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Cancer de Estomago

Cancer de Estomago

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Concepto
El cáncer de estómago sigue siendo unade las neoplasias más frecuentes en la ac-tualidad, constituyendo la octava causa demortalidad por cáncer en los países occi-dentales. Es un tumor poco frecuente pordebajo de los 30 años, y tiene su máximaincidencia entre la quinta y la sexta dé-cada de la vida. Su incidencia ha dismi-nuido en los últimos años, lo que se hapuesto en relación con el cambio en loshábitos dietéticos y en la conservación delos alimentos. Sin embargo, se ha obser-vado un incremento en la incidencia detumores con peor pronóstico como son loscarcinomas de células en anillo de sello ylos tumores de localización cardial o uniónesofagogástrica. En lo relacionado con laprevalencia existe gran variabilidad segúnlas distintas áreas. Así, constituye la pri-mera causa de mortalidad por cáncer en Japón. En España existe un riesgo medio,con mayor prevalencia en las provinciasde Burgos y Soria
1,2
.El tratamiento fundamental del cáncer gás-trico es la cirugía, ya que es el único cu-rativo, pero incluso en los pacientes so-metidos a cirugía óptima la enfermedadrecurre en el 80% de los pacientes. La su-pervivencia a 5 años en Estados Unidos yen la mayoría de los países occidentaleses del 5%-15%, a diferencia de Japón don-de la enfermedad se diagnostica en esta-dios precoces y las cifras de superviven-cia a 5 años están en torno al 50%. Laquimioterapia en la enfermedad avanza-da tiene un carácter paliativo y consiguerespuestas en torno al 40%, que se tra-ducen en un aumento de supervivenciacon mejoría en la calidad de vida de lospacientes. Frente a esto, la utilidad de laquimioterapia adyuvante está muy discu-tida, con gran diversidad de resultados enlos diferentes trabajos publicados en Oc-cidente y Japón
3
.
Clasificación
El adenocarcinoma de estómago constitu-ye el 95% de todas las neoplasias gástri-cas. Hay diversas clasificaciones que sebasan en una correlación clínico-patológi-ca entre las que destacan:
1.
La clasificación de Borrmann (1926) di-vide los tumores gástricos en 5 tipos se-gún su aspecto macroscópico: a) polipoi-deo o fungoso, b) ulcerado no infiltrado,c) úlcero-infiltrante, d) infiltrativo difuso oescirro o linitis plástica de Brinton y e) le-siones inclasificables según los criteriosanteriores.
 2.
La clasificación de Lauren (1965) se basaen características histológicas y es la másutilizada: intestinal frente a difuso. El tipo
intestinal
o clásico se caracteriza por serun tumor bien diferenciado que tiende aformar estructuras glandulares. Suele loca-lizarse en antro, tiene mayor relación conla dieta y
 Helicobacter pylori,
y se originaen lesiones precancerosas, como la atrofiagástrica o la metaplasia intestinal. Es másfrecuente en hombres y ancianos. Es el tipohistológico predominante en zonas dondeel cáncer de estómago es epidémico. El tipo
difuso
es un tumor indiferenciado que tien-de a diseminarse por la submucosa y me-tastatizar precozmente. Se localiza en fun-dus y cardias. Es más frecuente en mujeresy jóvenes. Suelen ser tumores infiltrantescon el mal pronóstico que esto conlleva. Esel tipo histológico predominante en áreasendémicas. Tiene mayor incidencia fami-liar, siendo diagnosticado con mayor fre-cuencia en personas con grupo sanguíneoA (tabla 1).
Factores etiopatogénicos
Son diversos los factores relacionados conla patogenia del cáncer de estómago, y en-tre ellos destacan las siguientes:
Factores adquiridos
1. Dietéticos:
ingesta de alimentos conser-vados en salazón, ahumados, productoscon alto contenido en nitratos o dieta po-bre en frutas y verduras frescas.
 2. Ocupacionales:
trabajadores del cauchoo mineros del carbón.
 3. Otros factores:
tabaco, infección por
 H. pylori,
virus de Epstein-Barr, radiacionesy antecedentes de cirugía gástrica por pa-tología benigna. En relación con
 H. pylo-ri,
recientemente se ha observado que notodas las cepas de esta bacteria poseen elmismo potencial carcinógeno, y que lascepas que poseen el gen que codifica laproteína cagA son las de mayor potencia-lidad carcinogénica.
Factores genéticos
Grupo sanguíneo A, anemia perniciosa,historia familiar, síndromes hereditariosno polipósicos de cáncer de colon y sín-drome de Li-Fraumeni.
Lesiones preneoplásicas
Gastritis crónica atrófica, pólipos adeno-matosos, metaplasia intestinal y enfer-medad de Menetrier.La mayor incidencia de los tumores de launión esofagogástrica se ha relacionadocon la obesidad, el abuso del tabaco yel reflujo gastroesofágico. Por otro lado, elconsumo de ácido acetil-salicílico (AAS)y de fármacos antiinflamatorios no este-roideos se ha asociado con un riesgo me-nor de estos tumores
4
.
Manifestaciones clínicas
Los síntomas del cáncer de estómagoen los estadios iniciales de la enfermedad
3151
C
ÁNCERDEESTÓMAGO
M. Arroyo Yustos, T. de Portugal Fernández del Rivero,F.Navarro Expósito y M. Álvavez-Mon Soto
Servicio de Enfermedades del Sistema Inmune y Oncología. Departamento de Medicina.Universidad de Alcalá. Hospital Universitario Príncipe de Asturias. Alcalá de Henares. Madrid.
Medicine 2001; 8(59): 3151-3158
TABLA 1
Clasificación de Lauren
Tipo intestinalTipo difuso
DiferenciadoIndiferenciadoDiseminación hematógenaPeritonealAntroFundus-CardiasDieta-
 H. pylori
Grupo sanguíneo ALesiones precancerosasNo relación con lesionespremalignasHombres-AncianosMujeres-JóvenesÁreas epidérmicasÁreas endémicas
 
son inespecíficos e indistinguibles de afec-ciones no neoplásicas, como el reflujo gas-troesofágico, úlcera péptica o gastritis. Porello, el diagnóstico suele hacerse en esta-dios avanzados y sólo es posible realizarun tratamiento quirúrgico con intenciónradical y curativa en un bajo porcentajede enfermos.Los síntomas habituales son epigastralgia,náuseas, vómitos, pirosis, regurgitación,dispepsia, saciedad precoz y/o síntomasconstitucionales (astenia, anorexia, pérdi-da ponderal). No es causa frecuente desangrado significativo, pero hasta 10%-15% presentan hemorragia digestiva altaal diagnóstico. También es posible su diag-nóstico durante el estudio de anemia fe-rropénica, por sangrado inaparente. Cier-tos síntomas sugieren una localizaciónconcreta: disfagia en tumores de la unióngastro-esofágica o vómitos persistentes enlos situados en la región antro-pilórica.En muchos enfermos se realiza el diag-nóstico cuando presentan síntomas deenfermedad avanzada: masa palpable, as-citis, ictericia, fístula gastrocólica u obs-trucción de transverso o a otros niveles,masa ovárica sintomática (tumor de Kru-kenberg) o implante en pelvis con afecta-ción perirrectal (signo de Blumer), dolorpor infiltración pancreática, sintomas demetástasis a distancia (pulmonares, etc.).Al diagnóstico es raro que el enfermopresente disnea secundaria a linfangitiscarcinomatosa pulmonar o que la enfer-medad aparezca con un síndrome para-neoplásico como la tromboflebitis migra-toria o de Trousseau, acantosis nigricansy otros síndromes cutáneos (dermatomio-sitis, eritema uncinado, pénfigo, psoriasi-formes).
Historia natural
El cáncer gástrico se extiende por inva-sión local, diseminación linfática o hema-tógena. La
extensión local
se produce por:a) afectación de la serosa gástrica, lo queconlleva mayor riesgo de diseminación
 pe-ritoneal
y de invasión de estructuras ad-yacentes; b) invasión linfática. En su cre-cimiento intramural radial invade elesófago y el duodeno, y tras alcanzar laserosa puede afectar estructuras adya-centes como el omento, bazo, glándulaadrenal izquierda, diafragma, lóbulo he-pático izquierdo, páncreas o colon. Los
 ganglios linfáticos
están afectados al diag-nóstico en el 50%-60% de los pacientes.La diseminación linfática sólo es posiblecuando el tumor ha atravesado la mem-brana basal y pasa a la submucosa, ya queen la mucosa gástrica no hay vasos linfá-ticos. Existe una clara relación entre laprofundidad de invasión del tumor pri-mario (T) y la existencia de metástasis enlos ganglios linfáticos (N). Se afectan fun-damentalmente los locorregionales aun-que también pueden afectarse ganglios adistancia: ganglio supraclavicular izquier-do o de Virchow, ganglio axilar izquierdoo de Irish y subcutáneo periumbilicales,vía ligamento falciforme-nódulo de la her-mana M.ª José. Se ha observado que lostumores de la unión esofagogástrica tie-nen mayor incidencia de metastatizar enlos ganglios linfáticos. La diseminación adistancia
vía sanguínea
es más probableen tumores localmente avanzados. El hí-gado es la víscera que se afecta en primerlugar, seguido por el pulmón. Otras loca-lizaciones metastásicas son la pleura, elhueso, las glándulas suprarrenales y el sis-tema nervioso central.
Diagnóstico. Estudiode extensión
La
 gastroscopia
es la exploración de elec-ción para el diagnóstico y estadificaciónde las neoplasias de estómago. Esta téc-nica nos facilita la confirmación histológi-ca de malignidad y además nos informasobre la localización, tamaño, morfologíay extensión proximal y distal del tumor.Tras el diagnóstico de carcinoma de estó-mago se realizarán diversas exploracionespara estadificar clínicamente la enferme-dad: a) hemograma, bioquímica renal yhepática y determinación de marcadorestumorales (CEA y CA 19.9), b) radiografíade tórax; c)
tomografía axial computariza-da
(TAC): útil en la detección de enfer-medad a distancia pero con sensibilidad yespecificidad limitada en el estudio de ex-tensión del tumor primario y el diagnós-tico de invasión ganglionar. Se ha obser-vado que más del 50% de los enfermosson infraestadificados en función de loshallazgos de la TAC
5
.Otras exploraciones complementarias noincluidas por todos los autores dentro delestudio preoperatorio básico son: a)
eco- grafía endoscópica.
Es el mejor procedi-miento no quirúrgico para conocer laextensión local del tumor y la afectaciónganglionar locorregional; indicada enprotocolos de quimioterapia neoadyuvan-te. b)
 Laparoscopia preoperatoria:
diag-nostica un 23% de casos con disemina-ción peritoneal no detectados con otrastécnicas de imagen.Respecto a tomografía por emisión de po-sitrones (PET), la información disponibleen el cáncer gástrico es limitada y se con-sidera actualmente investigacional.
Factores pronósticos
Se denominan factores pronósticos a aque-llos datos clínicos, patológicos y biológi-cos, que nos ayudan a conocer la historianatural de una enfermedad, y así planifi-car mejor el tratamiento en cada caso.Los principales factores pronósticos en elcáncer gástrico son los relacionados conel
tumor,
especialmente el grado de pe-netración en la pared (T) y la invasión gan-glionar (N). La relación entre T y la su-pervivencia está bien definida, siendo lasupervivencia a 5 años inferior al 50%cuando existe afectación de la serosa (T3).En pacientes con metástasis ganglionaresse ha observado que la supervivencia des-ciende significativamente si el número deganglios invadidos es superior a 4
6
. Otrosfactores pronósticos dependientes del tu-mor son el grado histológico, la presenciade células en anillo de sello, el tipo tu-moral (mejor el intestinal), el aspecto ma-croscópico (peor los infiltrantes) y la lo-calización (peor los de tercio superior).En relación con el
 paciente,
los más im-portantes son el estado general-escala deKarnofsky-y la pérdida de peso, obser-vándose una supervivencia más corta enaquellos pacientes con pérdida ponderalsuperior a un 10% de la masa corporal.En cuanto a los factores
biológicos,
la aneu-ploidía se asocia con tumores localmenteavanzados y menor supervivencia. Otrofactor de mal pronóstico es la sobreex-presión del oncogén Her2/neu.
Estadiaje
Las neoplasias gástricas se pueden clasifi-car siguiendo la clasificación TNM (másutilizada en Occidente) de la UICC (
 Inter-national Union Against Cancer
) / AJCC (
 Ame-rican Joint Commitee on Cancer
) o segúnel sistema de clasificación propuesto porla Sociedad Japonesa de Investigación so-
3152ENFERMEDADES ONCOLÓGICAS (IV)
 
bre el Cáncer Gástrico (
 Japanese Society Research for Gastric Cancer
-JSRGC). Estasegunda clasificación incluye hallazgos pre-operatorios, estadio clínico, hallazgos clí-nico-patológicos, concepto de “curabili-dad” quirúrgica y clasificación histológica
7
.La clasificación TNM estadifica los pa-cientes en diferentes subgrupos pronósti-cos a partir de la evaluación histológica dela pieza de gastrectomía. En la actualidadse aplica la nueva clasificación patológicaaprobada en Seul en 1997, en la que paraclasificar el apartado pN –estadificaciónpatológica ganglionar– es preciso que elnúmero de ganglios resecados sea igual osuperior a 15
6
(tablas 2, 3 y 4).
Actitudes terapéuticas
El tratamiento del cáncer gástrico en lostumores resecables continúa siendo fun-damentalmente quirúrgico. Durante losúltimos 20 años no se ha avanzado en elpronóstico de estos pacientes, y la su-pervivencia a los 5 años tras una cirugía“curativa” continúa siendo del 25%
8
. Elelevado índice de recaídas locorregiona-les y metástasis a distancia después deltratamiento quirúrgico muestra la nece-sidad de un control locorregional más efi-caz de la enfermedad y de un tratamientosistémíco adyuvante. El papel de la ra-dioterapia es pequeño, aunque pareceque su administración intraoperatoriapuede disminuir las recaídas locales. Laquimioterapia se utiliza fundamental-mente con finalidad paliativa en la en-fermedad avanzada.
Tratamiento quirúrgico
El concepto “cirugía curativa” consiste enla resección del tumor con márgenes deseguridad suficientes, la disección de losganglios a los que drena el tumor segúnsu localización y, si es preciso, la extirpa-ción de los órganos vecinos afectos. Ac-tualmente, hay varios puntos de discusiónque están siendo analizados en ensayosprospectivos randomizados fase III: a) pa-pel de la linfadenectomía ampliada, b) gas-trectomía total versus subtotal, y c) utili-dad de la esplenectomía profiláctica.
Tipo de linfadenectomía
La disección linfática en el tratamiento delcáncer gástrico se basa en el conocimien-to del drenaje ganglionar en función de lalocalización del tumor primario y del be-neficio derivado de su resección. La JSRGCha descrito 16 grupos ganglionares, quese agrupan en cuatro niveles según la lo-calización del primario (N1 a N4)
7
(tablas5 y 6)En Japón se considera que una cirugíacompleta en el cáncer gástrico ha de in-cluir como mínimo la resección de los ni-veles N1 y N2-
linfadenectomía ampliada D2.
El punto de discusión es si la linfa-denectomía D2 mejora o no la supervi-vencia
9
. Los grupos de trabajo japoneseshan publicado resultados superiores conmínima morbimortalidad con este tipo decirugía. Los mismos autores han ob-servado que pacientes con metástasisperitoneales, afectación N3-N4 o tumo-res difusos, no se benefician de la lin-fadenectomía ampliada D2. Además handemostrado que la linfadenectomía no sepuede basar en la apariencia macroscó-pica los ganglios porque el 30% de lasmetástasis ocurre en ganglios que midenmenos de 3 mm.En el cáncer gástrico precoz (limitado amucosa o submucosa) hay estudios pros-pectivos de resección endoscópica en losque se sugiere que la linfadenectomía noes precisa en casos seleccionados comoserían tumores de tamaño inferior a 1,5cm, Borrmann tipo I y aquellos confina-dos a la mucosa.En el cáncer gástrico avanzado hay 4 es-tudios prospectivos randomizados pu-blicados –Sudáfrica, Hong Kong, ReinoUnido e Italia– en los que no se ha de-mostrado beneficio en la supervivencia ysí se ha visto mayor morbimortalidad coneste tratamiento
10
. Hay que decir que enestos trabajos la linfadenectomía D2 in-cluía la pancreatectomía distal y la esple-nectomía con las consiguientes complica-ciones perioperatorias. Otra crítica a los 2primeros estudios es el bajo número depacientes incluidos lo que hace que nose puedan obtener conclusiones estadísti-camente significativas.
Tipo de gastrectomía
En los tumores distales no existen datosen la actualidad que sustenten la gastrec-tomía total como opción inicial en aque-llos pacientes en los que se pueda obte-ner márgenes suficientes (4 cm en tipointestinal y 8 cm en difuso). Hay publica-dos 3 ensayos randomizados –uno fran-cés, otro italiano y otro de Hong Kong–en los que no se evidencia diferencia enla supervivencia a 5 años. Además otrosautores han publicado mayor mortalidadoperatoria (del 4% al 18%), en relaciónsobre todo con la dehiscencia de la anas-tomosis, y peores resultados funcionales.En estos casos se recomienda realizar una
 gastrectomía subtotal distal,
denominadatres cuartos, parcial o subtotal. En los tu-mores localizados en el tercio superior se
3153CÁNCER DE ESTÓMAGO
TABLA 2
Clasificación TNM (UICC 1997)del cáncer gástrico
Tumor primario (T)
TxNo se puede evaluar el tumor primarioToNo evidencia de tumor primarioTisNo invasn de mina propiaT1Invasión de lámina propia o submucosaT2Invasión de muscularis propia o subserosaT3Tumor penetra la serosaT4Invasión de estructuras adyacentes
TABLA 3
Clasificación TNM (UICC 1997)del cáncer gástrico
Tumor primario (N)
NxNo se puede evaluar los ganglios regionalesToAusencia de ganglios regionales afectosN1Metástasis en 1 a 6 ganglios regionalesN2Metástasis en 7 a 15 ganglios regionalesN4Metástasis en más de 15 ganglios regionales
Los ganglios regionales son los ganglios perigástricos de las curvadu-ras menor y mayor, los de las arterias gástrica izquierda, hepáticacomún, esplénica y celíaca, y los ganglios hepatoduodenales. La afec-tación de otros ganglios intraabdominales como los retropancreáti-cos, mesentéricos y paraaórticos se clasifican como metástasis a dis-tancia.
TABLA 4
Clasificación por estadios del cáncer gástrico(UICC 1997) del cáncer gástrico
Estadio 0TisN0M0
Estadio IaT1N0M0IbT1N1M0T2N0M0Estadio IIT1N2M0T2N1M0T3N0M0Estadio IIIaT2N2M0T3N1M0T4N0M0IIIbT3N2M0Estadio IVT4N1-2-3M0T1-2-3N3M0Cualquier TCualquier NM1

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