Recibido: 24/02/2004. Revisado: 24/03/2004. Aceptado: 07/04/2004.
Dra. \u00c1ngela Mar\u00eda Guti\u00e9rrez-Alvarez: Profesora-Investigadora, Facultad de Medicina del Colegio Mayor de Nuestra Se\u00f1ora del Rosario; Dra. Edith Mireya
Mora Lozano: Asesora de Investigaci\u00f3n, Universidad El Bosque. Bogot\u00e1, Colombia.
La prescripci\u00f3n farmacol\u00f3gica en la pr\u00e1ctica cl\u00ednica de nuestro quehacer diario exige que nos enfrentemos a una serie de in\ue001uencias y responsabilidades, ya que cada decisi\u00f3n recae sobre un ser humano, el paciente, quien recibir\u00e1 el medicamento y en lo posible sus bene\ue000cios. Hoy en d\u00eda hay un gran n\u00famero de presiones comerciales para formular uno u otro producto que generan un con\ue001icto de intereses cuando el juicio profesional en relaci\u00f3n con su inter\u00e9s primario se ve influenciado indebidamente por un inter\u00e9s secundario como puede ser un bene\ue000cio econ\u00f3mico o un af\u00e1n de notoriedad. Presentamos a continuaci\u00f3n una aproximaci\u00f3n al dilema \u00e9tico que esta situaci\u00f3n conlleva. (Acta Neurol Colomb 2004; 20: 62-71).
Prescribing in our clinical practice at our daily task demands us to face different influences and responsibilities since each decision falls on a human being, the patient, who receives the medication and as far as possible its benefits. Now a days there is a great number of commercial pressures to prescribe one or another product that lead to a con\ue001ict of interest when the medical professional judgment in relation to its primary interest is badly in\ue001uenced by a secondary interest as it can be an economic bene\ue000t or an eagerness of notoriety. We present an approach to the ethical dilemma that this situation entails (Acta Neurol Colomb 2004; 20: 62-71).
decisi\u00f3n recae sobre un ser humano, \u201cel paciente\u201d, destinatario del medicamento y de sus bene\ue000cios (1). Hoy en d\u00eda, las organizaciones m\u00e9dicas se cuestionan sobre c\u00f3mo proteger la independencia de sus miembros a la hora de formular productos y reducir el riesgo de que ellos cedan ante presiones comerciales, la mayor\u00eda de las veces \u201csutiles\u201d pero \u201cpeligrosas\u201d (2). Que una revista de la categor\u00eda delBritish Medical Journal (BMJ) dedique espacio a este tema (3, 4), en su art\u00edculo titulado
a la comunidad m\u00e9dica. El mundo hoy en d\u00eda se rige por la ley de la oferta y la demanda; sin embargo, el cliente contin\u00faa siendo el paciente y la responsabilidad contin\u00faa siendo del m\u00e9dico tratante.
Como se cuestiona Jaime Aubia, vicepresidente del Colegio O\ue000cial de M\u00e9dicos de Barcelona (COMB), \u00bfpero es su\ue000ciente abrir la ventana y dejar correr el aire o es necesario cambiar las reglas del juego? (5). Para poder dar una respuesta acertada, los invitamos a conocer los contextos en que se desenvuelven estos socios. Al revisar la literatura encontramos diversas razones para estudiar y argumentar las diferentes posiciones, entre las cuales se encuentran (6-8).
medicamentos es de\ue000nitivamente dif\u00edcil, ya que no se tiene conciencia de que esto signi\ue000que un problema individual y menos de salud p\u00fablica. Desempe\u00f1a un papel importante el hecho de que la venta de medicamentos sea libre y poco controlada.
todo para los m\u00e9dicos quienes por estar sujetos a situaciones sumamente atractivas (atenciones, viajes, congresos), o presiones algo re\ue000nadas (conferencista invitado, ser mencionado como l\u00edder de opini\u00f3n), hace dif\u00edcil tener conciencia individual, social y de gremio.
medicamento (x), como \u201ccolaboraci\u00f3n\u201d, al visitador(a), por simpat\u00eda hacia el mismo(a), por agradecimiento a un determinado laboratorio farmac\u00e9utico, no representa problema alguno; mientras para otros profesionales la misma actitud se considera un problema de falta de \u00e9tica y moral.
que se debe hacer por propia conciencia, por el bien de los pacientes, se supone prima sobre cualquier otra consideraci\u00f3n, pero esto no siempre es posible. De ah\u00ed que surja la necesidad de crear una conciencia social que facilite tener conductas apropiadas.
han avanzado tanto y con una capacidad de almacenar informaci\u00f3n tan grande, que es dif\u00edcil para cualquier indi- viduo en cualquier profesi\u00f3n absorber los conocimientos propios aun de su especialidad. Por lo que ahora m\u00e1s que en cualquier \u00e9poca, es necesario saber hacer una lectura cr\u00edtica adecuada. Se ha visto que esta gran cantidad de informaci\u00f3n, lejos de mejorar la salud p\u00fablica en lo que se re\ue000ere a la prescripci\u00f3n de los medicamentos, ayuda a confundir y distraer con las consecuencias ya conocidas. La complejidad y el ingenio con que se presentan los resultados de la investigaci\u00f3n m\u00e9dica y farmac\u00e9utica con frecuencia defraudan al lector re\ue001exivo por su poca validez y con\ue000abilidad. La di\ue000cultad subsiguiente para el cl\u00ednico es c\u00f3mo interpretar esos datos de forma que sus prescripciones sean las m\u00e1s bene\ue000ciosas para sus enfermos y a la vez equitativas y justas dentro del sistema de salud. Desenmara\u00f1ar la madeja de la informaci\u00f3n m\u00e9dica, como sucede con el resto de la informaci\u00f3n, termina siendo una ardua tarea que requiere de gran preparaci\u00f3n y, por supuesto, de un tiempo del que la mayor\u00eda no dispone (2).
Es bien conocida por todos la importancia que en el medio m\u00e9dicoasistencial tienen los medicamentos en la resoluci\u00f3n de los problemas de salud. Sin embargo, el uso no racional de los medicamentos es un problema cada vez mayor. Hace algunos a\u00f1os, 1990, la publicaci\u00f3n \u201cMulti-
que la comercializaci\u00f3n irracional de medicamentos causaba anualmente en el mundo cerca de 12 a 16 millones de casos de iatrogenias medicamentosas, de las cuales se estimaba que alrededor de un mill\u00f3n terminaba con
la muerte de los pacientes. Varios estudios demuestran que mucha publicidad farmac\u00e9utica es enga\u00f1osa. Los resultados de una investigaci\u00f3n del Congreso de los Estados Unidos demostr\u00f3 que desde agosto de 1997 hasta agosto de 2002 la FDA (Food and Drug Administration) distribuy\u00f3 88 cartas que acusaban a las empresas farmac\u00e9uticas de violaciones en la publicidad. En muchos casos, las empresas exageraban la e\ue000ciencia del f\u00e1rmaco o minimizaban sus riesgos. Todo ello podr\u00eda evitarse si la comercializaci\u00f3n de los f\u00e1rmacos estuviera sujeta a estrictas normas \u00e9ticas (3, 4, 7).
En cuanto al consumo de medicamentos, el m\u00e9dico es importante pero no decisivo (7, 8). Muchos productos se venden libremente en el comercio como resultado de la automedicaci\u00f3n y si bien esta realidad (sin ser norma), existe en pa\u00edses industrializados, en los pa\u00edses del tercer mundo es m\u00e1s habitual por diversas razones (entre otras, menores niveles culturales, menores recursos para pagar asistencia, mayor accesibilidad geogr\u00e1\ue000ca a las farmacias o droguer\u00edas que a los servicios de salud).
Los laboratorios invierten m\u00e1s en la investigaci\u00f3n de productos de automedicaci\u00f3n que en los de prescripci\u00f3n m\u00e9dica. Esto obedece, seg\u00fan algunos analistas, soci\u00f3logos y antrop\u00f3logos inquietos por el tema, a lo que han dado en llamar e\ue000cacia simb\u00f3lica (e\ue000cacia cre\u00edda por el paciente y tambi\u00e9n por el m\u00e9dico) o efecto placebo que suele ser hasta de un 40% con cualquier medicamento prescrito. El consumo de medicamentos se incrementa anualmente en 7-8%, siendo este mayor por automedicaci\u00f3n que por orden m\u00e9dica (9).
La raz\u00f3n de ser del cl\u00ednico es y ser\u00e1 siempre no causar da\u00f1o, empleando de la mejor forma posible las herramientas con que cuenta. Aunque para cumplir con esto se bene\ue000cia de todo un muestrario terap\u00e9utico puesto a su disposici\u00f3n por la industria farmac\u00e9utica, establece que el consumo de medicamentos est\u00e1 in\ue001uenciado por factores intr\u00ednsecos, extr\u00ednsecos y estructurales, donde el sistema de salud, el paciente, el m\u00e9dico y la industria farmac\u00e9utica realizan papeles protag\u00f3nicos.
En esta oportunidad hablaremos de la comunidad m\u00e9dica, haciendo menci\u00f3n de cl\u00ednicos y docentes, que hacen consulta y prescriben medicamentos; no hablaremos de investigadores porque el enfoque ser\u00eda totalmente diferente. En cuanto a la industria farmac\u00e9utica, s\u00f3lo men- cionaremos algunos aspectos relevantes e importantes.
Debe cumplir con la calidad de los compuestos, costos de \u201ctransacci\u00f3n\u201d (en los cuales hay que incurrir para lanzar una mol\u00e9cula al mercado), esto quiere decir que deben contemplarse tres posibles actividades comerciales: 1) con relaci\u00f3n a los costos de la investigaci\u00f3n, secreto empresarial y patentes; 2) sobre los efectos sociales y econ\u00f3micos de las exigencias de las entidades reguladoras en cuanto a calidad, estudios de bioequivalencia y biodisponibilidad para la obtenci\u00f3n o renovaci\u00f3n de registros y 3) sobre la exigencia de las buenas pr\u00e1cticas de manufacturaci\u00f3n (6, 7, 10).
Ahora bien, un medicamento \u201coriginal\u201d es el resultado de un prolongado y arduo proceso de investigaci\u00f3n y desarrollo que requiere entre 10 y 12 a\u00f1os de estudio, con la utilizaci\u00f3n de gran cantidad de recurso humano y t\u00e9cnico. La inversi\u00f3n es de aproximadamente 500 millones de d\u00f3lares, lo que justi\ue000ca en gran medida que las compa\u00f1\u00edas farmac\u00e9uticas gocen de un per\u00edodo de al menos 10 a\u00f1os para bene\ue000ciarse en forma exclusiva de la comercializaci\u00f3n del producto (10).
Al terminar el per\u00edodo de exclusividad y expirar la patente, el conocimiento desarrollado por la compa\u00f1\u00eda que asumi\u00f3 la investigaci\u00f3n y dem\u00e1s procesos en relaci\u00f3n con la fabricaci\u00f3n del medicamento, libera el resultado para que pueda ser utilizado por otros fabricantes en la elaboraci\u00f3n de un producto similar en composici\u00f3n, contenido y forma farmac\u00e9utica. Si este producto demuestra ser bioequivalente (entendido el t\u00e9rmino como equivalencia en cantidad y velocidad de absorci\u00f3n del principio activo), con el medicamento inicial recibe entonces la autorizaci\u00f3n de las entidades sanitarias para su comercializaci\u00f3n como un medicamento gen\u00e9rico. El menor costo del gen\u00e9rico o \u201cinnovador\u201d frente al inicial u original se explica entonces como consecuencia de la muy baja inversi\u00f3n realizada para obtener el segundo. Distinto es el caso de los medicamentos copia, los cuales se presentan como similares al inicial en relaci\u00f3n con su composici\u00f3n, contenido y forma farmac\u00e9utica sin ser sometidos en la gran mayor\u00eda de los casos, a un proceso de evaluaci\u00f3n de bioequivalencia, y adem\u00e1s de ser comercializados antes de que se cumpla el periodo de exclusividad por parte del titular de la patente.
Tambien se plantea el problema de los medicamentos en cuanto a la salud p\u00fablica en tres dimensiones: la econ\u00f3mica/\ue000nanciera, la social y la asistencial. En la primera se contempla la absoluta necesidad de reconciliar el inter\u00e9s privado con las necesidades de las comunidades y el papel del Estado. Por ejemplo, en Europa en el a\u00f1o 2002, la industria farmac\u00e9utica invirti\u00f3 168 millones de euros en investigaci\u00f3n cl\u00ednica, mientras el sector p\u00fablico s\u00f3lo el 0,3 de esta cifra. Lo que de\ue000nitivamente hace vulnerable a los m\u00e9dicos ante todo tipo de presiones.
Otros ejemplos son las inversiones que hace la industria farmac\u00e9uticavs el estado para enfermedades como el SIDA, la malaria, la tuberculosis, la enfermedad coronaria, el c\u00e1ncer, etc. Respecto al segundo punto, en lo social, las comunidades se mani\ue000estan con intereses altruistas respetables, pero tal vez, uno de los temas de mayor controversia es la falta de protecci\u00f3n para los generadores de resultados o productos como patentes y propiedad intelectual aplicada a pa\u00edses pobres o en desarrollo.
Y el tercer punto se relaciona con los medicamentos \u201ccopia\u201d que se han constituido en la alternativa para muchas regiones, al ofrecer una m\u00ednima calidad, tener menor concentraci\u00f3n de principios activos, en algunos casos inexistente, ya que los organismos reguladores tienen limitaciones para su control.
Existen varios c\u00f3digos, convenios y declaraciones m\u00e9dicas entre ellas las declaraciones de Helsinki (1964-2000) y de Ginebra (1948). En ambas, se menciona que el m\u00e9dico tiene como misi\u00f3n fundamental \u201cla
la de Ginebra adem\u00e1s se se\u00f1ala el hecho de que la pr\u00e1ctica debe hacerse con \u201cdignidad\u201d. Seg\u00fan el diccionario de la Real Academia Espa\u00f1ola esto quiere decir ser merecedor de algo que pueda ser aceptado sin menoscabo en la reputaci\u00f3n, fama o prestigio.
derivan importantes intereses econ\u00f3micos para el sistema de salud, la industria farmac\u00e9utica y la sociedad en general (11).
Aunque las reglas de la pr\u00e1ctica \u201cson claras\u201d, y se aceptan por todos sin mayores reparos, hoy m\u00e1s que en cualquier otro momento en la historia de la humanidad, para el m\u00e9dico no es f\u00e1cil ejercer su profesi\u00f3n \u201clibremente\u201d, est\u00e1 sujeto a m\u00faltiples presiones, las cuales han generado lo que se ha dado en llamar los dilemas bio\u00e9ticos de los cl\u00ednicos. Los estudiosos del tema los han reunido en tres grupos o factores: intr\u00ednsecos relacionados con los m\u00e9dicos, extr\u00ednsecos relacionados con la poblaci\u00f3n y estructurales relacionados con la administraci\u00f3n p\u00fablica (5, 7, 12).
