Obstetricia ADROGUE

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Palpación del abdomen mediante las maniobras de Leopold, para valorar

presentación y posición del feto.
Sirven para diagnosticar la situación y presentación del feto en el útero.
1ª maniobra: determinar si en el fondo del útero está la cabeza o las nalgas.

2ª maniobra: determinar la posición de la espalda fetal opuesta a las extremidades.
3ª maniobra: registrar si la cabeza o nalgas están por encima de la sínfisis del pubis.
4ª maniobra: registrar la posición de la prominencia cefálica.
1ª Maniobra 2ª Maniobra
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3ª Maniobra 4ª Maniobra
Maniobras de Leopold.
Para la palpación obstétrica se recomiendan las 4 maniobras de Leopold.

Para llevarlas a cabo es necesario que la paciente permanezca con el abdomen desnudo,
acostada en una superficie firme y dura, haber vaciado la vejiga y de ser posible el recto.
Durante las primeras tres maniobras el médico debe estar al lado derecho, viendo hacia
la cara de la paciente.
PRIMERA MANIOBRA DE LEOPOLD.

Posterior a la identificación del fondo uterino se palpa suavemente con ambas manos (
bordes cubitales) la superficie de este, para determinar que polo se encuentra en él. Si
fuesen las nalgas del feto, palparíamos una superficie nodular, grande, desigual, blanda
y reductible, alternando partes blandas y duras sin peloteo; en cambio si se tratara de la
cabeza se percibiría duro y redondo, liso, irreductible y pelotea.
SEGUNDA MANIOBRA DE LEOPOLD.

Habiendo establecido el polo superior del feto, se colocarán las palmas de las manos a
cada lado del abdomen, deslizándolas desde el fondo hacia abajo, siguiendo las partes
laterales del abdomen hasta llegar a la altura del ombligo, ejerciendo una presión suave
pero profunda. Con esto lograremos detectar la posición, en la situación longitudinal, el
dorso como una superficie regularmente plana o ligeramente convexa, lisa y resistente;
al lado contrario palparemos numerosas nodulaciones desiguales que se desplazan con
la palpación correspondientes a las extremidades. En esta maniobra conviene palpar con
una mano, mientras la opuesta se mantiene inmóvil, ejerciendo una pequeña presión que
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pone al feto mas en contacto con la otra. Cuando la paciente es obesa o hay abundante
líquido amniótico mientras una mano empuja hacia abajo el fondo uterino, la otra libre
palpa comparativamente ambos lados. Este procedimiento exagera la flexión fetal,
poniendo el dorso más en evidencia (maniobra de Budín).
TERCERA MANIOBRA DE LEOPOLD.

Empleando el pulgar y los otros dedos (índice y medio) de una mano el examinador
toma una porción del abdomen materno inferior, justamente por encima de la sínfisis
del pubis, para palpar el contenido del polo inferior y a su vez confirmar el resultado de
la primera maniobra. Si la parte que se presenta no está encajada se percibe un cuerpo
desplazable, siendo este generalmente la cabeza. Si la cabeza está encajada debe
practicársele la 4a maniobra.
Con el desarrollo de las primeras 3 maniobras, conocemos la situación de la cabeza, las
nalgas, el dorso y las extremidades, solo nos faltaría establecer la actitud de la cabeza.
CUARTA MANIOBRA DE LEOPOLD.

El médico mira hacia los pies del examinador, colocará la yema de los 3 primeros
dedos de cada mano, en la parte inferior del abdomen, donde ejercerá presión profunda
hasta el estrecho superior de la pelvis, para poder determinar hacia que lado se
encuentra el polo cefálico, lo que determina la actitud de la cabeza fetal. Así en la
presentación de vértice una mano se detendrá primero en una prominencia que se halla
al mismo lado de las partes pequeñas; lo contrario sucede en la presentación de cara ya
que aquí la prominencia se encuentra al mismo lado del dorso. Si el feto se encuentra en
presentación occisito- anterior izquierdo, la mano que se detendrá primero será la
derecha, ya que topará con la frente del feto, pero si estuviese en extensión sucedería lo
contrario, la mano que se detendría primero sería la izquierda.
Si la prominencia ósea está de lado de las pequeñas partes, está flexionada, y si la
prominencia está del lado del dorso está hiperextendido
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OBSTETRICIA
La eco vale por edad: .hasta las 12 semanas, de 12-20 podría ser, mayor a
20 no sirve.
3000gr +/- 400gr normal, mayor a 4000gs macrosomico (DBT)
Medir la TA hasta la semana numero 20: hipotensión luego aumenta hasta

HTA.
Feto maduro 34 semanas pero no sacarlo sin hacer previamente la
maduración pulmonar
Terminación del embarazo: por cesárea

por parto normal
Antecedentes.....de donde es? Donde nacio??

Altiplano mayor DBT gestacional, mayor por dieta
Agua corriente
Cantidad de lacteos que come? Recomendado un litro dia de
leche
HTA DBT?
Mellizos.
Recomendar:
• Aumento de consumo de verduras hojas verdes aumentando de ácido fólico,

ojo con la toxoplasmosis
• 2- 2,5lt de liquidos/d para evitar constipación; relajación muscular intestinal
y vesical.
• No exceso de sal, azúcar (porque LDH disminuye insulina, diabetogenica)
• Hacer que camine 30min día a 15min tres veces por semana o 45 min 3
veces por semana, no aumentar mucho de peso
• Aumento de peso mas o menos 1Kg/mes, no mayor de 12Kg en todo el
embarazo en la primera semana disminuye 7Kg (después del parto)
• Normalmente aumenta el colesterol en el hepatograma, puede causar
colestasis o higado graso y estos producir la muerte.
• Si la VDRL es positiva: tto con penicilina, también. Tto de la toxoplasmosis
• Si el chagas da positivo luego de la semana 20 mayor riesgo de patología
cardiológico fetal.
• Ver altura uterina desde el pubis hasta la panza
• Ecografía en la primer consulta y primer trimestre igual que los análisis.
Menor 14 semanas mayor riesgo de aborto

Aborto tardío semana 14-20.
Mayor a 22 semanas amenaza de parto prematuro (APP)
La agitación al caminar es normal, aumenta la hormona tiroidea.
Mayor a 20 semanas se perciben los movimientos fetales
Mayor a 27 semanas las contracciones son normales, no tan intensas como
durante el parto
A mayor oxigeno menor dolor por eso se enseña respirar a las embarazadas.
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1era clase
OBSTETRICIA
-para: parir con dolor (no aborto ni cesarea)

-gesta: cantidad de embarazos
-cesárea
ANATOMIA
Pelvis osea:
Pelvis Mayor o falsa: hacia arriba de la línea innominada. Aquí se encuentra el

feto durante los 9 m de gestación.
Pelvis Verdadera, menor u obstétrica: Cuando entra acá, comienza el T.P.
A las 36 – 37 sem, en la primigesta ( examen obstetrico) se deben medir las medidas de

la pelvis para ver si los diámetros son adecuados para ese feto (puede haber una
desproporción pélvico fetal, pelvis normal, feto gde o tener una pelvis anormal). Si las
medidas pelvimétricas no son aptas no se inicia el trabajo de parto.
Se examina la pelvis obstétrica:
Estrecho superior.
Limites
• Promontorio,
• alerones del sacro,
• articulación sacroilliaca,
• línea innominada,
• eminencia illieopectinea (por dentro),
• cresta pectinea (por fuera),
• ramas horizontales del pubis,
• sínfisis pubiana.
Diámetros.
• Antero-posterior (promonto-suprapubiano): del promontorio al borde superior

de la sínfisis pubiana...............................12cm
• Transverso: (es una línea que va de lado a lado de la línea innominada)
Útil.......................12.5cm (es equidistante entre el promontorio y la

sínfisis pubiana)
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Anatómico..........13cm (mas cerca del promontorio que de la

sínfisis, o sea, mas hacia atrás)
• Oblicuos:
Derecho: de eminencia illeopectinea derecha a articulación

sacroilliaca izq 12cm
Izquierdo: de eminencia illiopectinea izquierda a articulación
sacroilliaca derecha 12.5 cm. Es el más importante ya q el feto generalmente se ubica
acá, porque tiene más lugar).
Excavación:
Es el único espacio en la pelvis.

Aquí ocurre todo, se decide el futuro del parto, si se hace parto normal o cesárea.
Todos los accidentes ocurren aca
Se define la actitud del feto y la estructura osea
El transito ocurre en la excavación
Se evalúa si se deja progresar el trabajo de parto o no
Se toman dos mediciones de las que depende la vida del feto.
Limites
Cara posterior: cóncava, 14cm, cara anterior del sacro.
Caras laterales: desde línea innominada hasta isquiones.
Cara anterior: convexa, 4cm, cara posterior del pubis.
Diámetros
• Antero-posterior: promontopubiano mínimo o conjugata vera: 10.5cm, del

promontorio al culmen retropubiano (1cm por debajo de la sínfisis-) es
importante porque de él depende que la presentación se encaje, o sea, de que se
introduzca dentro de la excavación.
• Biciático, 10.5cm, de espina a espina ciática. De él depende que la presentación
rote.
Otros diámetros
• Misacrosubpubiano de 2ª a 3º sacra a borde inferior de la sínfisis pubiana: 11cm.

• Subsacrosubpubiano: Del borde inferir del sacro al borde inf. de la sínfisis
pubiana: 11cm
• Promontosubpubiano 12cm (restarle 1,5cm por el hueso y el músculo y obtengo
el promontopubiano mínimo o conjungata vera indirecto)
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NOTA DE COLOR: si el biciático es hasta 8 y pesa menos 2,8 Kg, puedo intentar un
parto normal. De lo contrario en feto no rota.
Estrecho inferior
Límites
Atrás: Coxis
hacia los lados:
• ligamento sacrociático,
• ísquiones,
• ramas ascendentes del pubis,
• bordes inferior de la sínfisis pubiana.
Diámetros (todos miden 11cm)
El coxis en dos situaciones se encuentra retronutado o retropulsado: en la defecación y

en el parto.
• Biisquiatico (transversal): 11cm
• Subcoxis-subpubiano 9.5cm u 11cm dependiendo de si no esta o esta
retronutado el coxis respectivamente.
Por tacto vaginal
Coloco a la mujer en posición ginecológica, en decubito ventral, le pido que con sus
manos tome sus rodillas y las lleve hacia el pecho.
1) 1er. Escollo: Promontopubiano mínimo (10,5) : es la primera medida que tengo que
tomar, pero como no llego, mido el promontosubpubiano (12 cm) y le resto 1, 5 cm.
Normalmente, es difícil de alcanzar el promontorio porque la concavidad del sacro es
muy amplia, entonces parece que “bailo en el espacio” (implica que mide mas de 10,5
cm). Pero, suponiendo que lo alcanzo… (no baila), puede ser…
• promontorio verdadero: normalmente no se palpa, si se logra, tenés que
desplazar los dedos de manera lateral si es el promontorio verdadero, toco los
alerones del sacro, sino toco el agujero de conjunción y es doloroso.
• promontorio falso: cae en agujeros sacros anterior, por donde salen los filetes
anteriores (impedimento para parto)
Angulación de la pelvis:
• Anteverso: promontorio hacia delante, vulva hacia mis pies (tipo vedette), tacto
hacia arriba y le resto 2 cm.
• Retroverso: promontorio hacia atrás, vulva hacia mi cara, tacto hacia abajo, le
resto 1 cm.
2) si se palpa culmen retropubiano muy grueso (tipo una salchicha) restar a todos los
anteriores 3cm.
3) lo mínimo que puede medir el biciatico es de 8cm para que se puede hacer una
prueba de parto, si es menor no hay prueba de parto; se mide separando el 2do y 3er
dedo.
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4) Para medir el biisquiático coloco mi puño entre los dos cachetes: si “baila” tiene 11
cm.
Pelvimetria o pelvigrafia obstétrica.

Medición externa de la pelvis (no se usa mas)
Pelvigrafia:
Exploración digital de la pelvis para realizar un examen comparativo de ambas
hemipelvis.
Moldeado de Shellheim
Se colocan ambos pulgares por debajo de las ramas ascendentes del pubis
Mide ángulo subpubico (normal de 90º)
Si mide menos de 90º: pelvis general y uniformemente estrechada. (todos los diámetros
están estrechados).
Si es mayor a 90º: pelvis plana (aumenta los transversos y diminuyen los antero
posterior). El feto no entra en pelvis menor.
Ejes clásicos de la pelvis (son líneas imaginarias o ideales)
Eje del estrecho superior: promontorio y borde superior de la sínfisis pubiana

Eje del estrecho inferior: borde inferior del coxis a borde inferior de la sínfisis.
Eje de la pelvis: línea imaginaria que debería seguir el centro de la presentación camino
a su expulsión, como la pelvis es un eje curvo (conducto) esta línea surge de la unión de
los puntos que cortan a la mitad del plano clásico del estrecho superior e inferior.
Si prolongo el eje superior la fuerza va hacia mis pies
Si prolongo el eje inferior la fuerza va hacia mi cara.
Esto es importante porque según donde se ubique la presentación voy a necesitar
forceps (1ro, hacia abajo, luego hacia arriba).
Planos de Hodge
Son líneas imaginarias paralelas entre si separadas por 4 centímetros y se

utilizan para saber el grado de profundidad de la presentación en la pelvis materna.
Una línea que pasa a nivel de… (NO DESDE NI HASTA)
1º plano de Hodge:
• promontorio (hacia atrás)
• borde superior de la sínfisis pubiana (hacia adelante)
2º plano de Hodge
• a la altura de la 2ª-3ª sacra (hacia atrás)
• borde inferior de la sínfisis pubiana (hacia adelante)
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3º plano de Hodge: las espinas ciáticas

4º plano de Hodge: coxis no retropulsado.
Si el punto mas declive por encima del primer plano de Hodge implica que la
presentación esta móvil: al tacto: cuando empujo la presentación, esta pelotea. Así se
encuentra los 9 meses dentro del útero materno.
En el 1º plano de H insinuado (al tacto se mueve poquito)
En el 2º plano de H fijo (no se mueve)
En el 3º plano de H encajado
En el 4º plano de H profundamente encajado
Lo que marca el plano de Hodge de la presentación es el ecuador mayor de la cabeza

que esta a 4cm del punto mas declive. Ej. Si el punto mas declive esta encajado (3er
plano), la presentación está en el 2do plano.
Pelvis blanda
Sínfisis pubiana anfiartrosis
Ligamento anterior: grueso de 8mm de espesor que esta formado por fibras
horizontales, verticales y oblicuas, provenientes del oblicuo mayor, del recto mayor y
del piramidal
Ligamento inferior o Arcuato: tiene 13mm de espesor. Está separado del diafragma
urogenital por la Vena dorsal del clítoris (borde inferior sínfisis pubiana, es importante
porque un movimiento brusco en el momento del parto puede producir un hematoma del
capuchón). La vena dorsal del clítoris está separada de la uretra por la aponeurosis de
carcasone (unión de las dos hojas de la aponeurosis perineal media)
Ligamento de Henle: une aponeurosis perineal media o de carcasone.
Uretra
Músculos:
A nivel de la excavación, el piso de la pelvis es un diafragma cóncavo hacia
arriba, atravesado en su línea media de adelante hacia atrás por uretra, vagina y ano.
Planos de más profundos a más superficial:
Diafragma pelviano principal
Elevador de ano
Está dividido en:
• Haces anteriores puborrectales y pubococcígeos der e izq. Son los
verdaderos pilares del elevador de ano, que contornean el tercio superior de la
vagina. Entre los haces izquierdo y derecho esta el hiato urogenital. La
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contracción exagerada de estos pilares son los que provocan el vaginismo

superior.
• Haces laterales: de cara lateral de excavación a coxis.
• Haces posteriores: desde espinas ciáticas hasta el coxis.
Función:
Sostén de los órganos pelvianos.
Actuan como motor.
Los haces anteriores son los que se separan en el momento de la expulsión del feto
Se contraen en forma conjunta con el esfínter anal externo (levanta y cierra).
Isquiococcigeo:
• Músculo par.
• Del isquion y de las espinas ciáticas hacia el cóccix y cierra el espacio que
queda entre los pilares del elevador del ano derecho e izquierdo.
• Controla la retropulsión del cóccix.
Plano medio: Diafragma pelviano accesorio
Se ubica entre las ramas ascendentes y el borde inferior de la sínfisis pubiana

1. músculo de Wilson:
• está pegado al ángulo subpúbico,
• lleva la uretra hacia arriba
2. esfínter externo de la uretra:
• ocupa toda la longitud de la uretra
• en la mitad superior lo rodea completamente, pero en la mitad inferior es un
semicírculo que se inserta a cada lado de la vagina.
3. transverso profundo del perine: de lado a lado de las ramas ascendentes del
pubis.
Plano superficial
Esfínter externo del ano:

• estriado voluntario
• hacia atrás: rafe ano-coccígeo
• hacia delante: del rafe recto-vaginal
Bulbocavernoso:
• hacia atrás: rafe recto-vaginal
• hacia delante: termina con 2 tendones a los lados del clítoris
• recubre el tercio inferior de la vagina entonces su contracción exagerada va a
producir vaginismo inferior.
Transverso superficial:
• adelante: va desde los ísquiones
• hacia : el centro rafe recto-vaginal
.
Isquio- cavernoso: recorre la cara interna de la rama ascendente del pubis partiendo de
los ísquiones y llegando al codo del clítoris. Función descenso del glande del clítoris.
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Periné obstétrico:
Tienen forma de pirámide:
• cara posterior: cara anterior del recto,
• cara anterior: cara posterior de la vagina,
• vértice: unión de vagina con recto ( Tabique vagino- rectal)
• caras laterales: fosas isquio-rectales (repletas de tejido adiposo)
• base: es la porción de piel que se va desde la horquilla (desde donde termina la
vulva) hasta el orificio anal.
Es donde se producen todas las lesiones, por ej: estallido vagina., desgarros ( cabeza
gde)
Se realiza la epsiotomia en hora 7 (derecha)
3ra clase
Trabajo de parto
Conjunto de fenómenos fisiológicos que tienen por objeto la salida de un feto viable de
los genitales maternos.
3 períodos:
• Borramiento y dilatación del cuello uterino
• Expulsión del feto
• Salida de los anexos fetales (placenta y membranas)
FENÓMENOS PASIVOS Y ACTIVOS DEL PARTO
Los fenómenos activos preceden a los pasivos (efectos que tienen los pujos y cc sobre el
canal de parto y el feto)
Una paciente esta con trabajo de parto (buena dinámica uterina) cuando tiene 3
contracciones en 10min de por lo menos 30 segundos, 4cm de dilatación y el cuello
borrado al 50%. El feto empieza a madurar y la placenta se envejece. Liberación de
reflejos se desencadenan también por estimulación del cervix y la hipófisis fetal.
Utero: La inervación del utero ocurre en forma sinérgica. La inervación motora

proviene de: px aortico, hipogástrico, pelviano. De los segmentos D6-D12, L1-L2, S1-
S3.
Fenómenos activos
1. contracciones uterinas.
2. contracción del músculo elevador del ano.
3. pujos (contracciones voluntarias)
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Contracciones
Es el aumento del tono (dureza y consistencia) del útero.

Se producen por estimulación hormonal (oxitocina), respetando el triple gradiente
descendente.
Características:
• Tono: Es la presión más baja registrada entre las cc.
• Ritmo: es el intervalo entre cc y cc. En el caso de estar en T.P y con buena
dilatación, tienen que ser regulares. (a diferencia de lo que sucede cuando recién
inicia el T.P)
• Intensidad: Es el aumento de la presión intrauterina causada por cada cc. Se
mide en mmHg. El tono que permite que la cc sea palpable es de 15 mmHg,
llegando en la expulsión a 75 mmHg.
• Frecuencia: Nro de cc producidas en 10 min.Van en aumento a medida que nos
acercamos al período expulsivo. Indica la dinámica uterina. (que sea buena,
determina que la pte está evolucionando bien ya que las cc hacen que la mama
se dilate apropiadamente)
Función: Sirven para el período expulsivo y post-alumbramiento (para formar el globo
de seguridad de Pinard, de consistencia dura como piedra y globosa, para evitar
hemorragias ( mecanismo de hemostasia)
Triple gradiente descendiente

Son contracciones que se generan en el fondo uterino, a nivel de los marcapasos que se
encuentran en los cuernos. Son mas intensas y de mayor duración que de van de
arriba hacia abajo del útero (fenómeno de jeringa), para que se produzcan tiene que
estar el cuello borrado y haber 10cm de dilatación.
Las contracciones del elevador del ano en el periodo expulsivo ayuda al
desprendimiento de la cabeza del feto y la oxigenación del feto.
Dos tipos de contracciones:

1) De Alvarez
De mayor frecuencia y de baja intensidad (10 mmHg), que generalmente no son
percibidas por la paciente, ni por el medico a través de la palpación abdominal.
Se dan desde el comienzo del embarazo.
Estimulan el cuello y generan mayor continencia para no perder el feto.
2)Braxton Hicks
Son de menor frecuencia pero de mayor intensidad (de 10-30 mmHg) la
paciente puede sentirlas como un endurecimiento indoloro del útero y son
percibidas a la palpación
Se dan en embarazos ya avanzados (7-8 meses)
Hay 2-3 cada 10min pero son irregulares por lo que no son de trabajo de parto.
Pujos
Son fuertes cc de los musc espiratorios de la pared torácica y abdominal (rectos
anteriores, oblicuos y trasverso), junto con la elevación del diafragma. En periodo
expulsivo, los pujos refuerzan la propulsión fetal causada por las cc uterinas.
Tipos:
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Espontáneos: son involuntarios y hay que evitarlos por la posible ruptur a del
cuello en el periodo dilatante.
Dirigidos: el operador pide que puje al mismo tiempo que los cc, para favorecer
el desprendimiento del feto. Es una maniobra de Valsalva durante el periodo
expulsivo.
Contracción de musc. Elevadores del ano.
Intervienen en la rotación de la presentación.
Fenómenos pasivos (son desencadenados por los F.A.)
Son modificaciones consecutivas a la actividad contráctil del útero
1. Formación y ampliación del segmento inferior::

corresponde al punto donde se unen el cuerpo y el cuello.
Se ve uinicamente en la gravidez empezando a formarse a los 2 meses.
A medida que progresa el embarazo, sus dimensiones se modifican
porque el útero comienza a crecer, llegando a medir 10cm.
Le falta la capa musc (plexiforme): zona avascular, mas fina que crece
hasta el termino del embarazo
Limites: Inferior: OCI
Superior: lugar donde se juntan el peritoneo visceral con le
parietal ( anillo de Bandl)
Importancia del segmento: al ser avascular, es la zona elegida para
realizar la histerotomía ( corte para cesarea)
2. Modificación del cuello uterino:

a) Reblandecimiento: Signos para el dx del embarazo.por medio de la
palpación se percibe el signo de Godell positivo donde el cuello tiene
consistencia blanda (como el labio o lóbulo de la oreja) fuera del embarazo tiene
consistencia de la nariz
b)Borramiento o acortamiento: el cuello ( canal endocervical) normalmente
mide entre 3 - 4cm, en el parto se va acortando, se acerca el OCI y el OCE (pasa
de 3-4cm a 1mm).
c) Dilatación: favorecida por cc uterina a intensidad y frecuencia adecuadas.
Depende de las cc, la altura de la presentación y el grado de reblandecimiento
que tiene el cuello.
En primipara: 1ero se produce el acortamiento luego la dilatación.
En multíparas: 1ero se produce la dilatación y luego el acortamiento o al mismo
tiempo.
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3. Expulsión de los limos: la perdida por la vulva de una sustancia mucosa espesa,
de aspecto herrumbroso, a veces con estrias sanguinolentas, significa la
expulsión del tapon mucoso o de los limos, que durante el embarazo ocupaba el
cerviz y con la iniciación de la dilatación se desprende. Cuando ocurre este
hecha, se lo considera en la nuliparas como un signo de iniciación del TP )lo que
no implica que ya salga el bb)
Funcion: proteger todo lo que hay en la cavidad uterina, al tapar el canal
endocervical impide el ingreso de moo.
4. Formación de la bolsa de las aguas: porción de bolsa que queda entre la cabeza
del feto y el cuello del útero, constituida por el amnios por dentro y el corion por
fuera.
Función:
Evita el ascenso de gérmenes
Lubrica el canal de parto
Ayuda al trabajo de parto,
Protege al feto de traumatismo ( amortigua)
Evita la procidencia del cordon.
Evita el moldeado excesivo de la cabeza fetal ocasionado por el parto.
5. Ampliación del canal de parto : La vagina, el anillo himeneal, la vulva y el

perine, se distienden progresivamente como consecuencia del descenso de la
presentación y de la bolsa. Al final de parto cede el diafragma musc de los
elevadores del ano y m isquio-coccigeos y se retropulsa el cóccis. Se observa un
abobedamiento de la region retroanal del perine y la distensión del ano.
6. Fenómenos plásticos del feto o del recién nacido: modificaciones que sufre el
feto en el momento que atraviesa el canal de parto:
Tumor serosanguineo o caput sucedaneum: es un hamatoma supraperiostico

(entre aponeurosis y el periostio), se da por apoyo prolongado de la
presentación (por un largo periodo expulsivo), cuando la bolsa estuvo rota
por mucho tiempo, es amplio en superficie ( abarca 1 o mas huesos), es
blando (edema), bordes difusos, la piel tiene color rojizo-borravino, se
reabsorbe a las 24 hs, por lo que no tiene mucha importancia clinica ya que
no repercute en la salud fetal ni neonatal.
Cefalohematoma: es un hematoma subperiostico( entre periostio y el hueso),
no es amplio (no excede 1 hueso, porque respeta suturas, generalmente
biparietal), es muy duro, con bordes netos, aparece 48-72hs del nacimiento y
puede producirse a causa de maniobras bruscas, tarda15 días en resolver y la
ictericia y la anemia puede comprometer la vitalidad fetal.
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4ta clase
Descripción del polo cefalico.

Fontanela
Son espacios membranosos formados por tejido fibroso que cubren las suturas.
Fontanela anterior (mayor, bregma) forma romboidal se continua con cuatro
suturas ( sagital, coronaria y metopica)
Fontanela menor (posterior, lambda) forma triangular se continua con tres
suturas (sagita y 2 ramas de la lamboidea)
Suturas:
Metópica (interfrontal): parte del bregma y separa ambos frontales aun no

soldados en el feto.
Coronaria ( parieto- frontal)
Sagital: desde la fontanela anterior a posterior cuyo pto medio es el vértice.
Lambdoidea ( parieto- occiptal)
El polo cefálico modifica sus medidas para adaptarse al canal de parto:
Flexión (hacia delante)

Deflexión (hacia atrás)
Asinclitismo (a los lados)
Fenómenos plásticos: modelaje y cabalgamiento
El tronco: el diámetro que rige es el de 12cm entonces es biacromial

Hacia abajo: apelotonamiento 9.5cm (junta los hombros)
Pelvis: el diámetro bitrocantereo: 9,5cm (solo compresión directa)
DIÁMETROS DEL POLO CEFALICO::
Suboccipito-bregmatico 9.5cm
Desde el occipucio hasta centro de la fontanela anterior
En actitud de flexión
Presentación cefálica
Modalidad vértice (parto mas fácil)
Suboccipito frontal 10.5cm

Desde el occipucio a la parte mas saliente de la frente.
Actitud de deflexión insinuada (entre flexión e indiferente)
Presentación podálica o pelviana.
Occipito frontal 12cm

Desde la glabela (raiz de la nariz) al punto mas distante del occipital
Actitud indiferente
Modalidad bregma (mas frecuente)
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Occipito mentoniano 13cm

Actitud de deflexión minima
Modalidad frente
Sincipito mentoniano 13.5cm

Desde el menton hasta el punto situado en el medio de la sutura sagital
Actitud deflexión máxima
Modalidad cara
Estática fetal
En general estudia las relacion de las distintas partes fetales entre si y con las pelvis
materna.
El feto da origen a la actitud: relación que tiene las diferentes partes fetales entre si. La
actitud fetal mas habitual es la de flexión: cabeza flexionada sobre el tronco, MMSS
cruzados delante del torax, muslos flexionados sobre el abdomen y piernas flexionadas
sobre muslos. actitud fetal
Las relaciones entre el feto y la madre da origen a:

1. situación: es la relación entre el eje mayor fetal y el eje mayor materno
• longitudinal
• transverso
• oblicua (es transitoria porque con las contracciones adopta las
definitivas)
2. presentación: es la parte del polo fetal que se presenta al estrecho superior y es
capaz de ocuparlo total o casi totalmente y cumplir con el mecanismo de parto
• cefálico
• podálico (o pelviana) con deflexión insinuada
3. variedad de presentación o modalidad: es la actitud que toma el polo que se

presenta y esta da origen al punto de reparo (lo que se tacta en el centro de la
pelvis).
4. posición: es la relación entre un punto periférico (referencia) del polo que se

presenta y la hemipelvis derecha o izquierda de la embarazada. Esto da origen al
punto de referencia
las posiciones son 2: derecha e izquierda.
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5. Variedad de posición: relación entre el punto periférico (referencia) del polo que
se presenta y uno de los extremos de los diámetros del estrecho superior de la
pelvis. Si este punto periférico esta en:.
• En relación con la eminencia illio pectinea............anterior
• En relación con el extremo transverso...................transverso
• En relacion con la articulación sacroilliaca............posterior
Situación longitudinal longitudinal longitudinal longitudinal longitudinal

Presentacion cefálica cefálica cefálica cefálica Podalica
Actitud Flexion Indiferente Deflexión Deflexión Deflexión
minima maxima insinuada
Modalidad Vértice Bregma Frente Cara Pelviana
completa o
pelviana
incompleta
Pto de reparo Fontanela Bregma Sutura Nariz Coccis
posterior metópica y
hueso frontal
Pto. de Occipital Angulo Nariz Menton Cresta sacra
referencia anterior del
bregma
Variedad de Occipito- Bregmo- Naso- iliaco Mento- iliaco Sacro- iliaca-
posición iliaca- iliaco derecha-
derecha o anterior
izq- anterior
o posterior
Diámetro Sub- Occipito- Occipito- Sincipito-
occipito- fronta mentoniano mentoniano
bregmatico (12cm) (13 cm) (13,5cm)
(9,5cm)
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5ta clase
Trabajo de parto presentación cefalica.
Dos leyes:
1) Ley de Pajot: cuando un cuerpo sólido es contenido dentro de otro, si el continente es

de superficies lisas, deslizables, poco anguloso y tiene periodos de actividad y calma, el
contenido debe de adaptar sus formas y dimensiones a las formas y capacidad del
continente por este motivo es que el feto adopta actitud de flexión.
2) Ley de Shellheim: cuando un cuerpo cilíndrico de flexibilidad variable debe atravesar

un conducto también cilíndrico pero de eje curvo, lo hará de tal forma que colocará su
facillimun de flexión donde el eje cambia de dirección y de esta forma desprende el
codo.
Trabajo de parto; presentación: cefálica, modalidad: vértice, actitud: flexión. Se

divide en tiempos:
Fuera del trabajo de parto, el feto se encuentra en situación longitudinal, presentación

cefalica y actitud indiferente.
Primer tiempo: orientación y acomodación del polo cefálico al estrecho superior.
En las primeras contracciones el feto se acomoda en flexión reduciendo su diámetro

occipito- frontal de 12 cm a suboccipito-bregmatico de 9,5 cm y se orienta hacia un
oblicuo, generalmente al izquierdo, variedad de posición occipito illiaco izquierda
anterior.
Segundo tiempo: descenso y encaje del polo cefálico.
Desciende con movimientos asincliticos o en badajo de campana ( llevando la sutura

sagital hacia adelante y atrás) por el oblicuo hasta que se encaja (una presentación esta
encajada cuando el ecuador mayor (biparietal) atraviesa el promoto-pubiano mínimo y
el punto mas declive alcanza el tercer plano de Hodge.
Tercer tiempo: rotación interna del polo cefálico.
Habitualmente rota a occipito pubica (esta en directa), variedad: anterior 45º, transversa
90º y posterior 135º. Al realizar el tacto, se percibe la sutura sagital en el diámetro,
antero- posterior. En este tiempo se asocia el primer tiempo de hombros (orientación
y acomodación de los hombros al estrecho superior), la acomodación de los hombros
se produce por apelotonamiento y se reduce el diámetro biacromial de 12 a 9.5cm, se
orienta en el oblicuo contrario al que uso el polo cefálico.
Cuarto tiempo: desprendimiento del polo cefálico.
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Utiliza como facillimun de flexión a la columna cervical y como hipomoclion o palanca

a la base del occipital. Realiza un movimiento de deflexión, retronuta el coxis y barre el
perine.( separe los haces anteriores del elevador del ano)
Este tiempo se asocia con el segundo tiempo de hombros (descenso y encaje de los
hombros) desciende por el oblicuo con movimientos asincliticos hasta que se encaja.
Quinto tiempo: rotación externa del polo cefálico.
Lleva el occipital hacia la misma hemipelvis que utilizo en el estrecho superior en este
mismo momento se produce el tercer tiempo de hombros (rotación interna de
hombros) y queda el biacromial en el diametro antero-posterior.
Sexto tiempo: desprendimiento de hombros.
Utilizo los dedos en horquilla derecha abajo, izquierda arriba. Realiza una leve tracción
hacia mi para llevar el hombro anterior debajo del pubis, después siguiendo los ejes,
tracciono hacia abajo con esto el hombro posterior retronuta el coxis luego tracciono
hacia arriba y con este movimiento desprende el hombro posterior y barre el perine. Se
vuelve a realizar los mismos mov. Para desprender el resto del feto.
Otra técnica que se puede utilizar, aparte de la horquilla es tomando con los dedos la
cabeza por debajo del maxilar.
PRESENTACIONES CEFALICAS DEFLEXIONADAS
Presentación cefálica modalidad bregma
En el 1er tiempo: no modifica la actitud (indiferente), ni el diámetro (occipito- frontal

de 12 cm). Se situa de forma transversal
En el 2do tiempo: no desciende con movimientos acincliticos, sino que lo hace con frote
(va descendiendo con cada contracción)
El feto sufre el modelaje (turricefalo, tipo bonete, riesgo de cefalohematoma).
En el 3er tiempo: cuando rota lo hace a posterior (occipito-sacra)
En el 4to tiempo: no hace deflexión, lo que hace es flexion primero y luego deflexión,
utiliza como hipomoclion la base de la nariz
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Presentación cefálica modalidad frente, deflexión minima.
No se hace parto vaginal

Tres teorías, como supuestamente seria el descenso y el encaje.
1. Madame Lachapellie, desciende por frote al mismo tiempo el
occipital y el mentón.
2. Teoría de Polosson: desciende por movimientos asincliticos
primero al occipital y luego al mentón.
3. Mangiagalli: desciende por movimientos asincliticos primero el
mentón y luego el occipital.
Presentación cefálica modalidad cara
Mientras desciende rota (movimiento helicoidal de cara). si es un feto pequeño ( de bajo

peso o pocas sem), y rota anterior, cuando llega al 2do plano franco, elonga 5 cm el
cuello (superando los 4 cm de altura de la sinf. Pubiana), entonces realiza flexion,
deflexión, pudiendo realizarse el parto.
Si rota posterior no se puede hacer el parto normal. Fuera del trabajo de parto la
presentación cefálica modalidad cara se la puede palpar por el golpe de hacha de
Tarnier.
SEBAS: se hace parto normal en este ultimo???

RTA: existe la posibilidad cuando el feto es peq y rota anterior, nunca se hace cuando es
gde o rota a posterior
20
7ma clase
TRABAJO DE PARTO PRESENTACIÓN PODÁLICA
Punto de reparo: cóccix. (tacto en el centro).
Punto de referencia: cresta sacra.
Variedad de posición: Sacro Ilíaca Derecha Anterior (lo más frecuente).Tb puede ser
izquierda anterior o transversa posterior
.
Existen dos modalidades:
1. Pelviana completa: actitud de flexión total (piernas cruzadas y flexionadas) “indio”.
Tacto el cóccix, genitales y pies
.
2. Pelviana incompleta, esta a su vez puede presentar distintas modalidades:
De nalgas ( piernas y muslos flexionados sobre el abdomen y piernas extendidos

frente al tronco).
De rodillas (piernas flexionadas hacia atrás)
De pie (si el feto es pequeño o de pocas sem –está parado, por lo que solo tacto
los pies-)
La modalidad más frecuente es la pelviana incompleta de nalgas, le sigue la completa.
TRABAJO DE PARTO EN PELVIANA.
1° TIEMPO: ORIENTACIÓN Y ACOMODACIÓN DEL POLO PODÁLICO AL

ESTRECHO SUPERIOR.
Acomodación: se produce por compresión directa por la pelvis materna ya que no puede
reducir sus diámetros por apelotonamiento. Ofrece el diámetro bitrocanterio de 9.5cm
(la completa ofrece el sacro- pretibial de 12cm en el diámetro antero posterior)
Orientación: el polo podálico se orienta en el diámetro oblicuo derecho (es el más
frecuente).entonces es una sacro iliaca derecha posterior/ transversa/ anterior
-El diámetro que rige la presentación pelviana completa es el sacro pretibial de 12

cm.
-Mientras que para la presentación pelviana incompleta variedad de nalgas es el
bitrocantereo de 9 cm.
2° TIEMPO: DESCENSO Y ENCAJE DEL POLO PODÁLICO.
El descenso: “Se produce con movimientos asinclíticos por el oblicuo hasta que se
encaja”. El movimiento descendente para adelante y atrás lo realiza el surco interglúteo.
Definición: “una presentación esta encajada cuando el ecuador mayor de la presentación

atraviesa el promonto pubiano mínimo”.( El ecuador mayor es el diámetro que rige el
trabajo de parto) .
21
3° TIEMPO: ROTACIÓN INTERNA DEL POLO PODÁLICO.
El polo podálico rota 45° a la derecha, en realidad es un poquito más,(a posterior 135º y
a transversa 90º) lleva el trocánter mayor debajo del pubis. El diagnóstico de la
rotación se efectúa por tacto en el cuál se puede percibir el surco ínter glúteo en el
diámetro transverso.
4° TIEMPO: DESPRENDIMIENTO DEL POLO PODÁLICO.
El facilimun de flexión es la columna dorso lumbar.

El hipomoclio es el trocánter anterior.
Existen dos conductas en este tiempo, la primera es expectante (limitada a la simple
observación), la segunda conducta es la intervencionista.
En esta ultima, se efectúa la tracción inguinal:
Se desprende primero la nalga posterior (porque me da espacio la concavidad del sacro).
Primero tracciono hacia mi, después realizo un movimiento hacia abajo para que la
nalga posterior retronute el coxis, y luego tracciono hacia arriba para desprender la
nalga anterior y vuelvo a repetir el movimiento
Ayuda manual paara el desprendimiendo del polo podálico:
Tracción inguinal: Ubico ambos pulgares en la cresta sacra y ambos dedos
índices en la raíz de los muslos (pliegue inguinal), tracciono suavemente hacia
mí, para ubicar el trocánter anterior por debajo del pubis, luego tracciono hacia
abajo, la nalga posterior retronuta el cóccix y hacia arriba barriendo el periné y
se desprende la nalga posterior, nuevamente vuelvo a traccionar para abajo y
arriba y se desprendiendo la totalidad de la cintura.
Si no desprendió los miembros inferiores, recorro con el dedo índice, la cara posterior
del muslo hasta llegar al hueco popliteo, ejerzo una leve presión, el miembro se flexiona
y se desprende; posteriormente repito la maniobra para el miembro opuesto.
A medida que se va desprendiendo el tronco del feto, se deberá envolver en compresas
tibias, para evitar su enfriamiento.
Una vez que asoma el cordón umbilical, se hace lo que se llama “ maniobra asa del
cordón”, tomo el cordón por mi punto mas distal (mas cerca del feto) y tracciono
suavemente lo mas posible hacia mi, para evitar que se comprima en el resto del trabajo
de parto. “Esta maniobra se realiza entre el 4° y 5° tiempo”.
5° TIEMPO: ORIENTACIÓN Y ACOMODACIÓN DE LOS HOMBROS AL

ESTRECHO SUPERIOR.
-Se acomodan por apelotonamiento.

-Se orientan en el mismo oblicuo que utilizó el polo podálico.
6° TIEMPO: DESCENSO Y ENCAJE DE LOS HOMBROS.
“Descienden con movimientos asincliticos por el mismo oblicuo hasta que se encajan”.
22
7° TIEMPO: ROTACIÓN INTERNA DE LOS HOMBROS.
- Los hombros rotan 45° colocando el hombro anterior detrás del pubis, quedando el
diámetro biacromial, en el diámetro antero posterior de la excavación.
Este tiempo se asocia con el 1° TIEMPO DE TRABAJO DE PARTO PARA EL
POLO CEFÁLICO: ORIENTACIÓN Y ACOMODACIÓN DEL POLO
CEFÁLICO AL ESTRECHO SUPERIOR.
-Se acomoda por un movimiento de deflexión insinuada, ofreciendo al estrecho superior

el diámetro suboccipitofrontal de 10,5 cm.
-Se orienta en el oblicuo contrario que utilizó el polo podálico
8° TIEMPO: DESPRENDIMIENTO DE LOS HOMBROS.
-Ubico ambos pulgares sobre la columna dorso lumbar y el resto de los dedos
envolviendo el cuerpo del feto, tracciono suavemente hacia mí, para ubicar el hombro
anterior por debajo del pubis, luego tracciono hacia abajo, el hombro posterior retronuta
el cóccix, luego tacciono hacia arriba barre el perine y se desprende el hombro posterior.
Posteriormente tracciono nuevamente hacia abajo y hacia arriba y se desprende el
hombro anterior.
Este tiempo se asocia con el 2° TIEMPO DE TRABAJO DE PARTO PARA EL
POLO CEFÁLICO: DESCENSO Y ENCAJE DEL POLO CEFÁLICO.
-Desciende con movimientos asinclíticos por el mismo oblicuo hasta que se encaja.
9° TIEMPO: ROTACIÓN INTERNA DEL POLO CEFÁLICO.
-Rota 45° a occipito-púbica.
10° TIEMPO: DESPRENDIMIENTO DEL POLO CEFÁLICO.
-Facílimun de flexión: columna cervical.

-Hipomoclion: base del occipital.
-Con un movimiento de flexión, retronuta el cóccix, barre el perine y asoma por vulva
el mentón, boca, nariz, frente, el resto de la cabeza y por último el occipital.
A medida que va asomando, lo vamos elevando para facilitar su desprendimiento. (
ayudo con movimiento de deflexión del cuerpo).una vez que se desprende los hombros
ubico el biacromial en el diámetro transverso.
MANIOBRAS:
MANIOBRA DE BRACHT: Para desprendimiento de cabeza y hombros

.
Esta maniobra se debe realizar cuando asoman los vértices de las escápulas, no antes,
sino no se tiene éxito. Los pulgares del operador, quedan flexionando los muslos y el
resto de los dedos sobre la cresta sacra.(como agarrando un sándwich); el ayudante
comprime con un puño el fondo del útero para evitar que se deflexione la cabeza, el
operador realiza una deflexión exagerada para llevar el dorso del feto, sobre el abdomen
materno.
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Cuando la maniobra es insatisfactoria, insuficiente o incompleta, (desprenden los

hombros pero no la cabeza), se debe realizar la maniobra de Mauriceau para desprender
el polo cefálico.
MANIOBRA DE MAURICEAU: Para desprendimiento de cabeza última.
En esta maniobra, el abdomen del feto cabalga sobre mi antebrazo derecho, mis dedos
índice y mayor los introduzco dentro de la boca del feto, comprimiendo la base de la
lengua o piso de la boca para provocar la flexión del polo cefálico. La mano izquierda
con los dedos en horquilla, sostengo la flexión y luego con un movimiento de deflexión
exagerada, llevo el dorso del feto sobre el abdomen materno.
Si el feto ha rotado a occipito sacra, la maniobra invertida se llama maniobra de Praga.
MANIOBRA DE PRAGA:
En esta maniobra, el dorso del feto cabalga sobre mi antebrazo derecho, mis dedos
índice y mayor en horquilla sobre el cuello del feto sosteniendo la flexión, con los dedos
índice y mayor de la mano izquierda los introduzco en la boca del feto y ejerzo presión
para provocar la flexión del polo cefálico y con un movimiento de deflexión exagerada
llevo el dorso del feto sobre el abdomen materno.
Si realizando todas estas maniobras no puedo desprender el polo cefálico, lo último que
me queda por hacer es un forceps de cabeza última:
-si está ubicado en occípito púbica, el ayudante eleva los pies del feto para que el
operador pueda introducir las ramas del forceps.
-si está ubicado en occípito sacra, el ayudante desciende los pies del feto para que el
operador pueda introducir las ramas del forceps.
Complicaciones:
Lo más temido es la retención de cabeza última: salen el bitrocantério y el biacromial y

queda la columna cervical pudiendo producierse un espasmo del cuello.
Pregunta de examen:
Todos debemos contestar una maniobra de las descriptas.
¿cuáles son los tiempos asociados en un trabajo de parto presentación podálica o de
nalgas? Son el 7° y 8° tiempo y los describimos.
24
HTA Y EMBARAZO
Es la complicación más frecuente

Causa: En la mujer embarazada: daño multiorgánico y multisistemico
En el feto: Retardo en el crecimiento intrauterino
Prematuridad (porque para frenar el avance de la enfermedad,
se le realiza cesárea)
DPPNI (muy temible)
Muerte fetal
Etiología:
Multifactorial: ya que nadie se pone de acuerdo en cuál es la causa

Gen AI materno
Lo que SI ES NECESARIO, ES LA PRESENCIA DE TROFOBLASTO...SIN
TROFOBLASTO NO HAY HTA!!!
Definición: (todo siempre a partir de las 20 sem.)
1. 140/90 mmHg en 2 tomas separadas por un reposo de 4hs (si es antes de las 20
sem. HTA previa o probable mola)
2. 1 solo registro de 110 mmHg de diastólica o 2 registros de 90 mmHg en 2 tomas
separadas por un reposo de 4 hs
3. 1 desvío estándar de 30 mmHg para la sistólica y 15 mmHg para la diastólica
ejemplo: la TA normal es de 90-100/ 60. si la paciente llega al consultorio, sin cumplir

los criterios por ej. 130/80, no le pongo el sello de HTA, pero la sigo como tal, porque
lo más probable es que la desarrolle.
Clasificación :
1. H.I.E. (HTA inducida por el embarazo): es la HTA sin proteinuria.

2. Pre- eclampsia: HTA + proteinuria
3. HTA crónica: mujer HTA que se embaraza
4. Pre-eclampsia sobreimpuesta: HTA crónica que se embaraza + proteinuria
5. Eclampsia: estado convulsivo por edema cerebral
6. HTA transitoria: HTA que aparece en las últimas semanas del embarazo o 1ros
días del puerperio (mayor probabilidad de quedar con HTA luego del embarazo).
Factores asociados:
1. Factores predisponentes del organismo materno:

*Herencia: antecedentes fliares de H.I.E. ( Si la madre tuvo, tiene 40% de
probabilidades, si la hermana tuvo 60% y madre + hermana casi 100%)
*Antecedentes personales:
Obesidad (25% más de ganancia ponderal, hace que aumente la
posibilidad de desarrollar HTA en el embarazo.
Endocrinopatías: depende de la antigüedad y severidad de la
patología por Ej.: DBT.
25
H.I.E. en embarazo anterior

Ciclos menstruales cortos e irregulares
Renales y cardiovasculares.
Drogas ilícitas
*Embarazo actual:
gesta: primigesta
• para: gran multíparas
• edad: menor de 20 años o mayor de 35 años
• embarazo gemelar: aumenta la posibilidad un 15%
• períodos intergenésicos cortos: en el puerperio queda
embarazada de nuevo
2. Factores predominantes ambientales
*Factores socio-económicos:
Estado nutricional
Pautas culturales
Hábitos de vida
Tipo de trabajo
*Situación geográfica
Clima
Raza
3. Factores predisponentes de la unidad feto- placentaria
embarazo gemelar
polihidramnios
mola hidatiforme
malformaciones fetales
feto masculino
El tabaquismo no provoca HTA ya que el metabolito final de cianuro es el

tiocianato que es un potente hipotensor, si provoca: bajo peso al nacer, abortos y
T.P. prematuro
Fisiopatología
Ramas de la arteria uterina (arcuata o parietales): se dirigen hacia el espesor del

miometrio, lo envuelven y en la superficie se dividen en la art radial y art espirales.
Embriológicamente, se producen 2 migraciones trofoblásticas:

1) Entre la sem. 10 y 16 de gesta: el trofoblasto cuando migra, invade la capa media
(musculoesquelética) de las Art. espiraladas reemplazándola por material fibrinoide,
entonces, las arterias se dilatan 4 veces su volumen.
2) Entre la sem. 16 a 22 de gesta: se produce la 2da migración que invade el espesor

del miometrio.
La 1ra migración llega hasta el límite diciduo-endometrial (hasta antes del musc),
la 2da llega hasta el espesor del miometrio produciendo:
disminuye la resistencia periférica
disminuye la sensibilidad a las sustancias vasopresoras (TX, AGT II)
26
aumenta la perfusión en el espacio intervelloso, al estar más anchas y

aumentadas de volumen
En la HTA, se produce la primera migración, por lo tanto todo lo que está por
encima del límite deciduo- miometrial se dilata. Pero existe una parálisis de lo que
está por arriba (no se produce la 2da migración), , por eso NUNCA hablo de HTA
ANTES DE LAS 20 SEM.
La alimentación del feto va desde el miometrio hacia la decidua, por eso cuando hay
HTA ésta disminuye.
BASE ANATOMO-PATOLÓGICA DE LA HTA: ENDOTELIOSIS

VASCULAR SISTEMICA (no hay una célula que se salve)
CUADRO
1. Riñón: se altera el FG, este depende del PM.(si hay albúmina –de alto PM-
quiere decir que este está alterado, encontrando proteinuria. Se da por el
mecanismo de endoteliosis glomerular terminando en una insuficiencia renal.
2. S.N.C:
Pequeños espasmos e infartos cerebrales
Edema cerebral
Convulsiones
coma
3. Hígado
Necrosis periportal
Alteraciones del funcionamiento del hepatocito porque los canalículos están
tapados por fibrina, entonces aumenta la presión intrahepática
(hepatomegalia) y cuando supera la distensión de la cápsula de Glisson
origina hematoma y ruptura de esta: SME DE HELLP
4. Sangre
CID por alteración en la cascada de la coagulación y aumento de la actividad
plaquetaria por lesión de las células endotelial.
Clínica
HTA
PROTEINURIA
EDEMA
Diagnóstico
Materno:
Se le pregunta a la paciente de que lado le toman habitualmente la presión. Se usa el

1ero y 5to ruido (silencio); si llego hasta 20 mmHg, utilizo el 4to ruido
27
Es importante que la paciente cuando llega al consultorio se siente 5-10 min, luego
le tomo la presión en el brazo a la altura de la tetilla, el mango debe cubrir las ¾
partes del brazo.
1)Perfil renal:
Clearence de creatinina (valor normal:120 ml/min)
Creatinemia (valor normal: 0,8)
Uricemia (valor normal: 2,5 – 4 mg) 5mg: es de mal px, 6mg: muerte fetal
Uremia (valor normal: 30- 40 mg%)
Proteinuria de 24 hs ( normalmente es negativa que se la considera hasta
300mg/d, si es mayor a este valor, se debe internar a la paciente)
Cilindros granulosos: indican que hay daño renal
Urocultivo
2) Sangre
HTO: al principio esta aumentado (42- 46%) debido a la hemoconcentración,
luego disminuido por la hemodiluído por la CID
Recuento de plaquetas
Coagulograma con fibrinógeno (el fibrinógeno nunca debe ser menor a 300, ni
los productos de degradación del mismo mayor a 40)
Hepatog0rama ( por el Sme de Hellp) pido: GOT, GPT, LDH, bilirrubina
Frotis: esquistositos (aparecen por la hemólisis)
Marcadores de daño endotelial ($) pido: dosaje de FVW, endotelina,
fibronectina, metabolitos de la PGI2 en orina.
3) Edema:
Se encuentran en cara (bipalpebral) y manos
Es matinal, cara abotagada (se levantan como un sapo) y no se pueden sacar los
anillos.
Puede aparece en los MMII, pero no son patrimonios de la HTA, pueden ser
porque haya baja presión, porque la madre es obesa, etc
Se debe pesar a la paciente (por el edema oculto), en general, no debe sobrepasar
los 300- 500 gr. por semana (porque debería aumentar 500 gr por mes)

4) Interconsulta con el oftalmólogo para que el realicen un fondo de ojo
5) Interconsulta con el cardiólogo para que le realicen un ECG.
Fetal
1) Ecografía:
uno solo no hace dx de daño ni de retardo de crecimiento intrauterino
toma la altura uterina y si a los 15 días no creció mucho, se hace el dx de RCIU
es ideal que la embarazada esté de 12 sem o menos de gesta (si o si antes de las
24 sem)
si existe RCIU pedir de 2 a 3 ecografías seriadas cada 15 días- 1 mes sino,
normalmente se pide 1 por trimestre
28
sirve para ver: *el crecimiento fetal

*el grado de madurez de la placenta (puede estar normal,
envejecida por isquemia, infartada, que presente un grado III que corresponde a la
semanas 36- 37, estando la madre HTA en la 28 semana)
*cantidad del líquido amniótico ( aligoamnios)
2) Monitoreo fetal:
Se realiza a partir de la madurez del nódulo de conducción ( si se realiza antes de
las 35 sem. El nódulo de conducción cardíaco no está maduro, por ende no sirve
de nada)
Cuando tengo un feto maduro observo: línea de base, variabilidad de base, deep
I y II (en T.P. veo la reserva de oxígeno)
3) Doppler fetal:
Observo si hay lesión en los vasos
Son ondas de velocidad de flujo en las arterias uterina, umbilical y cerebral
media
Notch: es un pico que aparece cuando alguno de los vasos tiene la capa elástica,
lo que implica que no se produzco la migración (HTA)
Tratamiento
Dado el origen y la etiología de la HTA el mejor tto para la paciente sería terminar con
el embarazo (SACO EL TROFOBLASTO), pero si no puedo medico a la paciente,
hasta que el feto llegue a término, para que esta tenga las menores complicaciones
posibles
Definición:
HTA leve: 140/90 mmHg
HTA moderada: 159/99 mmHg
HTA grave: 160/100 mmHg
HTA severa: 110 de diastólica mmHg
Signos de Dickman
Se producen por el edema cerebral, su presencia anuncia que en 15- 30 min aparecerán
las convulsiones
Nauseas
Vómitos
Epigastralgia
Cefalea
Fotofobia
Visión borroso
Escotomas
Diplopía
Angustia o irritabilidad
29
Urgencia hipertensiva Emergencia hipertensiva

Aumento paulatino, lento de la Aumento brusco de la TA
presión diastólica hasta que llega a 110 mmHg de presión diastólica
100 mmHg ó Signos de Dickman *
la presencia de proteinuria ó Tto: se realiza por IV
la presencia de 5 mg% o más de
ácido úrico.
Tto: se realiza por VO
* Clonidina + Sulfato de Magnesio: DC: con 1 o 2 signos de Dickman (que no sea ni

convulsiones ni fotofobia)
DC + DM: con mas de 2 signos de Dickman o
fotofobia o convulsiones
1)Tratamiento no farmacológico
Mientras la TA diastólica no llegue a 100 mmHg NO SE MEDICA

Realizo:
Dieta: normosódica (1gr día), nada comprado, mucho líquido y fruta
Reposo: *Decúbito lateral izquierdo, para que pase el líquido desde el espacio
intersticial al intravascular y favorecer el SRAA.
*Dormir 4 hs de siesta
Aspirina (80 mg/d): inhibe la COX plaquetaria, se puede usar cuando:
1. pacientes con muchísimas probabilidades de desarrollar HTA en este
embarazo
2. cuando consulta entre la se 12- 16 para inhibir la producción de TXA2
antes de la 2da migración hasta el final del embarazo
3. seguir a la paciente con: hemograma, coagulación. Etc
4. este tratamiento puede funcionar bien o la madre llega a la sem 24 y tiene
HTA, entonces tengo que realizar el....
2) Tratamiento farmacológico
Alfa-metil-dopa: (aldomet)
1. droga de elección
2. agonista alfa2 a nivel de los receptores post-sinápticos, de acción central
3. dosis: 500 mg/ 8hs por VO
4. dosis máxima: 2 gr/ día
B-bloqueantes
1. atenolol:
* es más barato
* se toma con la colación de la media mañana, siempre en las
mismas circunstancias
* dosis: 50 mg/d cada 12hs
* dosis máxima: 250 mg
2. Lavetalol:
* es mejor pero más caro
* se puede repartir en 2 o 4 tomas
30
* dosis: 250 mg/d

* dosis máxima: 1200 mg/d
Bloqueantes cálcicos: (siempre se dan con la paciente internada)
1. Nifedipina (adalat):
* nunca en el 1er mes de la gesta
* se da entre 20- 40 mg/d
* NUNCA SUBLINGUAL, porque como el flujo esta
disminuido a más de la mitad, si le doy nifedipina sublingual, le abro de golpe el
flujo y lo ahogo, LO MATO!!!
* se le da cuando no obtuvo respuesta a los tratamientos
anteriores a las dosis máximas y la diastólica no baja de 100 mmHg (
URGENCIA)
* se la interna y 1ero le dejo las mismas dosis de los
fármacos anteriores por 24 hs ( porque puede ser que la madre no tome ni lo
fármacos o no cumpla con la dieta ni con el reposo). Pasado este tiempo si la
presión continúa mayor o igual a 100 mmHg de diastólica, se le asocia la
nifedipina (20- 40 mg) en una sola toma a la tarde
2. Amlodipina (amloc)
• 5- 10 mg en una sola toma a la tarde
• Diuréticos: no se los doy nunca, salvo que la paciente

presente sobrecarga derecha ( media furosemida por tubuladura)
Tratamiento de urgencia y emergencia
Emergencia:
1) Clonidina (cataprezan): droga de elección, ampolla
• Mecanismo de acción: agonista alfa2, que actúa a nivel de los receptores pre-
sinápticos (acción central)
• La ampolla viene de 0,15 mg
• Dosis: 0,6 mg ( 4 ampollas en 500 cc de dextrosa, a 7 gotas por min, para que
pase en 24 hs)
• R.A.: efecto rebote: en la 1ra ½- 1 hs, ligero aumento de la TA, luego empieza a
disminuir. También pasa cuando se realiza el cambio de la VI a la VO (riesgo de
ACV). Para evitarlo, se disminuye en forma lenta la cantidad de gotas por
minuto, cuando indico la medicación por VO: se disminuye a 4-5 gotas con la
1era dosis, luego con la 2da dosis, cierro el goteo, sin retirar la vía y toma la TA;
si esta es normal, saco la Clonidina y paso dextrosa por la vía, espero 2hs y
vuelvo a tomar la TA, si es normal retiro la vía, de lo contrario (efecto rebote)
doy nuevamente 4 ampollas de Clonidina.
2) Hidralazina (en Chile)

• La ampolla viene de 20 mg, diluidos por tubuladura, empiezo con 5 mg IV y
cada 20 min. duplico la dosis hasta llegar a una dosis máxima de 40 mg
31
3) Labetalol (en Argentina)

• Dosis inicial: 20 mg en bolo lento ( 10-15 min.) si a los 10 min. de pasar la 1era
dosis, no disminuye la TA duplico la dosis (40 mg) espero 15 min., y así
sucesivamente hasta llegar a 160 mg (generalmente con esta dosis, la TA ya
bajó). Una vez estabilizada la paciente le dejo 300 mg en dextrosa (500cc) o
Ringer lactato (250 cc) como dosis de mantenimiento
4) Nitroprusiato de sodio:
• Se usaba ANTES!!
• Es ultra- rápida
• Al minuto disminuye la TA pero... a los pocos minutos aumenta nuevamente
5) Sulfato de Magnesio: ( droga anticonvulsivante)

• M.A: inhibe la síntesis de Ach presináptica, también tiene acción hipotensora e
inhibe la síntesis de oxitocina (no se sabe cómo) por lo que impide las
contracciones
• Se utiliza para: prevenir, frena (durante) y evita las convulsiones (para que no se
vuelva a repetir)
• Se da en bolo lento (10-15 min)
• Dosis de ataque: 4 gr
• D.M: 20-24 gr en 500 cc de dextrosa a pasar 7 gotas/min
• Vienen ampollas diluídas al 25- 50%
• Antídoto: gluconato de calcio
• Magnesemia * normal: hasta 8 mg%
* arreflexia: 8-12 mg%
* paro respiratorio: mayor a 12 mg%
• Controlar: * ROT, el 1era en desaparecer es el patelar
* FR: no debe ser menor a 14 resp/min
(normal 16-20)
* Diuresis horaria: no debe ser menor a 30 ml/hs (normal 30-50
ml/hs y 1,5ltrs/d). SIEMPRE COLOCAR UNA SONDA VESICAL.
Criterios de internación
1) Embarazada:
• Emergencia
• Sin respuesta al tto
• TA normal, pero con: edemas, proteinuria o aumento del ácido úrico
2) Feto
• Si sospecho de RCIU por doppler
• Bradicardia (Cx)
Eclampsia
Se presenta convulsiones tónico- clónicas.
32
En la guardia:
1. Interrogar al familiar para diferenciarla con: epilepsia, coma diabético,
traumatismo, tumores, consumo de drogas ilícitas
2. Tomar la TA en la camilla
3. Palpar el abdomen, si hay hipertonía, tengo 8 min para llevarla al
quirófano y sacarle el feto
4. Auscultar latidos
5. Tacto vaginal y fijarse si hay pérdidas
6. Vía aérea permeable (colocación del tubo de Mayo)
Ejemplos:
1) Paciente de 35 sem, convulsiva, con 140/100 mmHg sin sangrado ni hipertonía,

cuello posterior cerrado y formado
RTA: Sulfato de magnesio ( DC: 4gr, DM: 20-24 gr de dextrosa en goteo)

Clonidina (4 ampollas en 500 cc de dextrosa a pasar 7 gotas)
Sonda vesical ( por el Sulfato de magnesio, para controlar la diuresis horaria)
2) HTA, ruptura prematura de membranas y amenaza de parto prematuro.
RTA: tengo que fijarme las sem de gesta.

• Si esta entre la sem 24-34 le doy GC para la maduración pulmonar
• Paciente en sem 35: no le doy!: 1era estabilizo a la paciente, luego veo los
latidos fetales (el monitoreo está más o menos bien) puedo adoptar 2 conductas:
1. como el cuello posterior está cerrado y formado y el feto está maduro, saco
el feto quirúrgicamente, pare evitar otra posible convulsión. Muerte fetal, ACV
materno, etc
2. puedo esperar hasta la sem 37 y lo saco.
• Si la paciente esta en la sem 30 (feto inmaduro) le doy los mismo fármacos y le

agrego GC (24 mg), para la maduración pulmonar:
1. Dexametasona: 8mg/8 hs (3 dosis/día)

2. Betametasona: 12 mg/12 hs
entonces: * Estabilizo el cuadro

* Sufato de magnesio
* Clonidina
* GC
* Doppler
33
* Ecografía para ver si hay alguna alteración hepática, si no tiene,

espero, de lo contrario, Sme de Hellp (FIN DEL EMBARAZO PORQUE SE MUERE
LA MAMA)
• Si es una gran multípara y viene convulsivando, cuando estabilizo la TA solita

arranca el T.P. si tiene mas de 35 sem, desp de 3-4 hs y no arranca cualquier
postura está bien
3) Paciente con URGENCIA HTA
• Medicación por VO
• Hay que estudiarla hasta saber si hay daño en la madre o el feto
• No se termina con el embarazo salvo que exista:
* oligoamnios
* RCIU
* madre con falla renal o hepática
* alteración en el doppler (útero no sirve)
SEBA: si viene una paciente con la TA en el límite (140/100) pero con 1 solo S.
De Dickman o 2 que se le da?
RTA: se le coloca sólo una DC de sulfato de magnesio si no son convulsiones o
fotofobia, de lo contrario se le aplica una DC y DM + Clonidina
Resumen:
Emergencia: Clonidina + DC de S. de magnesio ( con 1 o 2 S. De D. Tranquilos) ó

DC + DM con mas de 2 S de D. Ó fotofobia ó convulsiones
Urgencia: estudiar a la madre y al feto, si alguno está comprometido terminar con el

embarazo
Síndrome de Hellp
• Es multisistémico
• Siempre acompaña a la eclampsia y preeclampsia
• Dificílmente aparece antes de las 25 semanas (ya que por lo menos necesita un
mes de daño sistémico… 1ro se daña el riñón, luego, el SNC y luego el hígado
• Triada:
1. Hemólisis dada por anemia hemolítica microangiopática
Dx diferenciales de HELLP: organo blanco: hígado
PTT: SNC
SUH: riñón (puerpera reciente, con antecedentes de RPM, infecciones)
2. Aumento de las enzimas hepáticas (GOT – GPT – LDH). Por necrosis
periportal en la periferia del lóbulo.
3. Plaquetopenia
34
• La morbimortalidad de la madre está dada por:
1. DPPNI
2. CID
3. IRA
4. EAP
5. Desprendimiento de retina
• La mortalidad en la madre está dada por:
1. shock hemorrágico
2. hemorragia intracerebral
3. sepsis (si supera la cesárea)
4. ICC
• En el feto produce:
1. RCIU
2. prematuridad ( por el médico)
3. muerte fetal intauterina
Base anatomopatológica:
Se produce por una microangiopatía endotelial sistémica, la que induce la

agregación plaquetaria, con el consiguiente aumento de Tx y endotelina y la
disminución de PGI2 y NO. Esto conduce a la activación plaquetaria (y consiguiente
plaquetopenia). Estas obturan los sinusoides hepáticos llevando a la necrosis
periportal, con aumento de la presión intrahepática (se alteran las enzimas, aumenta
la bilirrubina directa) hasta que sobrepasa la capacidad de distensión de la cápsula
de Gleasson y se produce el hematoma y rotura de ésta, muriendo la paciente por
shock hipovolémico.
Como los vasos también están obliterados los hematíes se rompen y se
deforman, evidenciando éste hecho con la observación en el frotis de esquistocitos,
en sangre periférica.
Diagnóstico
• Frotis: para saber si llegó a hemólisis

• Hepatograma!!!!!!!!
1. bilirrubina total > 1,2
2. LDH > 600
3. GPT – GOT > 72 UI
35
4. plaquetas < 100.000 en el recuento (hasta 30.000 puedo llevarla al

quirófano)
• Para saber si tengo CID:
1. rto de plaquetas
2. fibrinógeno, no menos de 300
3. PDF > 40
Es muy importante poder reconocerlo: en una mujer embarazada con HTA que le
aumentan las enzimas hepáticas, seguirla a diario!! (ya que si empiezan a disminuir
las plaquetas, la madre se muere). Una vez que se evidencia la triada, no hay
retorno). Antes de la cesárea se le debe dar a la madre GC y buscar lugar en
neonatología
Si decido terminar el embarazo por Sme de HELLP, siempre realizar la cesárea
mediana infraumbilical con anestesia gral a la pte, ya que nunca se en que voy a
terminar (histerectomía, quitar un lóbulo hepático, etc..)
Tratamiento
Primero hay que compensar a la paciente pasando ( expandiéndola)

• Plaquetas
• Fibrinógeno (si está bajo)
• Glóbulos rojos desplasmatizados
• Plasma fresco
• Expansión con crioprecipitados ( si no tengo nada de lo anterior)
Se transfunde antes, durante y después, y una vez que termina la operación, se
interna en UTI, ya que tiene muy pocas chances de vivir.
DIABETES Y EMBARAZO
• Enfermedad metabólica caracterizada por una intolerancia a los hidratos de

carbono, la placenta es permeable a la glucosa pero no a la insulina.
• Incidencia 1/300 a 1/350 (con las pruebas de sobrecarga oral, esta se reduce a
1/116)
• Es una enfermedad multifactorial y multiorgánica.
36
• Son los embarazos de más alto riego perinatal, presentan muerte uterina en el 2-
4%, siendo mas frecuente después de las 36 semanas (actualmente se redujo a
esa cifra gracias al dx y tto temprano, antes era del 25%)
En la embarazada aumenta el cortisol, hormonas tiroides, la GH, los lípidos, aparece la

lactógeno placentaria (que al movilizar los lípidos, aumentándolos), son per se
diabetógenos. Los estrógenos y la progesterona presentan un efecto anti-insulina (la
inhiben a nivel periférico)
La diabetes es desfavorable para el feto, durante el embarazo genera lesiones vasculares,

las nefropatía diabética es la única que no empeora durante el embarazo (esta no se ve
con tanta frecuencia a diferencia de la retinopatía)
La DBT puede asociarse a:
HTA
Infecciones urinarias
Mucosis vaginal
Polihidramnios: por aumento de la presión osmótica por incremento de la
concentración de glucosa intra-amniótica
El feto pude presentar:
Macrosomía fetal (mayor a 4kg): debido al hiperinsulinismo fetal crónico, por

hiperglucemias maternas sostenidas no controladas; el pasaje transplacentario de
AC anti-insulina, originados en tto con insulinas animales que, bloqueando la
insulina fetal, provocaran una mayor secreción de ella.
Retardo de crecimiento: si la paciente presenta HTA o microangiopatía, no le
llegan bien los nutrientes y oxígeno al feto
Peso normal
Las 2 primeras son las más frecuentes.
Si hay hiperglucemia fetal la embarazada responde aumentando la insulina entonces se

produce una hipoglucemia pero llega tarde al feto.
El feto produce insulina pero ya es tarde por la hipoglucemia persistente que lo daña
(insulina fetal y de la embarazada).
Clasificación
1-Pre-gestacional: a) insulino-dependiente
b) no insulino-dependiente
2-Gestacional: a) con aumento de la glucemia en ayunas
b) con glucemia en ayunas normal PERO con PTOG patológica
37
De Freinkel ( para la DBT gestacional)
A1: glucemia plasmática en ayunas <150mg%

A2: glucemia plasmática en ayunas entre 105-129mg%
B1: glucemia plasmática en ayunas >130mg%
Factores de riesgo
Antecedentes familiares de primer grado (padre madre, hijo...)

Antecedentes de DBT gestacional en embarazos anteriores
Mayor de 30 años
Obesidad
Ganancia ponderal excesiva de peso (normalmente debería aumentar 1Kg por
mes)
Infecciones urinarias
Antecedentes de feto macrosómico
Antecedentes de polihidramnios
2 o más abortos previos
Antecedentes de hijos con malformaciones
Antecedente de HTA gestacional o HTA crónica.
Endocrinopatías hiperglucemiantes ej: Hipertiroidismo, Cushing
Antecedente de mortalidad perinatal previa
Antecedente de aumento de peso para la edad gestacional (aparece la mama de 5
meses con una pancita de 7 meses).
Diagnóstico
Clínica:
Poliuria
Polidipsia
Polifagia
Perdida de peso
Astenia (puede faltar)
Complicaciones (renales, vasculares, retinianas)
Glucemia en ayunas por 2 mayor a 95mg entonces pedir PDO por sospecha
por 2 mayor a 105mg diabetes.
PDO 75 (prueba de detección oral): le hago tomar 75gr de glucosa diluída en agua,
con limón o acidulada. El ayuno no debe ser menor de 3 hs, ni mayor a 16hs. La
glucemia se mide a las 2 hs. Se le pide a la paciente que haga reposo (sentada) ya que al
38
caminar su organismo consume glucosa. La sangre NO debe ser procesada luego de la

media hora porque se consume la glucosa. Se realiza a pacientes con factores de riesgo.
Se hace entre las 24-28 sem (lo ideal es hacerla entre las 24-25 sem) y se repite a las 32
sem.
Es positiva cuando: la glucemia es igual o mayor a 140 mg%
PTOG: dieta 3 días con hidratos de carbono mayor a 300gr, no haber padecido
patología infecciosa 30 días antes y ayuno mayor a 10 hs y menor a 16 hs. Se saca
sangre venosa en ayunas y luego se da 50gr de glucosa en 150ml de agua acidulada
Se realiza cuando la PDO da menor a 140 mg% y quedan dudas. Se la puede realizar en
cualquier momento del embarazo. No es de rutina
.
Cuando hacer PDO 75? Prueba diagnostica oral
Se mide a las 2hs si la glucemia es mayor a 140 diagnostico, sino pedir PTOG para
asegurarse, pero siempre pedir el valor a los 180min porque hay metabolizadoras
lentas, es muy importante.
PTOG en cualquier momento del embarazo.
PDO En 28-32 semanas.
Hacer glucemia en ayunas siempre si es mayor a 95% repetir si es el segundo

también mayor a 95% es diagnostico de DBT
Una vez diagnosticada la DBT pedir:
Una rutina de embarazada

Proteinuria ( trimestralmente)
Urocultivo (trimestralmente)
Interconsulta con odontología debido a que las infecciones odontológicas ( asi
como el mal funcionamiento vesicular y la litiasis) hacen aumentar la glucemia,
dando una falsa DBT
Fondo de ojo: es más importante hacerlo en el periodo pregestacional que en el
gestacional, es importante porque refleja hasta que grado el cuerpo esta
lesionado
Ecografía a las 7-12 sem, la repito a las 24-28 sem y luego a las 35-40 sem.
Sirve para buscar malformaciones
Eco-doppler: valora el funcionamiento vascular, en la sem 28 seguro que es
normal y veo si cambió a la sem 32. Si se encuentran alteraciones del flujo se
repite cada 10 días.
Ecocardiograma fetal: a las 20 sem, repito a las 28-30 sem. (ya que se asocia la
DBT con las malformaciones cardiacas)
Dermatología (pie diabético, vasculitis, micosis)
Laboratorio con hepatograma para descartar litiasis vesicular que aumente la
glucemia.
ECO hepático
Tratamiento
1) A1: dieta, ejercicio (que camine 1hs por día: 30 min a la mañana y 30 min a la
tarde) y educar a la paciente y a la flia. Si la paciente logra un buen control
39
metabólico durante el embarazo, solamente con la dieta y el feto no es

macrosómico, se deja llegar hasta el final del embarazo y se intenta un parto
vaginal.
2) A2 y B1: insulinoterapia: NPH humana 10 UI fraccionada antes del desayuno
2/3 y antes de la cena 1/3. Se corrige con insulina cristalina (dosis de refuerzo
durante el día, de acuerdo a la glucemia capilar, antes de las 4 comidas y 2 horas
después de la cena). Objetivo: glucemia pre-prandial entre 90-100 mg% y post-
prandial, que no supere los 120mg%.
Si la paciente logra un buen control metabólico y bienestar fetal, llega a
la sem 38 y comienza el T.P., sino, se induce. Si esto fracasa se programará la
cesárea
Control metabólico:
1) A1:
• Glucemia en ayuno 1 vez por día
• Cetonuria en ayuno
• Cetonemia en ayuno ($)
2) A2 y B1:
• Glucemia en ayuno
• Hemoglucotest: una hora antes y dos hora después de almorzar y de
cenar
• Cetonuria y cetonemia en ayunas
3) Hemoglobina glicosidada: valor normal: menor a 8,5%. Evalúa los 3 meses

previos
4) Fructuosamina: valor normal: menor a 285 mMol/ltr. Evalúa las 3 sem previa
5) La consulta de la madre DBT, se realiza cada 15 días. Se sigue después de las 32

sem con monitoreo fetal a todos, debido al alto riesgo de muerte perinatal
40
Enfermedad hemolítica perinatal
Isoinmunización: formación de anticuerpos específicos por un miembro de una especie

dada contra algún antígeno ausente de su propio cuerpo, pero presente en el otro
miembro de la misma a especie.
Según Fisher en RH hay 6 anfígenos simples, que se agrupan en 3 pares, uno
dominante (C,D,E) y otro recesivos (c,d,e). Si es DD es homocigota dominate, dd:
homocigota recesivo Dd:heterocigota
Los genes del sistema RH se localizan en una pareja de cromosoma distinto a otros
grupos sanguíneos. Hay 64 genotipos. El D es el de mayor capacidad inmunogenica, se
usa para tipificar en RH+ (si aglutinan) o RH-- (no aglutinan), utilizando el suero anti-
D.
Según Wienee (Rh y Hr):El 14-18% en raza blanca excepto el 36 Holanda y vascos son
RH—
La raza amarilla y negra son mayoritariamente positivos.
Los anticuerpos específicos, son dos: ( en respuesta a la estimulación producida por los
antígenos Rh)
1. anticuerpos aglutininas bivalentes:
alto PM
aparecen tempranamente en sangre materna durante el embarazo.
2. anticuerpos bloqueantes univalentes

menor PM
no aglutinan en medio salino, sino que bloquean el G.R.
aparecen en fase tardía del embarazo
pasan la placenta y llegan a circulación fetal son la fracción
peligrosa.
Sirven para ver el grado de sensibilización materna
Antígenos diferentes al Rh: ABO, DU, P, Lewis, Hel.
Patogenia:
Embarazada puede sensibilizarse por dos mecanismos:

1. La administración de sangre con fines terapéuticos.
2. Durante el embarazo (bastan solo 0.5ml de sangre para producir anticuerpos)
mayor pasaje durante el parto, en este momento no se sensibiliza el feto, sino
que va a afectar al siguiente embarazo
3. Aborto
La frecuencia es de 1/200 casos.

Cuando existe sensibilización doble ( ABO- Rh); Los anticuerpos ABO pasan a la
madre y bloquean anticuerpos RH, evitando la sensibilización de la madre.
Formas clínicas
A. Hidropesía generalizada ( Sme de Ballantyne).
B. Ictericia grave del recién nacido (Sme. de Pfannenstiel).
C. Anemia hemolítica ( Sme de Ecklin)
41
Hidropesía generalizada
Es la mas grave
La menos frecuente (1/2000)
Muere antes del parto si vive muere en las primeras horas
Edema generalizado del feto
Ecografía:
o atelectasia por derrame pulmonar bilateral
o espleno- hepatomegalia
o abultamiento del abdomen por pasaje de plasma a serosa
o presenta focos heterotopicos hemotopoyéticos en riñón, pulmón,
miocardio, epífisis huesos largos excepto el SNC, etc
Sangre periférica:
intensa anemia rica en elementos jóvenes de la serie blanca y roja.
Liquido amniótico:
ictérico o dorado (por la bilirrubina)
polihidramnios
La placenta tiene alteraciones: gran tamaño, aspecto edematoso, vellosidades

edematosas hipertróficas, forma juvenil con sincicio y citotrofloblasto.
Ictericia del recién nacido:

La frecuencia es de 1/1000
Presenta ictericia hemolítica de rápida progresión
El feto nace normal pero toma tinte ictérico en las primeras 4- 6 horas.
El meconio esta coloreado (bilirrubina)
Se tiñe la orina por los pigmentos biliares.
Hipovitamina K, hipoproteinemia: tendencia a hemorragia
Hepatoesplenomegalia
Los GR están normales al nacer y luego disminuyen por hemólisis
Aumentos de eritroblastos y otros de la serie roja con núcleo (como defensa
del organismo del feto)
aumenta la bilirrubina: si se deja evolucionar kernicterus por impregnación
de núcleos de la base dando:
1. hipotonía muscular
2. somnolencia,
3. dificultad para alimentarse
4. luego: opistotonos
5. espasticidad generalizada
6. trastornos de la respiración..
Con tratamiento pueden ceder lentamente los síntomas hasta desaparecer,
pero a los 6 meses aparece el Sme Residual: niño con daño cerebral
irreparable:
1. hipoacusia
2. parálisis cerebral atetoide (temblor)
3. dificultad para marchar y lenguaje
4. retardo intelectual y físico de por vida
42
Anemia hemolítica
Es la mas frecuente
Es la más leve, son los pacientes que sobreviven.
El recién nacido: tiene hipergloburia, a las 5-6hs disminuye
los G.R hasta las 48hs del nacimiento, cuando por hemólisis
comienza con la ictericia fisiológica del recién nacido (es
diagnostico diferencial)
Nace pálido, luego de la primer semana la bilirrubina
aumenta, el bebe esta ictérico.
En otras ocasiones la anemia se descubre por retardo en el
desarrollo.
Diagnostico:
1. Anamnesis:
Antecedentes de transfusión
Fetos muertos con edema
Abortos espontáneos o provocados: hasta la semana 14 no se
producen anticuerpos, pero probablemente se desensibilizo con
inmunoglobulinas anti D (porque no se sabe exactamente cuando
tiempo fue el embarazo)
Investigar grupo sanguíneo y factor del padre si es positivo
investigar genotipo.
2. Se hace Coombs indirecta a las embarazadas si el RH es negativo y
directa al recién nacido.
3. Espectrofotometría o test de Liley (si Coombs es mayor 1/16) por
extracción de liquido amniótico. Tiene valor diagnóstico y pronóstico
Eje cartesiano en las ordenadas densidad óptica y en las abscisas semanas
de embarazo .
Si 1 o 2 A: conducta conservadora llegando a las 38 semanas. Le sigo
pidiendo Coombs indirecta. Puedo repetir la espectrofotometría y ahí
tomar una conducta
Si 2B o 3: cordocentesis (se extrae sangre del cordón, valora bilirrubina a
partir de la semana 26 de gestación y se puede realizar tranfusiones
intrautero – recambio de sangre fetal, inyectando sangre RH— en varias
sesiones). Hay que empezar a madurar al feto Si llega a 30 semanas y
hay madurez pulmonar fetal (se valora por punción del liquido
amniótico) se extrae al feto. Para evitar las complicaciones, realizar esta
técnica con doppler, para evitar pinchar en otro lado
4. En el feto:
Eco:
• Halo pericraneal por edema
• Miembros inferiores separados (aspecto de Buda)
43
Pronóstico
1) Hidropesía generalizada: entre el 5to y 8vo mes, la

mayoría muere intraútero
2) Ictericia del recien nacido: intermedio
3) anemia hemolítica: de mejor Px
Signos de mal pronóstico
Títulos de aglutininas >1/64 (determinado por Coombs indirecta)

Aumento ostensible de la avidez de las aglutininas en Coombs indirecto
(score del 1-5)
Demostración ecográfica y radiológica de hidrops fetal (el feto se afecta
después de 1000 exposiciones a Rx)
Tratamiento
En primípara o multípara Rh negativa con hijos RN Rh positivos y Combs

indirecta negativa: GLOBULINA ANTI-D PROFILÁCTICA A LAS 28 SEM
(IM). Una vez que están sensibilizadas, no se hace la profilaxis
Madre Rh negativa con hijo RN Rh positivo: se le da GLOBULINA ANTI- D
HASTA LAS 72 HS LUEGO DEL PARTO (efectividad del 100%). Puede ser
efectiva hasta los 15 días después de nacido el feto
Aborto desp de las 12 sem de gestación: se le hace profilaxis ya que no
conocimos el grupo sanguíneo del feto (la inmunidad del feto se produce luego
de este tiempo)
En embarazadas sensibilizadas hay que acortar la gestación. Una vez que el feto
cumple las 32 sem (maduro) lo saco por cesárea o se le puede realizar la
transfusión intraútero ( en el htal no se realiza porque no hay doppler): se le pasa
sangre 0Rh negativa de 100-120 ml ( que es el total) en varios procedimientos
por 4 dias ( 30-40 ml/d por cordocentesis). Se la debe seguir todas las sema por
riesgo de originar un polohidramnios
Tratamiento del RN: exanguíneo transfusión
Incompatibilidad ABO en:
Embarazada Hijo
0 AB- A – B (75%)
A AB- B
B A- AB
Clínica:
Anemia del RN
Ictericia (en 24 hs posparto)
44
Tratamiento
Al recién nacido exsanguineo-transfusión con sangre 0 del mismo grupo de la madre

(+ o – )
Si la embarazada esta sensibilizada es causa de aborto o nacimiento prematuro (por
producción de anticuerpos)
Saber profilaxis semanas 28 del embarazo

A todos? Solo si el recien nacido es RH+ hasta 72hs postparto
Luego de nacido con que profilaxis.
45
Hemorragia de la segunda mitad

Después de las 20 semanas.
Hasta 12-14 semanas es embrión después feto
Viabilidad mayor a 28 semanas.
Patología
Desprendimiento de placenta normoinserta (DPPNI)
Placenta previa
DDPNI Placenta previa

Signos y síntomas Dolor No siente nada
Inicio del cuadro Brusco, tempestuoso Lento y solapado
Hemorragia Sangre oscura, escasa, única Sangre rojo claro.
y/o persistente Abundante recidivante
Dolor espontáneo a la Si No
palpación
Contracciones Si Generalmente no
Abdomen Duro y contraído Blando y depresible
Palpación de partes blandas Difícil o imposible Se palpan con comodidad
Frecuencia fetal (FCF) Negativa o hay bradicardia Gral´ normales (140-150)
Signos de HTA (toxemia) Frecuentes en un 50% de Raro
los casos
Tacto vaginal No se tacta Si placenta
Utero Hipertónico Tono consevado
Placenta previa
• “Inserción total o parcial de la placenta en el segmento inferior del útero”

• Frecuencia: va de 1/250 a 1/500.
• Más frecuente en multíparas y en mujeres mayores de 35 años.
Las variedades son tres.
1) Placenta previa lateral o de inserción baja: se inserta en el 1/3 inferior del útero a
una distancia del orificio cervical inferior (OCI) de 10 mm y sin llegar al mismo.
2) Placenta previa marginal: Cuando el reborde placentario inferior alcanza el margen
del OCI. Es la más frecuente.
3) Placenta previa oclusiva (total o parcial): Cuando ocupa total o parcialmente el
OCI.
46
Tipos de previa de la placenta
Causas:
Ovulares: por retardo de actividad histolitica del trofoblasto tardío (cuanto mas tarda en
bajar, es mas abajo la anidacion)
Maternas: se ve en grandes multíparas, cesareas previas, pacientes operadas, pacientes
con abortos reiterados o abortos cruentos, tumores, miomas submucosos, miomectomias
pólipos endometriales, tienen avidez por zonas despulidas del endometrio, legrados, etc.
Clínica:
1) Metrorragia o hemorragia que puede aparecer desde el segundo trimestre siendo mas
frecuente en el tercer trimestre.
• La sangre es líquida, roja, rutilante,
• Es francamente indolora y se inicia con frecuencia durante el sueño
• Es intermitente, reproduciéndose con espacios sucesivamente
menores, aunque en cantidades mayores
2) Taquicardia,
3) Palidez,
4) Hipotensión.
Exploración obstetrica:
• Presentación o situacion anómala: pelviana, oblicua o transversa. (a

consecuencia de la ubicación anómala de la placenta, ésta, al actuar como
impedimento para el descenso, dificulta el encajamiento y produce
presentaciones viciosas); además expone, al romperse las membranas al parto
prematuro y a las procidencias del cordón.
• Tacto: en principio, no está indicado, ya que puede movilizar cotiledones y
coágulos e incrementar la hemorragia. Si es urgente, 1ro visualizar el canal con
especuloscopía, y luego al tactar, busco un acolchonamiento esponjoso alrededor
del cuello.
• Latidos fetales (LF) positivos. (120- 160 lat/min)
• Parto: hemorragia constante.
• Estudio: Eco, RMN
47
Diagnostico diferencial
• Desprendimiento normoplacentario
• Rotura de vasa previa ( es la ruptura durante el parto del seno venoso, que se
encuentra alrededor de la placenta. Se caracteriza sólo por sangrados muy
profusos, el feto puede llegar a morirse, por lo que es necesaria la cirugía)
• Hemorragias de origen ginecológico (exocervictitis hemorrágica, Ca. Cuello de
útero, etc)
Tratamiento:
1) Lateral y marginal:
• Monitoreo fetal (knock stress test): aparato sobre la panza para auscultar latidos,
tambien veo la variabilidad ( si sube o baja) y si ha descendido el feto.
• Útero en reposo
• Hiperhidratacion de la paciente con Ringer lactato 200cm3 por hora
• Indometacina (IM75) no antes de la semana 30 porque produce el cierra
prematuro del conducto arterioso.
• Úteroinhibidores: en la embarazada que no este a termino.
• Maduración del pulmón del feto con betametasona entre la semana 24 y la 34
• Se rompe la bolsa en forma precoz, para que la cabeza haga de tapón y deje de
sangrar
• Parto normal, siempre y cuando que la salud fetal no se encuentre comprometida
2) Oclusiva
Directamente a cesárea
SEBAS: Se operan todas las pacientes con P.P.)

RTA: lateral y marginal pueden tener parto normal, la oclusiva siempre cirugía
abdominal, igual es decisión del medico.
Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta.
• Se define como la desconexión parcial o total de la placenta de su lugar habitual

de implantación (a diferencia de la P.P.) luego de las 20 sem de gestacion.
• Puede ser total ( el feto muere) o parcial ( bradicardia, puede vivir)
• La frecuencia es 1/120.
• Causas:
1. Traumatismos abdominales
2. Cordón corto
3. Presencia de miomas submucosos
4. Compresión de la VCI
5. HTA
6. Alteración de las arterias espiraladas
48
7. Antecedentes previos de DPPNI

8. Déficit de ácido fólico materno
9. Paridad elevada
10. Tabaquismo
11. Cocaína
12. Escaso aumento del peso ponderal
13. Hipofibrinogenemia congénita
14. Iatrogénica: por uso indiscriminado de oxitocina en el T.P o version externa
(cambiar la situación del feto).
15. descompresión brusca del útero por parto o por RPM. ( cuando sale el liquido
amniotico por ruptura de membranas o durante el parto que sale rapido la
placenta y todos los liquidos)
Clínica.
• Absolutamente asintomático
• Sintomáticos
1. aumento del tono uterino
2. metrorragia con perdida de sangre oscura y coágulos provenientes del hamatoma
3. bradicardia fetal o ausencia de latidos.
4. Embarazada con: hipotensión o hipertensión, taquicardia, palidez, dolor agudo
en el sitio de desprendimiento, anemia, shock
Complicaciones
• Muerte fetal (rigidez de la columna, flaccidez de MM y cabeza) por anoxia

• CID (es mortal)
• IRA
• Útero de Cuvellier : no retrae el útero, esta duro leñoso, tratamiento
histerectomía por hemorragia persistente
• Hemorragia post parto: persistente por eso se revisa a las 2hs post parto a la
paciente
• Embolia de liquido amniótico (es mortal) puede ocurrir por rápida liberación de
liquido o por romper bolsa durante las contracciones. No se puede predecir.
Siempre que haya sangrado la anestesia es general.
Diagnostico
• Clínica ( dolor abdominal, hipertonía uterina y metrorragia con shock o sin él)
• Grupo sanguineo, HTO, coagulograma ( porque no sabemos hace cuanto tiempo
comenzo y si tiene CID)
• ECO y RMN.
Diagnostico diferencial
• Ruptura uterina (en caso de hemorragia interna)

• Placenta previa
49
Tratamiento
La hemorragia no se detiene mientras el útero no se evacue, lo que significa la urgente

necesidad de extraer el feto, no obstante, antes de iniciar dicha evacuación es
conveniente reponer la sangre perdida y compensar a la paciente por la anemia y el
shock.
1) Parto vaginal con feto muerto y buen estado general materno: espontáneo o
inducido
2) Operación cesárea abdominal, indicaciones:
• Si la paciente se agrava
• Si el feto esta vivo, para prevenir su muerte
• Si fracasa la inducción del parto, si el parto se prolongo o cuando se sospecha de
una apoplejía uterina
Una vez expulsado el feto persiste el peligro de:

• Atonía: masajes y oxitócicos, si fracasan, histerectomía
• Hipofibrinogenemia
Si hay desprendimiento es una emergencia medica y hay que hacer la cesárea urgente
porque tengo solo 8min para sacarlo vivo si esta en anoxia.
Maduración fetal
Siempre hay que tratar de inducir la madurez pulmonar entre las sem 24-34 inclusive,
cuando hay un embarazo con evidentes factores de riesgo pretermino o ante la amenaza
de un parto prematuro.
Dos formas:
Lenta: con betametasona 12 mg/d por 2 días
Rápida: dexametasona 8 mg cada 8 hs I.V o 24 mg en bolo ( en urgencias), espero de 1-
4 hs y opero.
50
Alumbramiento normal y patológico
• Alumbramiento normal: tiene una duración de hasta 10 minutos.

• Alumbramiento prolongado: entre 10 y 30 min.
• Retención placentaria: mayor a 30 min.
Alumbramiento: Es el período comprendido entre el nacimiento y la expulsión de la

placenta y las membranas ovulares (período placentario). Coincide con este período el
post alumbramiento, que dura hasta 2 hs posteriores luego de la salida del feto.
En este período es donde hay que tener mayores cuidados, ya que es crítico por el
alto riesgo de hemorragias graves (es muy importante conocer si tiene buena
hemostasia, en el parto, normalmente se pierden 500 cc de sangre).
Tiempos del alumbramiento o período placentario
1er tiempo: desprendimiento de la placenta

2do tiempo: descenso de la placenta y desprendimiento de las membranas
3er tiempo: expulsión de la placenta y anexos ovulares
1) Desprendimiento de la placenta:
Después que se expulsó el feto, la placenta y las mb permanecen adheridas al sitio de

implantación. El útero se retrae y disminuye su volumen en base a las contracciones
uterinas que siguen estando en este período, son las mismas que en TP, pero la paciente
percibe menos dolor.
Al disminuir el volumen uterino se rompen trabéculas de interfase entre la placenta y el
útero formándose el hematoma inter-útero-placentario que comienza a crecer y
contribuye al desprendimiento por tracción de las mb ovulares aún adheridas, durante la
fase de descenso.
Mecanismos de desprendimento:
• Boudeloque Schultze
• Boudeloque Duncan
• Boudeloque Schultze: Se empieza a formar superior y por el centro de la

zona de inserción (fúndica-posterior), constituyéndose un hematoma
retroplacentario central que se agranda excéntricamente. Al comenzar a
desprenderse y descender la placenta, la veo salir por la cara fetal (alilada,
tiene cordón), y posterior a la salida de la placenta (ésta cae por su propio
peso), veo la hemorragia del hematoma. Es el más frecuente (80%), aunque
en nuestro medio predomina el otro.
• Boudeloque Duncan: Hematoma que se forma a nivel lateral y bajo del
útero, desprendiéndose primero un borde de la placenta. Antes de la
expulsión de la placenta veo la hemorragia del hematoma. Luego, se expulsa
la placenta por su cara materna (con cotiledones, rojo vinoso y sin
membranas)
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2) Descenso de la placenta y desprendimiento de las mb
La placenta comienza a descender por las cc uterinas y por su propio peso, y junto con
esto, se completa el desprendimiento de las mb.
Al llegar a la vagina se detiene unos min por la atonía que provocó el pasaje reciente del
feto.
3) Expulsión de la placenta
Una vez expulsada la placenta, se detiene la hemorragia inter-útero-placentaria por dos

mecanismos que favorecen la hemostasia:
• CC uterinas: al retraerse la musculatura uterina los vasos se comprimen,
configurando las ligaduras vivientes de Pinard (es el más imp.).
• Formación de coágulos obliterantes: por mec de coagulación sanguínea
más las cc se produce el taponamiento de arteriolas y venas lesionadas
mediante trombos o coágulos intravasculares.
Clínica del período placentario:
• Ver signos de hipovolemia!!

Después de un alumbramiento normal se observa:
• Ascenso y lateralización derecha del útero (signo de Schröeder): por la
distensión del segmento por la placenta, que eleva el fondo uterino 5cm
aprox.
• Cambio de forma y consistencia del útero: de blanda a duro pétrea por el
acercamiento de las paredes uterinas en la expulsión fetal, hasta casi obliterar
la cavidad.
• Dolor hipogástrico
• Ginecorragia.
Signos para confirmar el desprendimiento placentario:
• Ascenso y deslizamiento hacia la derecha de un útero que se volvió duro,

aplanado y que ha adquirido un borde.
• Globo de seguridad de Pinard: luego de la expulsión de la placenta, se observa
un descenso del fondo uterino, a 5cm por debajo de la línea umbilical. Su
volumen es más reducido, tiene forma esferoide y consistencia dura.
Maniobras para confirmar el desprendimiento placentario
• Maniobra de Küstner: Me ubico de frente a la paciente, con una mano ejerzo una
presión sobre el fondo uterino y la percibo en el cordón. Por otro lado,
clampeo el cordón con una Kocher. Al elevar el segmento, si la Kocher no se
eleva, quiere decir que la placenta ya se desprendió.
.
• Maniobra del pescador: Con una mano palpo el fondo del útero, y con la otra
tomo la Kocher a nivel de la vulva y voy realizando pequeñas tracciones suaves.
Si repercute en la mano que palpa, no se desprendió.
52
Funciones de las contracciones en el alumbramiento
Hemostasia: para formar el globo de seguridad de Pinard

Para lograr el desprendimiento, descenso y expulsión de la placenta
Ultima trasfusión materno-fetal: pasan entre 60-90 cc de sangre y anticuerpos
Alumbramiento patológico
Se basa en la incapacidad de la fibra muscular en contraerse.
Inercia uterina
Cuando, luego de la salida fetal, las cc no alcanzan el nivel adecuado para producir el
desprendimiento y expulsión placentaria (inercia uterina completa). Si se desprendió,
pero no se expulsó es incompleta o tardía.
Etiología:
• Primitiva: debida a una falla intrínseca de las fibras musculares uterinas, sin otra
causa determinante.
• Secundaria: la cc es escasa o nula debido a diversas circunstancias como ser
sobredistensión en partos gemelares, macrosomía fetal, polihidramnios,
repleción de vejiga, grandes multíparas, etc.
Diagnóstico:
• Metrorragia (+ imp), si es oculta se exterioriza como un cuadro de anemia

• Útero difícil de palpar: fondo alto, consistencia blanda y depresible.
• Ausencia de dolores característicos de esta fase (expulsión)
Tratamiento:
• Oxitócicos
• Masaje uterino externo
• Alumbramiento manual (si fallan o hay mucha hemorragia).
Técnica: Pte bajo anestesia gral y posición ginecológica. Previa antisepsia local y
regional y luego del cateterismo vesical, se introduce la mano hábil en la cavidad
uterina mientras la otra abarca el fondo. Siguiendo el cordón umbilical, la mano
intrauterina llega al borde de la placenta y comienza a desprenderla con mov´s de
guadaña hasta que cae sobre la mano, extrayéndose (desplegar el segmento inferior,
poniendo las manos perpendicularmente al mismo).
Luego, dar activadores de la musculatura uterina (oxitocina , basofortina 10-20
UI por vía IM) y hemostasia y ATB y verificar la integridad placentaria. En caso de
retención de algún fragmento, efectuar una revisación manual de la cavidad y un
legrado cuidadoso con la cureta roma de Pinard. Si el útero sigue sin retarer le pongo
una bolsa de arena (2-5 Kg) y hielo en el fondo uterino; para que no vuelva a ascender
53
(por la oxitocina). Si continúa la inercia uterina se le puede hacer un legrado qx, si esto
no resulta se procede al taponaje intrauterino. Si después de 1hs sigue sangrando:
histerectoía
Complicación: Sme de Asherman: cicatrización con sinequias, que pueden llevar a la

esterilidad.
Contracciones espasmódicas
La placenta queda retenida por cc espasmódicas que impiden su expulsión. (el
útero normalmente tiene 2 marcapasos que se encuentran en los cuernos. En esta
patología se generan otros sitios de marcapasos asincrónicos en la musculatura uterina
que generan espasmos. Se % en:
• Localizados:
1) Espasmos del anillo de Bandl: se palpa un anillo muy duro que separa el
conducto cérvico-segmentario del cuerpo uterino. Éste adopta la forma
de reloj de arena, reteniendo a la placenta en el compartimiento superior
al espasmo. (encarcelamiento placentario).
2) Espasmo de los cuernos uterinos: aparecen por arriba del anillo de Bandl
anillos musculares espasmódicos, que aprisionan a la placenta e impiden
su desprendimiento y descenso
Encastillamiento: cuando la placenta se halla

totalmente detenida en el compartimiento superior
Engatillamiento: cuando debido al descenso parcial
sólo una porción de la placenta se encuentra en esas
condiciones.
• Generalizadas: raras. Pueden llegar al tétanos uterino, emergencia!!
Tratamiento:
• Antiespasmódicos: Meperidina (demerol),

hioscina (buscapina).
Si la retención se prologa o sobrevine la hemorragia...
• Alumbramiento manual.
Adherencias anómalas de la placenta
Entre sus antecedentes generalmente figura un endometrio alterado por

inflamación o por traumatismo previo (legrado). El hecho es que la placenta se implanta
sobre una decidua basal defectuosa o ausente, por lo que la vellosidad corial crece
poniéndose en contacto directo con la pared muscular uterina. Así se forman puentes
conjuntivos entre la placenta y el miometrio, dejando de existir el plano de clivaje
formado por la decidua que es necesario para que la separación se produzca
normalmente. Puede ser parcial (más frec.) o total.
54
El grado de penetración de la vellosidad condiciona las variedades de

adherencia:
• P. ácreta propiamente dicha: las vellosidades se implantan sobre el miometrio
sin penetrarlo.
• P. íncreta: el miometrio es invadido por las vellosidades.
• P. pércreta: las vellosidades en su avance, alcanzan la serosa peritoneal.
• P. usurans o destruens: las vellosidades coriales perforan el peritoneo y llegan a
la cavidad peritoneal, pudiéndose implantar en cualquier órgano (vejiga, org
pelvianos)
Diagnóstico:
• Ecografía: veo vascularización anómala, falta de miometrio debajo de la

placenta o penetración en la serosa.
• Cistoscopia: si sospecho de compromiso vesical.
• RMN: para ver compromiso de órganos pelvianos.
Tratamiento:
• Medidas grales para el sangrado

• Si el útero no retrae: oxitocina o basofortina IM (metilergonovina) CI: madre
HTA
• La reviso a la pte, si ésta no tiene nada patológico y el útero sigue sin retraer, se
le dan 20 U de oxitocina por la vía que tiene puesta. Pasados 10 min, y el útero
sigue sin retraer, la mamá se pone pálida porque empieza a shockarse. Si a los
20 min sigue con éste cuadro, se le hace cirugía por inercia uterina.
• Histerectomía abdominal total
La principal complicación del alumbramiento es la hemorragia. Si el útero está

retraído, y la pte sigue sangrando, puede ser que tenga lesiones en el canal de parto,
como por ej. Desgarros parauretrales.
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Puerperio normal
Es el período fisiológico durante el cual se produce en el organismo materno la total
involución de las modificaciones gravídicas (exceptuando las mamas). Comienza aprox.
2 hs luego de la expulsión de la placenta.
Clasificación (períodos)
• Puerperio inmediato: comprende desde la expulsión de la placenta hasta las 1ras

48 hs postparto. Tiene que ver con la externación de la paciente.
• P. mediato o ppia´ dicho: dde 2do día hasta el 10mo día. Durante el mismo
comienza la lactancia. A los 10 días debe hacerse un control (pérdidas, mamas –
turgentes, con buena cantidad de leche-, útero)
• P. alejado: dde 10 a 45 días postparto. Muchas veces, finalizado éste período se
produce el retorno de la menstruación.
• P. tardío: desde los 45 días hasta los 6 meses.
Buscar:
1) Hemorragias e infecciones por retención de restos en un mal

alumbramiento: se ve en forma gradual. Vemos:
• las conjuntivas (normocoloreadas), relacionar con lab!
• Laboratorio materno: Hb 10,5-11, anemia por hemodilución
• Mamas: mastitis, busco grietas en pezones y verifico que no se
encuentren duras por acumulación de leche, lo que podría
complicarse con abscesos.
• Ojo con los signos de infección (Temp, FC), buscar foco! (entre
37 y 37,5 grados corresponde a la subida de leche). Mastitis.
odinofagia, otodinia, flebitis (se buscan cuando loqueos y mamas
normales y útero retraído)
2) Útero: luego de la expulsión de la placenta comienza el proceso

involutivo del útero, que en este momento tiene una long de 25 a 30 cm
aprox. Dicha longitud va disminuyendo a un ritmo de 2 cm cada 24 hs.
Además su palpación es indolora, y su consistencia firme y elástica.
Entre el 7mo y 10mo día, el cuerpo se hace intrapélvico (ojo, puede haber
retención de restos), alcanzando su tamaño habitual recién a los 40 a 45
días.
Se desedematiza el cuello y el OCI se va estrechando, entre el 3ro y 4to
día se hace difícilmente penetrable el dedo y se cierra al 10mo día.
3) Loquios: secreciones de la embarazada caracterizado por flujo líquido,

lanugo, restos sebáceos, que es lo que quedó en el cuello, sin olor
característico.
• 1er día: loqueos sanguinolentos
• 2do – 3er día: serosanguinolentos
• 3er – 4to día: serosos.
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4) Endometrio: Endometritis puerperal (es la patología más frecuente): Es

la subida de MOO desde la vagina hasta el endometrio sin la necesidad
de la presencia de membranas. Tarda en cicatrizar porque esta lesionado.
En gral aparece en el período mediato.
5) Periné: Si la pte tuvo una episiotomía, ver que no presente:

• Dehiscencias
• Hematoma del periné
• Salida de puntos
• Que no supure
6) Examen clínico gral:

• TA es normal, a veces hasta un poco baja
• FC oscila entre 60-70 lat/min.
• Temperatura normal o levemente aumentada
• Pérdida de 5 kg aprox por evacuación del útero.
• Aumento de diuresis y sudoración en la 1ra sem, con pérdida de 2kg.
La paciente no puede tener relaciones sexuales hasta que se le hayan ido las
pérdidas o en puerperio alejado (2 meses).
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Ruptura prematura de membrana
Es la solución de continuidad de la membrana corio-amniótica, antes del inicio del

trabajo de parto, por lo menos 1 hs antes (si está en trabajo de parto es bolsa rota).
Período de latencia: tiempo transcurrido desde la ruptura hasta el inicio del T.P ( tiene
relación inversa con la edad gestacional)
Dos membranas: amnios (cara fetal) mas interno y mas resistente.
corion en contacto con endometrio por fuera es mas grueso.
Ambas separadas por tejido conectivo (elastina, colágeno) cualquier disbalance

produce alteración física de las membranas y se rompen.
La RPM puede ocurrir en cualquier momento de la gestación pero es mas grave a
menor edad gestacional
Causas :
Infección: vías ascendentes, descendentes, hematológicas, canalicular

(linfático). Es la causa mas frecuente. La mas común de las infecciones es la de
ITU, también pude darse por mm adosados al espermatozoides o estudios
invasivos como la amniocentesis. Por acción de los mediadores de la
inflamación (IL, TNF)
Leucorrea no tratadas (ascendente) ya que debilita las membranas: 2da causa
más frecuente.
Factores que aumentan la presión uterina
1_ Polihidramnios: 3er causa mas frecuente

2_ Macrosomía fetal
3_ Gemelaridad
4_ Traumatismos
Incompetencia ístmico cervical (no cierra el cuello del útero, por ende se hernia
el saco ovular pudiendo romperse la membranas por: estiramiento, acción
traumática –coito y tacto- o par mayor exposición a moo vaginales)
Tabaquismo: se asocia con bajo peso y RPM
Coito muy enérgico: irritan y generan cc
Cuerpo extraño
Cuando la paciente de término rompe membranas el líquido amniótico
desencadena los reflejos de Ferroso, que al liberar oxitocina a nivel del
hipotálamo estimula las cc (sin importar si el feto esta preparado o no)
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Diagnostico: (es lo más importante)
1. Anamnesis
La mujer acude a la consulta de forma espontánea, refiriendo haber tenido una
pérdida de líquido (refiere que se hizo pipi)
Que nos muestre el paño donde mojó (flujo, incontinencia urinaria)
Ver color (es normal si es incoloro) meconio verde, leucorrea
Olor a lavandina o líquido seminal, leucorrea presenta olor ácido.
Preguntar fecha y hora del comienzo de la pérdida
Realizar el control de los signos vitales... ojo con la temperatura!
2. Colocar especulo (especulometría)

Ver si el liquido proviene de la cavidad y observo la formación de un lago en el
fondo del saco uterino
Pedir a la paciente que haga maniobra de valsalva (tosa) para ver sigue saliendo
liquido también se le puede realiza:
*primer maniobra de Leopold al descender ver si baja liquido.
*cuarta maniobra de Leopold para que destapone y ver si baja liquido.
También veo el flujo vaginal (leucorrea) y sangre. Los moo más frecuentes son:
micoplasma, uroplasma, bacteroides (son de la flora vaginal) clamidia, estrepto
y gonococo (moo externos)
3. Prueba del PH con papel de la nitracina (tira reactiva) (CONFIMA)

El Ph del líquido amniótico es de 7, la tira vira del amarillo al azul
El Ph vagina 4.5
4. Prueba de cristalización (CONFIRMA)

Consiste en la obtención del material del cuello uterino. Si no hay papel: se
puede hacer un hisopado se lo pone en un porta, se lo deja secar a temperatura
ambiente y se observa en el microscopio “hojas de helecho” por deshidratación
de las sales del liquido amniótico.
5. Muestra para cultivo del líquido amniótico:

Con otro hisopo se toma muestra para cultivo de liquido.
6. Después se retira el especulo

.
7. Tacto con guantes estériles
Luego por única vez porque contamina, tactar para saber en que condición esta
el cuello
8. Laboratorio:
Para ver si está infectado ( también lo sigo) con cultivo y sangre:
Aumento de GB, PCR, Eritro acelerada (cada 48 hs)
Coagulograma (por posible cesárea)
Glucemia
HTO
Hepatograma
Serología
59
Diagnóstico diferenciales
Perdida involuntaria de orina ( olor, valsava o 4ta maniobra de leopold, sale el

líquido del OCE)
Flujo cervico- vaginal ( puede ser una leucorrea mixta: cándida y tricomona)
Complicaciones depende de la semana en que se produzca la RPM y cuanto liquido

perdió.
1) Corioamnionitis: (es la más temible, porque pone en riesgo a la madre y al feto y

se produce porque se rompe la barrera contra las infecciones entonces cualquier moo
de la vagina puede ascender e infectar al feto). El diagnóstico es clínico y de
laboratorio: (DX con 2 o más criterios)
Temperatura >38º
Taquicardia materna y/o fetal
Líquido amniótico maloliente y purulento
Leucocitosis >15.000 a predominio de los no
segmentados
Irritabilidad uterina ( con un ligero roce uterino duele,
aumenta el tono uterino al tacto)
Aumento de la PCR
2) Endometritis puerperal
3) SUH ( en el puerperio tardío)
4) Procidencia del cordón: se da cuando la madre tiene un poco de dilatación,
saliendo el cordón umbilical pudiendo llevar al feto a la muerte
5) SDR: por la salida del líquido amniótico los pulmones no se pueden distender
bien
6) Nacimiento pretérmino
7) Malformaciones fetales: posicionales por el oligoamnios (pie bot) , hipoplasia
pulmonar por falla en el desarrollo de los sacos aéreos terminales. Se da cuando
la ruptura es muy prolongada y ocurre antes de la sem. 26
8) Prematurez: inducida por el médico, si la ruptura es a las sem. 27-28, se puede
espera hasta la sem. 31-32
9) Alteración de la FC fetal: desaceleraciones variables que reflejan la compresión
del cordón umbilical debida al aligoamnios
10) Retardo de crecimiento intrauterino (distrófico porque no se ejercitó)
Tratamiento:
1. Internación con reposo absoluto en cama. En decúbito lateral izquierdo. Si la

paciente tiene modificación cervical, es decir algo de dilatación, se coloca en
trendelemburg para que no haga presidencia del cordón
2. Higiene vulvo-perineal con jabón pervinox cada 4hs y con cambio de apósitos
estériles ( este es el tiempo medio, en el cual se produce la contaminación y
ascenso de moo)
3. control de los signos vitales y pérdidas ( es importante tomar la temperatura cada
6 hs)
60
4. ATB:
Ampicilina 1gr/6hs por 7-10 días ( VO o IM), previa reacción de
sensibilidad, si es alergica.....
Eritromicina 500mg cada 8hs por 7-10 días
A cualquiera de estas asociar con Azitromicina 500mg por 3 dias repetir
1 comprimido a la semana (porque la mayoría son por ITU)
Si no tengo ampi ni eritro se le da Cefalexina 500mg cada 6hs IM, VO o
IV + Amoxi-sulbacatam 750mg cada 12hs por 7 días.
5. Monitoreo feta si tiene más de 34 sem.

6. Maduración pulmonar (si está entre la semana 24-34 cumplidas) con 24mg de
dexametasona (8mg cada 8hs 3 dosis IM) o betametasona (12mg cada 12hs, 2
dosis, todo por única vez (se le puede hacer un repique de maduración 48hs
antes del parto); Lo mejor es el parto sea entre las 48-72hs de ultima dosis de
GC. Si no arranca el parto hago la valoración del cuello , mediante el Score de
Bishop: si fuese de 6 o menos se procederá a la maduración cervical con
misoprostol 25 microgr. en el fondo de saco, cuando éste madura se la hace la
inducción del TP con oxitocina 2 UI. Se le realiza previamente una ecografía
para valorar la cantidad de líquido, en el caso de que haya oligiamnios (DEEP
II)no puedo iniciar el TP ( porque con cada contracción el feto puede morir
aplastado) entonces le hago una cesárea
7. Solamente se uteroinhibidores mientras se pasa el GC, cuando termina de
pasarlos se suspende la inhibición (no la inhibe por riesgo de infección)
Ejemplos
Antes de las 24 sem.: se interna con reposo absoluto, se le da ATB y se termina

el embarazo ya que el feto no va a vivir ( porque termina comprimido por el
útero)
Entre la sem. 24-34 se le da GC + útero inhibidores. La sigo con labo y control
de latidos fetales y espero hasta que llegue a la sem. 31-32
61
Amenaza de parto pretérmino
Es el que se produce entre la sem. 22-37 cumplidas de edad gestacional (antes de las
sem 22 se considera aborto).
Causas ( siempre son casos extremos)
Infecciones, principalmente las urinarias, también: corioamnionitis

RPM
Todas las cusas que generen irritación, van a generar contracciones
Sobre-distensión uterina como gemelaridad, polihidramnios
Anomalías uterinas como hipoplasia, malformaciones congénitas, incompetencia
ístmico-cervical, etc
Mala alimentación y trabajo corporal intenso ( bajan las proteínas)
Clínica
Dolor suprapúbico, sensación de pujo

Pequeñas pérdida sanguíneas, por modificaciones cervicales, a veces
hemorragias
Contracciones ( 2 en 10 min. ó 4 en 20 min. de 20-25 seg. detectables a la
palpación)-triple gradiente descendiente-
Modificaciones del cuello: borrado en un 50% y dilatado >1cm y <4cm
Diagnóstico (clínico)
Edad del embarazo: entre 22 y 37 sem, cuando se desconoce hay que fijarse el
tamaño y la madurez fetal. Mediante la altura uterina, el diámetro biparietal u
otros por eco y los parámetros del liquido amniótico si se realiza una
amniocentesis
Características de las contracciones uterinas: son dolorosas o molestas y deben
ser detectables por la palpación abdominal. Su frecuencia deberá exceder los
valores normales para la edad del embarazo
Modificaciones del estado del cuello uterino: borramiento, acortamiento y
dilatación
Cultivo de flujo
Urocultivo
Sedimento urinario: busco dacriocitos
Hemograma, hepatograma, serología, coagulograma, glucosa, GB. A diferencia
de la RPM la PCR y la eritro AYUDAN al Dx.
62
Tratamiento
1. Internación
2. Reposo en decúbito lateral (ya que disminuye la intensidad de las contracciones
uterinas)
3. Tto de la causa: ej para las infecciones se dan ATB
4. GC + útero inhibidores, según la sem de gesta
5. Uteroinhibición
Agonista B2:
* Clorhidrato de isoxuprina (duvalidan) cada ampolla tiene 10mg. Dosis
100mg ( 10 ampollas) disueltas en 500ml de dextrosa al 5% a 7 gotas minuto
(dura 24hs). Si no le hace nada (sigue con dinámica), se puede aumentar las
gotas por minuto hasta que la frecuencia materna llegue a 120 y hay riesgo
que se fibrile; esto indica que el 90% de los receptores están ocupados (esto
generalmente pasa con 14 gotas). Ojo en asmáticas y diabéticas
* Ritodrine (ritopar): 1 ampolla contiene 50 mg. Dosis 2 ampollas disueltas
en 500 ml de dextrosa al 5% a pasar 14 gotas/min
* Fenoterol (en Chile): Dosis 400 mg (3 ampollas) en Ringer lactato a 2
microgotas/min
2da línea de ataque de útero inhibidores

• Sulfato de magnesio: Dosis 4 gr. en 10 ml de dextrosa a pasar en 20 min.
Se usa por ejemplo en pacientes con diabetes descompensada donde
están contraindicados los agonistas-b.
• Indometacina (IM75): Supositorios de 10 mg a dar 1sup/12 hs por no
más de 48 hs (hemorroides). Estas contraindicados antes de las 30 sem.
por cierre prematuro del ductus. RA ( aparecen si se continúa la
administración luego de los 2 días): disminución del flujo renal dando
oligoamnios y uretritis necrotizante del feto cuando nace.
Ejemplo: si la madre presenta amenaza de parto prematuro, además sangra por

placenta previa, se le hace:
Hidratación: 200cc/ hs para disminuir los niveles de angiotensina
II y vasopresina, hasta que cede el sangrado
Clorhidrato de isoxuprina: se le da si no sangra y necesito que el
feto se quede 1 o 2 días más en la madre, lo asocio con IM75 (a la
noche)
a) Si una paciente presenta contracciones sin modificaciones del cuello, se

puededeber a 2 causas:
1) tuvo relaciones sexuales fogosas
2) se dio con frula
b) Si presenta modificaciones cervicales SIN contracciones: presenta incompetencia
itsmico –cervical
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c) Cuándo decido NO útero inhibir a una paciente con amenaza de parto:

ya tiene maduración pulmonar
RCIU
Presenta 4cm de dilatación (ya entro en TP)
Feto muerto o malformación incompatible con la vida
Bradicardia fetal
Dos monitoreos no reactivos
Signos de corioamnionitis
Descompensación materna
d) cuándo no hago la maduración pulmonar:

Anencefalia
Malformaciones incompatibles con la vida o feto muerto
Cuando el pulmón ya está maduro
DBT descompensada
Glaucoma
Tromboembolismo reciente
ICC
Corioamnionitis
28 sem. con 6cm de dilatación ( acá puedo dar una carga de 12mg de
dexametasona o betametasona IV)
64
Hipoxia
Sufrimiento fetal agudo o asfixia fetal intraparto: (está en TP, fuera de éste, crónico)
Es una definición imprecisa e inespecífica: Asfixia fetal persistente que, de no

ser corregida, puede superar los mecanismos compensadores fetales y provocar
un daño neurológico permanente o la muerte fetal
No existe ningún marcador clínico que prediga el posible daño neurológico fetal.
Todos carecen de sensibilidad y especificidad.
Ejemplo: paciente en período expulsivo ( de 5-8cm de dilatación) con la
presentación el 1er plano de H, lo único que puedo saber es que el feto presenta
bradicardia (no se si es causa o consecuencia)
Definiciones
1. Asfixia: alteración en el intercambio gaseoso que culmina en hipoxemia,

hipercapnia y acidosis
2. Hipoxia: disminución del contenido de oxígeno en los tejidos
3. Isquemia: disminución del flujo sanguíneo
Cuando el feto tiene que dar una respuesta ante un evento que
pueda provocar una hipoxia transitoria, depende de su
vulnerabilidad (buena vida intrauterina) el éxito que tenga. Por ej,
responden adecuadamente los prematuros, RCIU, Duchenne,
placenta insuficiente ( por HTA), oligoamnios, diabética, etc...
Cascada de eventos que se producen ante una probable hipoxia
Disminución de la disponibilidad de O2
Alteración del intercambio gaseoso (lo 1ro que se altera es el transporte de
electrones, por lo tanto se produce...
Disminución de la producción de ATP (1RA FALLA)
Se empieza a acumular ác láctico y pirúvico (empieza la citotoxicidad)
El feto consume todo el glucógeno y la glucosa que dispone, con lo que se
incrementa más aún la producción de láctico y pirúvico
Se produce un disbalance entre el Na y Cl
Entra en forma excesiva calcio
Se activan proteasas y lipasas
Se altera la estabilidad de las membrana
Se produce edema y lisis neuronal!!
Para poder hablar de una probable hipoxia del periparto tienen que estar presente en
forma conjunta los siguientes puntos, para considerar que puede existir un compromiso
fetal con secuelas neurológicas:
1. Acidosis metabólica o mixta: en la sangre del cordón o cuero
cabelludo con pH<5 o 5,5 ( pH normal es 7)
2. Apgar: menor o igual a 3 sostenido durante 10 minutos o más
3. Síntomas neurológicos en el período neonatal inmediato ( hipotonía,
convulsiones, etc)
4. disfunción multisistémica fetal
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“cuando todos están presentes se discute la PROBABILIDAD de hipoxia del feto en el

periparto.
Respuesta fetal ante una hipoxia
1. Cardiovascular: es lo que marca el efecto que va a tener la asfixia sobre el

cerebro fetal (un corazón sano resiste más, por ejemplo a las contracciones)
aumenta la TA
aumenta la resistencia periférica
la sangre oxigenada se redistribuye hacia el cerebro, arterias
coronarias y glándula suprarrenal (los otros territorios quedan en VC
generalizada)
PREG: CUÁL ES EL 1ER MECANISMO COMPENSADOR FETAL? LA

REDISTRIBUCIÓN DEL FLUJO, AUMENTO DE LA TA, TAQUICARDIA
TRANSITORIA QUE SI NO SE CORRIGE TERMINA EN BRADICARDIA
2. SNA: a través de los quimio y baroreceptores, es el responsable de esta

redistribución pero, a diferencia del adulto, el feto tiene un volumen sistólico
fijo, por lo tanto no puede sostener una taquicardia. Lo que hace, es una
taquicardia transitoria, y si la hipoxia no se corrige rápidamente, entra en
bradicardia. (la hipoxia se corrige: administrando oxígeno, suero glucosado
hipertónico, descomprimiendo el cordón, cambia de posición a la madre para
que el cordón también lo haga, etc)
3. Si no se corrige la causa de la hipoxia: por acción misma de la hipoxia sobre el
músculo esquelético, hace bradicardia sostenida, se estimula el tono vagal y
aumenta aún más la bradicardia
Entonces la bradicardia estaría dada por 2 mecanismos:
Por estimulación vagal
Por acción directa de la hipoxia sobre el musc cardíaco
4. Si no se corrige la hipoxia: se produce en el feto acidosis metabólica por
glucólisis anaeróbica (aumento el ácido láctico y pirúvico)
5. Si en el TP el feto tiene bradicardia, tengo que evitar que entre en glucólisis
anaeróbica realizando reanimación fetal intraútero:
Poner a la madre en decúbito lateral izquierdo para favorecer el VM
materno
Darle oxígeno a la madre
Ponerle el suero glucosado hipertónico por tubuladura, ya que está
alterado el transporte de electrones
6. si sigue sin corregirse la hipoxia: se termina el embarazo, salvo que este en el
3er plano de H se saca al feta con fórceps, mientras que a la madre se le deja el
oxígeno y el suero glucosado.
Tiempos
Puedo tener pequeños y múltiple episodios de hipoxia o un único de anoxia ( DPPNI) o

un episodio parcial de hipoxia (que se ponga a jugar con el cordón, que lo comprima)
1 episodio de anoxia: tengo 8 minutos para sacarlo antes de que se muera el feto
hipoxia: tengo de 1-3hs antes que se produzca daño neurológico (si este período
es mayor a 3hs el feto muere)
66
Elementos que eran marcadores de probable hipoxia fetal (YA NO SE USAN,

ERAN)
1. Líquido amniótico meconial: lo único que informa es que el feto es de más de 34

sem porque es la fecha, en la que se produce la maduración del TD.
Si el feto tiene stress (por compresión del cordón) se estimula el vago,
estimulándose asi el peristaltismo, entonces se hace caca dentro de la bolsa. Si éste
stress lo tiene en la sem 35, cuando hago amniorrexis (le rompo la bolsa) en el TP o
se rompe prematuramente la membrana veo el líquido meconial. Características:
Verde amarillento (como puré de arvejas): es viejo
Verde brillante: es reciente
2. Puntuación de Apgar: menor o igual a 3 sostenido por 10 o más minutos

Se le realiza al RN al minuto y a los 5 minutos. (9-10, es lo más alto)
Color: 2 ptos
FC: 2 ptos
Tono: 2 ptos
FR: 2 ptos
Llanto: 2 ptos
No sirve como marcador de hipoxia porque el feto ya está afuera.
Causas de disminución diferentes a sufrimiento fetal:
Prematurez
Enfermedades musculares congénitas
Lesiones congénitas del SNC
Alteraciones cardíacas congénitas
Infecciones
Medicación materna
3. PH de la sangre del cordón o del cuero cabelludo: se realiza sacando sangre del
cuero cabelludo y se la manda al labo para hacer gases (tarda mucho), y una vez
que sale se le saca sangre del cordón para medir el pH. Sirve para DISCUTIR
con el neonatólogo de la probable hipoxia.
4. Monitoreo fetal: se ausculta los latidos durante el TP o cuando comienza para

ver como responde el feto a las cc, evalúo:
FC fetal (normal: 120-160 lat/min), línea de base 140-145 lat/min
Variabilidad latido a latido. El latido cardíaco fetal no es monocorde, es
de galope
Que tenga ascensos (por lo menos 3 de 15 latidos cada uno en 20 min)
Que no tenga desaceleraciones (descensos); 2 tipos:
1. DEEP I (desaceleración variable):
No está en relación con la cc
Puede aparecer en cualquier momento
Corresponde a funiculopatía ( comprime, juega, circular o
nudo del cordón)
67
2. DEEP II:
Está en relación directa con la hipoxia ( no se de qué origen
es y no tengo cómo medirla) y con las cc
Con cada cc el feto va usando toda su reserva de oxígeno
por lo que aumentan los latidos, luego esta va
disminuyendo, por lo tanto el feto después de cada cc, si la
reserva esta medio vacía pasan 18 seg (de callage) durante
el ascenso y el feto empieza con una bradicardia sostenida,
una vez que pasa la cc y la mama se relaja totalmente, el
feto llega a la línea de base. En la próxima cc hace los
mismo pero el ascenso es menor (menos de 18 seg) y el
descenso (DEEP) es más profundo, por lo tanto si tengo una
dilatación de 4 cm con una presentación insinuada y se
registra DEEP II no se puede llegar al período expulsivo
porque las contracciones que necesita e feto para descender
en el TP se hacen más intensas y frecuentes, teniendo que
realizarse la reanimación fetal y cesárea
Fuera del TP hago monitoreo (línea base, latido latido y ascenso) y veo si es reactivo o
no. Si da no reactivo (no variabilidad lat a lat o no ascenso) puede ser por:
Que esta durmiendo

Que tiene hambre ( antes comer algo dulce, porque si el feto tiene glucosa se
despierta, de lo contrario, tiene la frecuencia monocorde, porque se queda
quietito)
Se le pasa glucosa al 5% y veo lo que pasa, si no reacciona en 2 monitoreos
termino el embarazo, evalúo la vía.... generalmente se saca con cesárea
68
Fórceps
Definición:
Instrumento para extraer al feto de la cavidad pelviana desde su polo cefálico siguiendo
el mecanismo de parto.
Actualmente se usa el fórceps de Simpson que se utiliza cuando la presentación esta en
el 3er plano de H (ya roto, esta en occipito- púbica u occipito- sacra) DIRECTA
Descripción
2 ramas (derecha e izquierda). Cada una está formada por:

1. una cuchara
pico romo para no lesionar partes blandas maternas
ventana fenestra para disminuir el peso del instrumento y no lesionar el
polo cefálico
cara interna cóncava
cara externa convexa
borde inferior pelviano
borde superior cefálico
2. pedículo:
une la cuchara con el mango
en su extremo se encuentra la articulación ( de encaje recíproco o
mortaja)
3. mangos:
con ondulaciones para los dedos que evitan que se resbalen
Indicación
presentación pelviana, retención de cabeza última

presentación cefálica (directa), cuando no logró el desprendimiento del polo
cefálico ( ya que como está en el 3er plano, la cesárea ya no puede realizarse)
si la madre está agotada, descontrolada
embarazada con un cuadro cardíaco o desprendimiento de retina
feto con bradicardia
cesárea anterior de 2 años recién cumplidos, se hace la TOMA FORCIPAL
PROFILÁCTICA, para que no haga el último pujo y pueda producirse una
dehiscencia de la cicatriz anterior
período expulsivo prolongado
Funciones
1. Fijación: porque fija la presentación en el fórceps

2. Tracción: tracciona la presentación
3. Rotación:
Ya no se usa
Antes servia para cuando el feto se encontraba en el 2do plano (no había
rotado)
69
Definiciones:
1. TOMA:
Es la relación que existe entre el instrumento y el polo cefálico.
Para que una toma forcipal sea correcta, debe coincidir el sincípito
mentoniano con el eje mayor de las cucharas, incluyendo el ecuador
mayor de la presentación ( las cucharas quedan diametralmente opuestas
–una a la derecha la otra a la izquierda- y simétricas –ambas en el ángulo
del maxilar inferior, a la misma altura-)
Toma correcta:
1. si el feto roto a occipito- púbica: TOMA BIPARIETO
MALAR:
el pico de la cuchara se encuentra en relación con el
ángulo del maxilar inferior
el borde superior está en relación con el pabellón auricular
el borde inferior esta en relación con la órbita
2. si el feto roto a occipito sacra: TOMA BIPARIETO MALAR
INVERTIDA:
borde superior: esta en relación con la órbita
el borde inferior esta en relación con el pabellón auricular
2. APLICACIÓN: es la relación del instrumento con los diámetros y con los planos
de la pelvis.
Aplicación directa:
1. con respecto a los diámetros: cuando la sutura sagital está en
relación con el diámetro antero- posterior ( ya rotó). Las cucharas
trabajarán sobre el diámetro transverso de la pelvis
2. con respecto a los planos de H: se usan cuando la presentación se
encuentra en el 3er plano de H ( fórceps de 3er plano) y 4to plano (
fórceps de desprendimiento), este se usa cuando no puede usar el
facillimun ni el hipomoclion, por lo tanto no realiza la deflexión
Leyes del fórceps
1. La rama izquierda se toma con la mano izquierda y va a la hemipelvis

izquierda
2. La rama derecha se toma con la mano derecha y va a la hemipelvis
derecha
3. La mano guía es la que queda libre
4. En una aplicación directa la 1ra rama a introducir es la izquierda
Verificación de la toma
1. tactar la sutura sagital

2. las ventanas de la cuchara deben estar limpias (sin cuello ni cordón)
Condiciones para una toma forcipal
1. proporción pélvico fetal

2. presentación cefálica de vértice
70
3. dilatación completa o completable (con los pulpejos de los dedos la puedo

completar)
4. bolsa rota
5. 3er plano de H (ya rotó)
6. feto vivo (si es reciente la muerte puedo tomarlo) – es relativa-
Complicaciones
1. Madre:
Desgarro del piso pelviano ( 1er, 2do, 3ero o 4to grado) porque se
supone que si el parto es instrumental agoté todo el resto de las instancias
( ej: si la madre tuvo leucorrea no tratada hace que el piso sea convierta
en blando y friable, tb por TP prolongado, por tacto previo, etc)
Estallido de vagina: cuando las tracciones están mal hechas, bruscas, sin
seguir el eje de la pelvis. Puede comprometer el esfínter anal
Lesiones de la uretra y clitoridianas: cuando en vez de traccionar hacia
abajo, lo hace hacia arriba lesionando la uretra y la vena dorsal del
clítoris
2. Feto:
Escoriaciones en la piel
Scalp del cuero cabelludo ( se desprende): cuando el TP fue largo, el feto
presenta un tumor serosanguíneo y lo tomo de ahí
Si se hace otra toma (que no sea la biparieto- malar) se puede lesionar el VII
par.
La lesión neurológica es causada por la hipoxia ya que paso mucho tiempo
en el 3er plano y NO POR EL FÓRCEPS!!!!
La episiotomía se realiza antes de la tracción
71

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http://pollodehouse.blogspot.

Palpación del abdomen mediante las maniobras de Leopold, para valorar

Sirven para diagnosticar la situación y presentación del feto en el útero.

1ª maniobra: determinar si en el fondo del útero está la cabeza o las nalgas.

Para la palpación obstétrica se recomiendan las 4 maniobras de Leopold.

PRIMERA MANIOBRA DE LEOPOLD.

SEGUNDA MANIOBRA DE LEOPOLD.

TERCERA MANIOBRA DE LEOPOLD.

CUARTA MANIOBRA DE LEOPOLD.

Medir la TA hasta la semana numero 20: hipotensión luego aumenta hasta

Terminación del embarazo: por cesárea

Antecedentes.....de donde es? Donde nacio??

• Aumento de consumo de verduras hojas verdes aumentando de ácido fólico,

Menor 14 semanas mayor riesgo de aborto

-para: parir con dolor (no aborto ni cesarea)

Pelvis Mayor o falsa: hacia arriba de la línea innominada. Aquí se encuentra el

A las 36 – 37 sem, en la primigesta ( examen obstetrico) se deben medir las medidas de

Se examina la pelvis obstétrica:

• Antero-posterior (promonto-suprapubiano): del promontorio al borde superior

• Transverso: (es una línea que va de lado a lado de la línea innominada)

Útil.......................12.5cm (es equidistante entre el promontorio y la

Anatómico..........13cm (mas cerca del promontorio que de la

Derecho: de eminencia illeopectinea derecha a articulación

Es el único espacio en la pelvis.

• Antero-posterior: promontopubiano mínimo o conjugata vera: 10.5cm, del

• Misacrosubpubiano de 2ª a 3º sacra a borde inferior de la sínfisis pubiana: 11cm.

Diámetros (todos miden 11cm)

El coxis en dos situaciones se encuentra retronutado o retropulsado: en la defecación y

Por tacto vaginal

Pelvimetria o pelvigrafia obstétrica.

Ejes clásicos de la pelvis (son líneas imaginarias o ideales)

Eje del estrecho superior: promontorio y borde superior de la sínfisis pubiana

Son líneas imaginarias paralelas entre si separadas por 4 centímetros y se

3º plano de Hodge: las espinas ciáticas

Lo que marca el plano de Hodge de la presentación es el ecuador mayor de la cabeza

Sínfisis pubiana anfiartrosis

Ligamento de Henle: une aponeurosis perineal media o de carcasone.

Planos de más profundos a más superficial:

Diafragma pelviano principal

contracción exagerada de estos pilares son los que provocan el vaginismo

Plano medio: Diafragma pelviano accesorio

Se ubica entre las ramas ascendentes y el borde inferior de la sínfisis pubiana

Esfínter externo del ano:

FENÓMENOS PASIVOS Y ACTIVOS DEL PARTO

Utero: La inervación del utero ocurre en forma sinérgica. La inervación motora

Es el aumento del tono (dureza y consistencia) del útero.

Triple gradiente descendiente

Dos tipos de contracciones:

Contracción de musc. Elevadores del ano.

Intervienen en la rotación de la presentación.

Fenómenos pasivos (son desencadenados por los F.A.)

Son modificaciones consecutivas a la actividad contráctil del útero

1. Formación y ampliación del segmento inferior::

2. Modificación del cuello uterino:

5. Ampliación del canal de parto : La vagina, el anillo himeneal, la vulva y el

Tumor serosanguineo o caput sucedaneum: es un hamatoma supraperiostico

Descripción del polo cefalico.

Metópica (interfrontal): parte del bregma y separa ambos frontales aun no

El polo cefálico modifica sus medidas para adaptarse al canal de parto:

Flexión (hacia delante)

El tronco: el diámetro que rige es el de 12cm entonces es biacromial

Pelvis: el diámetro bitrocantereo: 9,5cm (solo compresión directa)

DIÁMETROS DEL POLO CEFALICO::