ESTUDIOS

ANALÍTICOS
EPIDEMIOLÓGICOS
UNIVERSIDAD SAN MARTIN DE PORRES
FACULTAD DE MEDICINA HUMANA
CURSO DE EPIDEMIOLOGÍA
Dr. Carlos Soto Linares
 Descriptiva
Epidemiol
ogía

Analítica
“Todo estudio epidemiológico
debe ser entendido como un
ejercicio de medición”
K.J.Rothman
 EPIDEMIOLOGÍA
DESCRIPTIVA
Distribución de la enfermedad,
determinando la población
afectada, localización
geográfica, y su frecuencia de
acuerdo a tiempo.
Cuándo?,
tiempo, lugar y persona
= Dónde? y Quién

nera pistas para formular hipótesis

 EPIDEMIOLOGÍA
ANALÍTICA
Estudia determinantes de la
enfermedad probando hipótesis
(asociaciones causales)

Causa Efecto
 DISEÑOS DE
INVESTIGACIÓN
Nivel de Organización Disciplina Biomédica

Social
Comunitario Epidemiología
Familiar
Clínica
Individual
Fisiopatología
Orgánico
Biología Celular
Celular
Biología Molecular
Molecular Bioquímica.

Submolecular
 Objetivos de los
Estudios
Epidemiológicos
La meta fundamental de
cualquier estudio
epidemiológico es la agudeza
en la medición: estimar el valor
del parámetro que es objeto de
medida con poco error
(exactitud)
 Objetivos de los
Estudios
Epidemiológicos
Dieta Nivel SE Herencia

Ejercicio Edad

Sexo
Ocupación

Raza Radiación
 Objetivos de los
Estudios
Epidemiológicos
Precisión Muestra
(Error aleatorio)
Eficiencia del
estudio
Exactitud Sesgos
Interna
Validez Confusión
(Error sistemático)
Externa o
generalización
 CLASIFICACIÓN DE LOS
DISEÑOS EPIDEMIOLÓGICOS

Asignación Aleatoria

Si No

Si Experimental Cuasi
Manipulación experimental
de la variable
No Observacional Observacional
cuantitativo cualitativo
 CLASIFICACIÓN DE LOS
DISEÑOS EPIDEMIOLÓGICOS
A) Intervención del investigador:
Activa Experimental o Cuasiexperimental
Pasiva Observacional

B) Direccionalidad:
Causa Efecto
Causa Efecto
Presente
C) Temporalidad: Pasado Futuro
Prospectivo
Retrospectivo
Ambipectivo
 CLASIFICACIÓN DE LOS
DISEÑOS EPIDEMIOLÓGICOS

D) Número de poblaciones estudiadas:

Descriptivo
Comparativo

E) Número de mediciones hechas:

Transversal
Longitudinal

F) Método de Recolección de la Información:

Primarios Prospectivo Prolectivo
Secundarios Retrospectivo Retrolectivo
 CLASIFICACIÓN DE LOS DISEÑOS
EPIDEMIOLÓGICOS
REALIDAD
Observacional Experimental
Prospectivo - Animales de lab.
Cohorte Retrospectivo - E.C.C.
Ambipectivo - Naturales
A Casos y Controles Cuasiexperim.
- Ensayo Comunit.
Transversal

D Ecológicos
Serie de casos
Reporte de caso
 ESTUDIOS DE
CASOS Y CONTROLES
 CASOS Y CONTROLES
SINÓNIMOS

 Estudios retrospectivos
 Casos y referentes
 CASOS Y CONTROLES
HISTORIA
 Primer artículo publicado en
1929 por Lane-Claypon
 En los 1950’s se utiliza
ampliamente para
enfermedades crónicas
 En 1952 Doll y Hill publicaron
el prototipo de Ca-Co
 Actualmente el 15-20 % de los
 CASOS Y
CONTROLES
FUNDAMENTOS

La condición central para

que los estudios Ca-Co sean
válidos, es que los controles
deben ser seleccionados
independientemente de su
status de exposición.
 CASOS Y CONTROLES
FUNDAMENTOS

Los participantes son

seleccionados en base a su
status de enfermedad
Expuestos
Casos
No-expuestos

Expuestos
Controles
No-expuestos
 ESTUDIOS CASOS Y CONTROLES
CARACTERÍSTICAS
 Se busca la frecuencia con que un grupo
de afectados por la enfermedad en
estudio (casos) y uno de sanos
(controles), estuvieron expuestos al
factor del que se sospecha.
 Utiliza casos Incidentes y/o prevalentes.
 Retrospectivos.
 Unidad de análisis es el individuo.
 Utiliza datos primarios (exposición)
ESTUDIOS CASOS Y CONTROLES
Ca E
DISEÑO Ca
n1 Ca E
Co
N
Ca
n2 Co E
Co
Ca Co Co E
E ni Fluctúan
aleatoriamente
E no

mi mo n
Marginales fijos
 CASOS Y
CONTROLES
VENTAJAS
 Apropiados para investigar
enfermedades raras o de larga
latencia.
 Relativamente rápidos para
montar y conducir.
 Tienden a consumir menos tiempo
y dinero en relación a otros
diseños.
 Requiere menos sujetos.
 Permite el estudio de múltiples
causas potenciales.
 CASOS Y
CONTROLES
VENTAJAS
 Util para el estudio de

enfermedades con largos

períodos de inducción
Los participantes se incluyen una
vez que han desarrollado la
enfermedad.
 Util para

enfermedades raras
No es necesario esperar largos
períodos de tiempo para que la
persona desarrolle la
enfermedad
 CASOS Y
CONTROLES
VENTAJAS
 Evalúa múltiples factores
de riesgo
Tabaquismo
Dieta
Infarto
Actividad física
Hipertensión, etc
 CASOS Y CONTROLES
DESVENTAJAS
 Son poco útiles cuando la frecuencia
de exposición al factor de interés es
muy baja.
 No produce estimativos directos de
la Incidencia o de la Prevalencia de
la enfermedad.
 Está expuesto a la producción de
sesgos (Memoria).
 Ineficiente para evaluar
exposiciones raras, a menos que el
porcentaje de riesgo atribuible sea
alto
 CASOS Y CONTROLES
DESVENTAJAS
 Temporalidad difícil de
establecer en ocasiones

 Pueden existir sesgos de

selección y de memoria
 CASOS Y
CONTROLES
SELECCIÓN DE
CASOS
Personas que cumplan con la
definición operacional de caso en
una población durante un tiempo
especificado
Enfermos de una
población
Hospital o clínica
Los casos incluidos no
necesariamente deben
representar la población
 CASOS Y CONTROLES
SELECCIÓN DE CASOS

Controles deben ser seleccionados de la

misma población donde surgieron los
casos
Casos Controles
Hipertensos que están No-hipertensos que
hospitalizados en la están hospitalizados
clínica XX (población) en la clínica XX
 CASOS Y CONTROLES
SELECCIÓN DE CASOS

Controles deben ser seleccionados

idependientemente de su status de
exposición.

Los controles deben representar la exposición

de la población de donde surgieron los casos
 Cuántos controles por caso?

Caso Controles
 CASOS Y CONTROLES
ANÁLISIS

Medida de Frecuencia Ninguna *

*Excepto Diseño basado en población

 CASOS Y CONTROLES
ANÁLISIS

Medida de Efecto Odds ratio

Sinónimos:
• Razón de momios
• Razón de productos cruzados
• Razón de posibilidades
• Razón de disparidades
• Razón de ventajas
 CASOS Y CONTROLES
ANÁLISIS

Casos controles
Exposición

Sí a b N1

no c d N0

M1 M0 T
axd
RM=
bxc
 CASOS Y CONTROLES
ANÁLISIS
casos de
controles
cancer
tabaquismo

Sí 499 462 961

no 19 56 75
518 518 1036

axd 499 x 56
RM= = = 3.18
bxc 19 x 462
 CASOS Y CONTROLES -
ANÁLISIS
INTERPRETACIÓN DE LA RM

RM= 3.18 ~ 3

Fumadores tienen 3 veces mayor riesgo de

presentar cáncer que los no-fumadores
 CASOS Y CONTROLES -
ANALISIS
COMPROBACION DE HIPOTESIS

SIGNIFICANCIA ESTADÍSTICA:

(ad)–(bc)
Xmh = -----------------------
mi mo ni no
n-1

I.C. 95% = Exp (ln RM ± Zα (EE)) EE = 1/a + 1/b + 1/c + 1/d

 CASOS Y CONTROLES -
ANALISIS
COMPROBACION DE HIPOTESIS

T
(| ad - bc | - 2 )2 T
χ2 =
N1N0M1M0

(Obs - Esp)2
=
Varianza(a)
 CASOS Y CONTROLES -
ANALISIS
COMPROBACION DE HIPOTESIS
T
(| ad - bc | - 2 )2 T
χ =2
N1N0M1M0

1036
( | (499)(56) - (462)(19) | - 2 ) 2
1036
= 18.63
(518)(518)(961)(75)
 CASOS Y CONTROLES -
ANALISIS
COMPROBACION DE HIPOTESIS

Interpretación

χ2 = 18.63

Buscar en tablas:
Valor crítico de χ2 al 95% = 3.84

18.63 > 3.84 P<0.05

 CASOS Y CONTROLES - ANALISIS
INTERVALO DE CONFIANZA

1 1 1 1
IC- RM = exp ln (RM) ± Z + + +
a b c d

ln(RM)= ln (3.18) = 1.1569

Valor crítico de Z al 95% = 1.96

1 1 1 1
+ 19 + 462 + 56 = 0.2732
499
 CASOS Y CONTROLES -
ANALISIS
INTERVALO DE CONFIANZA

1 1 1 1
IC- RM = exp ln (RM) ± Z + + +
a b c d

1.1569 ± 1.96 (0.2732)= 1.1569 ± 0.53 = 0.621, 1.692

Exp (.621, 1.692 ) = 1.862, 5.4325

RM= 3.18, IC 95% 1.862, 5.433

 CASOS Y CONTROLES -
ANALISIS
INTERVALO DE CONFIANZA

RM= 3.18, IC 95% 1.862, 5.433

Intervalo de confianza 95%

1.86 3.18 5.43

1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 4.5 5 5.5

CASOS Y CONTROLES
Como mejorar precisión y
validez
 CASOS Y CONTROLES
Como mejorar precisión y
validez

Número adecuado de casos y controles

Eficiencia del estudio

Pareamiento
 CASOS Y CONTROLES
Como mejorar validez

Pareamiento

Evitar sesgo de selección

Evitar sesgo de información

 CASOS Y CONTROLES
Como mejorar validez

Controlar confusión en el análisis:

 Análisis estratificado

Análisis multivariado (regresión logística)

ESTUDIOS DE
COHORTE
 ESTUDIOS DE COHORTE
Sinónimos:
Seguimiento
Incidencia
Panel
Prospectivos
Longitudinales
Definición:
Se parte de individuos sanos, divididos en
dos grupos:
los expuestos y los no expuestos a cierto
factor de riesgo y se hace un seguimiento
a través de un tiempo determinado,
 ESTUDIOS DE COHORTE
CARACTERÍSTICAS
 Existe evidencia de asociación de la
enfermedad y una exposición (por
observaciones clínicas o algún estudio
previo).
 Si la exposición es rara, pero la incidencia de
la enfermedad entre los expuestos es alta
(grupos de alto riesgo)
 Cuando el tiempo entre la exposición y la
enfermedad es corto.
 Las pérdidas pueden ser minimizadas.
 Si existen suficientes recursos económicos.
 ESTUDIOS DE COHORTE
VENTAJAS

 Se sabe con certeza que el

factor de exposición precedió a
la enfermedad

Causa Efecto
 Se pueden estudiar diferentes
enfermedades resultantes a un
factor de exposición.
 ESTUDIOS DE COHORTE
DESVENTAJAS
 Aumento de costos, consumen mucho
tiempo.
 No es adecuado para enfermedades
raras o con períodos largos de latencia.
 Hay pérdidas de las unidades de
observación por lo tanto disminuye la
muestra y aumentan los sesgos.
 Puede haber cambios en el estado de
exposición a través del tiempo.
 ESTUDIOS DE COHORTE
DISEÑO
c se eliminan
EC
E
N n EC

c
C C EC
E
E ni EC
Marginal fijo
E no
mi mo n
Fluctúan aleatoriamente
 C C

E a b ni

E c d no

mi mo n
MEDIDAS DE FRECUENCIA:
Incidencia global = enfermos / Total de la muestra.
I = mi / n
Incidencia en expuestos = Enfermos expuestos / expuestos
I1 ó Ie = a / ni
Incidencia en no expuestos = Enfermos no expuestos / no exp.
Io = c / no
 C C

E a b ni

E c d no

mi mo n

MEDIDAS DE ASOCIACIÓN:

Razón de Riesgos (Riesgo Relativo)

a / ni
RR = ---------
c / no
 C C

E a b ni

E c d no

mi mo n

SIGNIFICANCIA ESTADÍSTICA:

(ad)–(bc)
Xmh = -----------------------
mi mo ni no
n-1

1 – I1 1 – I0
I.C. 95% = RT e ± Zα ni I1 no Io
 C C

E a b ni

E c d no

mi mo n

IMPACTO POTENCIAL.
Fracción etiológica poblacional:

a RR – 1
mi RR

Fracción etiológica en expuestos:

RR – 1
RR
 C TP

E a ni

E c no

mi n

MEDIDAS DE FRECUENCIA:

T.I.g = mi / n

T.I.e = a / ni

T.I.e = c / no
 C TP

E
a ni

E c no

mi n
MEDIDAS DE ASOCIACIÓN:

Razón de Tasas (Riesgo Relativo)

a / ni
RT = -----------
c / no
 C TP

E a ni

c no
E
mi n
SIGNIFICANCIA ESTADÍSTICA:
a – (mi) (p0)
z = ---------------------
(mi) (p0) (q0)

p0 = ni / n

q0 = no / n = 1 – p0

( 1 ± Zα / x2
)
I.C. 95% = RT
 Estudios de cohorte - analisis
comprobacion de hipotesis
exposici EJEMPLO:
ón T exposición
Sí No
otal Sí No Total
casos a b M1
persona- casos 41 15
56
N1 No T 4
tiempo persona- 2801 1901
702
a=casos expuestos b=casos tiempo 0 7
7
no expuestos
N1 =Σ de períodos de tiempo en (41 - 28,010
χ2 = (56/47,027)) 2
expuestos
FÓRMULA:
No = Σ de períodos de tiempo en
(a - N1 (M1 / T))2
no-expuestos
(Obs - Esp)2 (56)(28,010)(19,017
χ2 = =
Varianza
)
(41 -
2
33.35)
M1 N1 N0 58.454
χ2 = = = 4.33
13.483 2
13.483 (47,027)
2
 Estudios de cohorte - análisis
comprobación de hipótesis

Interpretación:

58.454 = 4.33
χ 2
=
13.483

Buscar en tablas:
Valor crítico de χ2 al 95% = 3.84
4.33 > 3.84 P<0.05
 Estudios de cohorte - análisis
estimación puntual
exposición
Sí No Total
a
casos 41 15 56
I1 N1
RR = =
persona- 2801 1901
4
I0 b
702
tiempo 0 7 N0
7

I1 41 / 28,010
RR= = = 1.856
I0 15 / 19,017
 Estudios de cohorte - análisis
Intervalo de confianza
IC95%RR = exp { ln (RR) ± Z . SD [ln (RR)]}

SD [ln (RR)] = 1/a + 1/b = 1/41 + 1/15 = 0.302

ln (RR)= ln (1.856) = 0.618

Valor crítico de Z al 95% = 1.96

0.618 ± 1.96 (0.302)= 0.618 ± 0.592 = 1.21, 0.026

Exp (1.21, 0.026) = 3.35, 1.03

RR= 1.86, IC 95% 1.03-3.35

Estudios de cohorte - análisis
Intervalo de confianza

RR= 1.86, IC 95% 1.03-3.35

Intervalo de confianza 95%

1 1.5 2 2.5 3 3.5

Esquema de un estudio de casos y
controles anidados (nested case
control studies)

EXP+ CASOS NO CASOS

COHORTE

EXP- CASOS NO CASOS

EXPOSICIÓN CASOS
CASO-CONTROL

EXPOSICIÓN CONTROLES
 ENSAYOS CLÍNICOS
CONTROLADOS

Estudio experimental en humanos, con la

finalidad de medir y comparar la eficacia
de una intervención de tipo profiláctica,
diagnóstica o terapéutica.
SELECCIÓN DEL TIPO DE ESTUDIO

A) Frecuencia de la enfermedad:
Si es rara Casos y Controles

D) Frecuencia del factor de riesgo:

Si es raro Cohorte

C) Factores o enfermedades múltiples:

Factores Ca y Co
Enfermedades Cohorte
Ambos Transversal

D) Período de latencia o incubación:

Largo Ca y Co, Transversal
Corto Cohorte
 ESTUDIOS DE CASOS Y CONTROLES

¿ Cuales son los factores de riesgo para consumo de

heroína?.

Casos: Adictos a la Heroína

Controles: Individuos sin adicciones.

 ESTUDIOS DE COHORTE

¿ El consumo de heroína afecta el peso al nacer?

Expuestas: Embarazadas Heroinómanas.

No Expuestas: Embarazadas sin adicciones.

 ENSAYOS CLÍNICOS CONTROLADOS.

¿Cuál es el mejor tratamiento para la recuperación de la

de la salud de los pacientes?

Sujetos adictos sometidos Curación.

a un Tx de recuperación. Reacciones
secundarias.
Tiempo de tx.
Sujetos adictos sometidos
a un tratamiento de recuperación
convencional.
 CLASIFICACIÓN DE LOS ESTUDIOS
EPIDEMIOLÓGICOS

Criterios de
Número de
Asignación de selección de la Unidad de
Tipo de estudio observaciones Temporalidad
la exposición población en análisis
por individuo
estudio
Ensayo aleatorizado Aleatoria Longitudinal Ninguno Prospectivo Individuo

Pseudo-experimentales Por conveniencia Longitudinal Ninguno Prospectivo Individuo

Prospectivo,
Fuera de control
Cohorte del investigador
Longitudinal Exposición retrospectivo o Individuo
ambipectivo
Prospectivo,
Fuera de control Longitudinal o
Casos y controles del investigador transversal
Evento retrospectivo o Individuo
ambipectivo
Fuera de control
Estudio de encuesta del investigador
Transversal Ninguno Retrospectivo Individuo

Ecológico o de Fuera de control Longitudinal o Grupo (o

Ninguno Retrospectivo
conglomerado del investigador transversal población)