ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN DI PUSKESMAS,,,,,,,,,,,,,

Tanggal : Jam : RMK : Tempat : I. PENGUMPULAN DATA A. DATA SUBYEKTIF 1. Identitas Istri Nama Umur Agama Suku/Bangsa Pendidikan Pekerjaan Alamat 2. Keluhan Utama Ibu mengeluh merasa mules-mules dari perut menjalar kepinggang disertai keluar lendir bercampur darah pada pukul 05.00 WITA dan keluar air pada pukul 13.00 WITA 3. Riwayat Kehamilan Sekarang : a. Riwayat haid : Menarche : 12 Tahun Siklus Lamanya Banyaknya : + 28 Hari : + 7 Hari : 2 3 x ganti pembalut : Ny. W : 25 tahun : Islam : Banjar / Indonesia : SLTP : IRT : Suami Tn. T 29 tahun Islam Banjar / Indonesia SLTA Swasta

Dismenorrhoe : tidak ada

b. Riwayat kehamilan - HPHT - PPT Test (jika dilakukan), Tanggal - TP - Hamil ke - Pergerakan janin pertama kali - Pergerakan janin dalam 24 jam terakhir

: : : : : :

22 Oktober 2008 (+) positif 29 Juli 2009 2 (dua) Minggu ke 16 <10x 10x 20

>20x

c. Riwayat ANC 1) Trimester I : - Frekuensi :1x - Tempat ANC : BPS - Pemeriksa : Bidan - Keluhan : Pusing, mual, muntah - Obat yang didapat : Antasid 100mg, 1 x1, B12 36 mg, kalk 100mg 2 x1 - Imunisasi : Tidak ada - Penyuluhan yang didapat : Makan sedikit tapi sering agar tidak muntah, mengawali pagi dengan teh hangat atau roti, meminum susu untuk Ibu hamil meskipun dalam jumlah sedikit.

Trimester II Pemeriksa Tempat Frekuensi Keluhan Terapi Imunisasi Penyuluhan : Bidan : BPS : 1x : Tidak ada : SF 200mg 1x1, kalk 100mg, B12 36 mg 3 x1 : Ya ( 1 kali) : Menganjurkan Ibu untuk makan-makanan dengan gizi seimbang, banyak minum air putih, menjaga stamina tubuh dari kesehatan, minum obat dengan teratur dan melakukan perawatan payudara, memeriksa kehamilannya setiap 2 minggu sekali saat usia kehamilan lebih 28 minggu.

Trimester III

Pemeriksa Tempat Frekuensi Keluhan Terapi Imunisasi Penyuluhan

: Bidan : Poli KIA RSUD Datu Sanggul : 2x : Tidak ada : SF 200mg 1x1, kalk 100mg, B12 36 mg 3 x1 : Ya ( 1 kali) : Menganjurkan Ibu untuk makan-makanan dengan gizi seimbang dan bajnyak minum air putih, mempersiapkan persalinan, dan merencanakan tempat persalinan.

2) Trimester II : - Frekuensi : - Tempat ANC : - Pemeriksa : - Keluhan : - Obat yang didapat : - Imunisasi : - Penyuluhan yang didapat :

3) Trimester III : - Frekuensi : - Tempat ANC : - Pemeriksa : - Keluhan : - Obat yag diberikan : - Imunisasi : - Penyuluhan yang didapat : d. Keluhan yang dirasakan sekarang (bila ada jelaskan) : - Rasa mual dan muntah yang lama : - Rasa mudah lelah : - Nyeri perut : - Panas, menggigil : - Sakit kepala berat/terus menerus : - Penglihatan kabur : - Rasa nyeri/ panas waktu BAK :

- Rasa gatal pada vulva,vagina dan sekitarnya : - Pengeluaran cairan pervaginam : - Nyeri, kemerahan, tegang pada tungkai : - Oedema : 4. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu
N o Hamil Umur Komplikasi kehamilan Jenis persln tempat Persalinan Penolong Komplikasi ibu Bayi Jk Anak PB/BB Keadaan Nifas Keadaan Laktasi

5. Riwayat persalinan sekarang : - His Sejak .. Frekuensi/ 10 menit Durasinya .. Kekuatannya .. - Pengeluaran pervaginam Darah/air ketuban/lender darah : Jumlah : Warna : - Keluhan lain :

6. Riwayat Kesehatan a. Riwayat penyakit yang pernah diderita : - Penyakit jantung : - Hipertensi : - Diabetes Melitus : - Asma : - TBC Paru : - Hepatitis : - Epilepsi : - PMS/HIV/AIDS : - Campak : - Malaria : - Anemia berat : - Gangguan Mental : - Operasi : - Lain-lain : b. Riwayat Kesehatan Keluarga - Penyakit Menular : - Penyakit Keturunan :

7. Riwayat Sosial a. Status perkawinan : Kawin Tidak kawin - Kawin I : umur tahun dengan suami umur : . tahun Lamanya : tahun, Anak .. orang - Kawin 2 : umur tahun dengan suami umur : .. tahun Lamanya : . Tahun, Anak orang b. Susunan keluarga yang tinggal serumah No Jenis kelamin Umur/ Tahun Hubungan Pendidikan Pekerjaan keluarga

Keterangan

8. Data Biologis a. Pola Nutrisi - Jenis makanan : - Porsi : - Frekuensi : - Pantangan : - Makan dan minum terakir : - Masalah : b. Personal Hygine - Mandi terakhir : - Gosok gigi terakhir : - Kebersihan Vulva : c. Pola aktivitas : d. Pola Eleminasi - BAB terakhir : - BAK terakhir

e. Pola tidur dan istirahat - Istirahat terakhir :

9. Perilaku Kesehatan - Penggunaan alcohol : - Jamu yang sering digunakan: - Merokok - Obat-obatan terlarang

: :

10. Data Psikologis - Respon ibu hamil terhadap kehamilannya :

- Respon suami terhadap kehamilan : - Dukungan keluarga lain terhadap kehamilan : - Pengambilan keputusan utama : 11. Data Spiritual 12. Data Sosial Budaya - Kepercayaan yang berhubungan dengan kehamilan,persalinan dan nifas : - Tradisi yang mempengaruhi kehamilan : - Kebiasaan yang merugikan kehamilan : B. DATA OBJEKTIF (PEMERIKSAAN ) 1. Pemeriksaan umum - Keadaan umum : - Keadaan emosional : - Kesadaran : 2. Tanda-tanda Vital - Tekanan Darah - Suhu

: :

- Nadi - Pernafasan

: :

3. Antropometri - Tinggi Badan : - Berat Badan sebelum hamil : - LILA : 4. Pemeriksaan Fisik a. Inspeksi 1) Kepala : 2) Muka : 3) Mata : - Sklera : - Konjungtiva : 4) Mulut : - Lidah : - Gigi/Gusi : - Tenggorokan : 5) Telinga : 6) Hidung : 7) Leher : - Pembesaran kelenjar getah bening : - Pembesaran kelenjar thyroid : 8) Dada - Jantung : :

Berat Badan saat hamil :

ada ada

tidak ada tidak ada

- Paru-paru : - Payudara : * Simetris : * Benjolan abnormal : * Putting susu : * Warna areola : * Pengeluaran : * Lain-lain : 9) Abdomen : - Bekas luka operasi - Simetris - Pembesaran - Striae - Linea : : : : :

10) Ekstermitas atas dan bawah * Tangan : - Oedema : - Varices : - Kemerahan : - Kekakuan sendi : - Dll : * Kaki : - Oedema - Varices - Kemerahan : - Kekakuan sendi - Dll : b. Palpasi - Muka : - Leher : - Dada : * Nyeri tekan : ya * Benjolan abnormal : : : :

tidak ada tidak ada ( cm )

Abdomen * Leopold I : * Leopold II : * Leopold III : * Leopold IV : * TBJ : * Kontraksi : * Cekungan pada perut (Lingkar Bandle) : * Osborn Test :

Ekstermitas atas dan bawah : * Tangan : - Oedema : ada * Kaki : - Oedema : ada

tidak ada tidak ada

c. Auskultasi - Dada : - Abdomen * DJJ : Frekuensi : Puctum Maximum : d. Perkusi - Reflek Patella : - Cek nyeri ginjal : 5. Pemeriksaan Anogenital a. Kelamin - Vulva/vagina : warna - Perlukaan vulva/vagina : - Parut Perineum : - Condiloma : - Fistula : - Varises : - Oedema : - Pembengkakan kelenjar Bartolini : b. Pengeluaran Pervaginam - Air ketuban : - Darah lendir : - Lendir : - Flour Albus : c. Pelvimetri Klinis 1) PAP - Promontorium - Linea Inominata - Conjugata Vera

(teratur/tidak teratur)

: : :

2) PTP - Conjugata Diagonalis : - Spina Ischiadica : - Sacrum :

3) PBP - Arcus Pubis : - Os Cocigys : 4) Adnexsa - Ukuran - Posisi

: :

5) Anus - Haemorroid : 6. Periksa Dalam (Vaginal Toucher) - Jam : . - Oleh : - Vulva/Vagina : - Posisi Portio : - Pembukaan : - Ketuban : - Presentasi : - Penurunan bagian terbawah :

Konsistensi :

Posisi :

7. Pemeriksaan Penunjang a. Laboratorium : - Darah : - Urine : b. USG : c. Rontgen : d. Lain-lain :

II. IDENTIFIKASI MASALAH/DIAGNOSE - Diagnosa : * Data Dasar : - Masalah : * Data Dasar : III. ANTISIPASI MASALAH IV. EVALUASI KEBUTUHAN SEGERA V. PERENCANAAN VI. PELAKSANAAN VII. EVALUASI

CATATAN PERKEMBANGAN
Hari/Tanggal : Jam : Tempat : KALA I

S O A P
KALA II

S O A P
KALA III

S O A P
KALA IV

S O A P

Lebar partograf