INSCRIPCIN DE LAS EMPRESAS Y MODIFICACIONES EN EL SEGURO DE RIESGOS DE TRABAJO

NOMBRE, DENOMINACIN O RAZON SOCIAL

REGISTRO (S) PATRONAL (ES)

SUBDELEGACIN

Para cualquier aclaracin, duda y/o comentario con respecto de este trmite, srvase llamar al Sistema de Atencin Telefnica a la Ciudadana (SACTEL) a los telfonos 3003-2000 en el Distrito Federal y rea metropolitana; del interior de la Repblica sin costo para el usuario al 01800-112-0584, o al 1-800-475-2393 desde Estados Unidos y Canad; en la pgina de Internet: www.secodam.gob.mx o al correo electrnico: sactel@funcionpublica.gob.mx
CLEM-01 1 DE 4

INSTRUCCIONES DE LLENADO AVISO BAJO PROTESTA DE DECIR VERDAD I . DATOS GENERALES FECHA .- ANOTAR EL DA, MES Y AO DE ELABORACIN DE ESTE FORMATO. NOMBRE, DENOMINACIN O RAZN SOCIAL .- ANOTAR EL NOMBRE DEL PATRN O SUJETO OBLIGADO, YA SEA STE PERSONA FSICA O MORAL. DOMICILIO .- INDICAR LA UBICACIN DEL CENTRO DE TRABAJO A QUE SE REFIERE ESTA INFORMACIN Y EN CASO DE EXISTIR, ANOTAR LOS DOMICILIOS DE LOS ESTABLECIMIENTOS O SUCURSALES CON QUE CUENTE EN EL MISMO MUNICIPIO O EN EL DISTRITO FEDERAL, TELFONO Y FAX. REGISTRO (S) PATRONAL (ES) .- ANOTAR EL NMERO DE REGISTRO (S) PATRONAL (ES) ASIGNADO (S) POR EL INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL. MARCAR CON UNA CRUZ X EL MOTIVO POR EL QUE SE PRESENTA EL FORMATO. 2 . DIVISIN ECONMICA Y GIRO DIVISIN ECONMICA .- MARCAR CON UNA CRUZ X LA (S) DIVISIN (ES) ECONMICA (S) EN LA (S) QUE CONFIGURE (N) SU (S) ACTIVIDAD (ES). DESTINA EL PRODUCTO QUE EXPLOTA O SERVICIO QUE PRESTA. EJEMPLOS: X INDUSTRIA DE TRANSFORMACIN FABRICACIN DE TELA POLISTER PARA PRENDAS DE VESTIR X SERVICIOS REPARACIN MECNICA, HOJALATERA Y PINTURA DE AUTOMVILES

ESPECIFICAR SU GIRO .- INDICAR EN FORMA CONCRETA EL (LOS) GIRO (S) DEL PATRN, ESPECIFICANDO EL NOMBRE COMN Y USO AL QUE SE

EN LOS CASOS DE LAS MODIFICACIONES COMO: CAMBIO DE ACTIVIDADES, INCORPORACIN DE ACTIVIDADES, COMPRA DE ACTIVOS, ENAJENACIN,

ARRENDAMIENTO, COMODATO, FIDEICOMISO TRASLATIVO, CAMBIO DE DOMICILIO, SUSTITUCIN PATRONAL, FUSIN, ESCISIN Y REANUDACIN, DEBER PRESENTAR DOCUMENTACIN QUE ACREDITE CUALESQUIERA DE LOS SUPUESTOS SEALADOS DEBIDAMENTE CERTIFICADA ANTE NOTARIO PBLICO Y TODOS AQUELLOS DOCUMENTOS ADICIONALES QUE SIRVAN PARA SUSTENTAR EL AVISO QUE SE PRESENTA.

3 . MATERIAS PRIMAS Y MATERIALES

ANOTAR EL NOMBRE COMN Y/O QUMICO DE LAS MATERIAS PRIMAS Y MATERIALES QUE EMPLEA EL PATRN PARA EL DESARROLLO DE SU (S)
ACTIVIDAD (ES). EJEMPLO: SAL COMN O CLORURO DE SODIO. PVC O POLICLORURO DE VINILO.

4 . MAQUINARIA Y EQUIPO ANOTAR EL NMERO, NOMBRE, USO AL QUE SE DESTINA, COMBUSTIBLE O ENERGA QUE CONSUMEN Y CAPACIDAD O POTENCIA DE LAS MQUINAS, EQUIPOS Y TRANSPORTES QUE UTILIZA EL PATRN PARA EL DESARROLLO DE SU (S) ACTIVIDAD (ES). EJEMPLO: COMBUSTIBLE O No. DE UNIDADES NOMBRE USO ENERGA CAPACIDAD O POTENCIA 3 1 PRENSAS MECNICAS CAMIONETA TROQUELADO DISTRIBUCIN ELCTRICA GASOLINA 50 TONELADAS. 3.5 TONELADAS.

5 . PERSONAL ANOTAR EL NMERO DE TRABAJADORES CON QUE CUENTE EL PATRN POR GRUPOS DE OFICIOS U OCUPACIN EJEMPLO: No. DE TRABAJADORES OFICIO U OCUPACIN 3 4 CAJERAS OBREROS DE MANTENIMIENTO

6 . PROCESOS DE TRABAJO DESCRIBIR LOS PROCESOS DE TRABAJO DE LA ACTIVIDAD DEL PATRN, SIN OMITIR PROCESOS INICIALES, INTERMEDIOS O FINALES. EN CASO DE QUE EL PATRN REALICE MS DE UNA ACTIVIDAD, LOS PROCESOS DEBERN DESCRIBIRSE POR SEPARADO. EJEMPLO: SE RECIBEN LAS MATERIAS PRIMAS EN EL ALMACN, SON ANALIZADAS EN EL LABORATORIO; SON ENVIADAS AL REA DE PRODUCCIN DONDE SON MEZCLADAS, POSTERIORMENTE SON EMPACADAS EN BOLSAS Y ENVIADAS AL ALMACN. 7 . CLASIFICACIN MANIFESTADA POR EL PATRN

ANOTAR LA DIVISIN ECONMICA, GRUPO Y FRACCIN, AS COMO MARCAR CON UNA CRUZ

X LA CLASE DE RIESGO EN QUE, A CRITERIO DEL PATRN, SE CONFIGURE SU ACTIVIDAD CON BASE EN LO QUE ESTABLECEN LOS ARTCULOS 73 Y 75 DE LA LEY DEL SEGURO SOCIAL Y LOS ARTCULOS 1, FRACCIN IV, 3, 18, 19, 20, 22, 23, 24, 26, 28, 29, 30 Y 196 DEL REGLAMENTO DE LA LEY DEL SEGURO SOCIAL EN MATERIA DE AFILIACIN, CLASIFICACIN DE EMPRESAS, RECAUDACIN Y FISCALIZACIN, ANOTANDO ADEMS EL NOMBRE DEL PATRN O SUJETO OBLIGADO O DE SU REPRESENTANTE LEGAL Y FIRMANDO DE CONFORMIDAD.

8 . PARA USO EXCLUSIVO DEL INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL. RECEPCIN: HORA Y FECHA, MEDIANTE RELOJ MARCADOR, SE REGISTRAR LA HORA Y FECHA DE RECEPCIN DE ESTE DOCUMENTO. CLASIFICACIN SUBDELEGACIONAL SE ANOTAR LA CLASE, FRACCIN Y PRIMA, EN QUE LA SUBDELEGACIN CONSIDERE INCLUIDA LA ACTIVIDAD DEL PATRN, CON BASE EN LA INFORMACIN DECLARADA EN ESTE FORMATO Y EL REGLAMENTO DE LA MATERIA, ASENTNDOSE EL NOMBRE Y FIRMA DE LOS FUNCIONARIOS SEALADOS. INSCRIPCIN DEL PATRN AL I.M.S.S. SE ANOTAR EL DA, MES Y AO (4 DGITOS) DE INSCRIPCIN DEL PATRN AL I.M.S.S. CAPTURA AFIL-01 SE ANOTAR LA CLASE, FRACCIN Y PRIMA CON QUE SE CAPT EN EL SISTEMA EL FORMATO AFIL 0I. NEGATIVA O AUSENCIA PATRONAL SE SEALAR CON UNA X CUANDO RESPECTO DE LA AUTOCLASIFICACIN PATRONAL, EXISTA NEGATIVA O AUSENCIA. RATIFICACIN SE ESTAMPAR EL SELLO DE RATIFICACIN, SI COINCIDE LA CLASIFICACIN DEL INSTITUTO CON LA MANIFESTADA POR EL PATRN. ESTE FORMATO DEBER PRESENTARSE EN ORIGINAL Y COPIA, ANEXANDO IDENTIFICACIN OFICIAL CON FOTOGRAFA Y FIRMA DEL PATRN O SUJETO OBLIGADO; Y PARA LOS REPRESENTANTES LEGALES, ADEMS, PODER PARA PLEITOS Y COBRANZAS. LOS DOCUMENTOS DEBERN PRESENTARSE EN ORIGINAL Y COPIA PARA COTEJO. EL PLAZO DEL INSTITUTO PARA RESOLVER SU TRMITE SER DE DOS DAS HBILES POSTERIORES A LA RECEPCIN DE

LA SOLICITUD EN LA SUBDELEGACION CORRESPONDIENTE. PARA CUALQUIER ACLARACIN REFERENTE A SU TRAMITE, DIRIGIRSE AL DEPARTAMENTO DE AFILIACIN VIGENCIA DE LA SUBDELEGACIN QUE LE CORRESPONDA. 2 DE 4

INSCRIPCIN DE LAS EMPRESAS Y MODIFICACIONES EN EL SEGURO DE RIESGOS DE TRABAJO

DA

MES

AO

IMPORTANTE: PREVIO AL LLENADO DE ESTE FORMATO, SRVASE LEER CUIDADOSAMENTE LAS INSTRUCCIONES CORRESPONDIENTES. EN CASO DE QUE LOS ESPACIOS MARCADOS NO SEAN SUFICIENTES, ANEXAR LA INFORMACIN ADICIONAL EN HOJAS POR SEPARADO.
1. DATOS GENERALES NOMBRE, DENOMINACIN O RAZN SOCIAL DOMICILIO: CALLE POBLACIN INSCRIPCIN INSCRIPCIN INICIAL ENTIDAD MODIFICACIONES CAMBIO DE ACTIVIDADES FIDEICOMISO TRASLATIVO INCORPORACIN DE ACTIVIDADES CAMBIO DE DOMICILIO COMPRA DE ACTIVOS ENAJENACIN ARRENDAMIENTO ESCISIN COMODATO REANUDACIN NM. EXT. CDIGO POSTAL NM. INT. COLONIA FAX REGISTRO ( S ) PATRONAL ( ES )

TELFONO

SUSTITUCIN FUSIN PATRONAL 2. DIVISIN ECONMICA Y GIRO

AGRICULTURA INDS. EXTRACTIVAS ESPECIFICAR SU GIRO:

GANADERA INDS. TRANSFORMACIN

SILVICULTURA CONSTRUCCIN

PESCA COMERCIO

CAZA SERVICIOS

3. MATERIAS PRIMAS Y MATERIALES NOMBRE 4. MAQUINARIA Y EQUIPO

NMERO DE UNIDADES

NOMBRE

NOMBRE 5. PERSONAL

USO

COMBUSTIBLE O ENERGA

CAPACIDAD O POTENCIA

NMERO DE TRABAJADORES

OFICIO U OCUPACIN 3 DE 4

NMERO DE TRABAJADORES

OFICIO U OCUPACIN

6. PROCESOS DE TRABAJO

 7. CLASIFICACIN MANIFESTADA POR EL PATRN. DE CONFORMIDAD CON LA INFORMACIN DECLARADA Y CON FUNDAMENTO EN LOS ARTCULOS 73 Y 75 DE LA LEY DEL SEGURO SOCIAL Y LOS ARTCULOS 1 FRACCIN IV, 3, 18, 19, 20, 22, 23, 24, 26, 28, 29, 30 Y 196 DEL REGLAMENTO DE LA LEY DEL SEGURO SOCIAL EN MATERIA DE AFILIACIN, CLASIFICACIN DE EMPRESAS, RECAUDACIN Y FISCALIZACIN, MANIFIESTO A ESTA EMPRESA EN : DIVISIN ECONMICA GRUPO FRACCIN I II III IV V

EL PATRN ESTA OBLIGADO EN TRMINOS DE LA LEY DEL SEGURO SOCIAL Y SUS REGLAMENTOS, A DAR AVISO AL INSTITUTO DE CUALQUIER MODIFICACIN EN SUS ACTIVIDADES, INSTALACIONES, EQUIPOS, PROCESOS DE TRABAJO, ETC. PATRN O SUJETO OBLIGADO O REPRESENTANTE LEGAL NOMBRE Y FIRMA 8. PARA USO EXCLUSIVO DEL INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL RECEPCIN HORA Y FECHA CLASIFICACIN SUBDELEGACIONAL CLASE FRACCIN PRIMA % CLASE CAPTURA AFIL - OI FRACCIN PRIMA %

NEGATIVA PATRONAL ___ AUSENCIA PATRONAL ___ RATIFICACIN

JEFE DEL DEPARTAMENTO DE AFILIACION VIGENCIA NOMBRE Y FIRMA

SUBDELEGADO NOMBRE Y FIRMA

INSCRIPCIN DEL PATRN AL I. M. S. S. 4 DE 4

DA

MES

AO