a) Mantenerlo asintom\u00e1tico, eliminando los s\u00edntomas de hiperglicemia y evitando la hipo- glucemia.
El Consenso Europeo para el tratamiento de la DM tipo II incluye en sus objetivos la normaliza- ci\u00f3n de los l\u00edpidos y de la tensi\u00f3n arterial, y el aban- dono del h\u00e1bito tab\u00e1quico ya que constituyen factores acumulativos para la enfermedad cardio- vascular, que es la principal causa de muerte en el enfermo diab\u00e9tico.
Conseguir una glucemia lo m\u00e1s cercana posible a la normalidad deber\u00eda ser el objetivo del enfermo diab\u00e9tico y de los equipos de profesionales que los
tratan. Obviamente, la realidad no es tan sencilla, debido a las dificultades que a menudo supone reducir la glucemia utilizando las pautas diet\u00e9ticas o farmacol\u00f3gicas.
Un control demasiado estricto implica el riesgo de hipoglucemia y en algunos enfermos, sobre todo en aquellos que han perdido la facultad de reco- nocer sus s\u00edntomas precursores, los beneficios de la normoglucemia as\u00ed conseguida se ven anulados por los peligros de la propia hipoglucemia.
La correcci\u00f3n de la hiperglucemia disminuye o previene la agravaci\u00f3n de complicaciones como la nefropat\u00eda, la retinopat\u00eda y la neuropat\u00eda, pero el control metab\u00f3lico se ha manifestado hasta el momento insuficiente por s\u00ed solo para prevenir completamente o limitar la progresi\u00f3n de las compli- caciones vasculares en la diabetes mellitus (DM).
Los enfermos con \u00falceras isqu\u00e9micas o neurois- qu\u00e9micas deben ser ingresados con la finalidad de realizar un estudio hemodin\u00e1mico y angiogr\u00e1fico, ya que en su mayor\u00eda van a precisar de t\u00e9cnicas revascularizadoras para conseguir su mejor\u00eda o cura- ci\u00f3n, y el tratamiento m\u00e9dico o conservador debe indicarse, en principio, en aquellos enfermos con \u00falceras recientes poco profundas y poco dolorosas.
Como ya se ha comentado en cap\u00edtulos prece- dentes, es un "Pie de riesgo". No existe lesi\u00f3n y, por tanto, la actitud terap\u00e9utica es de \u00edndole preven- tiva.
La actitud terap\u00e9utica va dirigida a disminuir la presi\u00f3n sobre el \u00e1rea ulcerada. Habitualmente, como ya se ha mencionado en el Cap\u00edtulo IV, no suele existir infecci\u00f3n.
La infecci\u00f3n suele estar presente, por lo que es necesario obtener muestras para cultivo y antibio- grama. Debe realizarse desbridamiento, cura t\u00f3pica y utilizar antibioticoterapia por v\u00eda sist\u00e9mica.
Se caracteriza por la existencia de una infecci\u00f3n profunda, con formaci\u00f3n de abscesos y, a menudo, de oste\u00edtis. La indicaci\u00f3n quirurgica suele ser nece- saria.
Debe valorarse el componente isqu\u00e9mico, frecuente a partir del grado III, mediante estudios hemodin\u00e1micos. Se realizar\u00e1 el estudio angiogr\u00e1- fico si existe indicaci\u00f3n de proceder a la revascu- larizaci\u00f3n.
Durante el ingreso debe observarse un especial cuidado sobre el pie contralateral, evitando la apari- ci\u00f3n de \u00falceras en el tal\u00f3n secundarias a la posi- ci\u00f3n de dec\u00fabito prolongado.
Los enfermos precisan de hospitalizaci\u00f3n con car\u00e1cter urgente y valoraci\u00f3n del componente isqu\u00e9- mico, que en esta fase evolutiva suele estar grave- mente afectado.
Habitualmente, debe procederse a cirug\u00eda revas- cularizadora, en funci\u00f3n de evitar la amputaci\u00f3n, o conseguir que \u00e9sta pueda realizarse a un nivel distal de la extremidad.
La gangrena extensa del pie requiere la hospi- talizaci\u00f3n urgente, el control de la glucemia y de la infecci\u00f3n, y la amputaci\u00f3n mayor.
Como en cualquier herida, la primera medida es evitar o tratar la infecci\u00f3n. Para ello debe proce- derse en una primera fase a la cura mediante lavado de la lesi\u00f3n con agua fr\u00eda o tibia y un jab\u00f3n de tipo neutro, procediendo posteriormente a un correcto secado con gasa est\u00e9ril.
Si no hay signos de infecci\u00f3n, bastar\u00e1 con colocar una gasa est\u00e9ril seca o empapada en suero fisiol\u00f3gico.
En caso de infecci\u00f3n extensa o profunda, es prioritario proceder al desbridamiento quir\u00fargico amplio como medida preceptiva preliminar, mante- niendo en el intervalo la lesi\u00f3n protegida mediante un antis\u00e9ptico l\u00edquido no corrosivo o povidona yodada diluida, procurando aplicarla dentro de la \u00falcera y evitar el contacto con el resto de la piel.
El empleo de la povidona yodada como anti- s\u00e9ptico cut\u00e1neo ha sido cuestionado por diversos autores, argumentando potenciales efectos nocivos, como la inducci\u00f3n a la corrosi\u00f3n, a la sequedad cut\u00e1nea, y su posible citotoxicidad fibrobl\u00e1stica, que afectar\u00eda al proceso de epitelizaci\u00f3n.
Otros autores no reconocen estos efectos y argu- mentan su mayor efecto antibacteriano, proponiendo su utilizaci\u00f3n en aplicaci\u00f3n diluida y centrada en la lesi\u00f3n como se ha comentado con anterioridad.
En cuanto a la utilizaci\u00f3n de soluciones o pomadas astringentes, cicatrizantes, y de desbri- dantes enzim\u00e1ticos, existe un criterio un\u00edvoco en su contraindicaci\u00f3n, criterio que se extiende a la apli- caci\u00f3n de los hidromasajes, los ba\u00f1os de remojo y cualquier forma de calor, en funci\u00f3n de que su efecto de maceraci\u00f3n favorece o mantiene la presencia de g\u00e9rmenes.
Una vez concluida la cura, se completa con un vendaje no compresivo. En lesiones poco supura- tivas suele ser suficiente renovar la cura dos veces al d\u00eda.
Mediante la aplicaci\u00f3n de las medidas indicadas y la descarga postural, se consigue la cicatrizaci\u00f3n total en el 90% de los casos en la \u00falcera neurop\u00e1- tica no complicada del enfermo diab\u00e9tico. No obstante, en la \u00falcera neuroisqu\u00e9mica o isqu\u00e9mica, es preciso adoptar, adem\u00e1s, medidas de tipo farmaco- l\u00f3gico o quir\u00fargico encaminadas a mejorar la perfu- si\u00f3n arterial del pie.
Los opciones de realizar con \u00e9xito la revascu- larizaci\u00f3n quir\u00fargica en la extremidad inferior en un enfermo diab\u00e9tico en situaci\u00f3n de isquemia cr\u00edtica son contrastadamente inferiores con respecto a la de un enfermo no diab\u00e9tico con arteriopat\u00eda escle- rosa cr\u00f3nica.
La Conferencia Europea de Consenso sobre Isquemia Cr\u00edtica las cifra en el 60%, en estos \u00faltimos, y en el 35 %, en el enfermo diab\u00e9tico. En \u00e9ste la arteriopat\u00eda, como se ha indicado en los Cap\u00edtulos IVy VI, afecta de forma prevalente y grave al sector arterial infrapopl\u00edteo y a las arterias del pie, y la terap\u00e9utica farmacol\u00f3gica se ha mostrado efectiva de forma transitoria en menos de la mitad de los casos.
En el estadio II de Leriche y Fontaine, el ejer- cicio f\u00edsico regular y supervisado puede mejorar la distancia de claudicaci\u00f3n. No obstante, este tipo de ejercicio est\u00e1 contraindicado o no puede realizarse en aproximadamente un tercio de los enfermos con cl\u00ednica de claudicaci\u00f3n intermitente (CI) debido a factores generales o locales de la propia extremidad.
Las diversas opciones de la terap\u00e9utica farma- col\u00f3gica tienen su indicaci\u00f3n de forma aislada en los estadios iniciales de la enfermedad, o bien asociadas a la cirug\u00eda revascularizadora en la fase de isquemia cr\u00edtica.
Apesar de la larga trayectoria que en la pr\u00e1c- tica cl\u00ednica acreditan la mayor parte de los f\u00e1rmacos actualmente utilizados, no existe suficiente nivel de evidencia cl\u00ednica sobre si \u00e9stos, de forma aislada o bien asociados al ejercicio f\u00edsico, aportan una regre- si\u00f3n en la sintomatolog\u00eda de la CI.
Entre otras razones, porque no se dispone del suficiente volumen de estudios y ensayos cl\u00ednicos controlados que comparen el proceso de la enfer- medad tratada con el de su evoluci\u00f3n natural. La mayor\u00eda de estos estudios evidencian defectos meto- dol\u00f3gicos importantes que impiden alcanzar conclu- siones v\u00e1lidas y generalizables.
Avala este criterio la experiencia cl\u00ednica de que la evoluci\u00f3n de la enfermedad es favorable en el grupo de enfermos motivados a seguir las medidas higi\u00e9nicas como la suspensi\u00f3n del tabaco y la pr\u00e1c- tica habitual de ejercicio.
Antagonistas del calcio; inhibidores de la ECA; antagonistas de la serotonina (ketanserina, nafti- drofuril); bloqueantes del simp\u00e1tico; papaverina; blufomedil; nicergolina.
Su indicaci\u00f3n se basa en la hip\u00f3tesis de que pueden favorecer la apertura de la circulaci\u00f3n cola- teral, hecho que supone el aporte de flujo sangu\u00edneo a los tejidos isqu\u00e9micos.
No obstante, y en raz\u00f3n de esta misma hip\u00f3tesis, la acci\u00f3n vasodilatadora se ejercer\u00eda tambi\u00e9n en las zonas no isqu\u00e9micas, hecho que puede sustraer flujo de las afectadas, acci\u00f3n que agravar\u00eda la situaci\u00f3n de isquemia.
Estos dos hechos, en conjunci\u00f3n con la evidencia de que ning\u00fan f\u00e1rmaco tiene capacidad de incre- mentar el calibre de una arteria con un grado de esclerosis parietal avanzado, cuestionan formal- mente su eficacia cl\u00ednica, y por tanto no existen fundamentos para su prescripci\u00f3n en la isquemia de las extremidades inferiores.
En los enfermos hipertensos afectos de isquemia cr\u00edtica, y por las razones expuestas, deber\u00eda evitarse la prescripci\u00f3n de f\u00e1rmacos antihipertensivos con efecto\u03b2-bloqueante.
