BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang Perawatan saluran akar mempunyai berbagai tahapan yang kompleks.

Keberhasilan dari perawatan saluran akar tergantung pada keahlian operator dan ditunjang dengan pengetahuan yang benar tentang tahapan-tahapan perawatan saluran akar. Perawatan saluran akar ini mempunyai fungsi mempertahankan gigi yang telah terinflamasi maupun yang telah mati supaya tetap berada pada lengkung rahang, tentunya dengan berbagai pertimbangan. Dewasa ini ada kecenderungan berbagai pihak yang terlalu menyederhanakan cara perawatan saluran akar, sehingga cenderung merugikan pasien. Oleh karena itu pembelajaran perawatan saluran akar penting dilakukan untuk mengetahui tahap yang benar dalam perawatan saluran akar supaya tidak tejadi kesalahan-kesalahan yang dapat merugikan pasien. 1.2 Rumusan Masalah 1. Jelaskan Prinsip Perawatan Saluran Akar 2. Tahapan Perawatan Saluran Akar 1.3 Tujuan 1. Mengetahui prinsip perawatan saluran akar 2. Mengetahui tahapan perawatan saluran akar

BAB II TINJAUAN PUSTAKA Dasar Perawatan Endodontik Asas pokok yang mendasari perawatan gigi dengan masalah endodontik adalah yang mendasari ilmu bedah pada umumnya. Teknik aseptik, debridemen luka, drainase dan perawatan lembut jaringan baik dengan istrumen maupun dengan obatobatan semuanya adalah asas utama ilmu bedah. Selama perawatan, semua jaringan pulpa harus dikeluarkan, saluran akar dibesarkan dan diirigasi, permukaan saluran disterilkan sebagai yang ditentukan oleh pemeriksaan bakteriologik, dan saluran akar diobsturasi dengan baik untuk mencegah kemungkinan infeksi kembali. Pemasangan isolator karet Isolator karet merupakan satu-satunya usaha perlindungan yang pasti terhadap kontaminasi bakteri dari ludah dan tertelannya alat saluran akar yang tidak sengaja. Semua tindakan endodontik harus dilakukan dengan menggunakan isolator karet. Pada beberapa kasus, pertama perlu mengganti dinding kavitas yang hilang dengan amalgam atau menyemen suatu ban baja anti karat untuk mencegah penjepit isolator karet terlepas dari gigi. Sterilisasi alat-alat dan instrumen Begitu isolator karet dipasang, gigi dan isolator harus diseka secara cermat dengan kapas yang dibasahi dengan antiseptik yang cepat menguap dan tidak mengotori. Alat-alat/instrumen pertama-tama harus dibersihkan dari debris tanpa memandang cara yang digunakan untuk sterilisasi. Alat-alat saluran akar dan alat-alat lain disterilisasi dengan autoklaf, tetapi proses ini menyebabkan instrumen baja karbon menjadi berkarat. Debridemen Merupakan suatu dasar pembedahan bahwa luka yang terinfeksi harus dibersihkan terlebih dahulu secara mekanis. Demikian juga halnya bahwa saluran akar yang terinfeksi harus dibersihkan terlebih dahulu dari debris. Jaringan yang sudah didevitalisasi mendorong pertumbuhan bakteri, sedang jaringan sehat menahan pertumbuhan tersebut. Bila ahli bedah pada awalnya membersihkan luka dari kotoran, maka dokter gigi juga harus mengambil semua bahan nekrotik di dalam saluran akar secepat mungkin.
2

Drainase Jika dijumpai infeksi luas dan pembengkakan, dokter bedah biasanya membuat suatu insisi untuk mengadakan drainase. Jika dijumpai suatu absesalveolar akut dengan banyak edema, drainase harus segera dilakukan, baik melalui saluran akarmaupun insisi, ataupun dengan keduanya. Perluasan dan keadaan pembengkakan menentukan pilihan pada tiap kasus. Drainase melalui saluran akar lebih baik karena memungkinkan keluarnya nanah dan gas yang tertahan. Untuk menentukan apakah gas disebabkan oleh mikroorganisme dalam saluran akar. Drainase dilakukan dengan membuat preparasi kavitas di bagian lingual, pada bagian gigi anterior, dan pada bagian oklusal pada gigi posterior. Bila drainase melalui saluran akar lambat atau jalan masuk sukar, atau giginya begitu sensitif sehingga mempreparasi kavitas untuk memungkinkan drainase tidak dapat dijalankan, dan terdapat suatu pembengkakan lunak yang fluktuan, suatu insisi dibuat pada bagian yang paling bergantung dari pembengkakan dekat apeks akar. Kemoprolaksis Bila pasien mempunyai riwayat demam rematik atau penyakit ringan yang melibatkan katup jantung, suatu antibiotika misalnya 2 g phenoxymethyl penicillin harus diberikan 1 jam sebelum operasi dan kemudian 1g, 6 jam pascaoperasi. Imobilisasi Imobilisasi dilakukan oleh dokter bedah untuk mengistirahatkan suatu organ, untuk menghilangkan rasa sakit atau mempercepat penyembuhan. Imobilisasi mengurangi potensi penyebaran mikroorganisme. Seorang endodontis dapat mengikuti contoh dari dokter bedah dan membuat gigi yang bersangkutan tidak bergerak dengan mengurangi kontak dengan gigi di sekitarnya bila terdapat rasa sakit. Pada kenyataannya, dapat dianggap suatu tindakan yang baik untuk sedikit meringankan oklusi pada semua kasus endodontik karena dapat mengurangi kemungkinan melukai jaringan periodontal. Penghindaran trauma Jaringan lunak harus ditangani dengan lemah lembut, semua trauma harus dihindari. Instrumen jangan sampai dimasukkan saluran akar melebihi foramen apikal. Pertimbangan masak dapat membantu mencegah komplikasi ini, tetapi stop instrumen lebih dapat dipercaya bagi pemula dan dokter gigi lama yang berpengalaman. Untuk mencegah agar instrumen tidak melampaui foramen, suatu stop mekanis atau diskusi karet atau plastik dapat dipasang di atas instrumen dan
3

disesuaikan kurang dari panjang gigi dari apeks ke permukaan insisal atau oklusal. Dalam setiap hal, radiograf harus diteliti secara hati-hati, dan operator harus mempunyai gambaran ukuran panjang dan garis bentuk saluran sebelum melewatkan instrumen saluran akar ke dalam gigi. Trefinasi Trefinasi sebagai cara mengurangi rasa sakit telah digunakan sekali-kali. Dengan trefinasi dimaksudkan pembuatan suatu jalan lintasan suatu bedah pada daerah apeks gigi, biasanya dibuat dengan bur atau bur khusus. Maksud trefinasi adalah mendapatkan suatu salura untuk keluarnya nanah dan darah, meringankan tekanan cairan atau gas yang tertimbun pada tulang-rahang. (Grossman; 1995) Instrumen Dasar Pada Endodonsi Telah diketahui bahwa keberhasilan perawatan endodonsi tergantung pada pembersihan yang menyeluruh dan perbaikan untuk saluran akar serta pada pengisian saluran akar tiga dimensi dengan gutta percha dan sealer yang padat. Untuk memenuhi tujuan ini, endodontis harus mempunyai alat yang berbeda, masing-masing dibuat untuk tujuan tertentu. Beberapa alat ini digunakan selama bertahun-tahun sesuai dengan kemajuan teknologi menghasilkan situasi dimana evaluasi fungsi dan keterbatasan produk menjadi sangat penting. Sesuai fungsinya alat-alat endodonsi adalah sebagai berikut: 1. Alat preparasi orifice a. Paket peralatan dasar b. Bur c. Rubber dam 2. Alat untuk preparasi saluran akar a. Hand instrument i. Reamer ii. Eksterpansi iii. File b. Alat saluran akar dengan bantuan listrik handpiece c. Alat pengukuran saluran akar elektronik d. Alat pengukur, jangka dan penggaris e. Alat untuk mengeluarkan alat endodonti yang patah dan pasak
4

3. Alat pengisian saluran akar a. Kondensasi lateral dan vertikal b. Pemadatan termokemis c. Suntikan gutta percha termoplastis d. Kondenser endodonti endotec e. File saluran akar spiral 4. Peralatan untuk menyimpan dan sterilisasi alat (Harty; 1992) Preparasi Saluran Akar Perawatan saluran akar dapat didefinisikan sebagai mengeluarkan seluruh pulpa gigi yang rusak diikuti dengan pembersihan, perbaikan bentuk dan pengisian sistem saluran akar sehingga gigi dapat menjadi unit fungsional, dalam lengkung rahang. Eksterpasi dari pulpa vital diikuti dengan terapi saluran akar mungkin diperlukan pada kasus dimana rencana perawatan mencakup pembuatan overdenture atau bila susunan angulasi akar terhadap mahkota mengharuskan dibuatnya pasak atau core. Tujuan perawatan ini untuk membersihkan kavitas pulpa yang terinfeksi dan kotoran toksik serta untuk membentuk saluran akar dari jaringan periodontal dan dari rongga mulut. Alasan perawatan terletak pada fakta bahwa pulpa nonvital, avaskular, tidak mempunyai mekanisme perlindungan diri. Jaringan ini dalam saluran akar mengalami autolisis dan produknya akan berdifusi ke jaringan di sekitarnya dan menimbulkan iritasi periapikal bahwa walaupun tidak terjadi kontaminasi bakteri. Terapi endodonti harus mencakup penutupan seluruh sistem saluran akar untuk mencegah timbunan cairan jaringan di saluran akar dan membentuk media kultur bakteri sisa atau mikroorganisma yang dapat masuk dari aliran darah. Perawatan saluran akar dapat dilakukan pada salah satu dari kedua cara, baik dengan cara konvensional melalui kavitas orifice yang dibuat di mahkota gigi atau dengan cara operasi. (Harty; 1992) Obat-obatan Intrasaluran Obat-obatan saluran akar dianjurkan sebagai perawatan endododnti rutin untuk berbagai alasan. Namun obat-obat ini jangan digunakan sebagai pengganti preparasi kemomekanis dario sistem saluran akar, yang membentuk perawatan endodonti yang baik dan berhasil.
5

Pada terapi endodonti multikunjungan, obat-obat saluran akar digunakan untuk satu atau beberapa alasan berikut ini: 1. Untuk membantu mengeluarkan mikroorganisme 2. Mengurangi rasa sakit 3. Menghilangkan eksudat apikal 4. Untuk mempercepat penyembuhan dan pembentukan jaringan keras 5. Untuk mengontrol resorpsi peradangan akar Bila sebagian besar obat-obatan yang digunakan dahulu umumnya dalam bentuk cairan, sekarang obat-obat ini paling sering digunakan dalam bentuk pasta. Pasta mempunyai kelebihan yaitu memberikan ketebalan bahan yang mengeluarkan komponen aktif selama periode waktu tertentu ke dentin dan jaringan periodontal, dengan juga mengisi saluran akar. (Harty; 1992) Pengisian saluran akar Setelah jaringan pulpa dikeluarkan akan terdapat luka, yang kemudian dibersihkan dan didesinfeksi dengan instrumentasi dan irigasi. Luka ini tidak akan menutup epitelium, seperti luka pada tubuh lain, dan karena itu mudah terkena infeksi ulang, untuk mencegah penetrasi mikroorganisma dan toksin dari luar melalui rongga pulpa ke tubuh, ruang ini harus ditutup di bagian koronal dan apikal, yang terakhir ini untuk mencegah infeksi dan untuk memblokir lubang periapeks bagi organisme yang bahkan setelah instrumentasi maupun desinfeksi, tetap hidup dalam rongga pulpa. Selain itu, untuk mencegah infeksi ulang dari ruang pulpa oleh mikroorganisme dari rongga mulut, seluruh ruang pulpa harus diisi , jadi memblokir tubula dentin dan saluran asesori. Dengan cara menentukan lokus pembelahan bakteri dan semua lubang masuk ke tubuh, maka hal ini dapat dicegah. Pada prakteknya, seal yang tidak permeabel harus menutup foramen apikal dan dari bahan yang sesuai serta dapat berfungsi sebagai dresing luka dimana jaringan sehat akan dibentuk untuk beberapa tahun. (Harty; 1992)

FAKTOR

MEMPENGARUHI

KEBERHASILAN

DAN

KEGAGALAN

PERAWATAN SALURAN AKAR Perawatan saluran akar merupakan prosedur perawatan gigi yang bermaksud mempertahankan gigi dan kenyamanannya agar gigi yang sakit dapat diterima secara
6

biologik oleh jaringan sekitarnya, tanpa simtom, dapat berfungsi kembali dan tidak ada yanda-tanda patologik. Gigi yang sakit bila dirawat dan direstorasi dengan baik akan bertahan seperti gigi vital selama akarnya terletak pada jaringan sekitarnya yang sehat (Bence, 1990). Tidak semua perawatan saluran akar berhasil dengan baik. Pasien harus selalu diberi tahu mengenai kemungkinan terjadinya kegagalan perawatan. Prognosisnya sering berubah pada waktu sebelum, selama dan sesudah perawatan bergantung kepada apa yang terjadi dan apa yang ditemukan selama atau setelah perawatan. Prognosis memuaskan pada permulaan perawatan dapat berubah menjadi prognosis yang lebih buruk atau tidak memuaskan pada akhir prosedur. Dokter gigi harus memberikan pandangan umum bahwa hasil yang mungkin terjadi adalah memuaskan, meragukan atau tidak memuaskan. Mereka akan tahu bahwa segala sesuatunya mungkin tidak akan berjalan seperti yang diharapkan. Pasien akan lebih menerima jika kegagalan terjadi. Interprestasi keberhasilan atau kegagalan berbeda-beda pada setiap klinisi. Kriteria keberhasilan bagi seorang dokter gigi mungkin berupa lamanya hasil perawatan bertahan dan kriteria kegagalannya mungkin kalau pasien mengeluhkan gejala sakit pada gigi yang telah dirawat. Faktor-faktor yang mempengaruhi keberhasilan dan kegagalan perawatan saluran akar adalah faktor patologi, faktor penderita, faktor anatomi, faktor perawatan dan kecelakaan prosedur perawatan(Ingle, 1985; Cohen & Burn, 1994; Walton & Torabinejab, 1996). Faktor Patologis 1. Keadaan patologis jaringan pulpa. Beberapa peneliti melaporkan tidak ada perbedaan yang berarti dalam keberhasilan atau kegagalan perawatan saluran akar yang melibatkan jaringan pulpa vital dengan pulpa nekrosis. Peneliti lain menemukan bahwa kasus dengan pulpa nekrosis memiliki prognosis yang lebih baik bila tidak terdapat lesi periapikal.

2. Keadaan patologis periapikal

7

Adanya granuloma atau kista di periapikal dapat mempengaruhi hasil perawatan saluran akar. Secara umum dipercaya bahwa kista apikalis menghasilkan prognosis yang lebih buruk dibandingkan dengan lesi granulomatosa. Teori ini belum dapat dibuktikan karena secara radiografis belum dapat dibedakan dengan jelas ke dua lesi ini dan pemeriksaan histologi kista periapikal sulit dilakukan. 3. Keadaan periodontal Kerusakan jaringan periodontal merupakan faktor yang dapat mempengaruhi prognosis perawatan saluran akar. Bila ada hubungan antara rongga mulut dengan daerah periapikal melalui suatu poket periodontal, akan mencegah terjadinya proses penyembuhan jaringan lunak di periapikal. Toksin yang dihasilkan oleh plak dentobakterial dapat menambah bertahannya reaksi inflamasi. 4. Resorpsi internal dan eksternal Kesuksesan perawatan saluran akar bergantung pada kemampuan menghentikan perkembangan resorpsi. Resorpsi internal sebagian besar prognosisnya buruk karena sulit menentukan gambaran radiografis, apakah resorpsi internal telah menyebabkan perforasi. Bermacam-macam cara pengisian saluran akar yang teresorpsi agar mendapatkan pengisian yang hermetis. Faktor Penderita faktor penderita yang dapat mempengaruhi keberhasilan atau kegagalan suatu perawatan saluran akar adalah sebagai berikut (Ingle, 1985; Cohen & Burns, 1994; Walton &Torabinejad, 1996) : 1. Motivasi Penderita Pasien yang merasa kurang penting memelihara kesehatan mulut dan melalaikannya, mempunyai risiko perawatan yang buruk. Ketidaksenangan yang mungkin timbul selama perawatan akan menyebabkan mereka memilih untuk diekstraksi (Sommer, 1961).

2. Usia Penderita Usia penderita tidak merupakan faktor yang berarti bagi kemungkinan keberhasilan atau kegagalan perawatan saluran akar. Pasien yang lebih tua usianya mengalami penyembuhan yang sama cepatnya dengan pasien yang muda. Tetapi penting diketahui bahwa perawatan lebih sulit dilakukan pada orang tua karena giginya telah banyak mengalami kalsifikasi. Hali ini mengakibatkan prognosis yang buruk, tingkat perawatan bergantung pada kasusnya (Ingle, 1985). 3. Keadaan kesehatan umum Pasien yang memiliki kesehatan umum buruk secara umum memiliki risiko yang buruk terhadap perawatan saluran akar, ketahanan terhadap infeksi di bawah normal. Oleh karena itu keadaan penyakit sistemik, misalnya penyakit jantung, diabetes atau hepatitis, dapat menjelaskan kegagalan perawatan saluran akar di luar kontrol ahli endodontis (Sommer, dkk, 1961; Cohen & Burns, 1994). Faktor Perawatan Faktor perawatan yang dapat mempengaruhi keberhasilan atau kegagalan suatu perawatan saluran akar bergantung kepada : 1. Perbedaan operator Dalam perawatan saluran akar dibutuhkan pengetahuan dan aplikasi ilmu biologi serta pelatihan, kecakapan dan kemampuan dalam manipulasi dan menggunakan instrumen-instrumen yang dirancang khusus. Prosedur-prosedur khusus dalam perawatan saluran akar digunakan untuk memperoleh keberhasilan perawatan. Menjadi kewajiban bagi dokter gigi untuk menganalisa pengetahuan serta kemampuan dalam merawat gigi secara benar dan efektif (Healey, 1960; Walton &Torabinejad, 1996). 2. Teknik-teknik perawatan Banyak teknik instrumentasi dan pengisian saluran akar yang tersedia bagin dokter gigi, namun keuntungan klinis secara individual dari masing-masing ukuran

keberhasilan secara umum belum dapat ditetapkan. Suatu penelitian menunjukan bahwa teknik yang menghasilkan penutupan apikal yang buruk, akan menghasilkan prognosis yang buruk pula (Walton & Torabinejad, 1996). 3. Perluasan preparasi atau pengisian saluran akar. Belum ada penetapan panjang kerja dan tingkat pengisian saluran akar yang ideal dan pasti. Tingkat yang disarankan ialah 0,5 mm, 1 mm atau 1-2 mm lebih pendek dari akar radiografis dan disesuaikan dengan usia penderita. Tingkat keberhasilan yang rendah biasanya berhubungan dengan pengisian yang berlebih, mungkin disebabkan iritasi oleh bahan-bahan dan penutupan apikal yang buruk. Dengan tetap melakukan pengisian saluran akar yang lebih pendek dari apeks radiografis, akan mengurangi kemungkinan kerusakan jaringan periapikal yang lebih jauh (Walton & Torabinejad, 1996). Faktor Anatomi Gigi Faktor anatomi gigi dapat mempengaruhi keberhasilan dan kegagalan suatu perawatan saluran akar dengan mempertimbangkan : 1. Bentuk saluran akar Adanya pengbengkokan, penyumbatan,saluran akar yang sempit, atau bentuk abnormal lainnya akan berpengaruh terhadap derajat kesulitan perawatan saluran akar yang dilakukan yang memberi efek langsung terhadap prognosis (Walton & Torabinejad, 1996). 2. Kelompok gigi Ada yang berpendapat bahwa perawatan saluran akar pada gigi tunggal mempunyai hasil yang lebih baik dari pada yang berakar jamak. Hal ini disebabkan karena ada hubungannya dengan interpretasi dan visualisasi daerah apikal pada gambaran radiografi. Tulang kortikal gigi-gigi anterior lebih tipis dibandingkan dengan gigi-gigi posterior sehingga lesi resorpsi pada apeks gigi anterior terlihat lebih jelas. Selain itu, superimposisi struktur radioopak daerah
10

periapikal untuk gigi-gigi anterior terjadi lebih sedikit, sehingga interpretasi radiografinya mudah dilakukan. Radiografi standar lebih mudah didapat pada gigi anterior, sehingga perubahan periapikal lebih mudah diobservasi dibandingkan dengan gambaran radiologi gigi posterior (Walton & Torabinejad, 1989). 3. Saluran lateral atau saluran tambahan Hubungan pulpa dengan ligamen periodontal tidak terbatas melalui bagian apikal saja, tetapi juga melalui saluran tambahan yang dapat ditemukan pada setiap permukaan akar. Sebagian besar ditemukan pada setengah apikal akar dan daerah percabangan akar gigi molar yang umumnya berjalan langsung dari saluran akar ke ligamen periodontal (Ingle, 1985). Preparasi dan pengisian saluran akar tanpa memperhitungkan adanya saluran tambahan, sering menimbulkan rasa sakit yang hebat sesudah perawatan dan menjurus ke arah kegagalan perawatan akhir (Guttman, 1988). Kecelakaan Prosedural Kecelakaan pada perawatan saluran akar dapat memberi pengaruh pada hasil akhir perawatan saluran akar, misalnya : 1. Terbentuknya ledge (birai) atau perforasi lateral. Birai adalah suatu daerah artifikasi yang tidak beraturan pada permukaan dinding saluran akar yang merintangi penempatan instrumen untuk mencapai ujung saluran (Guttman, et all, 1992). Birai terbentuk karena penggunaan instrumen yang terlalu besar, tidak sesuai dengan urutan; penempatan instrumen yang kurang dari panjang kerja atau penggunaan instrumen yang lurus serta tidak fleksibel di dalam saluran akar yang bengkok (Grossman, 1988, Weine, 1996). Birai dan ferforasi lateral dapat memberikan pengaruh yang merugikan pada prognosis selama kejadian ini menghalangi pembersihan, pembentukan dan pengisian saluran akar yang memadai (Walton & Torabinejad, 1966). 2. Instrumen patah Patahnya instrumen yang terjadi pada waktu melakukan perawatan saluran akar akan
11

mempengaruhi prognosis keberhasilan dan kegagalan perawatan. Prognosisnya bergantung pada seberapa banyak saluran sebelah apikal patahan yang masih belum dibersihkan dan belum diobturasi serta seberapa banyak patahannya. Prognosis yang baik jika patahan instrumen yang besar dan terjadi ditahap akhir preparasi serta mendekati panjang kerja. Prognosis yang lebih buruk jika saluran akar belum dibersihkan dan patahannya terjadi dekat apeks atau diluar foramen apikalis pada tahap awal preparasi (Grossman, 1988; Walton & Torabinejad, 1996). 4. Fraktur akar vertikal Fraktur akar vertikal dapat disebabkan oleh kekuatan kondensasi aplikasi yang berlebihan pada waktu mengisi saluran akar atau pada waktu penempatan pasak. Adanya fraktur akar vertikal memiliki prognosis yang buruk terhadap hasil perawatan karena menyebabkan iritasi terhadap ligamen periodontal (Walton &Torabinejad, 1996).

BAB III
12

PEMBAHASAN Mapping Diagnosa

Perawatan Saluran Akar

Pulpektomi

EndoIntrakanal

Teknik

Prosedur

Indikasi

Kontra indikasi

Factor keberhasilan Dan kegagalan

3.1 Prinsip Perawatan Saluran Akar Melebarkan saluran akar, membersihkan ruang pulpa serta menghaluskan saluran akar merupakan tujuan dari tahapan preparasi saluran akar di dalam perawatan saluran akar serta merupakan hal hal pokok dan penting di dalam kita melakukan perawatan saluran akar. Seperti yang telah disebutkan, preparasi saluran akar mempunyai bebrapa tujuan yakni membersihkan ruang pulpa dan saluran akar, melebarkan saluran akar
13

untuk meningkatkan kerja obat dan instrument, menghaluskan dinding saluran akar untuk mendapat kelancaran pengisian saluran akar, mendapat pandangan jalan masuk saluran akar ke apeks yang baik. Sehingga preparasi saluran akar dibagi lagi menjadi beberapa fungsi dan tujuan pokoknya, seperti : 1. Preparasi akses, preparasi akses dilakukan sampai harus bisa melewatkan instrument ke kamar pulpa lancar dan tanpa hambatan. Dapat menggunakan instrument file dan reamer sesuai kegunaanya. 2. Debridement atau pembersihan saluran akar dilakukan dengan cara mengerok dinding saluran akar serta menggunakan bahan irigasi untuk melepaskan debris atau iritan serta melarutkan / menghancurkan iritan dari saluran akar. 3. Menghaluskan dinding saluran akar, dilakukan dengan

menggunakan bahan glyserin yang bertujuan untuk mendapatkan kelancaran di dalam melakukan pengisian saluran akar nantinya. Suatu preparasi saluran akar dianggap selesai jika: a. Pulpanya bersih sampai serupa dengan warna dentin b. Masuknya instrument lancer di dalam saluran akar c. Dinding saluran akar sudah cukup halus d. Cukup lebar untuk pengisian saluran akar sampai ke for apikal

3.2 Tahapan perawatan saluran akar 3.2.1 Diagnosa dan rencana perawatan Terlebih dahulu kita mendiagnosa suatu penyakit yang diderita oleh pasien dari keluhan keluhan yang dirasakan oleh pasien. Yang nantinya akan menentukan rencana perawatan kepada pasien. 3.2.2 Foto Rontgen Hasil dari foto rontgen yang kita dapat sangat membantu dalam mendiagnosis
14

penyakit pada pasien. 3.2.3 Asepsis Di bagi menjadi 3 kelompok : 1. Asepsis lapangan kerja Asepsis lapangan kerja dapat diperoleh dengan menggunakan isolator karet,penyedot saliva, pemasangan alat penahan lidah, dan gulungan kapas. Isolator karet berfungsi untuk mencegah tertelannya instrument endodontic yang digunakan dan melindungi gusi lidah dan pipi dari trauma.

(a) Rubber dam; (b) Rubber dam frame; (c) Rubber dam puch; (d) Rubber dam puc

2. Asepsis operator Asepsis bagi operator dapat dilakukan dengan : a. Membersihkan tangan dengan sabun dan air. b. Bila perlu memakai sarung tangan yang steril. Sewaktu merawat pasien yang mempunyai penyakit infeksi, hepatitis, TBC, HIV, maka lebih baik menggunakan sarung tangan yang karet. c. Menggunakan masker untuk menghindari kontaminasi dari hidung dan tenggorokan
15

operator. d. Perhiasan seperti: cincin, gelang, jam tangan harus di buka untuk mencapai keadaan steril dari hama operator dan sebaiknya operator berkuku pendek. e. Tangan operator jangan sampai luka pada waktu perawatan atau sesudah perawatan oleh karena instrument. 3. Asepsis instrument Tujuannya untuk mencegah penularan penyakit antara pasien dengan operator atau sebaliknya. Instrument yang digunakan dalam perawatan dapat disterilkan dengan alat sterilitator. Pada waktu ini banyak instrument yang digunakan hanya untuk 1 kali pemakaian. 3.2.4 Relief Of Pain Relief of pain adalah suatu usaha untuk menghilangkan rasa sakit. Relief of pain ada 3 macam, yaitu: a. Sebelum perawatan Sebelum dilakukan perawatan, apabila pasien menderita infeksi, contohnya abses, maka sebaiknya dilakukan drainase terlebih dahulu untuk menghilangkan rasa sakitnya. Setelah dilakukan drainase, pasien dapat diberi obat-obat antibiotic untuk mencegah pertumbuhan bakteri. Selain itu juga dapat menggunakan obat analgesic untuk mengurangi rasa sakit. b. Saat perawatan - Pada tahap ini, yang dapat dilakukan adalah: - Jaringan karies dibuang terlebih dahulu. - Setelah jaringan karies dibuang, kavitas dibersihkan. - Kemudian kavitas diberi eugenol supaya kavitas bebas dari bakteri. - Setelah itu, kavitas ditumpat dengan menggunakan tumpatan sementara. - Pemberian Anastesi Lokal

16

ANESTESI LOKAL Pada permulaan terapi saluaran akar, digunakan anestesi local. Bahan-bahan lain yang dulu digunakan untuk ekstirpasi pulpa tanpa rasa sakit termasuk arsenic, paraformaldehida, dan diatermi. Semua cara ini tidak memadai dan memakan waktu dan dengan datangnya anestesi local, tidak dipakai lagi. Anestesi sebagai tiap medikasi hendaknya jangan diberikan tanpa suatu pengetahuan cermat riwayat medis dan riwayat gigi-gigi pasien.

ANESTESI INFILTRASI Anetesi infiltrasi adalah injeksi suatu anestesi local ke dalam jaringan lunak pada daerah apeks akar. Infiltrasi mungkin adalah cara paling mudah, aman, dan cepat untuk menghasilkan anestesi guna pengambilan pulpa gigi. Injeksi suatu anestetik menghentikan setiap rasa sakit dan memungkinkan pengambilan pulpa. Injeksi dilakukan seperti untuk pencabutan sebuah gigi, jarum dimasukkan ke dalam lipatan mukobukal agak mesial dari gigi yang akan dianestesi dan dibawa kea rah apeks akar sampai tulang ditemukan. Suatu larutan anestetik efektiv dan tahan lama seperti lidocaine 2% dengan 1:100.000 ephineprine lebih disukai, meskipun anestetik lainnya juga efektif. Suatu injeksi palatal untuk gigi maksiler pada banyak kasus tidak perlu, tapi kadang-kadang anestesi memadai tidak diperoleh tanpa injeksi ini karena inervasi pulpa oleh serabut dari ligament periodontal. Meskipun dilakukan injeksi dengan teliti tidak mungkin di ikuti oleh anestesi menyeluruh. Harus dilakukan suatu injeksi subperiosteal, dengan memasukkan jarum dekat apeks gigi tepat dibawah periosteum dan dengan perlahan memasukkan sekitar 0,5 ml larutan anestetik. ANESTESI BLOK Karena plat alveolar bukal padat, anestesi anestesi infiltrasi saja tidak efektiv untuk daerah mandibular posterior mulut terutama untuk pengambilan pulpa pada gigi premolar dan molar. Blok mandibular gow-gate adalah jenis anestesi blok mandibular lain. Penganjuran tehnik gow-gate menyatakan suatu keberhasilan lebih tinggi daripada dengan tehnik konvesional, meskipun permulaan anestesi lama. Ahli
17

endodontic juga dapat menggunakan tehnik lain blok anestesi regional, blok alveolar superior posterior, blok infraorbital, blok palatin besar, blok nasopalatin, blok maksiler atau divisi kedua. Blok-blok saraf ini dindikasikan bila anestesi infiltrasi kurang memadai.

TEKNIK UNTUK PENAMBAHAN ANESTESI INFILTRASI DAN BLOK Kadang-kadang sukar untuk mendapatkan anestesi yang memadai dengan injeksi larutan anestetik local karena keadaan pulpa yang terinflamasi. Alas an tidak efisiennya larutan anestetik pada daerah inflamasi mungkin disebabkan kenaikan aktivitas saraf peripheral atau penurunan pH jaringan yang terinflamasi yang memungkinkan sedikit molekul anestetik mencapai saraf dan demikian mencegah anestesi penuh. Bila anestesi infiltrasi gagal tehnik lain dapat digunakan untuk menginduksi anestesi yang sempurna.

ANESTESI INTRAPULPAL Bila sensitivitas gigi bertahan setelah anestesi infiltrasi atau blok, dapat diberikan anestesi intrapulpal. Injeksi langsung ke dalam badan pulpa yang terbuka ini hanya dapat dilakukan bila pembukaan pulpa cukup besar untuk menerima jarum hipodermik. Namun, pembukaan yang terlalu besar dapat menyebabkan penyemburan larutan kembali, sehingga larutan hanya sedikit atau tidak masuk pulpa untuk membuatnya mati rasa. Maslah ini dapat dicegah dengan memasukkan jarum ke dalam saluran akar sampai jarum terjepit dan menyemprotkan larutan anestetik ke dalam pulpa radikular. Pada banyak kasus perlu untuk membengkokkan jarum agar dapat masuk ke dalam saluran akar. Satu atau dua tetes larutan anestetik dengan cepat dikeluarkan ke dalam pulpa dan anestesi yang dihasilkan adalah efektif dan segera.

INJEKSI LIGAMEN PERIODONTAL Injeksi ligament periodontal atau intraligamenter digunakan untuk menambah anestesi yang tidak sempurna. Ini dianggap suatu injeksi intraoseus Karen pemberian
18

anestetik pada ruang meduler dekat dengan ligament periodontal. Maksud injeksi ini adalah untuk menganestesi ligament periodontal gigi yang menjalani terapi endodontic dan dengan demikian menutup saraf pulpa. Alat semprit tekanan khusus telah dikembangkan untuk unjeksi

intraligamenter. Alat ini digunakn untuk mengeluarkan volume anestetik yang telah ditentukan sebelumnyadengan usaha minimal dan tanpa mematahkan karpul anestetik. Suatu jarum pendek 27 atau 30 gauge dimasukkan disebelah proksimal dengan tekanan positive sedalam munkin sepanjang akar, dengan bevel jarum kearah tulang Krista. Pada gigi posterior jarum ditekuk hingga sudu ysng sesuai, picu di tekan untuk mengeluarkan sekitar 0,2 ml ke arah intraligamensepanjang akar mesial dan distal gigi berakar banyak. Permulaan anestesi adalah segera dan pengaruh rata-rata tahan 27 menit bila menggunakan lidokain yang mengandung epinephrine 1 : 50.000. lidokain tanpa epinephrine rata-rata tahan selama 1 menit. Tehnik ini paling sering digunakan pada gigi molar mandibular dan efektiv sekitar 92%.kemampuan untuk anestesi gigi tunggal membuat kemampuan tehnik ini tidak terhingga nilainya pada diagnosis rasa sakit difus yang asalnya tidak diketahui.

c. Sesudah perawatan jika diperlukan medikasi lanjutan bisa diberi analgesic dan antibiotic sesuai dengan kebutuhan namun, jika tidak diperlukan cukup dengan control untuk mengtahui keberhasilan dari perawatan

3.2.5 Outline Cavity Entrance dan Preparasi Cacity Entrance Cara membuat cavity entrance Outline Cavity entrance Outline cavity entrance adalah proyeksi ruang pulpa ke permukaan gig dibagian singulum atau oklusal. Outline cavity Entrance digambarkan pada bagian palatal/lingual gigi anterior atau bagian oklusal gigi posterior. Tujuan dari cavity entrance ini adalah untuk menghindari terbuangnya
19

jaringan gigi yang berlebihan pada saat dilakukan preparasi cavitas. a. Outline dari gigi insisivus RA

Berbentuk triangular dengan alas sejajar insisial. Ukuran garis bentuk jalan masuk untuk semua gigi anterior harus menggambarkan struktur anatomikinternal kamar pulpa koronal masing-masing gigi. Pada gigi insisivus rahang atas, bantuk jalan masuk agak triangular dengan dasar segitiga ke arah tepi insisal.

b.

Outline dari gigi caninus RA

Berbentuk oval dengan arah insiso cervical. Proses pembukaan jalan masuk untuk gigi kaninus maksiler pada dasarnya sama seperti untuk gigi insisivus sentral dan lateral maksiler. Satu-satunya perbedaan adalah bahwa bentul lubang jalan masuk ovoid,seperti ditentukan oleh anatomi kamar pulpa. Teknik untuk jalan masuk adalah sama seperti pada gigi insisivus sentral dan lateral maksiler.

20

c. Outline dari gigi Premolar pertama RA Berbentuk oval memanjang/seperti ginjal dengan arah bukal palatal. Batas kavitas jalan masuk yang ovoid tidak boleh melus melebihi separuh kecondongan lingual kusp fasial dan separuh kecondongan fasial kusp palatal

21

c.

Outline dari gigi premolar RB

Berbentuk bulat/oval. Lubang jalan masuk yang dihasilkan adalah ovoid, dengan dinding-dinding kamar pulpa bertemu dengan kavitas pembukaan dan divergen ke arah oklusal. Preparasi ovoid harus cukup meluas ke arah bukal dan lingual untuk memungkinkan pengambilan seluruh atap kamar pulpa. Preparasi jalan masuk ovoid ini memungkinkan eksplorasi bifurkasi dan trifurasi pada sepertiga tengah dan sepertiga apikal.

22

d.

Outline dari gigi molar RA

Berbentuk triangular dengan alas sejajar bukal. Dinding-dinding kavitas jalan masuk harus bersatu dengan dinding-dinding kamar pulpa dan agak divergen ke arah permukaan oklusal. Lubang jalan masuk biasanya segitiga, dengan sudut-sudut bulat yang meluas ke arah, tetapi tidak termasuk , ujung
23

kusp mesiobukal, tepi marginal, dan tepi miring. Preparasi segitiga ini memungkinkan jalan masuk langsung ke orifis saluran akar.

e.

Outline dari gigi molar RB

Berbentuk triangular dengan alas sejajar mesial. Prosedur mengikuti prosedur yang digariskan bagi gigi molar maksiler. Lubang jalan masuk biasanya trapezoidal dengan sudut-sudut bulat atau persegi panjang bila terdapat saluran distal kedua. Pembukaan jalan masuk meluas ke arah kusp mesiobukal, untuk menemukan saluran mesiobukal, ke arah lingual agak
24

melebihi alur sentral, dan ke arahdistal agak melebihi alur bukal.

Tekhnik preparasi cavity entrance gigi anterior dan posterior RA/RB

Gigi Anterior RA/RB 1. Menggunakan fissure bur yang digerakan tegak lurus permukaan gigi sampai menembus dentin, kemudian setelah itu alat dapat digantikan dengan round bur besar dan arah preparasi sejajar sumbu gigi sampai menembus ruang pulpa. 2. Kemudian mencari orifice dengan jarum miller ( orifice adalah lubang saluran akar yang terletak pada dasar ruang pulpa) 3. Setelah itu mengunakan round bur besar untuk menghilangkan tanduk pulpa dan membentuk cavity entrance sehingga alat preparasi dapat dimasukan ke dalam saluran akar dengan bebas.

Gigi Posterior RA/RB

25

1. Pada prefarasi gigi posterior menggunakan fissure bur long shank yang digerakan tegak lurus permukaan gigi ditengah-tengah outline menembus ruang pulpa sampai membentuk cavity entrance sesuai outline. 2. Kemudian mencari orifice dengan jarum miller 3. Setelah itu menggunakn round bur besar untuk menghilangkan tanduk pulpa dn membentuk cavity entrance sehingga alat preparasi dapat dimasukan ke dalam saluran akar dengan bebas. Kesalahan-kesalahan yang mungkin terjadi pada saat preparasi cavity entrance, antara lain : a) Preparasi salah arah menyebabkan perforasi lateral b) Preparasi terlalu dalam dapat menyebabkan perforasi

menembus bifurkasi c) Bila preparasi cavitas terlalu lebar maka dinding cavitas menjadi tipis dan mudah pecah jika ditumpat
a. Bur Rosehead b. Bur Rosehead

Bur Rosehead

26

Bur Safe-ended diamond

3.2.6 Ekstirpasi Pulpa Jarum ekstirpasi pembuangan jaringan pulpa memerlukan jarum ekstirpasi yang tidak akan menyangkut tetapi cukup besar untuk mengangkat pulpa. Jarum jangansampai tersangkut karena bisa patah di dalam. Mencegah patahnya instrumen patahnya instrumen dalam saluran akar dapat dicegah dengan secara teratur memeriksa cacat yang terjadi pada instrumen seperti: 1. perubahan kerapatan spiral/unwinding (merenggang atau makin merapat) 2. spiral yang mengalami roll-up (sangat merapat setelah meregang ) 3. distorsi puncak instrumen (ujungnya sangat bengkok) 4. korosi. Jika instrumen telah memperlihatkan tanda-tanda keausan, jangan dipakai lagi pencegahan adalah menhindari patahnya instrumen. Bila jalan masuk koronal telah diperoleh, langkah selanjutnya adalah ekstirpasi pulpa dari kamar dan saluran akar. Kamar pulpa mungkin berisi suatu pulpa vital, sebagian vital atau nekrotik. Pulpektomi atau ekstirpasi pulpa, adalah pengambilan seluruh pulpa baik yang normal maupun yang patologis. Bila gigi telah dibiarkan terbuka untuk drainase, dan bila sisa makanan dan debris lain menumpuk didalam kavitas pulpa, disampiing debris pulpa nekrotik, pengambilan bahan-bahan inin disebut debridemen. Teknik Ekstirpasi Pulpa Setelah kavitas jalan masuk diselesaikan dan setelah pengambilan seluruh atap kamar pulpa, pulpa diambil dengan ekskavator sendok endodontik yang tajam. Kamar
27

diirigasi dengan larutan sodium hipoklorit 5% dan dikeringkan. Setelah itu, orifice ditemukan dengan probing menggunakan eksplorer endodontik atau jarum miller (smooth broach) disekitar alur anatomik yang terletak pada dasar kamar pulpa atau pada sudut titik yang dibentuk oleh dinding dan dasar kamar pulpa dan menuju saluran akar. Setelah saluran saluran ditemukan dan ditembus, harus diselidiki dengan broach halus atau alat endodontik kecil. Panjang kerja gigi yang sebenarnya juga harus ditentukan. Ekstirpasi pulpa dan debridemen makroskopik saluran akar adalah langkah selanjutnya. Harus digunakan barbed broach (jarum ekstirpasi), yang digunakan untuk ekstirpasi seluruh pulpa dan untuk pengambilan debris nekrotik, poin absorben, butiran kapas dan bahan asing lainnya dari saluran akar. Perdarahan setelah pengambilan pulpa ditanggulangi dengan irigasi yang berlebihan dengan larutan sodium hipoklorit 5,2%, diikuti dengan pengeringan saluran akar menggunakan poin absorben kering. 3.2.7 DWF ( Diagnostic Wire Foto ) Diagnostic wire foto adalah suatu teknik pengukuran panjang gigi menggunakan foto roentgen dengan cara jarum miller yang diberi stopper yang terbuat dari guttap (guttap stopping) atau di tekuk sebagai batas panjang alat. Stopper yang terbuat dari guttap (guttap stopping) tersebut diletakkan sesuai dengan panjang gigi yang sudah di ukur sebelumnya. Jarum miller dan stopper yang terbuat dari guttap (guttap point) dimasukkan ke dalam saluran akar sampai stopper yang terbuat dari guttap (guttap point) terletak pada cusp tertinggi. Penggunaan guttap stopping sebagai stopper akan memeberikan gampabaran radiopak pada hasil foto roentgen yg diambil nanti. Apabila pada elemen gigi terdapat fraktur mahkota, panjang alat yang dimasukkan ke dalam saluran akar dikurangi lagi denagn panjang mahkota yang patah tersebut. Untuk alat (cone) sinar x, phantom dan posisi film diatur sedemikian rupa pada waktu pengambilan foto. Rumus pengukuran panjang gigi teknik diagnostic wire foto : PGF x PAS
28

PGS = PAF

Keterangan : PGS = panjang gigi sebenarnya PGF = panjang gigi dalam foto PAS = panjang alat sebenarnya PAF = pangajang alat dalam foto 3.2.8 Preparasi Saluran Akar Pengeluaran bahan-bahan yang dapat merangsang atau mendorong terjadinya radang periapikal, seperti bahan pulpa nekrotik atau mikroorganisme, akan dapat mengurangi keparahan dan mempercepat penyembuhan. Untuk meningkatkan keberhasilan dan mengurangi rasa sakit yang dialami pasien, semua alat harus terletak dalam saluran dan setiap usaha untuk melesaknya kotoran ke jaringan periapikal harus dihindari. Preparasi saluran akar bertujuan untuk : a. Membersihkan rongga pulpa dan saluran akar dari sisa jaringan pulpa, kotoran, dentin yang lunak atau terinfeksi b. Menghilangkan obstruksi c. Melebarkan saluran akar sehingga meninggikan daya kerja antibiotik, obat-obatan pada bagian yang terinfeksi. d. Menghaluskan dinding saluran akar sedemikian rupa sehingga pengisian saluran akar yang akan dilakukan menjadi lebih baik Preparasi Saluran Akar Tunggal - Preparasi dimulai dengan round bur no 2 atau 4 atau tapered fissure diamond bur dengan arah tegak lurus pada permukaan enamel samapimenembus jaringan dentin dan diteruskan sampai atap pulpa terbukan dengan kedalaman 3mm. - Setelah itu arah bur diubah menjadi sejajar sumbu gigi sampai menembus R.Pulpa
29

sehingga ditemukan lubang saluran akar yang terletak pada dasar R.pulpa yang disebut orifice. - Gunakan tapered fissure no 2 atau 4 untuk membentuk dinding cavity entrance divergen ke arah oklusal atau insisal samapi jarum miller dapat masuk dengan lurus, setelah terasa tembus maka orifice dicari dengan menggunakan jarum miller. - Menghilangkan tanduk pulpa menggunakan round diamond bur dengan gerakan menarik keluar kavitas sehingga cavity entrance terbentuk dengan baik dan alat preparasi dapat dimasukkan ke dalam saluran akar dengan bebas.Masukkan jarum ektirpasi, diputar searah jarum jam dan ditarik keluar, diulang lagi sampai jaringan pulpa dicabut. Preparasi Saluran Akar Ganda - Pembutan cavity entrance menggunakan round bur no1 atau tapered fissure diamond bur pada tengah fossa di bagian oklusal atau endo access. - Setelah kedalaman preparasi mencapaidentin, preparasi dilanjutkan menggunakan fissure diamond bur sampai ditemukan orifice ke 3 saluran akar. - Pada gigi berakar ganda, bila atap pulpa belum terbuka maka cari orifice yang paling besar terlebih dahulu, kemudian atap pulpa diangkat dengan bur sesuai letak orifice. - Menghilangkan tanduk pulpa menggunakan round diamond bur dengan gerakan menarik keluar kavitas, sehingga cavity entrance terbentuk dengan baik dan alat preparasi dapat dimasukkan ke dalam saluran akar dengan bebas. Teknik Preparasi Saluran Akar 1. Teknik Konvensional: a. Teknik konvensional yaitu teknik preparasi saluran akar yang dilakukan pada gigi dengan saluran akar lurus dan akar telah tumbuh sempurna. b. Preparasi saluran akar menggunakan file tipe K c. Gerakan file tipe K-flex adalah alat diputar dan ditarik. Sebelum preparasi stopper file terlebih dahulu harus dipasang sesuai dengan panjang kerja gigi. Stopper dipasang pada jarum preparasi setinggi puncak tertinggi bidang insisal. Stopper digunakan sebagai tanda batas preparasi saluran akar. d. Preparasi saluran akar dengan file dimulai dari nomor yang paling kecil. Preparasi harus dilakukan secara berurutan dari nomor yang terkecil hingga
30

lebih besar dengan panjang kerja tetap sama untuk mencegah terjadinya step atau ledge atau terdorongnya jaringan nekrotik ke apical. e. Selama preparasi setiap penggantian nomor jarum preparasi ke nomor yang lebih besar harus dilakukan irigasi pada saluran akar. Hal ini bertujuan untuk membersihkan sisa jaringan nekrotik maupun serbuk dentin yang terasah. Irigasi harus dilakukan secara bergantian anatar H2O2 3% dan aquadest steril, bahan irigasi tyerakhir yang dipakai adalah aquadest steril. f. Bila terjadi penyumbatan pada saluran akar maka preparasi diulang dengan menggunakan jarum preparasi yang lebih kecil dan dilakukan irigasi lain. Bila masih ada penyumbatan maka saluran akar dapat diberi larutan untuk mengatasi penyumbatan yaitu larutan largal, EDTA, atau glyde (pilih salah satu). g. Preparasi saluran akar dianggap selelsai bila bagian dari dentin yang ter infeksi telah terambil dan saluran akar cukup lebar untuk tahap pengisian saluran akar. 2. Teknik Step Back Konsep teknik step back juga dikenal dengan sebagai teknik corong atau preparasi serial. Teknik ini mula-mula diuraikan oleh Clem di tahun 1969 dan menjadi populer ketika serangkaian laporan penelitian mengindikasikan keunggulan dibanding teknik preparasi standar. Selain itu teknik step back menciptakan ketirusan yang gradual dari apeks ke arah korona. Teknik ini dengan instrumen baja anti karat merupakan teknik yang banyak sekali diajarkan dan digunakan dewasa ini. a. Yaitu teknik preparasi saluran akar yang dilakukan pada saluran akar yang bengkok dan sempit pada 1/3 apikal. b. Tidak dapat digunakan jarum reamer karena saluran akar bengkok sehingga preparasi saluran akar harus dengan pull and push motion, dan tidak dapat dengan gerakan berputar. c. Dapat menggunakan file tipe K-Flex atau NiTi file yang lebih fleksibel atau lentur. d. Preparasi saluran akar dengan jarum dimulai dari nomer terkecil: No. 15 s/d 25 = sesuai panjang kerja File No. 25 : Master Apical File (MAF) No. 30 = panjang kerja 1 mm MAF No. 35 = panjang kerja 2 mm MAF
31

No. 40 = panjang kerja 3 mm MAF No. 45 = panjang kerja sama dengan no. 40 dst e. Setiap pergantian jarum file perlu dilakukan pengontrolan panjang kerja dengan file no. 25, untuk mencegah terjadinya penyumbatan saluran akar karena serbuk dentin yang terasah. f. Preparasi selesai bila bagian dentin yang terinfeksi telah terambil dan saluran akar cukup lebar untuk dilakukan pengisian. Metode preparasi saluran ini mempunyai beberapa keuntungan dibandingkan metode konvensional,yaitu : 1. Tidak begitu mudah menyebabkan trauma periapikal 2. Memudahkan pengambilan lebih banyak debris 3. Flare lebih besar yang dihasilkan instrumentasi memudahkan pemampatan kerucut gutta perca yang ditambahkan baik dengan metode kondensasi lateral maupun kondensasi vertikal. 4. Perkembangan suatu matriks apikal atau stop mencegah penumpatan berlebih saluran akar 5. Tekanan kondensasi lebih besar dapat digunakan yang sering digunakan untuk mengisi saluran lateral dengan bahan penutup KEKURANGAN TEKNIK STEP BACK Pada akar yang sempit, instrument tersendat dan mudah patah Kebersihan daerah apical dengan irigasi sulit dicapai Resiko terdorongnya debris kea rah periapikal Prosedur perawatan membutuhkan waktu lama Membutuhkan banyak peralatan 3.Teknik Balance Force a. b. Menggunakan alat preparasi file tipe R- Flex atau NiTi Flex Menggunakan file no. 10 dengan gerakan steam wending, yaitu file diputar searah jarum jam diikuti gerakan setengah putaran berlawanan jarum jam. c. Preparasi (GGD)
32

sampai

dengan

no.

35

sesuai

panjang

kerja.

d. Pada 2/3 koronal dilakukan preparasi dengan Gates Glidden Drill

- GGD #2 = sepanjang 3 mm dari foramen apical - GGD #3 = sepanjang GGD #2 2 mm - GGD #4 = sepanjang GGD #3 2 mm - GGD #5 = sepanjang GGD #4 2 mm - GGD #6 = sepanjang GGD #5 2 mm

Gates glidden drill d. e. f. Preparasi dilanjutkan dengan file no. 40 s/d no.45 Dilakukan irigasi Keuntungan balance force : Hasil preparasi dapat mempertahankan bentuk semula Mencegah terjadinya ledge dan perforasi Mencegah pecahnya dinding saluran akar Mencegah terdorongnya kotoran keluar apeks 4. Teknik Crown Down Presureless Preparasi saluran akar dengan menggunakan teknik crown-down bertujuan untuk menghasilkan bentuk preprasi seperti corong yang lebar pada daerah korona dan pelebaran daerah apeks yang kecil. Dengan pelebaran daerah korona terlebih dahulu maka kototoran dan debri keluar terlebih dahulu sebelum instrumen ditempatkan di daerah apeks sehingga kemungkinan terjadinya ekstrusi debris ke jaringan periapeks dapat terhindari. Teknik Crown Down Presureless dan teknik step down adalah modifikasi dari teknik step back. Ketiga teknik ini menghasilkan hasil yang serupa yaitu bentuk
33

preparasi seperti corong yang lebar dengan pelebaran daerah apeks yang kecil. Para pendukung teknik ini menganjurkan agar saluran akar sedapatnya dibersihkan dengan baik dahulu sebelum instrumen ditempatkan di daerah apeks sehingga kemungkinan terjadinya ekstruksi debris ke jaringan periapeks dapat dikurangi. Teknik ini kerap dianjurkan sebagai pendekatan dasar dengan menggunakan instrumen nikel- titanium rotatif KEUNTUNGAN TEKNIK CROWN-DOWN Membuang penyempitan servikal Akses ke apical lurus Instrumentasi apical efisien Irigasi mudah Pengeluaran debris mudah Mencegah debris terdorong ke arahapeks Instrumen yang digunakan lebih sedikit Waktu lebih cepat Preparasi menghasilkan taper lebih besar KEUNTUNGAN TEKNIK CROWN-DOWN DENGAN ALAT PUTAR (ROTARY INSTRUMENTS) 1.Rotary Instrument Meenggunakan sedikit peralatan/instrument Waktu perawatan lebih cepat Tidak menggunakan jari sehingga kelelahan berkurang reparasi bentuk taper lebih lebar sehingga : Bentuk saluran lebih baik Obturasi lebih mudah Keberhasilan perawatan lebih mudah dicapai

CROWN-DOWN Diawali dengan file terbesar sx/Gates Gliden Drill preparasi 1/3 koronal (19 mm) Tentukan panjang kerja K-File #15 (apex locator)
34

 Preparasi badan saluran akar (file S1, S2 = PK; F1-F3 = PK) Untuk menghaluskan (H-File #25 = PK) Irigasi NaOCl 2,5%-5%

PERBEDAAN METODE STEP-BACK DENGAN CROWN DOWN STEP BACK Sudah lama digunakan Diajarkan di sekolah CROWN DOWN Popularitas baru menanjak Diajarkan di sekolah kedokteran gigi di Amerika Diawali dengan instrumen terbesar Preparasi dimulai pada daerah 1/3 korona

kedokteran gigi di Asia Diawali dengan instrumen Terkecil Preparasi dimulai pada daerah 1/3 apikal

Menggunakan

hand

Menggunakan

rotary

Instrument

instrument

a b c
35

d
(a) Jarum eksterpasi; (b) Reamer tipe K; (c) File tipe K;

(d) File K-Flex

3.2.9 Trial Guttap Mencoba kon master (kon guttaperca) 1. Kon master hanya pas di daerah apeks dari saluran akar yang telah dibersihkan apeknya dan berbentuk corong kea rah mahkota, tahanan yang dirasakan ketika kon akn ditarik seharusnya hanya ringan saja. Yang diperlukan hanya sedikit sesak saja; sedangkan apa yang dinamakan tug-back tidak diperlukan. Tetapi, ketika kon dimasukkan harus tetap adasesuatu yang menghentikannya (suatu definite stop). Kon harus pas sepanjang 1 mm dari ujung panjang kerja. 2. Kon bisa saja terlalu kecil yang bias diketahui ketika kon terlihat melipat beberapa milimeter di daerah aapeks. Untuk memperoleh ujung apeks yang lebih besar, potong ujung kon master sebanyak 1 mm sehingga diperoleh kon yang sedikit sesak. Sering, kon tidak dapat dimasukkan sampai mencapai panjang kerja (misalnya kurang 1 mm). Hal ini tidak apa-apa asal : (a) Daerah apeks telah bebas dari debris, dan (b) penguak dapat berpenetrasi sampai 1 mm dari panjang preparasi. Suatu daerah apeks yang sudah bebas debris dan penguak yang dapat berpenetrasi sampai 1 mm biasanya akan ikut mendorongkan guttaperca dan siler hingga mengisi sisa 1 mm yang belum terisi itu. 3. Kon master di keluarkan dengan menjepitnya di titik acu lalu periksa panjangnya dengan penggaris dan perbaiki bila perlu. 4. Panjang kon master (bukan keadaan kepasannya kea rah lateral) dievaluasi dengan radiograf. Sekali lagi, kurangnya kon dari panjang yang terpreparasi jangan sampai melebihi 1 mm. Gambaran kon master yang pas di daerah
36

sepertiga apeks pada radiograf tidak menunjukkan kerapatan apeksnya. 5. Jika panjang terpreparasi, lakukanlah (a) perimeran kering diulang kembali sehingga yakin tidak ada debris yang tersisa, atau (b) paskan lagi kon lain yang lebih kecil. 6. Jika kon guttaperca keluar dari foramen apikalis maka ini berarti apicalstop-nya tidak ada. Pada keadaan ini, yang diperlukan adalah membuat kon yang dibuat sendiri yakni dengan melunakkannya dalam pelarut atau memilih lagi kon yang lebih pendek dan lebih besar kemudian dimodifikasi. 3.2.10 Trial Foto Tujuan trial foto yaitu untuk melihat pekerjaan kita sudah tepat atau tidak. 3.2.11 Sterilisasi Saluran Akar I. Cara penempatan obat A. Paper point tidak boleh sampai apeks - ujung paper point ditetesi obat sterilisasi saluran akar - paper point tersebut dimasukkan ke dalam saluran akar - diatas paper point tersebut di letakkan cotton pellet kering - kavitas ditutup dengan tumpatan sementara

B. Cotton pellet dlm kamar pulpa - Kapas kecil sebesar 1/3 kamar pulpa ditetesi obat sterilisasi saluran akar - kelebihan obat diperas pada Cotton roll - kemudian dimasukkan kamar pulpa - diatasnya diberi cotton pellet kering - kavitas ditutup dengan tumpatan sementara

37

Sebelum diberi obat sterilisasi saluran akar, harus dikeringkan terlebih dahulu dengan Paper point dimana sebelumnya saluran akar telah diirigasi II. Frekuensi Pengobatan Sesuai dengan prinsip umum penatalaksanaan saluran akar, dressing sebaiknya diganti tiap minggu dan tidak lebih dari dua minggu karena dressing menjadi cair oleh eksudat periapikal dan nenbusuj karena interaksi dengan mikroorganisme. Namun penggantian dressing juga harus disesuaikan dengan jenis obat sterilisasi saluran akar yang digunakan, karena setiap obat mempunyai daya kerja yang berbeda, contohnya
-

N2 Paraformaldehida mempunyai daya kerja 7-10 hari, sehingga harus diganti maksimal dalam 10 hari. Sodium Hipoklorit, mempunyai aktivitas disinfektan yang hebat tapi sebentar, sehingga kompoun ini lebih baik diaplikasikan pada saluran akar tiap dua hari sekali.

III. Rotasi obat Obat yang digunakan tidak boleh sama dan harus dirotasi hal ini penting untuk menghindari terjadinya resistansi bakteri 3.2.12 Perbenihan Untuk memperoleh keberhasilan dalam perawatan endodontik, diperlukan suatu hasil negatif dari pemeriksaan bakteriologik. Buchbinder menunjukkan bahwa keberhasilan perawatan saluran akar meningkat 10% pada pemeriksaan pasca operasi bila sebelum diobturasi, gigi-gigi tersebut mempunyai hasil biakan yang negatif. Oliet juga mengevaluasi dari 98 gigi yang beberapa diantaranya memiliki hasil biakan negatif dan hasil biakan positif. Hasil dari penelitian tersebut didapatkan bahwa suatu tingkat keberhasilan yang lebih besar terjadi bila gigi ditumpat tanpa mikroorganisme di dalam saluran akarnya. Penelitian Oliet yang dibantu oleh Sorin ini melaporkan adanya peningkatan 11% lebih banyak tingkat kesembuhannya bila pada saluran akarnya ditemukan biakan yang negatif. Flora normal pada rongga mulut terdiri dari mikroorganisme aerob dan
38

anaerob fakultatif. Sommer dkk. Melaporkan bahwa organisme yang paling sering diisolasi dari saluran akar ialah streptococcus alfa-hemolitik, seperti Streptococcus viridans selain itu terdapat juga streptococcus beta-hemolitik, dan streptococcus anhemolitik, terutama enterococcus. Sterilitas saluran akar tidak dapat ditentukan dengan penglihatan dan bau. Tidak semua bakteri mengeluarkan bau busuk, contohnya pseudomonas yang dapat mengeluarkan bau sedap. Hasil biakan yang negatif merupakan indikator terbaik mengenai pertumbuhan mikroorganisme di dalam saluran akar. Media Biakan Tidak semua mikroorganisme di dalam saluran akar dapat tumbuh pada media biakan yang tersedia, terutama anaerob obligat. Grossman dengan didukung oleh penelitian Palmer dkk. menunjukkan bahwa organisme tunggal dari spesies tertentu mikroorganisme mulut, cukup untuk memulai pertumbuhan pada medium biakan dan jumlah mikroorganisme yang diperlukan ialah sepuluh. Beberapa peneliti percaya bahwa tidak ada medium biakan yang memungkinkan pertumbuhan semua bakteri anaerob maupun aerob. Media yang cocok digunakan untuk membiakkan bahan dari saluran akar ialah brain heart infusion broth dengan agar 0,1%, tripticase soy broth dengan agar 0,1% (TSA), thioglycollate dan glucose ascites broth. Penambahan 0,1% agar dalam TSA dianjurkan oleh Leavitt dkk. dengan tujuan untuk memudahkan pertumbuhan anaerob. Peneliti-peneliti lain menganjurkan penambahan zat ascitic 5% atau serum kuda 10% untuk memungkinkan pertumbuhan bakteri fastidius. Tabung yang digunakan untuk melakukan media biakan sebaiknya tinggi yang diisi sampai hampir penuh. Hal ini dimaksudkan agar didapatkan tingkat tegangan oksigen yang berbeda pada berbagai permukaan dalam medium biakan. Media biakan lain yang dikembangkan oleh Moller ialah suatu media biakan dasar yang berisi daging anak lembu, jantung anak lembu, produk pepton dalam gel agar, dan suplemen tertentu. Dengan media biakan ini diperoleh hasil yang lebih baik dari media kering komersial. Selain itu, Sundqvist menggunakan media biakan pra-reduksi yang dilukiskan oleh Holzeman dan Moore. Dengan menggunakan sebuah sarung tangan anaerob, Sunqvist menanam dan mengidentifikasi sejumlah anaerob yang dominan (90%). Griffe dkk. menganggap medium thioglycollate pra-reduksi dua kali lebih efektif untuk menumbuhkan suatu mikroorganisme saluran akar daripada menggunakan
39

medium biakan trypticase soy broth yang tidak direduksi. Pengambilan Biakan Teknik pengambilan biakan dari saluran akar diawali dengan mengeluarkan dresing di dalam saluran akar hasil dari kunjungan sebelumnya dan dibuang. Selanjutnya poin absorben steril dimasukkan ke dalam saluran akar dengan gerakan menyeka untuk membersihkan permukaan saluran akar dari medikamen. Poin diambil dan dibuang. Gerakan menyeka tersebut bertujuan untuk mencegah pemindahan medikamen intrasaluran ke medium biakan yang akan menghalangi pertumbuhan bakteri sehingga dapat dihasilkan suatu hasil biakan bakteri negatif-palsu. Selanjutnya sebuah poin absorben steril yang baru dimasukkan ke dalam foramen apikal dan dibiarkan disitu selama 1 menit. Hal ini bertujuan agar poin absorben tersebut dapat mengabsorbsi eksudat periapikal dan mikroorganisme dari saluran akar sebanyak mungkin. Selanjutnya poin absorben diambil dengan menggunakan penjepit kapas steril yang dipegang dengan ibu jari, jari telunjuk, dan jari tengah, sementara tutup tabung tes dilepas dengan menggunakan jari kelingking dan telapak tangan pada tangan yang sama. Tabung tes dipegang dengan tangan yang satunya dan agak dimiringkan untuk mencegah kontaminasi udara. Poin absorben dijatuhkan ke dalam medium, bibir tabung dipanasi dengan nyala api, kemudian tutup dipasang kembali dan tabung biakan diinkubasi. 3.2.13 Pengisian Saluran Akar Bahan Pengisian Saluran Akar Gigi Sulung Zinc oxide eugenol paste Iodoform paste Calcium hydroxide Gigi Permanen Siller berbasis OSE Keuntungan : Riwayat keberhasilan berlangsung lama; kualitas positif mengalahkan aspek negatifnya (mewarnai gigi, waktu pengerasan sangat lambat, tidak adhesive, larut). Formula Grossman
40

Bubuk : - ZnO (badan semen) 42 bagian - Resin stabelit (konsistensi dan waktu pengerasan) 27 bagian - Bismuth subkarbonat 15 bagian - BaSO4 (keradiopakkan) 15 bagian - Na-barat 1 bagian Cairan : Eugenol Masalah yang ada pada formula ini adalah waktu pengerasan sangat lambat, > 2 bulan. Plastik Epoksi tersedia dalam formula bubuk cairan (AH26). Sifat yang dimiliki : antimikroba, adhesi, waktu kerja yang lama, mudah mengaduknya, dan kerapatan yang sangat baik. Kekurangannya : mewarnai gigi, relative tidak larut dalam pelarut, agak sedikit toksik jika belum mengeras dan agak larut pada cairan mulut. Hidroksida kalsium (CaOH)2 Siller Ca(OH)2 yang telah diperkenalkan adalah siller yang Ca(OH)2 nya diinkoporasikan ke dalam basis OSE atau basis plastiknya. Ionomer Kaca Material ini memiliki keuntungan bisa beradhesi ke dentin sehingga diharapkan bisa mencapai kerapatan yang baik di apeks dan korona dan biokompatibel. Tapi, kekerasan dan ketidaklarutannya menyukarkan perawatan ulang jika diperlukan dan menyukarkan pembuatan pasak. SYARAT SYARAT BAHAN PENGISI SALURAN AKAR a. Bahan harus dapat dengan mudah dimasukkan ke saluran akar. b. Harus menutup saluran kea rah lateral dan apical. c. Harus tidak mengerut setelah dimasukkan. d. Harus kedap terhadap cairan. e. Harus bakterisidal atau paling tidak harus menghalangi pertumbuhan bakteri. f. Harus radiopak. g. Tidak menodai struktur gigi. h. Tidak mengiritasi jaringan periapikal atau mempengaruhi struktur gigi.
41

i. Harus steril atau dapat segera disterilkan dengan cepat sebelum dimasukkan. j. Bila perlu dapat dikeluarkan dengan mudah dari saluran akar. Teknik Pengisian Saluran Akar Teknik single cone Teknik pengisian saluran akar untuk teknik preparasi secara konvension Tahapan - Pencampuran pasta saluran akar petunjuk pabrik - Pasta diulaskan pada jarum lentulo dan guttap point untuk kemudian dimasukan kedalam saluran akar yang telah dipreparasi jarum lentulo sesuai panjang kerja dan diputar berlawanan jarum jam. - Guttap point ( trial foto disterilkan dengan alcohol 70% dan dikeringkan - Kering ( diulas dengan pasta ) masuk ke dalam saluran akar. - Guttap point di potong 1-2mm dibawah orifice dengan ekskavator yang ujungnya telah di panasi dengan Bunsen burner hingga membara. Teknik Kondensasi Lateral Dengan teknik preparasi saluran akar secara step back Sering digunakan hampir semua keadaan kecuali pada saluran akar yang sangat bengkok / abnormal Tahapan - Pencampuran pasta - Guttap point ( trial foto disterilkan 70% alcohol dan dikeringkan - Guttap point nomor 25 (MAF) diulasi dengan pasta ke saluran akar sesuai dengan tanda yang telah dibuat dan ditekan kea rah lateral menggunakan spreader. - Ke dalam saluran akar diberi guttap tambahan, setiap memasukan guttap di tekan ke arah lateral sampai saluran akar penuh dan spreader tidak dapat masuk dalam saluran akar - Guttap point dipotong 1-2mm dibawah orifice dengan eskavator yang telah dipanasi Teknik Kondensasi Vertical (Gutta perca panas) Untuk pengisian saluran akar dengan teknik step back.
42

Menggunakan pluger yang dipanaskan, dilakukan penekanan pada guttap perca yang telah dilunakan dengan panas kearah vertical dan dengan demikian menyebabkan guttap perca mengalir dan mengisi seluruh lumen saluran akar Tahapan digunakan dipaskah pada saluran dengan cara step back - Dinding saluran dilapisi dengan lapis tipis semen - Kerucut disemen - Ujung koronal kerucut dipotong dengan instrument panas - Pembawa panas segera didorong ke dalam 1/3 koronal guttap perca. Sebagian terbakar oleh plugel bila diambil dari saluran akar. - Condenser vertical dengan ukuran yang sesuai dimasukan dan tekanan vertical dikenakan pada guttap perca yang telah dipanasi untuk mendorong guttap perca yang menjadi plastis ke arah apikal - Apikalis panas berganti oleh pembawa panas dan condenser diulangi sampai guttap perca plastis menutup saluran aksesori besar dan mengisi luman saluran dalam 3 dimensi foramen apikal. Bagian sisa saluran diisi dengan potongan tambahan guttap perca panas. Metode seksional (teknik pluger) Dapat digunakan untuk mengisi saluran kea rah apikal dan lateral Teknik menggunakan suatu bagian kerucut guttap perca untuk mengisi suatu bagian 1/3 saluran akar / ujung apikal Tahapan - Dinding saluran akar dilapisi semen - Pluger saluran dimasukan sampai 3-4mm dari apeks dipanaskan dalam sterilitator garam panas (1011) - Kerucut guttap perca dipotong beberapa bagian sesuai dengan ukuran saluran yang telah dipreparasi dengan panjang 3-4mm - Potong apikal ditempelkan pada pluger yang telah dipanasi, dimasukan ke dalam saluran pada kedalaman yang sebelumnya telah diukur dan ditekan kea rah vertical - Pluger dilepas dengan hati-hati untuk mencegah ke luarnya bagian guttap perca yang dimasukan
43

- Suatu kerucut guttap perca utama sesuai dengan instrument terakhir yang

- Dibuat radiograf untuk memeriksa posisi dan kesesuaian bagian yang dikondensasi - Bagian berikutnya dimasukan kedalam eukaliptol, dipanaskan tinggi diatas nyala api dan ditambahkan pada bagian sebelumnya dengan tekanan vertical untuk memampatkan pengisi Metode kompaksi - Menggunakan panas untuk mengurangi viskositas guttap perca dan menaikan plastisitasnya - Digunakan untuk pengisi saluran yang lurus - Menggunakan metode step back Metode Inverted cone - Digunakan terbatas pada gigi dengan saluran kecil, berkelok-kelok, yang tidak dapat diisi dengan kerucut guttap perca secara lepas Metode Role Gutta perca - Untuk mengisi saluran kecil bahan tersebut yang bengkok

44

BAB IV PENUTUP

Kesimpulan Prinsip Perawatan saluran akar Melebarkan saluran akar, membersihkan ruang pulpa serta menghaluskan saluran akar merupakan tujuan dari tahapan preparasi saluran akar di dalam perawatan saluran akar serta merupakan hal hal pokok dan penting di dalam kita melakukan perawatan saluran akar. Tahapan Perawatan Saluran Akar adalah : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Diagnosa dan rencana perawatan Foto rontgen Asepsis Relief of pain Pembuatan outline dan Preparasi cavity entrance Ekstirpasi DWF Preparasi Saluran Akar
45

9. 10. 11. 12. 13. 14.

Trial Guttap Trial foto Sterilisasi Sauran Akar Perbenihan Pengisian saluran akar Tumpatan sementara

Suatu preparasi saluran akar dianggap selesai jika: 1. Pulpanya bersih sampai serupa dengan warna dentin 2. Masuknya instrument lancer di dalam saluran akar 3. Dinding saluran akar sudah cukup halus 4. Cukup lebar untuk pengisian saluran akar sampai ke for apikal Kesalahan-kesalahan yang mungkin terjadi pada saat preparasi cavity entrance, antara lain : Preparasi salah arah menyebabkan perforasi lateral Preparasi terlalu dalam dapat menyebabkan perforasi menembus bifurkasi Bila preparasi cavitas terlalu lebar maka dinding cavitas menjadi tipis dan mudah pecah jika ditumpat

46