HISTORIA CLNICA

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ANAMNESIS

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DATOS DE FILIACIN.

Nombre: XXXX Paciente de sexo femenino de 88 aos de edad, raza mestiza, estado civil viudo, nacida y residente en la provincia de Bolvar, cantn Guanujo, sin ocupacin (anteriormente en la agricultura), analfabeta, religin catlica, diestra, desconoce su grupo sanguneo.
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MOTIVO DE CONSULTA.

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ENFERMEDAD ACTUAL.

Familiar del paciente refiere como fecha real aproximadamente 3 meses y como fecha aparente aproximadamente 15 das presenta dolor en epigastrio que inicia sin causa aparente, tipo clico de moderada intensidad, que se irradia hacia flancos derecho e izquierdo y mesogastrio, sin horario ni periodicidad, adems se acompaa 4/17/12 de nuseas que no llegan al

Revisin de Aparatos y Sistemas.

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Fiebre:

Hace 15 das
Conservado desde hace aproximadamente 3 meses.No especifica cuanto.
Disminuido

Apetito:

Peso:

Astenia

Desde hace aproximadamente 3 meses

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Aparato Digestivo

Cambios las caractersticas de la heces: heces en forma de bolas. hace 15 hace 15 las orina: color

Aparato Urinario

Oliguria desde aproximadamente das. Disuria desde aproximadamente das. Cambios en caractersticas de la olor desagradable, amarillento.

rganos de los sentidos Disminucin 4/17/12

de

la

ANTECEDENT ES PATOLGICO S PERSONALES.

Antecedentes Clnicos : HTA diagnosticada hace 15 das en tratamiento con Enalapril 10 mg. Va Oral

ANTECEDENT ES 4/17/12 PATOLGICO

NO REFIERE

HBITOS
Alimentacin: 3 veces al da (Alta ingesta de lquidos, baja ingesta de protenas y carbohidratos , dieta hiposdica) Defecacin: 1 vez cada 7 das Micciones: 1-2 veces al da Alcohol: no refiere Tabaco: no refiere Medicamentos: Enalapril 10 mg. Va Oral QD Alprazolam 0,25 mg. Va Oral QD Drogas: ( - ) Alergias: (-) 4/17/12

ANTECEDENTES GNECOOBSTTRICOS
Gestas Abortos Partos Cesreas Hijos Vivos Hijos muertos 12 3 9 0 8 1

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HISTORIA SOCIAL

Paciente vive en casa de propiedad de su hijo, junto con 8 personas, la misma que no cuenta con alcantarillado, posee animales intradomsticos ( 2 perros).

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EXAMEN FSICO

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SIGNOS VITALES
Presin Arterial 130/70

AUMENTADA
NORMAL NORMAL

Frecuencia Cardiaca

76 x min

Frecuencia Respiratoria

20 x min

Temperatura Axilar

36,5 C

NORMAL

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Examen General:
Paciente de sexo femenino , cuya edad real concuerda con la aparente, consiente, orientada en tiempo, espacio y persona, de biotipo astnica, piel normo trmica , hipoelstica, de facies normal, que adopta una posicin semisentada, lenguaje poco comprensible, vestimenta e higiene adecuadas. 4/17/12

Examen Regional:

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Trax:

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Auscultacin:
Pulmones: Estertores basales bilaterales.

Corazn:

Rs Cs: normofonticos. Ritmo: rtmicos con el pulso. Intensidad: normal. No se auscultan soplos.

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Abdomen:
Inspeccin: Color guarda relacin con el resto del cuerpo. Suave, depresible, doloroso a la palpacin profunda en epigastrio mesogastrio, flancos derecho e izquierdo. Puntos ureterales negativos. Timpnica

Palpacin:

Percusin:

Auscultacin:

Ruidos hidroareros presentes

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Examen neurolgico

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ANLISIS BASADO EN PROBLEMAS

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PROBLEMAS PRINCIPLALES

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DOLOR ABDOMINAL CRNICO

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CAUSAS

Obstruccin Intestinal Sndrome de O Gilvie Sndrome de intestino irritable

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Enfermedad diverticular del colon Isquemia intestinal crnica Neoplasias Colelitiasis

OBSTRUCCIN INTESTINAL
Distensin abdominal Dolor abdominal Halitosis Estreimiento Diarrea Vmito Antecedentes de ciruga abdominal Lesin estructural de la pared intestinal x x x

MENOR PROBABILIDAD 4/17/12

ENFERMEDAD DIVERTICULAR DE COLON

Dolor abdominal Rectorragia Anemia ferropnica Alteracin del ritmo intestinal x

Estreimiento

MENOR PROBABILIDAD

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NEOPLASIAS
Dolor abdominal Dispepsia Ictericia obstructiva Sndrome constitucional x x

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Dolor abdominal Estreimiento Diarrea

SNDROME DE INTESTINO IRRITABLE

x x

Dolor que mejora con la defecacin Cambios en la consistencia de las x heces Meteorismo Distencin abdominal Fiebre Anorexia Prdida de peso Nuseas Vmito Saciedad precoz x x x x x x

MAYOR PROBABILIDAD

4/17/12 Astenia

ISQUEMIA INTESTINAL CRNICA

Dolor abdominal postingesta

Edad avanzada

Factor de riesgo cardiovascular (HTA)

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SNDROME DE OGILVIE
Dolor abdominal tipo clico Distencin abdominal Nusea Vmito Estreimiento Alza trmica Enfermedad sistmica (HTA) Edad avanzada X X X x X X X

MAYOR PROBABILIDAD

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COLELITIASIS
DOLOR ABDOMINAL NUSEAS ICTERICIA EDAD ABANZADA SEXO FEMENINO PRDIDA DE PESO VMITO DISTENCIN ABDOMINAL 4/17/12

ESTREIMIENTO

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NEOPLASIA DE COLON
Dolor abdominal Cambios en las heces (heces delgadas) Sensibilidad abdominal en la parte baja del abdomen. Sangre en las heces. Diarrea, estreimiento u otros cambios en las deposiciones. Prdida de peso sin razn conocida. Astenia X X X X

PROBABLE 4/17/12

DIVERTICULOSIS
Edad mayor a 65 aos X Estreimiento X

Diarrea

Dolor Episdico en Fosa Iliaca Izquierda

BAJA PROBABILIDAD 4/17/12

ESTENOSIS ANAL
Dificultad en la defecacin Espasmo en el esfnter anal Posterior a ciruga X X

BAJA PROBABILIDAD

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ENFERMEDAD PSIQUITRICA

Depresin

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SNDROME DE INTESTINO IRRITABLE

Dolor Abdominal Estreimiento Diarrea Dolor que mejora con la defecacin Cambios en las consistencias de las heces Meteorismos Distencin Abdominal Fiebre Anorexia Prdida de peso Nusea Vmitos Saciedad precoz Astenia X X X X X X X X X

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PROBABLE

SNDROME O`GILVIE
Edad avanzada Alza trmica Enfermedad Sistmica (HTA) Dolor Abdominal Distencin Abdominal Nusea Vmito Estreimiento X X X X X X X

PROBABLE

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Exmenes complementarios

Qumica Sangunea

Glucosa: 104 .3 mg/dl

Creatinina: 1.86 mg/dl Bilirrubina total: 1,2 U TGP: 43 U TGO: 27 U Fosfatasa alcalina: 163.22 4/17/12

Uro anlisis

Aspecto: amarillo turbio Densidad: 1020 pH: 5 Glucosa: Negativo Hemoglobina: Negativo Leucocitos: +++ Piocitos por campo: 85-90 por campo 4/17/12

Biometra hemtica

. Glbulos blancos: 9.2 x 103 u/l Glbulos rojos: 4.23 x 106 u/l Hb: 12.3 gr/dl. Hto: 39.3 % VCM: 92.9 fl HCM: 29.1 pg MCHM 31.3 gr/dl.

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Electrolitos

Na: 141 mEq/l K: 2.7 mEq/l Ca: 1.11 mEq/l

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Electrocardiograma

Taquicardia sinusal

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Ecosonograma abdomino -pelvico

Hgado disminuido de tamao , parnquima homogneo , vescula biliar atrfica de paredes engrosadas que mide 2,3 por 1,4 cm sin contenido anmalo conductos intrahepatico de calibres normales . Rin izquierdo y derecho de tamao normal , escasa diferenciacin cortico medular, vejiga urinaria plenificada sin contenido anormal. 4/17/12

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Eco de abdomen superior

Hgado de tamao eco gnico Vescula de pared engrosada con clculos en el coldoco que miden 4mm. Vas biliares no dilatadas Rin de tamao y ecogenisidad conservada Bazo de aspecto normal
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DIAGNSTICO

SNDROME DE OGILVIE COLELITIASIS

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TRATAMIENTO

Estudios disponibles se han concentrado en terapias con fibra y diferentes laxantes. El tratamiento debe ser gradual y empezar con modificaciones en el estilo de vida y consejos dietticos.

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GRACIAS

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