problema objetivo. No estn convencidas que los aspectos negativos de su comportamiento actual o del problema de comportamiento pesan ms que los positivos. En muchas reas, particularmente en los comportamientos adictivos, quienes estn en la fase de precontemplacin han sido etiquetados como resistentes. Como clnicos, nuestro desafo es averiguar por qu nuestro cliente puede ser resistente al cambio y usar estrategias que debiliten esa resistencia en una forma positiva. Las fases del cambio nos ayudan a pensar acerca de la resistencia del cliente como un estado que puede ser influenciado. En lugar de sentirnos desalentados cuando encontramos resistencia en el cliente, nos damos cuenta que el cliente est en la primera fase del cambio, e intentamos averiguar ms respecto a sus razones para estar en ese estado. En las conversaciones con miles de personas en precontemplacin a travs de los aos, nos hemos percatado que hay muchas razones para que alguien est en la fase de precontemplacin. Puede ser til pensar respecto a la resistencia de las personas en precontemplacin en lo que hemos resumidos en las cuatro R: renuencia, rebelin, resignacin y racionalizacin. Cada una de esas pautas de pensamiento, sentimiento y razonamiento, contribuyen a que quienes estn en precontemplacin no estn preparados para el cambio. Aunque la mayora de esas personas usan una combinacin de esas pautas, describiremos cada pauta como un tipo distinto. La renuencia se encuentra en personas en precontemplacin que, debido a la falta de conocimiento o quiz la inercia, no quieren considerar el cambio. Para esos clientes, la informacin o el efecto de su comportamiento problema no es totalmente consciente. Ms que resistirse activamente, realmente estn pasivamente renuentes respecto al cambio. Puede ser que teman al cambio, o quiz estn cmodos donde se encuentran y no quieren arriesgarse a la incomodidad potencial del cambio. Para esos clientes, puede ser muy til escucharlos en una forma sensible, emptica y proveerlos de retroalimentacin. A menudo toma tiempo la motivacin de este tipo, como ocurri con Harvey, un cliente que el Dr. DiClemente vio en su prctica clnica:
Harvey era un hombre de negocios muy exitoso que haba sido ascendido a vicepresidente senior, desde una posicin de ventas directas en una compaa de publicidad. Sin embargo, encontraba que dirigir a los dems era mucho ms difcil que hacer el trabajo por si mismo, debido a su problema para ser directo con las otras personas. Durante las visitas de evaluacin, conversamos acerca de mltiples temticas relacionadas con el trabajo, las polticas de la compaa y sus limitaciones personales. Escuch cuidadosamente y reflej a Harvey lo que yo le escuchaba describir acerca de sus situaciones en el trabajo. Haciendo uso de las estrategias de la entrevista motivacional de la escucha reflexiva3, resumen y afirmacin, estimule a Harvey para que explorara su situacin. Pronto comenz a ver una pauta en su comportamiento. Expres sorpresa cuando lleg a la conclusin que tena una dificultad en ser directo cuando esto implicaba la crtica de otras personas. Harvey se vio como persona abierta, no sin sentido. Eventualmente Harvey escogi resignarse a su posicin gerencial en lugar de trabajar en el cambio de su estilo interpersonal. Estaba renuente a cambiar en ese momento en particular. Aunque yo podra haber estado tentado a estimularlo a cambiar, reconoc que algunas personas en precontemplacin estn bien donde estn. Una vez que se han plantado las semillas, a menudo las personas en precontemplacin necesitan tiempo para dejarlas germinar. Yo sospechaba que l llegara eventualmente a su propia decisin de hacer un cambio. Un ao despus, Harvey regres solicitando una derivacin para

[N. del T.] El autor se refiere a los reflejos teraputicos desarrollados por Carl Rogers, como una forma de comunicar la comprensin emptica.

trabajar sus problemas interpersonales.4 Pareca que el cambio de trabajo lo haba aliviado del estrs inmediato, pero haba entablado recientemente una relacin romntica donde los problemas que habamos discutido se hicieron muy patentes. Regres diciendo, Se acuerda de los problemas que conversamos el ao pasado? Estoy preparado para enfrentarlos ahora.

A veces los clientes renuentes avanzan rpidamente una vez que verbalizan su renuencia, se sienten escuchados, o comienzan a sentir la tensin entre la renuencia al cambio y la posibilidad de un futuro diferente. Otras veces, el cambio puede tomar ms tiempo, como en el caso de Harvey. Al otorgar libertad a los clientes para que tomen sus propias decisiones, los clnicos facilitan una situacin donde la posibilidad del cambio puede ser tratada en una forma no amenazante. A diferencia de la renuencia, las personas que estn en la precontemplacin rebelde a menudo tienen mucho conocimiento respecto al comportamiento problema. De hecho, a menudo han invertido mucho en el comportamiento. Tambin dan valor a sus propias decisiones. No les gusta que les digan qu hacer! La rebelin puede ser un residuo de una adolescencia prolongada o el resultado de la inseguridad y temores. Con independencia de la fuente, la persona en precontemplacin rebelde puede aparecer hostil y resistente al cambio. Es fcil reconocer a estar personas; a menudo discuten con el clnico, demostrando verbal y no verbalmente que no quieren estar all, y suministrando un conjunto de razones por las cuales no cambiarn. La entrevista motivacional suministra un medio para otorgar a las personas en precontemplacin rebelde la libertad para expresar sus sentimientos respecto al cambio, mientras se est dirigiendo su energa en una direccin positiva. Por ejemplo, cuando un consejero est de acuerdo con la persona que uno no puede obligarlo a cambiar, y de hecho el consejero ni soara con hacerlo, a menudo se debilita la fuerza de sus argumentos. Suministrar un men de opciones parece ser la mejor estrategia en el trabajo con la rebelda. Estimular a los clientes a pensar respecto a las opciones disponibles, por ejemplo hacer cambios pequeos en lugar de una abstinencia total y abrupta, abre las puertas a la posibilidad del cambio. Hay que tener en mente que quienes estn en rebelda tienen mucha energa invertida en el comportamiento problema. El desafo real es ayudar al cliente a cambiar algo de esa energa en la contemplacin del cambio, en lugar de usarla para resistirse o rebelarse. Una vez que la persona rebelde decide cambiar, a menudo la energa cambia hacia una energa positiva de determinacin para el xito. En contraste, la falta de energa y compromiso es la caracterstica de las personas en precontemplacin resignada. Esos clientes han abandonado la posibilidad de cambio y parecen sobrepasados por el problema. Por ejemplo, muchos clientes fumadores comienzan diciendo que han hecho muchos intentos para dejar de fumar. Se sienten adictos desesperanzados a los cigarrillos y fuera de control. Ven que su hbito los controla, siendo incapaces de controlarlo. A menudo esos individuos nos dirn que la nica forma de tratar el problema del tabaquismo es impedir que los jvenes fumen por primera vez. El mensaje es que es muy tarde para ellos. Un estudio reciente examin una variante de la resignacin denominada cese desesperanzado en una muestra de fumadores en la fase de precontemplacin. Los individuos que obtuvieron puntuaciones muy altas en una medicin de desesperanza, tenan niveles de tentacin para

[N. del T.] Lo cual demuestra que DiClemente fue el terapeuta adecuado para l en lo que respecta a la alianza teraputica; aunque no trabaj su problema en las primeras entrevistas, regresa donde el mismo clnico para solicitar trabajo teraputico.

fumar que eran muy elevados y excedan a su confianza en la abstinencia, excedan en nmero a quienes obtuvieron puntuaciones ms bajas en la medicin (Walter y Daniels, 1998). Las estrategias ms productivas con estas personas resignadas es inspirar esperanza y explorar las barreras para el cambio. Es importante ayudar a esos clientes a ver que la recada es comn y no debe ser vista como fracaso. Muchas personas pasan varias veces por las fases [de cambio] antes de mantener un cambio, y cada intento es una oportunidad de aprendizaje. Es importante que todos los clientes se percaten que el cambio de comportamiento es difcil, pero no es imposible. A menudo, la clave para trabajar con las personas resignadas es construir confianza de a poco, ayudndolas a tomar la decisin de comenzar un cambio pequeo y reafirmarlas ante cada xito, aunque sea pequeo. Hay que tener en mente que la investigacin muestra que la creencia del clnico en la habilidad del cliente para cambiar es un poderoso predictor del resultado. El xito se basa en el xito, y con cada cambio pequeo las personas resignadas construyen autoeficacia respecto a hacer cambios mayores. Mientras que las personas en precontemplacin resignada sienten que no tienen ninguna respuesta a sus problemas, las personas en precontemplacin racionalizadora parecen tener todas las respuestas. Esos clientes no consideran el cambio porque piensan que han calculado los riesgos personales o creen que su comportamiento es el resultado de otro problema, no de si mismos. Es fcil identificar en una sesin al cliente racionalizador: cuando el clnico comienza a sentir que estuviera en un debate, o en una sesin de golpes y contragolpes. Aunque puede sentirse como la rebelin, la resistencia del cliente racionalizador se basa mucho ms en su pensamiento que en sus emociones. Los ejemplos por excelencia son los fumadores que estn convencidos que no tienen mucho riesgo porque comenzaron a fumar despus de los 21 aos; solamente fuman 15 cigarrillos por da; han fumado solamente durante 10 aos; o tienen abuelos de 90 aos que fuman. El mismo estudio que examin la etiqueta desesperanza tambin examin una caracterstica etiquetada como minimizacin del dao entre los fumadores en precontemplacin. Los fumadores que obtuvieron puntuaciones elevadas en la escala de minimizacin del dao demostraron niveles significativamente bajos en los procesos cognitivos de cambio, como la concienciacin y la evaluacin de si mismos5 (Walter y Daniels, 1998). La minimizacin reduce la contemplacin de actividades [para el cambio]. A menudo las personas que racionalizan quieren discutir sus racionalizaciones. El problema es que la discusin solamente sirve para fortalecer su lado del argumento! La empata y la escucha reflexiva parecen trabajar mejor con este tipo de cliente. Comenzar con un ejercicio de balance decisional en el cual se solicita al cliente que hable respecto a las cosas buenas respecto al comportamiento es una estrategia ideal para la persona racionalizadora. Ellos se percatan rpidamente que usted no quiere pelear con ellos, y que realmente comprende que tienen algunas razones poderosas para su comportamiento. Una vez que han hablado de los pros de su comportamiento, los clientes estn ms abiertos a considerar que tambin hay cosas no tan buenas. El clnico hbil en la entrevista motivacional refleja con amabilidad los pros y los contra del cambio y estimula a que el cliente reflexione respecto a stos. Los reflejos de los dos lados6

5 6

[N. del T.] Dos procesos de cambio en el modelo transterico que posibilitan el paso a la contemplacin. [N. del T.] Es decir, el terapeuta refleja un comentario del usuario, y a continuacin refleja el comentario contradictorio del mismo usuario. Un ejemplo (W. Miller y S. Rollnick. La entrevista motivacional. Preparar para el cambio de conductas adictivas. Ed. Paids, Barcelona, 1999, pp. 138-139): Paciente: No soy un alcohlico. Es simplemente que Pat estuvo casada con un alcohlico, y piensa que cualquier persona que beba de ms tiene un problema. Terapeuta: En ocasiones usted cree tener problemas con el beber en exceso, pero le parece que Pat est exagerando. P: No fumo ms que la mayora de mis amigos. Qu tiene de malo fumarse un porro de vez en cuando?

pueden ser usados para reflejar la ambivalencia respecto al cambio, y el resumen de ambos lados del comportamiento puede ayudar al cliente racionalizador a reconocer que algo en su racionalizacin es dbil. Una nota de precaucin: puede ser muy tentador usar los contra del balance decisional como un argumento en el cual usamos las propias palabras de los clientes para recordarles todas las cosas negativas respecto a su comportamiento y argumentar a favor del cambio. Esto hace fracasar el propsito del ejercicio. La entrevista motivacional es efectiva en gran parte porque evita las discusiones y permite que el cliente escuche y asimile sus propias afirmaciones de cambio. Nuevamente, puede ser mejor resumir el balance decisional y despus pensar dnde lleva esto al cliente en trminos de pensar respecto al cambio. El clnico que confa en el proceso y permite que sus clientes lleguen a sus propias conclusiones y cambien a su tiempo, a menudo son sorprendidos por la frecuencia que este ejercicio motiva a las personas racionalizadoras a reexaminar y cambiar su comportamiento. Antes de abandonar la tierra de la precontemplacin, es importante mencionar que hay un mito entre los clnicos en el tratamiento con los problemas serios relacionados con la salud, los comportamientos adictivos u otros problemas: que siempre ms es mejor7. A menudo escuchamos que la entrevista motivacional es una buena tcnica para usar en algunos casos, que cuando la persona realmente est en riesgo (como una fumadora que est embarazada o un cliente adictos a drogas) debe hacerse algo ms. Con frecuencia los clnicos creen que para producir ms cambio es necesario entregar ms educacin, un tratamiento ms intenso o ms confrontacin. Nada de eso es verdad con la precontemplacin. Una mayor intensidad producir menores resultados con este grupo (Heather, Rollnick y Bell, 1993; Miller, Benefield y Tonigan, 1993). Es particularmente importante usar estrategias motivacionales en forma cuidadosa ms que aumentar la intensidad de los programas o los esfuerzos, los que sern ignorados por las personas que no estn interesadas en cambiar algn problema en particular. Sin embargo, es errneo creer que quienes estn en precontemplacin no cambiarn y que no hay nada que podamos hacer. Pueden ser persuadidos8,

T: Entiendo lo confuso que puede ser para usted. Por un lado me ha dicho lo preocupado que est por fumar cannabis y cmo esto le afecta, y por otro lado parece como si no fumase ms que el resto de sus amigos. Resulta difcil poder comprenderlo! P: S que lo que usted quiere es que lo deje del todo, pero, yo no lo har! T: Puede usted ver que existen algunos problemas reales en todo esto, pero no quiere pensar en dejarlo todo de golpe. P: De acuerdo, tal vez tenga algunos problemas con la bebida, pero no soy un alcohlico. T: No tiene ningn problema a la hora de ver que su forma de beber le est perjudicando, pero realmente no quiere que se le ponga ninguna etiqueta. 7 [N.T.] A propsito de este mito, recomendamos la lectura de P. Watzlawick (1987) Lo malo de lo bueno o las soluciones de Hcate. Ed. Herder, Barcelona 8 [N.T.] Coax en el original. El Websters New World Dictionary, Third College Edition, indica que coax sugiere intentos repetidos para persuadir a alguien a hacer algo e implica el uso de palabras gentiles, en una forma insinuante. A su vez, el Diccionario de la Lengua Espaola, Vigsima Primera Edicin, define persuadir como, inducir, mover, obligar a uno con razones a creer o hacer una cosa. Quiz la mejor definicin para la accin del terapeuta en las interacciones con las personas en precontemplacin, sea el trmino de perturbacin usado por Humberto Maturana. Es decir, inmutar, trastornar el orden y concierto, o la quietud o el sosiego de algo o alguien (Diccionario de la Lengua Espaola, Vigsima Primera Edicin); perturbacin que necesariamente debe darse en una relacin positiva (es decir, aquella relacin en la cual el consultante se siente aceptado y valorado), y en donde el terapeuta necesariamente necesita comunicarse desde el marco de referencia del usuario (empata teraputica, Rogers) si desea que ste concuerde con l. Es en este marco donde el terapeuta puede hacer preguntas que hagan ms probable un proceso reflexivo del usuario; aunque el terapeuta no puede afirmar de antemano el resultado de la interaccin. Karl Tomm (1988) se refiere del siguiente modo a las preguntas reflexivas en el contexto de la terapia familiar: Las propias preguntas reflexivas quedan como pruebas, estmulos o perturbaciones. Solamente desencadenan la actividad reflexiva en las conexiones entre significados dentro del sistema de creencias de la familia. Esta explicacin reconoce la autonoma de la familia respecto a qu cambio ocurre realmente; es decir, los efectos especficos de las preguntas estn determinados por el cliente o familia, no por el terapeuta. El cambio se produce como resultado de las alteraciones en la organizacin y estructura del sistema de significados preexistente de la familia. Desde esta formulacin, el mecanismo bsico del cambio no es el insight, sino la reflexividad. (K. Tomm [1988] La entrevista

estimulados, informados y advertidos. No podemos hacer que la persona en precontemplacin cambie, sino que podemos ayudarlos a motivarse para movilizarse hacia la contemplacin.

CONTEMPLACION: ANALISIS DE LOS RIESGOSBENEFICIOS

En la contemplacin, la persona reconoce que tiene un problema y comienza a pensar seriamente en resolverlo. Las personas en contemplacin se esfuerzan por comprender su problema, por ver sus causas y pensar en las soluciones posibles. Sin embargo, estn lejos de comprometerse en acciones. Por ejemplo, una persona en contemplacin podra buscar mucha informacin acerca de los programas de tratamiento, pero no incorporarse a ninguno de ellos. Esta es frecuentemente la naturaleza de la contemplacin. Los individuos saben donde quieren ir, y quiz sepan cmo llegar all, pero no estn muy dispuestos a realizar su cometido. Aunque muchas personas en contemplacin se mueven hacia la fase de accin, es posible que pasen muchos meses o aos en contemplacin (Carbonari, DiClemente y Sewell, 1999). La meta del clnico al trabajar con la persona en contemplacin es ayudarla a romper el equilibrio a favor del cambio. La contemplacin es a menudo una fase de cambio muy paradjica. El hecho que el cliente est deseoso de considerar el problema y la posibilidad del cambio, ofrece esperanzas para el cambio. La contemplacin es la fase cuando los clientes estn muy abiertos a la informacin acerca del comportamiento y para explorar las consideraciones del balance decisional. Esta es tambin la fase donde los clientes experimentan ms la ambivalencia. Como clnicos, es importante que estemos cmodos con aquella y que la reconozcamos como una parte vital de la fase de la contemplacin del cambio. Tambin debiramos advertir que la contemplacin no significa la prosecucin de una meta. A menudo los clnicos cometen el error de pensar que una persona que est contemplando el cambio est preparada para emprender acciones; sin embargo esto no es as. Un buen ejemplo de esta confusin se encuentra en los programas para dejar de fumar. Cuando se realizan encuestas, un gran nmero de fumadores (sobre el 70% o incluso el 80%) expresan inters en dejar de fumar. De modo que se desarrollan y ofrecen programas. En forma tpica, esos programas tienen una baja asistencia y con suerte asiste del 3% al 5% de los fumadores. Claramente, pensar en dejar de fumar no es lo mismo que emprender acciones para dejar de fumar. La mayora de los fumadores desean cambiar o desean ser capaces de dejar de fumar. Muchos estn considerando el cambio en un futuro prximo. Sin embargo, cuando son enfrentados ante la decisin de inscribirse en un programa especfico para dejar de fumar en una fecha especfica, encuentran muchas razones de por qu ahora no es el momento correcto. Lo que est ausente en la mayora de esos programas son estrategias motivacionales adecuadas para ayudar a los individuos a movilizarse desde la contemplacin hacia la preparacin y estar preparados para emprender acciones (DiClemente y Scott, 1997). Algunos estudios han encontrado una relacin entre la contemplacin y elevados niveles de depresin (Velasquez, Carbonari y Di Clemente, 1999). Puede ser que haya un subgrupo de personas en contemplacin que estn en lo que DiClemente y Prochaska (1998) han denominado contemplacin crnica. Piensan respecto al cambio, incluso al punto de la ruminacin, pero no se movilizan ms all de la fase de contemplacin. Cuando se trabaja con personas en contemplacin, es importante evaluar cunto tiempo ha estado la persona considerando el cambio y si ya han hecho intentos en el pasado. La clave aqu

como intervencin. Parte II: Las preguntas reflexivas como forma de posibilitar la auto-curacin. En M. Beyebach y J. L. Rodrguez-Arias [Comps.] Terapia Familiar. Lecturas I. Publicaciones Universidad Pontificia de Salamanca, pp. 53-76)

es ayudar a la persona en contemplacin a pensar en los riesgos del comportamiento y en los beneficios potenciales del cambio, e inspirar esperanza que el cambio es posible. Tambin es importante que las personas en contemplacin reciban informacin adecuada respecto a su comportamiento y retroalimentacin personal respecto al efecto que el comportamiento est teniendo en si vida. Aunque algo de informacin no har que el individuo tome una decisin, este tipo de informacin o retroalimentacin personal relevante puede ser extremadamente persuasivo. Por ejemplo, cuando hablamos con grupos de fumadores, intentamos entregar informacin adecuada respecto a la realidad del fumar: por ejemplo, que hay ms de 1.000 gases diferentes en el humo del cigarrillo; fumar no slo contribuye al cncer a los pulmones, sino que tambin a las enfermedades cardacas y a la obstruccin crnica de los pulmones; el alquitrn cubre los cilios de los pulmones, haciendo que sean ineficientes en la transferencia de oxgeno. Pero la informacin por si sola no es suficiente. Tambin intentamos entregar informacin personalmente relevante preguntndoles acerca de su tos de fumadores, que exhalen el humo a travs de un filtro blanco para ver los residuos, o conversando acerca del nmero de resfros o problemas respiratorios que han tenido. Otros ejemplos de retroalimentacin que pueden ayudar a resolver la ambivalencia de quienes estn en contemplacin son los reportes basados en la evaluacin del cliente como los usados en el tratamiento de fomento de la motivacin del Proyecto MATCH (Miller et al., 1992)9. Esos instrumentos entregan informacin detallada acerca del nivel de ingesta de bebidas alcohlicas del cliente, una comparacin entre sus niveles de ingesta y los de la poblacin estadounidense (normas especficas segn el gnero), factores de riesgo familiar y otras variables. En los servicios salud, los resultados de las pruebas sanguneas, las pruebas del funcionamiento pulmonar y los niveles de colesterol pueden servir de retroalimentacin importante para las personas en contemplacin. Esta informacin, que es visible y
9

[N.T.] Project MATCH Research Group. (1993). Project MATCH: Rationale and methods for a multisite clinical trial matching patients to alcoholism treatment. Alcoholism: Clinical and Experimental Research, 17, 1130-1145. Abstract: Ningn enfoque de tratamiento solo es efectivo para todas las personas con problemas con el alcohol. Una estrategia ms promisoria implica evaluar a los pacientes para tratamientos alternativos basados en las necesidades y caractersticas de los pacientes. El Proyecto MATCH fue un estudio clnico en diversos lugares diseado para colocar a prueba una serie de hiptesis respecto a cmo las interacciones paciente-tratamiento se relacionan con los resultados. Se efectuaron dos estudios independientes, pero paralelos; en uno los clientes fueron reclutados de entornos hospitalarios ambulatorios, y el otro los clientes recibieron tratamiento hospitalario seguido de tratamiento ambulatorio. Los pacientes fueron asignados al azar a Doce-Pasos (Twelve-Step Facilitation), Habilidades de Afrontamiento Cognitivo-Conductuales (CognitiveBehavioral Coping Skills), o Terapia de Fomento Motivacional (Motivational Enhancement Therapy). Los sujetos fueron seguidos en intervalos de 3 meses durante un ao despus de haber completado el perodo de tratamiento de 12 semanas y fueron evaluados los cambios en el patrn de consumo, estatus/calidad de vida funcional, y utilizacin de servicios de tratamiento. Se estudiaron los efectos de la interaccin con las caractersticas seleccionadas de los pacientes. El Proyecto MATCH fue diseado para suministrar una puesta a prueba rigurosa general de la utilidad del aparejamiento pacientetratamiento, y las implicaciones para la prctica clnica. (Project MATCH Research Group, 1993, p. 1130) [www.commed.uchc.edu/match/]

[Vase en la web: Assessing Alcohol Problems. A Guide for Clinical and Research. NIH Publications N 3-3745. http://pubs.niaa.nih.gov/publications/Assessing%20Alcohol] [N.T.] Cutler, R. y Fishbain (2005) indican que el Proyecto MATCH es el estudio ms costoso realizado hasta la fecha; y sus resultados fueron desalentadores, ya no se pudo determinar un aparejamiento paciente-tratamiento, y tres tratamientos produjeron resultados idnticos. Esos resultados fueron interpretados post hoc como evidencia que los tres tratamientos son muy efectivos (Are alcoholism treatments effective? The Project MATCH data. BMC Public Health, 2005, 5:75, doi:10.1186/1471-2458-5-75 [www.biomedcentral.com/1471-2458/5/75] Desalentadores para esos autores, pero no para quienes estamos familiarizados con el enfoque de los factores comunes de eficacia teraputica. [N.T.] Para obtener el manual de W. Miller de la Motivational Enhancement Therapy, vase: http://casaa.unm.edu/download/METManualpdf

10

personalmente relevante, es ms potente para desequilibrar el balance decisional hacia la accin que las tcticas para inducir miedo, las charlas y los regaos (DiClemente et al., 2001; Kreuter, Strecher y Glassman, 1999). En la seccin anterior discutimos cmo el ejercicio del balance decisional puede ser til para ayudar a la persona en precontemplacin a hablar acerca del comportamiento problema. Tambin es muy til en la fase de contemplacin. De hecho, la investigacin muestra que en muchos comportamientos diferentes la contemplacin es la fase en la cual la evaluacin de los pro y de los contra del comportamiento son ms o menos iguales (Prochaska et al., 1994). La tarea del clnico, entonces, es ayudar al cliente a moverse desde este estado de equilibrio hacia uno que se vuelca en favor del cambio. Una vez que esto ocurre, el cliente est preparado para pasar a la fase siguiente. Una estrategia importante con las personas en contemplacin es acentuar lo positivo. A menudo los individuos consideran cambiar un comportamiento problema que se concentra en todos los aspectos negativos del comportamiento. Dicen, S lo mal que me hace beber. De hecho, pueden producir una letana de razones por las cuales beber les hace mal. A menudo el clnico y el cliente son confundidos por el hecho que aunque se tienen claras todas esas consecuencias negativas, no ocurre el cambio. La realidad es que si el comportamiento no fuera beneficioso en alguna medida para los clientes, stos no lo llevaran a cabo. Hasta que el cliente reconozca las buenas cosas acerca del comportamiento, no se pueden preparar para combatir la tentacin una vez que han hecho un intento de cambio. El balance decisional ayuda a facilitar este proceso. Una vez que el cliente ha evaluado los beneficios del comportamiento, se movilizan para concentrarse en las cosas no tan buenas.10 Los clnicos escuchan aqu las afirmaciones respecto al cambio, las cuales incluyen expresiones de preocupacin, reconocimiento del problema, optimismo respecto al cambio, o intento de cambio. El ofrecimiento de resmenes peridicos, el uso del reflejo de ambos lados, y reflejar y afirmar las afirmaciones de auto-motivacin, son formas de ayudar al cliente a obtener el mximo del ejercicio del balance decisional. La escucha cuidadosa11, el resumen, la retroalimentacin, los reflejos de ambos lados, la afirmacin, y la creciente autoeficacia son facilitadotes poderosos del cambio cuando se trabaja con personas en contemplacin. Sobreponerse a la ambivalencia y cambiar el balance decisional puede tomar tiempo y requiere gran paciencia y persistencia de parte del entrevistador motivacional.

DESARROLLO DE UN PLAN Y PREPARACION PARA LA ACCION

En la fase de preparacin, la persona est lista para el cambio en el futuro cercano. Estn a punto de tomar acciones. Las personas en esta fase pueden haber intentado cambios en el pasado y han fracasado. Adems, han a menudo han aprendido valiosas lecciones de los intentos de cambio del pasado12. Los individuos en esta fase del cambio necesitan desarrollar un plan que funcione para ellos. Necesitan comprometerse con firmeza para seguir las opciones de accin que han escogido.

10

[N.T.] Recurdese la ecuacin del cambio: cambio = pros del comportamiento problema

contras del

comportamiento problema
11

pros del cambio del comportamiento

contras del cambio del comportamiento

[N.T.] O escucha activa en la expresin de Thomas Gordon. 12 [N.T.] Es decir, puede ser til que el terapeuta indague acerca de los intentos de solucin fallidos del pasado o de las sugerencias fallidas que han entregado otros terapeutas, con el objetivo de no repetir esos mismos errores (M.R.I. de Palo Alto).

11

La decisin de dar los pasos apropiados para detener un comportamiento problema o iniciar cambios positivos da acceso a la fase de preparacin. La mayora de las personas en esta fase har un intento serio de cambio en el futuro cercano. Parecen estar listos y comprometidos con las acciones. El desafo es ayudar al cliente a desarrollar un plan de cambio que sea aceptable13, accesible y efectivo. Una vez que el cliente se ha comprometido con la accin, parecera que la tarea es simplemente ayudarlos a seguir adelante. Sin embargo, el compromiso con el cambio no significa necesariamente que el cambio es automtico, que los mtodos de cambio sern eficientes, o que el intento ser exitoso en el largo plazo. Estar preparado para la accin no significa que est resuelta toda la ambivalencia. De hecho, el proceso de tomar decisiones contina a lo largo de la fase de preparacin. La primera tarea del clnico que est trabajando con el cliente en preparacin es evaluar la fortaleza del compromiso del cliente con el cambio. A menudo es difcil evaluar esto a travs de los reportes verbales. A veces los clientes son inflexibles respecto a que estn listos para cambiar o intentan convencerse a si mismos tanto como intentan convencer al clnico. Por ejemplo, la Dra. Velasquez trabaj recientemente con una mujer que estaba por ser liberada de la prisin. Esta cliente tena una historia de abuso de sustancias y expres un fuerte deseo de mantenerse abstinente luego de la liberacin. Recit entusiasmadamente todas las razones que tena para cambiar y prometi no usar nunca ms drogas o alcohol. Sin embargo, al conversar acerca de su plan de cambio, se hizo claro que ella no haba pensado mucho acerca de cmo planeaba alcanzar su meta. De hecho, sus planes eran regresar a una relacin con una pareja abusadora de drogas. No tena planes para trabajar u ocupar su tiempo libre, y no haba pensado acerca de un tratamiento futuro o cmo evitar a sus amigos abusadores de drogas. En otras palabras, la cliente dijo que estaba lista y determinada a hacer un cambio, pero no tena planes para conseguir ese cambio. La tarea aqu fue usar la entrevista motivacional para ayudar a la cliente evaluar slida y realistamente las dificultades con las cuales podra encontrarse una vez que obtuviera su libertad, un plan para cada una de esas contingencias y una forma para saber cundo podra necesitar ayuda adicional.14 Al usar el enfoque de la entrevista motivacional, el clnico ayuda al cliente a pensar en forma creativa respecto a cmo desarrollar el plan ms efectivo. Al considerar las circunstancias vitales del cliente e indagar acerca de de sus experiencias pasadas con el cambio, el clnico gua al cliente en el desarrollo de estrategias de cambio. A menudo es til presentar un men de opciones posibles del cual el cliente puede escoger las que le sean ms tiles. El clnico tambin puede usar sus experiencias con otros clientes para sugerir estrategias que han funcionado con otras personas. A la vez que respeta las elecciones del cliente, el clnico tambin advertir con gentileza acerca de las estrategias del plan de cambio que parecen inapropiadas o inefectivas. Mientras que la tarea del clnico es diferente en esta fase, no es menos desafiante. No es fcil desarrollar un buen plan de cambio; implica escuchar en forma cuidadosa, reflexin y una intervencin incisiva de parte del clnico, as como tambin dedicacin y determinacin de parte del cliente.

[N.T.] Para el cliente. [N.T.] Puede esperarse que todos o casi todos los consumidores problemticos de alcohol y de drogas ilegales que se han mantenido abstinentes durante la reclusin y que no han recibido tratamiento penitenciario para su adiccin, estn en una posicin parecida al de esa interna; es decir, ya que no he consumido, estoy curado de mi problema de adiccin. Esto significa que en la preparacin para la obtencin de beneficios intrapenitenciarios que acercan al interno/a la libertad, el Area Tcnica del penal debiera incluir el desarrollo de un plan de prevencin de recadas con el interno, y proveerlo de un servicio de asistencia al respecto una vez que se encuentren haciendo uso del beneficio de la salida controlada al medio libre.
14

13

12

ACCION: LA IMPLEMENTACION DEL PLAN

En la fase de accin las personas modifican abiertamente su comportamiento. Dejan de fumar, retiran todo el vino de la casa, arrojan al lavaplatos la ltima cerveza, o entran en un programa de tratamiento. En resumen, se movilizan e implementan el plan para el cual han estado preparndose. La accin es obviamente el perodo ms ocupado y que requiere la mayor inversin de tiempo y energa. Los cambios durante la fase de accin son ms visibles que otros cambios efectuados en las otras fases y por consiguiente reciben un mayor reconocimiento. El peligro es que muchas personas, incluidos los terapeutas profesionales, pueden igualar errneamente la accin con el cambio, pasando por alto no solamente el trabajo crtico que prepara a las personas para la accin exitosa, sino que son igualmente importantes (y a menudo ms desafiantes) los esfuerzos para mantener los cambios que siguen a la accin. Qu necesitan del clnico las personas en accin? A menudo han hecho un plan y han comenzado a implementarlo incluso antes que vean al terapeuta15. A menudo, tomar una cita ha coincidido con otros cambios que han hecho. Los clientes en la fase de accin tienen varias razones para consultar a un clnico. Podra ser contraer un compromiso pblico de accin, obtener confirmacin externa del plan, buscar apoyo, obtener una mayor autoeficacia, o a veces crear un monitoreo externo de su actividad. Trabajar con clientes en la fase de accin puede ser muy fcil y reforzante para los clnicos. De hecho, los clientes en esta fase representan muchas de nuestras curas milagrosas que vemos en una slo sesin, que hacen cambios significativos y stos perduran en el tiempo, y le contamos a todos acerca de lo buenos terapeutas que somos! Sin embargo, es importante no asumir que una vez que la persona ha alcanzado la fase de accin, el camino que sigue es pan comido. Los clientes en accin aun pueden tener algunos sentimientos encontrados respecto al cambio. Pueden haber ignorado en alguna forma sus estilos de vida anteriores y estn luchando por hacer que encajen los nuevos comportamientos. Son importantes en esta fase la escucha atenta y afirmar a los clientes que estn haciendo lo mejor. Tambin es importante verificar con el cliente si ha descubierto algunas partes del plan que necesitan ser revisadas. Algunos clientes en accin descubrirn que su plan de cambio necesita ser revisado, y el clnico puede ayudarlo en este proceso. Los clientes tambin necesitan afirmacin de lo que han logrado y asegurarse que pueden continuar haciendo los cambios deseados. Independientemente de cunto quiera cambiar una persona y de su deseo de tomar acciones, si no poseen la autoeficacia adecuada, es probable que no experimenten xito a largo plazo. La entrevista motivacional puede ayudar a construir autoeficacia en el cliente a medida que toman acciones. Al enfocarse

15

[N.T.] La investigacin muestra que el cambio pre-tratamiento es comn. Noonan (1973) s hizo un seguimiento de clientes que haban llamado para una cita pero no concurrieron a sta. Ms de un tercio de este grupo explic que no haba acudido a la sesin inicial debido a la mejora que haba ocurrido entre el tiempo en que llamaron y el tiempo de su primera cita. Otro estudio encontr que cerca del 40% de los clientes que asisten a su primera sesin en un centro universitario de terapia matrimonial y familiar reportaron alguna mejora pre-tratamiento en su situacin (Allgood, Parham, Salts y Smith, 1995). Un tercer estudio que revis los datos de 2400 clientes encontr que el 15% haba tenido una mejora significativa antes de asistir a la primera sesin (Howard et al., 1986). (A. Jay McKell, A Clinicians Guide to Research on Solution-Focused Brief Therapy. In S. Miller, M. Hubble and B. Duncan [Eds.] Handbook of Solution-Focused Brief Therapy, San Francisco: Jossey-Bass Publishers, 1996, 251-271) Weiner-Davis, de Shazer y Gingerich (1987) estudiaron a 30 clientes y encontraron que dos tercios (66%) reportaron cambio pre-teraputico positivo relacionado con sus razones para buscar tratamiento si les hubieran preguntado respecto a ellos al comienzo de la primera visita. Lawson (1994) replic posteriormente esta investigacin con 82 clientes y encontr, que cuando se les preguntaba, el 60% report cambios pre-tratamiento positivos respecto a la queja. (B. Duncan, S. Miller and M. Hubble. An Uncommonly Common Therapy: Focusing on What Works." In W. Matthews and J. Edgette [Eds.], Current Thinking and Research in Brief Therapy. Solutions, Strategies, Narratives. Vol. 2. New York: Brunner/Mazel, 1998, p. 203-235)

13

en su actividad exitosa, reafirmar sus decisiones, y ayudar a los clientes a atribuirse a ellos mismos el xito, el clnico puede fomentar las evaluaciones de autoeficacia del cliente.

MANTENCION, RECAIDAS Y RECICLAJE

La mantencin es la fase final del proceso de cambio. Sostener el cambio de comportamiento puede ser difcil. En la fase de mantencin, la persona trabaja para consolidar las ganancias obtenidas durante la fase de accin y lucha por prevenir las recadas. Aunque la terapia tradicional ve a la mantencin como una fase esttica, el modelo transterico ve como crticamente importante la continuacin que puede durar desde 6 meses hasta toda la vida. Se necesita motivacin para consolidar el cambio. Sin un fuerte compromiso para la mantencin, es seguro que habr recadas. A menudo el cambio no est completamente establecido despus de 6 o ms meses de accin. Esto es particularmente cierto si el entorno est lleno de claves que desencadenarn el comportamiento problema. Todos conocemos casos de un individuo que ha dejado de beber y ha recado cuando todos pensaban que el problema estaba finalmente resuelto. Es importante ayudar a los individuos en esta fase para que practiquen y activen una mantencin inteligente de los cambios que han hecho (CSAT, 1999). El modelo TTM reconoce que la recada es posible (incluso probable) cuando se atraviesan las fases del cambio. Las personas a menudo reciclan a travs de las fases muchas veces antes de alcanzar el xito; de este modo, una cada no debiera ser considerada un fracaso, sino que ms bien un paso atrs. Muchas personas progresan desde la contemplacin hacia la preparacin, la accin y luego la mantencin, pero pueden recaer. Despus de una recada, a menudo los individuos regresan a una fase temprana y despus comienzan a progresar a travs de las fases nuevamente. Con frecuencia, las personas que hacen una recada tienen una mejor oportunidad de xito durante el ciclo siguiente. A menudo han aprendido nuevas formas de tratar con comportamientos antiguos, y ahora tienen una historia de xito parcial para construir sobre aquel. Las recadas pueden ocurrir por muchas razones diferentes. Los individuos pueden experimentar una urgencia o tentacin inesperada y particularmente fuerte para regresar al comportamiento problema y fracasan en afrontarla con xito. A veces relajan su guardia o se colocan a prueba, lo que los hace retornar a la pauta de comportamiento anterior. A menudo el costo personal del cambio no es advertido hasta despus y el compromiso o la autoeficacia se erosionan. La mayora de las recadas no ocurre en forma automtica, sino que lo hace en forma gradual despus que ocurre una cada inicial. Durante lo que Saul Shiffman (1982) denomina crisis de recadas, los clientes pueden regresar por ayuda donde el terapeuta u otros proveedores de atencin en salud. Ya sea que se hayan cado y estn al inicio de una recada, estn asustados y estremecidos por su retorno al tabaco, la bebida o las drogas. Acuden al clnico con una autoeficacia debilitada y temor a que el hbito antiguo pueda ser ms fuerte que ellos. Buscan reafirmacin y en alguna forma dar un sentido a la crisis de recada. Es importante ayudar a los clientes a ver la crisis como una oportunidad para aprender ms que un fracaso. Puede ayudar tanto al cliente como al clnico comprender el ciclo del cambio en un contexto de cambio. El uso efectivo del enfoque y las estrategias de la entrevista motivacional puede ayudar a motivar al individuo a renovar o recomenzar la travesa a travs de las primeras fases una vez ms, resolver los problemas del plan fallido para crear uno ms efectivo, e iniciar otro intento de cambio.

14

ESTATUS ACTUAL Y DESAFIOS FUTUROS

Debiera ser patente ahora que las estrategias de la entrevista motivacional pueden ser fusionadas a las fases del modelo de cambio. Los supuestos filosficos de la entrevista motivacional son consonantes con el respeto de los procesos de cambio del cliente. La entrevista motivacional asume, al igual que la TTM, que el cambio es responsabilidad del individuo y ocurre a lo largo de la vida de ste y no simplemente en el contexto de una intervencin especfica. Sin embargo, la identificacin del estatus del cliente en trminos de las fases de cambio puede ser muy til para decidir qu estrategia motivacional usar. Los enfoques de la entrevista motivacional son apropiados para los clientes en cada una de las fases del cambio. El contenido y las estrategias variarn, pero el objetivo sigue siendo el mismo (CSAT, 1999; DiClemente, 1999a). Los clientes necesitan a menudo ayuda para negociar el paso de una fase a la siguiente en el proceso de cambio. La meta ltima es ayudar al individuo a hacer cambios eficientes y efectivos en su vida, con la asuncin que esos cambios mejorarn la vida y reforzarn sus propios derechos. En este mismo punto, esos comportamientos sern sostenidos a travs del tiempo e integrados en su estilo de vida, de modo que el individuo pueda salir del ciclo de cambio (DiClemente, en imprenta; DiClemente y Prochaska, 1998). La entrevista motivacional y otros tipos de intervenciones puntan y promueven el proceso de cambio, sino que siempre el proceso siempre se extiende ms all de cualquier intervencin especfica. Aunque los procesos de cambios delineados en el TTM y los enfoques de la entrevista motivacional son muy comparables y han sido integrados, hay desafos continuos para la comprensin y la intervencin en este proceso que debieran ser explorados. Estos incluyen la comprensin de cmo los enfoques de la entrevista motivacional afectan los procesos especficos de cambio del cliente, la aplicabilidad de la TTM y la entrevista motivacional en diversas culturas, y el problema de las intervenciones breves versus las ms extensas. Adems de las fases del cambio, el TTM ha identificado un nmero de procesos de cambio que pueden estar implicados en el movimiento de una fase a la siguiente en un cambio exitoso (Carbonari y DiClemente, 2000; DiClemente y Prochaska, 1998; Prochaska, Velicer, DiClemente, Guadagnoli y Rossi, 1991). Los procesos cognitivo-conductuales y experienciales del cambio parecen ser los importantes en las primeras fases del cambio, y los procesos conductuales parecen ser ms importantes en las ltimas fases (Perz, DiClemente y Carbonari, 1996). Se asume que los enfoques de la entrevista motivacional influencias los procesos cognitivo y experienciales del cambio, como la concienciacin, la reevaluacin de si mismo, la reevaluacin ambiental, y procesos similares con clientes en las fases iniciales del cambio. Alternativamente, en la medida que los clientes se mueven en el proceso, la entrevista motivacional influye sobre la eficacia y el proceso conductual del cambio. Se necesita explorar esas presunciones (Joseph et al., 1999). Los datos del Proyecto MATCH indican que la terapia de fomento motivacional (Miller et al., 1992) fue tan efectiva como los tratamientos ms extensos (Project MATCH Research Group, 1997b). Sin embargo, un anlisis del proceso de cambio indic que este tratamiento no tiene un efecto diferencial en la actividad del proceso, comparado con los otros tratamientos (DiClemente, Carbonari, Zweben, Morrel y Lee, 2001). Puede ser muy difcil capturar el proceso de cambio y las transiciones crticas en los ensayos clnicos en gran escala. Se necesitan ensayos experimentales para examinar especficamente cmo las diversas estrategias y

15

enfoques de entrevista motivacional afectan los diferentes procesos de cambio que han sido identificados en el TTM.16 Las fases del cambio han sido examinadas con un nmero de comportamientos diferentes y en una variedad de poblaciones en diversos pases en el mundo. La entrevista motivacional tambin ha sido traducida a diferentes lenguajes y ha sido transportada a culturas ms all de los confines de los Estados Unidos, Gran Bretaa y Australia, donde fue desarrollada. Los datos iniciales y los reportes de la aplicacin en diversas partes del mundo apoyan el supuesto que ocurren los mismos procesos de cambio en las diversas culturas. Parece que las tareas de la contemplacin, la preparacin, la accin y la mantencin presentan desafos similares, por ejemplo, en el tratamiento de la adiccin en culturas occidentales y orientales. Si esto es cierto, el desafo es comprender cmo facilitar el movimiento a travs de las fases entre diversas poblaciones tnica y culturalmente diversas (Suris, Trapp, DiClemente y Cousins, 1998). Es claro que los tipos de consideracin, sistema de valores, estrategias de accin y sistemas de apoyo difieren en las diversas poblaciones y los individuos se mueven de una fase a otra. Esto puede significar que la estructura del proceso de cambio permanece siendo el mismo, pero el contenido de las consideraciones decisionales, la naturaleza del compromiso y los planes de las estrategias especficas en la fase de accin y de mantencin diferiran. Los desafos se encuentran en la medicin de las fases del cambio (Carey, Purnine, Maisto y Carey, 1999) y en la comprensin de qu estrategias del enfoque de la entrevista motivacional pueden ser usadas en diversas culturas para promover transiciones de fase y cules necesitan adaptaciones significativas para los terapeutas en las diferentes cultural, para ser sensibles a sus necesidades, as como tambin a las necesidades de los clientes. Finalmente, las estrategias motivacionales han sido usadas a menudo en el contexto de intervenciones breves o muy breves. El proceso de cambio, como es concebido en el TTM puede tomar un monto significativo de tiempo, incluso aos, para que un individuo cambie un nico comportamiento objetivo. Cuando estn implicados comportamientos mltiples en diversas reas del funcionamiento, la tarea se hace ms complicada (DiClemente, 1994, 1994b; DiClemente y Prochaska, 1998). Cmo debieran sincronizarse los enfoques y las estrategias motivacionales con el proceso de cambio? Se necesitan tipos adicionales de estrategias (intervenciones cognitivo-conductuales) a la intervencin de la entrevista motivacional para algunos clientes o algunos tipos de problemas? Algunos enfoques clnicos estn comenzando a usar primero una entrevista motivacional y despus cambiar a una intervencin conductualcognitiva ms intensiva, como est siendo evaluado en un gran ensayo clnico del tratamiento del alcoholismo denominado Proyecto COMBINE, patrocinado por el National Institute on Alcohol and Alcoholism. Otros programas estn usando el fomento motivacional como pre-tratamiento antes de usar otros enfoques ms intensivos. Otros enfoques han integrado fases en tratamientos ms convencionales (Connors et al., 2001) o enfoques combinados de entrevista motivacional y procesos de estrategias de cambio en sesiones de terapia de grupo (Velasquez et al., 2001). Algunas interrogantes que exigen investigacin adicional son cmo

16

[N.T.] Si embargo como la entrevista motivacional no puede aplicarse en base a un manual que prescriba intervenciones estandarizadas para los terapeutas, sino que stos deben acomodarse al cliente en particular con el cual interactan y usar las intervenciones motivacionales en un orden aleatorio segn cada cliente, esas investigaciones necesariamente tendrn que hacer uso de metodologas cualitativas para aprehender los cambios en el discurso de los clientes a lo largo de la terapia, y que sean indicativos de los procesos de cambio. Como percatarse el lector, un mtodo bastante alejado del usual en las investigaciones experimentales en este campo, que fundamentalmente implican el uso de metodologa cuantitativa y procedimientos estndar en la entrega de las intervenciones.

16

integrar las estrategias de la entrevista motivacional con intervenciones ms intensas y si esta combinacin de enfoques es necesaria para algunos o todos los clientes. Aunque hay interrogantes y desafos continuos relacionados con la comprensin del juego entre el TTM y la entrevista motivacional, una cosa es clara. Los investigadores y los clnicos en salud y en adicciones han visto que ambas perspectivas son tiles. Muchos han comenzado a usar el TTM para ampliar su visin de los procesos de cambio y extender la esfera de las intervenciones potenciales desde la precontemplacin hasta la mantencin. Al mismo tiempo, han adoptado los enfoques motivacionales para que la intervencin considere el problema crtico de la motivacin, la cual muy a menudo es dejada completamente bajo el dominio del cliente. Solamente una mayor comprensin y una intervencin ms efectiva en el proceso de cambio har realidad la promesa de del TTM y la entrevista motivacional.