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teledermatologia

teledermatologia

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Educaci\u00f3n M\u00e9dica Continuada
Secci\u00f3n esponsorizada por Galderma S. A.
9
Localizador
04-075
Med Cutan Iber Lat Am 2005; 33(2)53-64
Teledermatolog\u00eda
Teledermatology
Josep Manel Casanova Seuma, Miquel Buti Sol\u00e9, Rosa Mar\u00eda Mart\u00ed Laborda, Manel Baradad Brusau,
David Riba Torrecilla, Pepita Freixanet Pedr\u00f3s
Servicio de Dermatolog\u00eda. Hospital Universitario Arnau de Vilanova. Equips d\u2019Atenci\u00f3 Prim\u00e0ria. SAP Nord. Lleida.
Correspondencia:

Josep M Casanova.
La Merce 39, 3r3a - Lleida 25003. Espa\u00f1a
Tel.:(+34) 973 263365 - Fax:(+34) 973 702435

e-mail: jmcasanova@medicina.udl.es
Resumen

La teledermatologia se define como la pr\u00e1ctica de la dermatolog\u00eda a distancia. Para ello se emplean dos sistemas: la videoconferencia en directo y el sistema en diferido. En el primero el m\u00e9dico consultor, desde el centro de atenci\u00f3n primaria, toma las im\u00e1genes con una c\u00e1mara de v\u00eddeo. El m\u00e9dico de familia, el paciente y el dermat\u00f3logo est\u00e1n conectados en directo y por tanto el dermat\u00f3logo puede interrogar al paciente. Este sistema es altamente formativo para el m\u00e9dico consultor ya que se comentan los detalles que definen la dermatosis, pero es un sistema que consume mucho tiempo y el equipamiento es relativamente caro. El sistema en diferido consiste en remitir al dermat\u00f3logo, por correo electr\u00f3nico, una fotograf\u00eda digital de las lesiones del paciente junto con un resumen de la historia cl\u00ednica. Las im\u00e1genes son de mayor calidad pero el dermat\u00f3logo se siente m\u00e1s inseguro con el diagn\u00f3stico emitido ya que no puede interaccionar con el paciente. Se espera que los sistemas de teledermatolog\u00eda faciliten el acceso al dermat\u00f3logo de pacientes situados en localidades remotas, lo que mejorar\u00e1 el cuidado de los mismos, y que permita reducir las listas de espera, ya que se puedan seleccionar mejor los pacientes y escoger m\u00e1s f\u00e1cilmente la prioridad de las mismas.

(Casanova Seuma JM,Buti Sol\u00e9 M, Mart\u00ed Laborda RM, Baradad Brusau M, Riba Torrecilla D, Freixanet Pedr\u00f3s P. Teledermatolog\u00eda. Med Cutan Iber Lat Am 2005; 33(2): 53-64)
Palabras clave: teledermatolog\u00eda, videconferencia, docencia, atenci\u00f3n primaria.
Summary

Teledermatology is de\ue000ned as the practice of the dermatology at a distance. It can be applied in one of two ways: in real-time videoconference, or by store-and-forward methods. In the \ue000rst case, the consulting doctor, from the primary care center, takes the images with a camcorder. The family practitioner, the patient and the dermatologist are connected on-line and therefore the dermatologist can interrogate the patient. This system is highly educational for the consulting doctor since the details that de\ue000ne the dermatosis are commented. But it is more time-consuming and the equipment is relatively expensive. In the store-forward system a digital image of the patient\u2019s skin lesions along with a summary of its clinical history is send by e-mail to the dermatologist. The images are of greater quality but the dermatologist feels more uncertain with the emitted diagnosis since he cannot interact with the patient. It is hoped that the teledermatology systems facilitate the patients located in remote areas access to the dermatology care, and, since the patients can be selected better, that it will result in fewer conventional consultations, and in a reduction in the waiting lists.

Key words: teledermatology, videconference, teaching, primary care.
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La telemedicina (TM) se de\ue000ne como el uso de la tecnolog\u00eda de las telecomunicaciones para ofrecer o gestionar informa- ci\u00f3n y servicios m\u00e9dicos[1-3]. Se usa desde hace tiempo en la programaci\u00f3n de visitas hospitalarias, formaci\u00f3n m\u00e9dica continuada y b\u00fasqueda bibliogr\u00e1\ue000ca (bases de datos como Medline y otras), aunque existe un creciente inter\u00e9s en los aspectos asistenciales de la misma: las consultas a distan- cia con \ue000nes diagn\u00f3sticos o para recomendaciones sobre el

manejo de determinadas patolog\u00edas y en la monitorizaci\u00f3n
a domicilio.

Al igual que en otros campos del desarrollo tecnol\u00f3gico, como Internet, la TM inici\u00f3 su desarrollo despu\u00e9s de la Se- gunda Guerra Mundial, hace ya casi 60 a\u00f1os, como un medio de apoyo para mejorar la asistencia m\u00e9dica de los soldados desplazados en misiones militares a zonas aisladas[4]. En un

estudio se estima que un tercio de las muertes producidas
durante la Guerra de Vietnam se hubiesen podido evitar con
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Med Cutan Iber Lat Am 2005; 33(2)53-64
Casanova Seuma JM, et al. Teledermatolog\u00eda
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un buen programa de TM[5]. Sus principales avances se hicieron posteriormente en la NASA, cuando el boom de las misiones espaciales, al realizar telemediciones \ue000siol\u00f3gicas de los astronautas v\u00eda sat\u00e9lite. Se han desarrollado aparatos so\ue000sticados, como estetoscopios electr\u00f3nicos o c\u00e1maras de fotograf\u00eda y v\u00eddeo de alta resoluci\u00f3n, y la transmisi\u00f3n puede hacerse muy r\u00e1pidamente gracias a las l\u00edneas de cable, la banda ancha o incluso la v\u00eda sat\u00e9lite. Hoy en d\u00eda la tecnolog\u00eda de la TM puede llegar a m\u00e9dicos y pacientes en localizacio- nes remotas, y por tanto tiene el potencial de salvar vidas y, adem\u00e1s, a un coste m\u00e1s reducido.

Centr\u00e1ndonos en la vertiente asistencial, gracias a la TM se puede transmitir informaci\u00f3n m\u00e9dica a distancia[6]. Adem\u00e1s del texto de una historia, podemos utilizar cualquier tipo de informaci\u00f3n que pueda ser digitalizada (fotograf\u00eda, v\u00eddeo, sonido, radiograf\u00edas, informaci\u00f3n electrocardiogr\u00e1- \ue000ca, etc.), y por tanto trasmitida de forma electr\u00f3nica. La TM no es completamente nueva. Todos hemos consultado telef\u00f3nicamente alg\u00fan paciente dif\u00edcil. En algunas regiones del Reino Unido es una pr\u00e1ctica com\u00fan el adjuntar una fotograf\u00eda a la carta de derivaci\u00f3n. Pero la inmediatez de

La red ha despertado un enorme inter\u00e9s en esta pr\u00e1ctica

m\u00e9dica[7]. Los primeros en utilizar esta tecnolog\u00eda fueron la radiolog\u00eda[8] y la anatom\u00eda patol\u00f3gica[9], especialidades \u201cde imagen\u201d que no tienen contacto con pacientes. Entre las especialidades cl\u00ednicas, la cardiolog\u00eda[10, 11] (sobre todo con la teleasistencia domiciliaria) y la psiquiatr\u00eda[12] son las que han desarrollado m\u00e1s aplicaciones. Pronto se a\u00f1adi\u00f3 la dermatolog\u00eda[1], al tratarse de una especialidad eminente- mente visual, en la que la simple observaci\u00f3n de las lesiones es, a menudo, su\ue000ciente para realizar el diagn\u00f3stico. Estas caracter\u00edsticas de la especialidad la convierten en un \u00e1rea de especial inter\u00e9s en la TM, una de las que sufrir\u00e1 un mayor impulso en los pr\u00f3ximos a\u00f1os.

La provincia de Lleida es una de las de mayor longitud del estado espa\u00f1ol. El Hospital Arnau de Vilanova, el \u00fanico que dispone de servicio de Dermatolog\u00eda, est\u00e1 situado en el extremo inferior de la misma. Adem\u00e1s tiene una orograf\u00eda di- f\u00edcil ya que la mitad superior es muy monta\u00f1osa, la densidad de poblaci\u00f3n es muy baja y el acceso al dermat\u00f3logo es dif\u00edcil por el tipo de carreteras y la distancia hasta la consulta del hospital. Por ello se ha decidido comenzar un programa de telemedicina, que incluye la Dermatolog\u00eda, cuyos resultados ser\u00e1n analizados en los pr\u00f3ximos meses.

La teledermatolog\u00eda

Denominamos teledermatolog\u00eda (TD) a la pr\u00e1ctica de la dermatolog\u00eda a distancia[2,3]. Con ella se puede mejorar la accesibilidad de los pacientes a los servicios de Dermatolog\u00eda y disminuir los costes sanitarios, ya que parece que reduce el

n\u00famero de desplazamientos, especialmente de los enfermos,
pero tambi\u00e9n de m\u00e9dicos y enfermeras.

Cada vez existen m\u00e1s publicaciones sobre su \ue000abilidad y, en la mayor\u00eda de pa\u00edses su uso se va extendiendo, a medida que la tecnolog\u00eda se hace mejor y m\u00e1s barata y se va acep- tando por m\u00e9dicos y pacientes[13]. Los pa\u00edses que tienen m\u00e1s desarrollado el sistema de TD son Estados Unidos e Inglaterra, \u00e1reas con baja accesibilidad al dermat\u00f3logo, por mala distribuci\u00f3n o por escasez de los mismos. Muchos otros pa\u00edses han ido incorporando la TD en su sistema sanitario. Recientemente se han realizado publicaciones en este cam- po en pa\u00edses como Holanda[14], Suiza[15], Alemania[16], Turqu\u00eda[17] y Nueva Zelanda[18]. Que nosotros sepamos, en Espa\u00f1a se han hecho trabajos de TD en la provincia de Burgos y en las islas Canarias[19]. Como analizaremos despu\u00e9s, en la mayor\u00eda de ellos el grado de satisfacci\u00f3n del paciente es elevado, porque es atendido con mayor celeri- dad. Ahora bien, como sucede con cualquier procedimiento novedoso, su empleo sigue teniendo una cierta oposici\u00f3n por parte de los profesionales, ya que ven la TD como una amenaza y como un debilitamiento de la relaci\u00f3n m\u00e9dico- enfermo[3]. Pero, al permitir que el paciente sea visto por un especialista a distancia, la TD es un sistema equitativo ya que proporciona, en zonas rurales, una atenci\u00f3n equiparable a la que recibir\u00edan en las \u00e1reas urbanas. Antes de que su uso se generalice, debemos evaluar bien su \ue000abilidad, que sea factible y la relaci\u00f3n entre coste y efectividad.

Existen varios factores que est\u00e1n facilitando el desarrollo de la TD. Algunos tienen que ver con el propio paciente. En primer lugar el crecimiento de la demanda de consultas der- matol\u00f3gicas, en especial a expensas del enorme incremento que se est\u00e1 produciendo en prec\u00e1ncer y c\u00e1ncer cut\u00e1neo, y consultas por lesiones pigmentadas y de tipo dermocosm\u00e9ti- co. En el Reino Unido se produjo un incremento del 50% de las mismas durante la d\u00e9cada de los 80. Se calcula que para cubrir dicha demanda se necesitar\u00eda multiplicar por 4 el n\u00fa- mero de dermat\u00f3logos[20]. Por otra parte, el paciente est\u00e1 cada vez m\u00e1s habituado a trabajar con ordenadores. Existen webs dermatol\u00f3gicas informativas, como las de la Academia Americana de Dermatolog\u00eda, con consejos sencillos sobre diversas dermatosis y sobre prevenci\u00f3n del c\u00e1ncer cut\u00e1neo, que recibi\u00f3 m\u00e1s de 800.000 visitas en Julio de 1998[21]. Cada vez es m\u00e1s frecuente que el enfermo mire por Internet las caracter\u00edsticas de su dermatosis y nos consulte aspectos puntuales de la misma. En algunos pa\u00edses estas consultas se realizan ya mediante el correo electr\u00f3nico[22]. Esto puede causar problemas en el paciente, ya que consultar direc- tamente por Internet le puede hacer llegar a conclusiones err\u00f3neas y causarle un mayor nivel de ansiedad. Por otra parte, el e-mail no es completamente seguro y se puede

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Casanova Seuma JM, et al. Teledermatolog\u00eda
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perder con\ue000dencialidad, lo que puede acarrear con\ue001ictos
m\u00e9dico-legales.

Otros factores tienen que ver con el m\u00e9dico. En la ma- yor\u00eda de pa\u00edses se ha comprobado que el MAP tiene una formaci\u00f3n insu\ue000ciente en Dermatolog\u00eda[23-25], a pesar de que entre el 15 y el 20% de las consultas que atiende son por un motivo dermatol\u00f3gico[26,27]. De ellas tiene dudas diagn\u00f3sticas o terap\u00e9uticas en 1/3 de los casos pero \u00fani- camente deriva al especialista del 4 al 10% de las mismas en \u00e1reas urbanas y el 1-2% en un \u00e1rea rural[13,26-28], donde hay m\u00e1s escasez de dermat\u00f3logos. Es probable que la derivaci\u00f3n fuese m\u00e1s \ue001uida si se facilitase el acceso. Otro aspecto a tener en cuenta es la lista de espera. El tiempo de espera de una consultao rdinari a var\u00eda seg\u00fan los pa\u00edses. En el departamento de Dermatolog\u00eda de la Universitat de Pensilvania es de unas 12 semanas[29], en el servicio de Dermatologia del Royal Victoria Hospital de Belfast es de 55 d\u00edas[26], en el de la Royal Free and University College de la London Medical School, Archway Campus, 40 semanas[30] y en el Royal Victoria de Newcastle llega a ser en las \u00e9pocas de mayor a\ue001uencia de unas 57 semanas[31]. No hemos encontrado muchos datos publicados respecto a las listas de espera para Dermatolog\u00eda en Espa\u00f1a. Seg\u00fan el Google, en 1998, una derivaci\u00f3n no urgente en Toledo tardaba m\u00e1s de un a\u00f1o en ser atendida (www.jccm.es/consejerias), mientras que la demora en Terrassa en el 2002 era de 50 d\u00edas para una primera visita y de 22 para una segunda (trinxera.net/ HTM/CAPS_Cat). Se considera que una demora aceptable para una primera visita en nuestra especialidad deber\u00eda ser de unas 3 semanas y de unas 2 semanas para una visita sucesiva[32]. En el servicio de de Dermatolog\u00eda de nuestro hospital, a 31 de diciembre de 2003, era de unas 8 sema- nas. Ahora bien, el problema de las listas de espera es m\u00e1s complejo ya que, por otra parte se ha comprobado que si se reducen, se potencia un incremento del n\u00famero de deriva- ciones, con lo que la lista vuelve a alargarse[31,33].

Sistemas de teledermatolog\u00eda

Para la transmisi\u00f3n electr\u00f3nica de la informaci\u00f3n biom\u00e9dica se pueden usar 2 m\u00e9todos: el sistema de teleconferencia/ videoconfer\u00e8ncia o el de almacenamiento de las im\u00e1genes digitales en el ordenador y env\u00edo diferido de las mismas por e-mail (store-forward). El env\u00edo se puede realizar por v\u00eda telef\u00f3nica convencional, pero la calidad es baja, la trans- misi\u00f3n es lenta y se producensalto s en las im\u00e1genes. Son preferibles las l\u00edneas digitales como el cable, el ISDN o el ADSL, de banda ancha, que permiten el paso de 256, 512 e incluso m\u00e1s de 1 MB. Con ello se reducen los artefactos de movimiento del video y se mejora la calidad de la ima- gen[34].

Telemedicina en tiempo real (on-line)

Tambi\u00e9n denominada sincr\u00f3nica, usa el sistema de videocon- ferencia en el que se une imagen y sonido para que dos o m\u00e1s personas tengan la posibilidad de comunicarse entre s\u00ed en tiempo real. Suele hacerse un d\u00eda y a una hora pre\ue000jados. En este caso, la imagen cl\u00ednica suele ser una imagen de v\u00eddeo y tanto el paciente como el m\u00e9dico consultado est\u00e1n presentes, lo que permite la interrelaci\u00f3n entre todos ellos. El dermat\u00f3logo puede interrogar al paciente y puede asimismo solicitar al MAP, que es el que suele manejar la c\u00e1mara, que aporte m\u00e1s im\u00e1genes o que enfoque otras \u00e1reas. El paciente a su vez puede plantear sus inquietudes al dermat\u00f3logo. El dermat\u00f3logo ve al paciente en directo a trav\u00e9s del video (en la pantalla del ordenador o en una pantalla gigante). El paciente tambi\u00e9n puede ver al dermat\u00f3logo en la pantalla de la videoc\u00e1mara digital o en la del ordenador. Para mejo- rar la de\ue000nici\u00f3n de las im\u00e1genes es preferible una c\u00e1mara de video de calidad media-alta, montada en un tr\u00edpode. La calidad de la imagen viene determinada por la videoc\u00e1mara y las pantallas (pueden ser de ordenador o bien tipo TV de gran formato).

Sistemas de env\u00edo de im\u00e1genes diferido o
asincr\u00f3nica (store-forward)

Se utiliza el sistema del correo electr\u00f3nico. El m\u00e9dico consultado recibe un e-mail con una breve historia cl\u00edni- ca, habitualmente estandarizada, y unas im\u00e1genes. Las estudia y responde el correo con su opini\u00f3n diagn\u00f3stica y su consejo terap\u00e9utico. No es preciso que el m\u00e9dico con- sultor y el paciente coincidan en el tiempo con el m\u00e9dico consultado[35]. Las im\u00e1genes cl\u00ednicas son capturadas con una c\u00e1mara fotogr\u00e1\ue000ca digital, o bien con una c\u00e1mara anal\u00f3gica y posteriormente son escaneadas, aunque esto \u00faltimo puede hacer que pierdan calidad. Posteriormente se almacenan en el disco duro del ordenador del m\u00e9dico que realiza la consulta. Si se acumulan grandes cantidades de im\u00e1genes, \u00e9stas pueden almacenarse en unidades externas (CDs, DVDs, discos duros externos, etc). Se debe disponer asimismo de un software que permita la compresi\u00f3n de las im\u00e1genes con el \ue000n de que puedan enviarse por Internet con mayor rapidez, como los aplicativos AdobePhotshop o PaintShopPro, ya que las im\u00e1genes de calidad son bastante grandes ypesadas. La compresi\u00f3n no debe ser muy alta por- que la imagen pierde de\ue000nici\u00f3n. Con las c\u00e1maras de gama media que actualmente disponemos se puede obtener una imagen de 4-8 megap\u00edxeles que se guarda como original. Posteriormente se hace un duplicado de esta imagen y se comprime a 2-3 megap\u00edxeles para ser enviada. La imagen recibida por el dermat\u00f3logo debe ser asimismo archivada en el disco duro, junto con la historia del paciente, ya que am-

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