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Toxoplasmosis Gestacional[1]

Toxoplasmosis Gestacional[1]

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REVISI\u00d3N DE TEMA
ART\u00cdCULO DE REVISI\u00d3N
GU\u00cdA DE PR\u00c1CTICA CL\u00cdNICA PARA
DIAGN\u00d3STICO Y MANEJO DE LA
TOXOPLASMOSIS GESTACIONAL
PRACTICE GUIDELINE FOR DIAGNOSIS AND
MANAGEMENT OF GESTATIONAL TOXOPLASMOSIS
Carlos A. Olaya Urue\u00f1a, M.D.*, Diego F. Fl\u00f3rez Garc\u00eda, M.D.**
Recibido: marzo 27/2003 \u0096 Revisado: mayo 13/2003 \u0096 Aceptado: junio 13/2003
*
MD. Ginec\u00f3logo y Obstetra, Universidad Nacional de Colombia, Hospi-
tal Federico Lleras, ISS. Ibagu\u00e9, Tolima
**
MD. Interno, Universidad del Tolima, ISS. Ibagu\u00e9, Tolima. Hospital
Regional. L\u00edbano, Tolima.
RESUMEN
Objetivo: obtener una gu\u00eda para diagn\u00f3stico y

manejo de la toxoplasmosis gestacional, actualiza- da, cient\u00edficamente confiable, pr\u00e1ctica, aplicable a Latinoam\u00e9rica y que permita influir positivamen- te en la salud obst\u00e9trica.

Materiales y metodos: se realiz\u00f3 una revisi\u00f3n

de art\u00edculos elaborados en los \u00faltimos 10 a\u00f1os rela- cionados con la toxoplasmosis en el embarazo, pu- blicados en Medline, Pub-Med, Cochrane Review y literatura cient\u00edfica nacional. Luego de selecionar esta informaci\u00f3n se recopilaron los m\u00e1s importan- tes y se procedi\u00f3 a elaborar una gu\u00eda de diagn\u00f3stico y manejo de la toxoplasmosis gestacional.

Resultados: A partir de la interpretaci\u00f3n de las

curvas de comportamiento de la IgG e IgM espe- c\u00edficas para Toxoplasma gondii, fue posible integrar una conducta m\u00e9dica adecuada con un determinado re- sultado serol\u00f3gico, para reducir al m\u00e1ximo la inco- rrecta interpretaci\u00f3n de los paracl\u00ednicos, que se cons- tituyen actualmente en la \u00fanica herramienta para la detecci\u00f3n de una enfermedad en gran parte subcl\u00ednica.

Conclusion: La informaci\u00f3n obtenida es re-

ciente y con un irrefutable valor cient\u00edfico que permitir\u00e1 abordar con m\u00e1s claridad esta patolo- g\u00eda, adem\u00e1s al realizar una gu\u00eda de diagn\u00f3stico y manejo ser\u00e1 posible restarle complejidad a la in- terpretaci\u00f3n de las pruebas serol\u00f3gicas destinadas a su detecci\u00f3n.

Palabras clave: toxoplasmosis aguda y cr\u00f3ni-
ca, Inmunoglobulinas G, M, A y E, PCR, ELISA,
quimioluminiscencia.
SUMMARY
Objective: To obtain a guide for diagnostic and

treatment of the toxoplasmosis in the pregnancy, up-to-date, scientifically reliable, practice, applicable to Latin America and that it allows to influence positively in the obstetric health.

Materials and methods: It was carried out a

search of articles elaborated in the last 10 years, related to toxoplasmosis during the pregnancy, published in Medline, Pub-Med, Cochrane Review and national scientific literature. After sif- ting this information were gathered and separate the most important and then we proceeded to elaborate a guide of diagnostic and treatment of toxoplasmosis in the pregnancy.

165
GU\u00cdA DE PR\u00c1CTICA CL\u00cdNICA PARA DIAGN\u00d3STICO Y MANEJO DE LA TOXOPLASMOSIS GESTACIONAL
Outcome: Starting from the interpretation of

the curves of behavior of the IgG and specific IgM for Toxoplasma gondii, it was possible to integrate an appropriate medical behavior to a certain serologic, foreseeing to reduce to the maximum the incorrect interpretation of the paraclinics, actually the only tool for the detection of an subclinic illness.

Conclusion: The information obtained is

recent and with an irrefutable scientific value, and will allow a more reliable approach of this pathology. Also, carrying out a guide of diagnostic and treatment will be possible to subtract him complexity to the interpretation of the serologic tests for its detection.

Key words: Acute and chronic toxoplasmosis,
Inmunoglobulins G, M, A and E, PCR, ELISA,
quimioluminiscency.
INTRODUCCI\u00d3N
El Toxoplasma gondii es un protozoario de la
subclaseC o c c i d i a e (igualmente lo sonI s o s p o r a y
Cryptosporidium), que se comporta como par\u00e1sito

intracelular obligado y cuyos hu\u00e9spedes definiti- vos son los felinos, siendo los humanos hu\u00e9spedes intermedios, al igual que los mam\u00edferos cuadr\u00fa- pedos y un grupo variado de aves. Los felinos lo alojan en la mucosa intestinal y expulsan a trav\u00e9s de sus heces 10 millones de ooquistes diariamen- te. Cada ooquiste est\u00e1 compuesto por ocho esporozoitos, que son la verdadera forma parasi- taria infectante y que se libera al contacto con el suelo. Cabe anotar que el ooquiste podr\u00e1 perma- necer viable fuera del hospedero hasta por 18 se- manas, si las condiciones de humedad y tempera- tura son favorables.

Desde la tierra el Toxoplasma gondii se disemina a una gran cantidad de hospederos intermediarios incluyendo al humano, a quien infecta directa o indi- rectamente. En el humano inmunocompetente este par\u00e1sito permanece latente en el m\u00fasculo esquel\u00e9ti- co e incluso puede ser eliminado por completo sin

ocasionar mayores manifestaciones cl\u00ednicas. Adem\u00e1s genera una memoria inmunol\u00f3gica que lo protege de futuras infecciones.

Lo contrario ocurre en el paciente inmuno- deficiente o en el feto, en quienes ocasiona im- portantes trastornos. La severidad de las lesiones fetales son inversamente proporcionales a la edad gestacional en la que el feto adquiere la infecci\u00f3n, mientras que la transmisi\u00f3n materno-fetal del pa- r\u00e1sito es directamente proporcional a la edad gestacional (tabla 1).

EPIDEMIOLOG\u00cdA Y PREVENCI\u00d3N

Se calcula que en Colombia entre 2 y 10 de cada mil nacidos vivos sufren de toxoplasmosis cong\u00e9ni- ta. Por tanto, anualmente nacen m\u00e1s de 3000 ni\u00f1os con la enfermedad, de los cuales 85-90% son asintom\u00e1ticos. Por otro lado, 47% de la poblaci\u00f3n femenina colombiana posee anticuerpos contraT.

gondii. (Estudio Nacional de Salud- MSN, Bogot\u00e1 -

1983), lo cual demuestra la alta prevalencia en nues- tro medio. Uno de los estudios m\u00e1s importantes sobre toxoplasmosis cong\u00e9nita en Latinoam\u00e9rica fue realizado en el departamento del Quind\u00edo (Colom- bia), que inform\u00f3 una frecuencia de seroconversi\u00f3n en maternas de 1.9% (IC 95%: 1.2-2.8%).2

El programa nacional para la prevenci\u00f3n de toxoplasmosis en el embarazo en B\u00e9lgica reporta en 1998 una reducci\u00f3n del 63% en la frecuencia de seroconversi\u00f3n en mujeres gr\u00e1vidas, tan solo con la promoci\u00f3n de h\u00e1bitos higi\u00e9nicos espec\u00edficos para

Tabla 1. Riesgo de infecci\u00f3n fetal seg\u00fan la edad
gestacional en inmunocompetentes.1
Trimestre
Semana
Riesgo de
infecci\u00f3n fetal
PRIMERO
0 - 10
2%
11 - 15
15 - 20%
SEGUNDO
16 - 28
30 - 55%
TERCERO
29 - 42
60 - 65%
166REVISTA COLOMBIANA DE OBSTETRICIA Y GINECOLOG\u00cdA VOL. 54 NO 3 \u0095 2003
Tabla 2. Consecuencias de la infecci\u00f3n fetal por T. gondii en gestantes
inmunocompetentes, dependiendo del trimestre en que ocurra.
Primer trimestre
\u0095 Aborto espont\u00e1neo - 90%

\u0095 Signos de infecci\u00f3n severa (10%), principalmente la triada cl\u00e1sica (Calcificaciones intracerebrales, hidrocefalia, retinocoroiditis); tambi\u00e9n retardo mental severo y/ o ceguera, miocarditis, microo- ftalmia, mortinatos, etc.

Segundo y tercer trimestre
\u0095 Retinocoroiditis - 85 a 90%
\u0095 La triada cl\u00e1sica es muy escasa en
este periodo.
\u0095 Calcificaciones intracerebrales.
\u0095 Mastoiditis e infecci\u00f3n del o\u00eddo inter-
no (generan hipoacusia o sordera)
\u0095 Retardo mental leve a moderado
(raras veces severo)

\u0095 Infecci\u00f3n de septos alveolares, sep- tum interventricular y ventr\u00edculo derecho cardiaco; glomerulone- fritis focal, restricci\u00f3n del creci- miento intrauterino.

evitar la enfermedad. VAle la pena resaltar que en Europa la principal fuente de contagio es el consu- mo de carnes mal cocidas.

A toda mujer gestante seronegativa se le debe informar sobre la importancia que tiene el lavado de las manos despu\u00e9s de tener contacto con tie- rra, animales, carne cruda o personas que han te- nido contacto con lo anteriormente descrito. Igualmente debe asistir a controles de serolog\u00eda espec\u00edfica para T. gondii cada tres meses.4 La coc- ci\u00f3n de las carnes debe ser completa, y no debe quedar cruda o mal cocida porque favorece la sobrevida de quistes tisulares o trofozoitos, los cuales desaparecen s\u00f3lo a temperaturas mayores de 61\u00baC. As\u00ed mismo, las verduras, frutas y otros vegetales requieren de un buen lavado. Por \u00falti- mo, la leche y los huevos necesitan cocinarse a tem- peraturas elevadas de cocci\u00f3n.

Cuando se ofrece manejo farmacol\u00f3gico tem- prano a la gestante con toxoplasmosis aguda, pue- de lograrse hasta un 83% de reci\u00e9n nacidos libres de enfermedad. El 17% restante tiene un curso variable: el 67% no tendr\u00e1 ninguna actividad cl\u00ed- nica como secuela de la enfermedad, mientras el 37% de las toxoplasmosis cong\u00e9nitas tratadasi n

utero, presentar\u00e1n uno o m\u00e1s

signos cl\u00ednicos pero sin mani- festaciones neurol\u00f3gicas, he- cho evaluado en estudios de seguimiento durante los pri- meros 5 a\u00f1os de vida. (Hospi- tal La Grave. Toulousse, Fran- cia)15(tabla 2).

CONSIDERACIONES
Una prueba serol\u00f3gica po-
sitiva IgG e IgM espec\u00edfica para
T. gondii (con ELISA, IFI, Qui-

mioluminiscencia, etc.) indica la presencia del anticuerpo, pero es insuficiente para establecer el tiempo en que ocurri\u00f3 la in-

fecci\u00f3n. Este \u00faltimo dato se infiere al correlacionar la variaci\u00f3n en los t\u00edtulos s\u00e9ricos de IgG y la IgM, seg\u00fan se describe en la literatura (figura 1).

De todas maneras es importante considerar el margen de error que tienen estas pruebas. En el caso de la IgM pueden aparecer valores muy bajos y algunas veces indetectables cuando hay una cepa poco virulenta, ocurre un efecto prozona o la per- sona se encuentra inmunodeprimida. En tales cir- cunstancias, podr\u00eda interpretarse el examen como una infecci\u00f3n antigua o inexistente cuando en rea- lidad de est\u00e1 en presencia de una infecci\u00f3n aguda.

Por ello en la actualidad existen pruebas que confirman la sospecha diagn\u00f3stica y ayudan a deter- minar qu\u00e9 tan aguda es la infecci\u00f3n. Entre ellas se destacan la prueba de afinidad de la IgG , detecci\u00f3n de la IgA e IgE espec\u00edfica para T. gondii y la reacci\u00f3n de polimerasa en cadena (PCR), esta \u00faltima utiliza- da principalmente para diagn\u00f3stico de infecci\u00f3n fetal. Por desgracia, todas son de dif\u00edcil acceso en nuestro medio.3

En estos casos la FDA recomienda no tomar de- cisiones apoyadas en un solo resultado. Adem\u00e1s el seguimiento serol\u00f3gico debe ser siempre con una misma t\u00e9cnica de medici\u00f3n (figura 2).

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