DECLARACIN JURADA SOBRE INGRESOS ANUALES PROMEDIO

Mediante el presente documento:

Yo,.....,de Nacionalidad, identificado con documento de identidad N,de Ocupacin/Actividad., con domicilio en....declaro bajo juramento lo siguiente: Que al momento de solicitar la apertura de una cuenta en el BANCO DE LA NACIN no cuento con ningn documento, emitido por entidad alguna, que sustente formalmente la informacin que sobre mis ingresos anuales promedio, informacin requerida por la entidad, en concordancia con las normas vigentes contra el Lavado de Activos. Por esta razn, cumplo con declarar que los fondos que movilizar a travs de esta cuenta son LCITOS y corresponden principalmente a los ingresos que percibo por la Ocupacin/Actividad consignada en este mismo documento, siendo el monto promedio anual de stos S/.....brutos. Me afirmo y me ratifico en lo expresado, en seal de lo cual firmo el presente documento en la ciudad de ________________________, a los _________ das del 20

_____________________________________ Firma del Titular (Persona Natural o Jurdica)