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Sistema Renal

Sistema Renal

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ENCICLOPEDIADESALUDYSEGURIDADENELTRABAJ
8.1
SUMARI
8.1
     8 .     S     I     S     T     E     M     A     S     R     E     N     A     L     Y     U     R     I     N     A     R     I     O
SISTEMAS RENALY URINARIO
ELCUERPO HUMANO
Director del capítulo
GeorgeP. H emstree
8
Sumario
Lossistemasrenal yurinario
GeorgeP. H emstree
....................................8.2Cánceresrenalesyurinarios
T imo Partanen, H arri Vainio, Paolo Boffetta y ElisabeteWeiderpas
.....8.11
SUMARIO
 
L
OS SISTEMAS RENALYURINARIO
LOSSISTEMASRENALYURINARIO
George P. Hemstreet
Los sistemas renal y urinario están constituidos por un grupocomplejo de órganosque en conjunto se encargan de filtrar losproductos residuales de la sangre y de fabricar, almacenar yeliminar la orina. Estos órganos son esenciales para la hemos-tasia, ya quemantienen el equilibrio hídrico, el equilibrio acido-sico y la presión arterial. Los órganos fundamentales delsistema nefrourinario son los dos riñones y la vejiga urinaria.Duranteel proceso defiltración delosproductosresidualesdelasangre, losriñonespueden exponersea concentracioneselevadasde sustancias tóxicas endógenas y exógenas. De este modo,algunas lulas renales están expuestas a concentraciones milvecessuperioresalassanguíneas.Los problemas que causan daños en los riñones pueden serprerrenales (afectan al aporte sanguíneo a los riñones), renales(afectan al propio riñón)o posrenales(afectan acualquier puntodela ruta quesiguela orina desdeel riñón hasta la salida delauretra o el pene). Los problemas posrenales suelen ser de tipoobstructivo; un punto de obstrucción muy frecuente esla prós-tata, queseencuentraentrelavejigay lauretra. Cualquier tras-torno preexistente de la próstata, la vejiga o los uréteres, enparticular las infecciones, las obstrucciones o los cuerposextraños (como los cálculos), puede comprometer la funciónrenal y aumentar la sensibilidad a los defectos adquiridos ogenéticos.Conviene conocer la microanatomía y losmecanismosmole-culares del riñón y la vejiga para valorar la sensibilidad a lasexposicioneslaboralesprofesionalesy controlarlasy prevenirlas.Parece que lassustanciastóxicas se dirigen a partesespecíficasdel riñón olavejigaeinducen laexpresión demarcadoresbioló-gicos específicos directamente relacionados con el segmentolesionado. Históricamente, sehaconsiderado lapredisposición alaenfermedad desdelaperspectivaepidemiológicadelaidentifi-cación deun grupo detrabajadorescon riesgo. Actualmente, alconocerse mejor los mecanismos fundamentales de la enfer-medad, puedellegar avalorarseel riesgo individual medianteelempleo de marcadores biológicos de la sensibilidad, la exposi-ción, el efecto y la enfermedad. Se plantean nuevosproblemaséticosdebido a laspresionespara desarrollar estrategiasrenta-blesparaproteger alostrabajadoresdelospeligroslaborales. Lapresión deriva en parte del hecho de que laspruebasgeticastienen cadavezmayor aceptación paravalorar lapredisposiciónalaenfermedad, y aquelosmarcadoresbiológicosdelaexposi-ción y el efectopueden servir comocriteriosdevaloración inter-medios que marquen el momento para intervenir de formaprovechosa. Este capítulo pretende ofrecer una revisión dicadelossistemasrenal y urinario como basesobrela quepuedanestablecerse unaspautaspara valorar y reducir el riesgo indivi-dual en el entorno laboral teniendo debidamente en cuenta losaspectoséticosoportunos.
Anatomía y fisiopatología del riñón
El riñón humanoesun órganocomplejocuyafunción consisteenfiltrar losproductosresidualesdela sangrey producir orina. Losdosriñonesdesempeñan ademásotrasfuncionesvitales, como elmantenimiento de la homeostasia y la regulación de la presiónarterial, la presión ostica y el equilibrio acidobásico. Losriñonesreciben el 25 % del gasto cardíaco total, lo que suponeunaexposición potencial alastoxinasendógenasyexógenas.Losriñonesse sitúan a ambosladosde la columna vertebralen la parte inferior de la espalda. Cada uno de ellospesa unos150 g y tiene aproximadamente el tamaño de una naranja. Elriñón constadetrescapas: lacorteza(capaexterior), ladulayla pelvisrenal. La sangrefluyea la corteza y la médula a travésde la arteria renal, que se ramifica en arterias cada vez spequeñas. Cada una de las arterias termina en una unidad defiltración sanguínea denominada nefrona. Un riñón sanocontiene aproximadamente 1.200.000 nefronas, estratégica-mentesituadasdentrodelacortezayladula.Una nefrona esformada por el glorulo (un grupo devasossanguíneosmuy finos), rodeadopor lapsuladeBowman(una membrana de dos capas), que desemboca en un túbulocontorneado. El plasma, la fracción líquida de la sangre, esempujado a través del glorulo al interior de la psula deBowman y pasa después, en forma deplasma filtrado, al túbulocontorneado. Alrededor del 99 % del aguay losnutrientesesen-cialesfiltradosson reabsorbidospor laslulastubularesy pasana loscapilaresquerodean el túbulo contorneado. La sangresinfiltrar quepermaneceen el glorulo, fluyetambién a loscapi-laresyvuelveal coran atravésdelavenarenal.Lasnefronasson conductoslargosyserpenteantescompuestospor variossegmentos, cadaunodeloscualesdesempeñadiversasfuncionesrelacionadascon el mantenimiento delosmecanismoshomeostásicos del organismo. En la Figura 8.1 se ilustra unanefrona y su orientación dentro de la corteza y la dularenales. Cada uno de los segmentos de la nefrona tiene unaporte sanguíneo diferenciado que regula el gradiente iónico.Determinadas sustancias químicas pueden influir directamentesobre segmentos específicos de la nefrona de forma aguda ocrónica, dependiendo del tipo y la dosis de la exposición
8.2
LOSSISTEMASRENALYURINARIOENCICLOPEDIADESALUDYSEGURIDADENELTRABAJ
ELCUERPO HUMANO
CORTEZAMEDULAEXTERIORMEDULAINTERIORGloméruloArteriolaeferenteTúbuloproximalTúbulocolectorcorticalAparatoyuxtaglomerularArteriolaeferenteCápsula deBowmanAsa de Henledescendente o finaArteriaarciformeVenaarciformeTúbulodistalConductocolector
Figura 8.1 Relacionesentre el aporte vascular, elglomérulo y losbulosde la nefrona, yorientación de estoscomponentesdentro dela corteza y la médula renales.
 
xenobiótica. Según el segmento de la microanatomía sobre elque actúe, pueden afectarse diferentes aspectos de la funciónrenal.Losvasossanguíneosrenalessóloirrigan loselementosglome-rularesy tubulares, aportando losproductosresidualesque hayque filtrar y absorbiendo nutrientes, proteínas y electrólitos,además de suministrar el oxígeno necesario para la viabilidaddel órgano. El 90 % del flujo sanguíneo sedirigea la corteza, yel aporte disminuye gradualmente hacia la dula. Esa dife-rencia deflujo y la situación delasnefronasson esencialesparael mecanismo de contracorriente, que concentra aún más laorinaylasposiblesnefrotoxinas.El glomérulo se encuentra entre las arteriolas aferentes yeferentes. Las arteriolas eferentes forman una red de capilaresalrededor de cada unidad nefronal, con la excepción de layuxtaposición del túbulo distal junto a la irrigación aferentedelglomérulo. Los túbulos aferentes y eferentes, inervados por losnervios simpáticos, responden a la estimulación vegetativa y amediadoreshormonalescomo lavasopresinay lahormonaanti-diurética (ADH). Una zona conocida como mácula densa, queforma parte del aparato yuxtaglomerular, produce renina, unmediador de la presión arterial, en respuesta a los cambiososmóticos y de la presión arterial. Las enzimas hepáticasconvierten la renina en angiotensina II, un octapéptido queregula el flujo sanguíneo a los riñones, actuando preferente-mentesobrelasarteriolasaferentesy laslulasmesangialesdelglomérulo.El glorulo sólo permite durante la filtración el paso deproteínas de tamaño determinado con una carga definida. Lafiltración del plasma escontrolada por un equilibrio de laspresiones oncótica e hidrostática. Los glucosaminoglucanos,unosazúcaresespecializados, proporcionan una carga aniónicanegativa que inhibe, por fuerzaselectrostáticas, la filtración delas moléculas con carga negativa. El estrato tricelular de lamembrana basal glomerular presenta numerosospodocitosqueaumentan la superficie de absorción y forman losporospor losque pasa el filtrado. La lesión de la membrana basal especiali-zadao del endotelio capilar puedepermitir el paso alaorinadealbúmina (un tipo de proteína) en grandes cantidades. Lapresencia en la orina de un exceso de albúmina o de otrasmicroproteínasesun indicador delesión glomerular otubular.El intersticiorenal esel espacioqueexisteentrelasnefronas, yesmayor en la zona medular central queen la corteza exterior.En el intersticio hay lulas intersticiales muy próximas a losvasosmedularesy a laslulastubulares. Con el envejecimientopueden proliferar las células intersticiales de la corteza, con laformación de fibrosis y cicatrices. Las lulas intersticialescontienen gotitasdelípidosy pueden participar en el control dela presión arterial mediante la liberación de factoresde relaja-ción o constricción vasculares. Las alteraciones crónicas delintersticio pueden afectar al glorulo y los túbulos, y a lainversa. Por consiguiente, en lasnefropatíasterminalescuesta avecesdefinir con exactitud losmecanismoshistopatológicosdelainsuficienciarenal.Los túbulos colectores proximales absorben un 80 % delsodio, el agua y el cloruro, y el 100 % de la urea. Cada túbuloproximal consta detressegmentos, delosqueel último (P-3) esel más vulnerable a las exposiciones a xenobióticos (sustanciastóxicas extrañas). Cuando las lulas proximales resultandañadas por metales pesados como el cromo, el riñón pierdecapacidad de concentración y la orina puede salir másdiluida.Latoxicidad parael segmento P-3 causalaliberación alaorinade enzimascomo la fosfatasa alcalina intestinal, la N-acetil-be-ta-D-glucosaminidasa (NAG) o la proteína de Tamm-Horsfall,queguarda relación con el aumento dela superficieefectiva deabsorción del borde en cepillo de las células de los túbulosproximales.
Diagnóstico y pruebasde la nefrotoxicidad
Lacreatininaesotrasustanciafiltradapor el glorulo pero queapenasseabsorbeatravésdelostúbulosproximales. Si el glomé-rulo sufre daños, es incapaz de eliminar las toxinas producidaspor el organismo, y seacumula la creatinina sérica. Dado quelacreatinina sérica es un producto derivado del metabolismomuscular y depende de la masa muscular del individuo, esunamedidapoco sensibley específicadelafunción renal, pero seusaa menudo debido a su comodidad. Una prueba más sensible yespecífica consiste en cuantificar el filtrado midiendo el aclara-miento de creatinina (Cr); para calcular el aclaramientourinario de la creatinina sérica se emplea la fórmula general
CCr= UCr V/ PCr 
, en donde
UCrV 
esla cantidad deCr excretadapor unidad detiempo y
PCr 
eslaconcentración plasticadelaCr. Sin embargo, el aclaramiento de la creatinina es scomplejo, debidoalasdificultadesparaobtener lasmuestrasparalaprueba, y noresultaprácticoen el mediolaboral. También soneficaces las pruebas de aclaramiento de isótopos basadas en eletiquetado radiactivo decompuestos, como el orto-yodohipurato,quetambién son eliminadaspor el riñón, pero no resultan prác-ticas ni rentables en el entorno laboral. Para determinar lafunción diferencial decadauno delosriñonespuedeutilizarselagammagrafíarenal diferencial oel cateterismoselectivodeambosriñonesmediantela introducción deuna sonda por la vejiga y eluréter hastael riñón. Sin embargo, tampoco esfácil utilizar estostodosagran escalaen el entornolaboral. Dadoquelafunciónrenal puede disminuir un 70-80 % antesde que se aprecie unaelevación de la creatinina sérica, y como lasdespruebasqueexisten son poco prácticas o muy costosas, se necesitan marca-dores biológicos no invasivos para detectar las exposicionesrenales intermitentes, agudas y a dosis reducidas. En la secciónsobrelosmarcadoresbiológicossecomentan diversosindicadoresparadetectar losdañosrenalesproducidosadosisreducidasoloscambiosderivadosdelacarcinogénesis.Aunque las células de los túbulos proximales absorben un80 % de los líquidos, el mecanismo de contracorriente y losconductos colectores distales ajustan las cantidades de líquidosabsorbidosmediantelaregulación delaADH. LaADH eslibe-rada por la hipófisiscerebral y responde a laspresionesosmó-ticos y al volumen de líquidos hídricos. Algunos compuestosexógenos, como el litio, pueden dañar losconductoscolectoresdistales y producir una diabetes insípida renal (eliminación deorina diluida). Este defecto puede deberse también a altera-cionesgeticashereditarias. Losxenobióticosafectan normal-mente a los dos riñones, pero es difícil interpretar la situacióncuando no se puede demostrar una exposición o cuando existenefropatíaprevia. Por consiguiente, lasexposicionesaccidentalesa dosis elevadas han servido de marcadores para identificarcompuestos nefrotóxicos en muchos casos. La mayoría de lasexposiciones profesionales se producen a dosis reducidas, yquedan enmascaradaspor lacapacidad defiltración dereservayde reparación compensadora (hipertrofia) del riñón. Siguesiendo un problema la detección de las exposiciones a dosisreducidas que no son descubiertas por los todos clínicosactuales.
Anatomía y fisiopatología de la vejiga
La vejiga urinaria esuna bolsa hueca en la que se almacena laorina; normalmente, se contrae a demanda para su vaciadocontroladoatravésdelauretra. Lavejigaessituadaen laparteanteroinferior de la cavidad pélvica, y unida por ambosladosalos riñones mediante los uréteres, unos tubos musculares
ENCICLOPEDIADESALUDYSEGURIDADENELTRABAJ
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LOSSISTEMASRENALYURINARI
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ELCUERPO HUMANO
     8 .     S     I     S     T     E     M     A     S     R     E     N     A     L     Y     U     R     I     N     A     R     I     O

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