URGENCIAS OFTALMOLGICAS EN PEDIATRIA

Universidad Nacional Pedro Ruiz Gallo Dr. Carlos Labrin

I. II. III. IV. V.

EXPLORACIN OFTALMOLGICA. MOTIVOS DE CONSULTA URGENTE. ALTERACIONES FUNCIONALES. TRAUMATISMOS Y HERIDAS. OTROS.

I.

EXPLORACIN OFTALMOLGICA
RECIN NACIDO:
Valoracin de antecedentes familiares y personales: deteccin de retinopata en menores de 35 semanas o 1500 gr de peso. Inspeccin de los ojos: Tamao ocular, asimetras tanto del globo ocular como de la crnea. Fulgor pupilar: Lo normal es el reflejo rojo. Reflejos que indican funcionalismo visual: reflejo fotomotor: cierre de la pupila con la luz directa. cierre palpebral a la luz.

a)
1)

2)

3) 4)

b)

LACTANTE:
1) 2) 3) 4) 9) 10)

Anamnesis. Inspeccin de los ojos. Presencia o no de epfora, (lagrimeo, secrecin). Fulgor pupilar. Exploracin de seguimiento con la mirada. Funcionalidad: reflejo fotomotor, cierre palpebral, de huida Motilidad ocular: nistagmus, opsoclonias. Prueba de Hirschberg: lactante de ms de 6 m. Cover Test: Descarta estrabismo. Difcil realizacin por no colaboracin. Tapar ambos ojos alternativamente, cuando existe un problema de refraccin o falta de visin: el nio llora o cambia de actitud cuando se tapa el ojo sano.

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14)

c)

NIOS:
Anamnesis: Preguntar a los padres sobre sospecha de problemas visuales. Inspeccin de los ojos. Cover Test. Prueba de Hirschberg. Optotipos de E de Snellen.

1.

2. 3. 4. 5.

TCNICAS DE VALORACIN OFTALMOLGICA

Reflejo pupilar. Prueba de Hirschberg (reflejo corneal a la luz). Cover Test (Prueba del ojo cubiertodescubierto). Prueba de tapar el ojo alternativamente. Optotipos.

INDICADORES DE RIESGO DE PATOLOGA VISUAL

Prematuridad: descartar retinopata. Administracin prolongada de oxigeno en etapas neonatales. Enfermedad hemorrgica neonatal. Antecedentes de infeccin intrauterina. Malformaciones o alteraciones importantes del SNC. Familiar de primer grado con trastorno ocular hereditario Enfermedades metablicas y endocrinas. Cromosomopatas. Enfermedades hematolgicas. Traumatismos.

II.

MOTIVOS DE CONSULTA URGENTE

RECIEN NACIDO.
pupilar. Causas:

a)

2.

Leucocoria: Pupila blanca o reflejo blanco

Retinoblastoma. Vtreo primario hiperplsico persistente: producido por la regresin incompleta del rbol vascular fetal. Retinopata del prematuro. Catarata congnita. Otras: Toxocariasis, Enfermedad de Norrie.

2. Ptosis palpebral: relacionada con afectacin secundaria a un traumatismo obsttrico del tercer par craneal.

3.

Dacriocistitis neonatal: Lagrimeo. Obstruccin congnita de la va lagrimal: epfora. Tratamiento: Masajes de la fosa lacrimal. Antibioterapia tpica. Haga clic para modificar el estilo de texto del patrn Resolucin espontnea en los 6-12 meses. Ms de 12 Segundo nivel meses oftalmlogo para sondaje Tercer nivel

Cuarto nivel Quinto nivel

5.

Glaucoma congnito:

6.

blefaroespasmo. Remitir de urgencia al oltalmlogo. Ojo rojo: oftalma del RN. Conjuntivitis aguda durante el primer mes de vida. Hiperemia conjuntival bulbar, exudacin e inflamacin palpebral.
Conjuntivitis bacterianas. Conjuntivitis vricas.

lagrimeo, fotofobia y

q
q

Conjuntivitis bacterianas:
Gonococcicas: Si se sospecha se deben remitir urgentemente al hospital. No gonococcicas: Staphylococus aureus, S. epidermidis, estreptococo y hemophylus influenza. Requiere tratamiento oral con AmoxClavulnico oral. Por clamidias: inflamacin leve con intenso edema y tumefaccin palpebral. Se puede acompaar de neumonitis de mal pronstico.

Conjuntivitis herptica: virus herpes

simple tipo 2. Comienza en las dos primeras semanas despus del parto. Exudacin serosa con inyeccin conjuntival y vesculas palpebrales.

Tratamiento: aciclovir al 3% cada dos horas durante los tres primeros das.

b)

LACTANTE Y NIO.
Ojo rojo: causa ms frecuente de urgencia oftalmolgica.

1.

Equimosis: color rojo intenso, homogneo con lmites claros entre la sangre y la conjuntiva sana. Causas: traumatismos, conjuntivitis vricas, tos. Hiperemia: vasodilatacin de los vasos conjuntivales.

Conjuntivitis bacteriana: Secrecin mucopurulenta que pega las pestaas. El tratamiento consiste en antibiticos tpicos cada dos tres horas durante el da y pomada por la noche durante 5-7 das y hasta 72 horas despus de desaparecer la clnica.

Conjuntivitis alrgica: Intenso picor ocular, lagrimeo, edema de la conjuntiva bulbar e hipertrofia papilar. Tratamiento: eliminar el alergeno. Casos leves: compresa de agua fra. Moderados antihistamnicos tpicos (1-2 gotas cada doce horas). Casos severos se pueden utilizar colirio corticoideo suave (fluorometolona).

NO OCLUIR NUNCA UN OJO QUE PRESENTE SECRECIN PUES PUEDE CONSTITUIR UN CALDO DE CULTIVO

2.

OTRAS INFLAMACIONES

Blefaritis: Seborreica: higiene palpebral con un champ suave y un bastoncillo dos veces al dia. Estafilococcica: gentamicina o eritromicina en forma de pomada en borde palpebral.

Orzuelo: calor local y antibitico tpico. Su cronificacin chalacion. Debe ser extirpado quirurgicamente

Celulitis preseptal: Edema palpebral y febrcula. Diferenciar de la celulitis orbitaria siempre que se acompae de proptosis, restriccin de los movimientos oculares, disminucin de la sensibilidad, descenso de la visin y dolor al mover los ojos.

III.

ALTERACIONES FUNCIONALES

Estrabismo: NO ES UNA URGNCIA OFTALMOLGICA, PERO SI CAUSA FRECUENTE DE CONSULTA. Estrabismo concomitante: Ejes oculares no paralelos. Desviacin constante en todas las posiciones. Evaluacin por oftalmlogo si persiste ms de 12 semanas. Estrabismo incomitante: La desviacin aumenta en alguna posicin de la mirada. Descartar patolgia neurolgica urgente (pares craneales III,IV,VI alteracin del tronco enceflico o miopatas).

Haga clic para modificar el estilo de texto Segundo nivel Falsos estrabismos: procesos que simulan un Tercer nivel estrabismo: epicantus pronunciado y un Cuarto nivel hiperterolismo. Quinto nivel

Prdida aguda de la vision: Remitir siempre al oftalmlogo con carcter de urgencia (tumores, desprendimiento de retina secundarios a traumatismos o a trastornos de la coagulacin) Diplopia: traumticas, tumores, infecciones. Siempre se debe realizar examen neurolgico. Remitir rpidamente al oftalmlogo.

IV.

TRAUMATISMOS, HERIDAS QUEMADURAS

Segunda causa que requiere atencin oftalmolgica urgente en pediatra. Ms frecuenten en varones. Se asocian actividades como juegos, ocio y accidentes domsticos. Especialmente frecuentes las lesiones causadas por pelotas, palos, petardos, piedras etc. En nios especial relevancia por su potencial ambliognico, contra ms pequeo es el nio ms rpida y profunda puede ser la ambliopa. Ante todo traumatismo o herida siempre se debe explorar en primer lugar la agudeza visual de cada ojo realizando oclusin contralateral.

TRAUMATISMOS
1.

TRAUMATISMOS PALPEBRALES:

EQUIMOSIS: no son importantes salvo si se asocian a hemorragia subconjuntival descartar fractura del suelo o techo orbitario. LACERACIONES PALPEBRALES: Sin afectacin del borde libre: comprobar integridad del globo ocular y enviar al oftalmlogo para sutura, se puede aplicar previamente povidona yodada. Con afectacin del borde libre: alinear los bordes palpebrales y enviar al oftalmlogo para sutura.

2.

TRAUMATISMOS CON AFECTACIN DE CONJUNTIVA: LACERACIN CONJUNTIVAL: descartar hemorragia retiniana: explorar fondo de ojo. Tratar con ungento antibitico tres veces al da y oclusin opcional compresiva las primeras 24 horas. HEMORRAGIA SUBCONJUNTIVAL: descartar rotura del globo ocular, hay que explicar al paciente que tardar unas dos semanas en reabsorberse.

3.

TRAUMATISMOS CON AFECTACIN CORNEAL. ABRASIN CORNEAL: Dolor, lagrimeo, fotofobia blefaroespasmo, sensacin de cuerpo extrao. Tratamiento: oclusin y ungento antibitico, los corticoides se utilizan en un primer momento para bajar la inflamacin y ms tardamente para regular el proceso cicatricial. CUERPO EXTRAO CORNEAL: Sensacin de cuerpo extrao, lagrimeo, antecedente de traumatismo. Tratamiento: lavar con suero fisiolgico, hay que revertir el prpado superior para descartar cuerpo extrao en el fondo de saco. Debe hacerlo el oftalmlogo con sedacin y eliminacin bajo microscopio en quirfano. Tras la extraccin se debe aplicar un ungento antibitico tres veces al da durante unos das.

4.

HIPEMA TRAUMTICO: acumulo de sangre en

la cmara anterior que en la mayor parte de los casos proviene del iris o de la parte anterior del cuerpo ciliar. Ante todo hipema debemos descartar en primer lugar rotura o perforacin ocular. Todo nio con un hipema debe ser enviado al hospital para su ingreso.

FRACTURA ORBITARIA: Fracturas directas: Se palpa un escaln en el reborde orbitario.

5.

Ha de haber un traumatismo importante.

Fracturas indirectas por estallamiento: Suelen ser

producidas por pequeas pelotas, balines etc. Sospechar cuando se observa dificultad en la mirada vertical y enoftalmos. Verificar la conservacin de la sensiblidad de la mejilla y del labio superior del paciente para descartar lesiones del nervio infraorbitario. Tratamiento: antibiticos orales, descongestivos nasales, aplicacin de hielo y esteroides orales. Requieren tratamiento quirrgico. ENVIAR AL OFTALMLOGO

HERIDAS
HERIDAS EN PRPADO:
Requieren exploracin oftalmolgica y profilaxis antitetnica. Traumatismos penetrantes: Signos clnicos a tener en cuenta: Hipema, hemorragia subconjuntival, limitacin de la motilidad ocular con dolor al mirar en la posicin de la ruptura, salida del contenido ocular. Enviar al oftalmlogo urgentemente. No usar pomadas, ni fluorescena, ni tratamiento tpico en gotas. Tapar el ojo sin presionar solo para protegerlo. Cobertura antibitica. Valorar estado vacunacin antitetnica.

QUEMADURAS
Por exposicin a lcalis (cementos, plsticos) cidos, solventes, pegamentos, detergentes. El tratamiento debe ser realizado inmediatamente: Irrigacin copiosa con solucin Ringer Lactato al menos durante 30 minutos teniendo en cuenta exponer el frnix conjuntival tirando del prpado superior y evertiendo el prpado inferior. Colirio ciclopljico: una gota cada 6-8 horas. Antibitico tpico: tobramicina colirio o pomada (4-6 h). Oclusin compresiva de 24 horas. REMITIR URGENTEMENTE AL OFTALMLOGO.

V.

OTROS
SNDROME DEL BEB SACUDIDO
Secundario a sacudidas violentas que producen fuerzas de aceleracin-desaceleracin que pueden causar hemorragias oculares e intracraneales en nios de hasta tres aos de edad. Las ms frecuentes son hemorragias pre e intrarretinianas.

i.

Ante la sospecha de un maltrato o de un accidente de trfico, la valoracin se debe hacer siempre por un oftalmlogo.

ii.

CELULITIS ORBITARIA
Ojo rojo, visin borrosa, cefalea y diplopa. Signos crticos: Edema palpebral, eritema, aumento de la temperatura, hipersensiblidad, quemosis e inyeccin conjuntival.

Si el nio es menor de 13 aos se debe hospitalizarel estilo de texto d Haga clic para modificar para dar tratamiento por va intravenosa.nivel Segundo
Tercer nivel En nios mayores y segn el estado general se puede dar Cuarto nivel antioterapia oral con amoxicilina-clavulnico o cefuroxima Quinto nivel acetilo.

iii.

DACRIOCISTITIS:
Sntomas: dolor y zona de inflamacin localizada sobre el prpado inferior. Tratamiento ambulatorio: Antibiticos orales y calor seco.

iv.

DACRIOADENITIS:
La afectacin de la glndula lacrimal. A nios y adolescentes. Sntomas: Dolor, fiebre, adenopata preauricular y tumoracin inflamatoria unilateral en el prpado superior. Tratamiento: Ambulatorio con antibioterapia oral.

CONCLUSIONES
LAS CAUSAS MS FRECUENTES DE URGENCIAS
OFTALMOLGICAS PEDITRICAS SON: OJO ROJO, TRAUMATISMOS Y CUERPOS EXTRAOS. NUNCA SE DEBE OCLUIR UN OJO QUE PRESENTE SECRECIN. ENVIAR AL OFTALMLOGO: PRDIDAS AGUDAS DE VISIN. DIPLOPIA. HIPEMA QUEMADURAS, FRACTURAS Y TRAUMATISMOS OCULARES..