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TRANSTORNOS SOMATOMORFOS

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TRASTORNOS SOMATOMORFOS
INTRODUCCI\u00d3N

El t\u00e9rmino "somatizaci\u00f3n" se ha usado en la literatura para referirse a la "oferta sintom\u00e1tica" corporal asociada a una ausencia de perturbaciones anat\u00f3micas o fisiol\u00f3gicas que den raz\u00f3n de los s\u00edntomas y a una renuencia del consultante a aceptar su vinculaci\u00f3n con problemas psicosociales.

TRASTORNOS SOMATOMORFOS

Estos cuadros se caracterizan por presentarse a trav\u00e9s de s\u00edntomas f\u00edsicos que sugieren una condici\u00f3n m\u00e9dica, aunque no sean totalmente explicables por un diagn\u00f3stico biom\u00e9dico, par el consumo de substancias qu\u00edmicas o por otro trastorno mental. Estas s\u00edntomas son lo suficientemente severos coma para que los pacientes experimenten molestias significativas, o se altere su funcionamiento social u ocupacional. Para hacer el diagn\u00f3stico, se requiere por una parte que los s\u00edntomas no sean producidos con la intencionalidad de simular una enfermedad, y que por otra parte el cl\u00ednico sospeche que el comienzo, duraci\u00f3n o severidad de los s\u00edntomas est\u00e9n claramente vinculados a factores psicol\u00f3gicos.

La CIE 10 define estos trastornos coma \u201cla presentaci\u00f3n repetida de s\u00edntomas f\u00edsicos junto a la petici\u00f3n persistente de que sean m\u00e9dicamente investigados", a pesar que el paciente ya haya sido tranquilizado por su m\u00e9dico en el sentido que estas molestias no tienen base f\u00edsica. Se clasifican as\u00ed:

\u2022 Trastorno de somatizaci\u00f3n. Este se caracteriza por quejas som\u00e1ticas m\u00faltiples
que afectan variados sistemas org\u00e1nicos.
\u2022 Trastorno de conversi\u00f3n. Se distingue por presentar dos a m\u00e1s s\u00edntomas de
aspecto neurol\u00f3gico.
\u2022Hipocondr\u00eda. Se caracteriza por la creencia del paciente que tiene una
enfermedad f\u00edsica especifica.
\u2022 Trastorno corporal d\u00edsm\u00f3rfico. Creencia falsa o percepci\u00f3n exagerada que
alguna parte del cuerpo es defectuosa.
\u2022 Trastorno doloroso. S\u00edntomas dolorosos asociadas a, o exacerbados por
factores psicol\u00f3gicos.
TRASTORNO DE SOMATIZACI\u00d3N

Est\u00e9 cuadro se caracteriza por s\u00edntomas som\u00e1ticos inexplicables adecuadamente en base a alteraciones f\u00edsicas o de laboratorio. Generalmente comienza antes de las 30 a\u00f1os. y se caracteriza par una combinaci\u00f3n de s\u00edntomas dolorosos, gastrointestinales, sexuales y seudo neurol\u00f3gicos".

Los estudios epidemiol\u00f3gicos fijan la prevalencia de este trastorno en un 0,5% de la poblaci\u00f3n general, con un franco predominio femenino: 5 a 20 veces m\u00e1s mujeres que hombres la presentan, alcanzando prevalencias del 2 al 5%. En las consultas de m\u00e9dicos generales o de nivel primario de atenci\u00f3n, alrededor del 10% de dichas consultas son por este tipo de trastornos. Es m\u00e1s frecuente entre pacientes de menor

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nivel educacional y de menores ingresos econ\u00f3micos, y entre personas j\u00f3venes (aparece en general antes de los 30 a\u00f1os). En un 30% de los casos coexiste con otros trastornos mentales, tal como con trastornos de personalidad.

Tabla 1
CRITERIOS DE LA ClE-10 PARA TRASTORNO DE SOMATIZACION
- S\u00edntomas som\u00e1ticos m\u00faltiples y variables para los que no se ha encontrado una
adecuada explicaci\u00f3n som\u00e1tica y que han persistido al menos por dos a\u00f1os.
- Negativa persistente a aceptar las explicaciones o garant\u00edas reiteradas de m\u00e9dicos
diferentes de que no existe una explicaci\u00f3n som\u00e1tica para los s\u00edntomas.
- Cierto grado de deterioro del comportamiento social y familiar, atribuible a la naturaleza
de los s\u00edntomas y al comportamiento consecuente.
ETIOLOGIA
Factores psicosociales. Son especialmente importantes: todo s\u00edntoma involucra una

comunicaci\u00f3n hacia el medio circundante, y estas pacientes a veces expresan a trav\u00e9s de ellos emociones (como enojo hacia la pareja), evitan asumir ciertas responsabilidades (laborales o familiares) o simbolizan un conflicto o una creencia. Desde un \u00e1ngulo conductual, estos pacientes han sido criados en familias donde abundan estas molestias f\u00edsicas y donde ha sido legitimo el dejar de enfrentar responsabilidades a trav\u00e9s de s\u00edntomas de cualquier \u00edndole.

Factores biol\u00f3gicos. Se ha descrito una agregaci\u00f3n familiar de estos cuadros: se
encontr\u00f3 una concordancia de 29% entre gemelos monocigotos.
Diagn\u00f3stico. Se caracteriza por historias m\u00e9dicas largas y complicadas. Constituyen

s\u00edntomas frecuentes las n\u00e1useas y v\u00f3mitos, dificultades para tragar, dolor de extremidades, disnea no asociada al ejercicio, amnesia, y alteraciones menstruales o durante el embarazo. Son pacientes que se sienten enfermizos a lo largo de la vida, y que presentan tambi\u00e9n s\u00edntomas psicol\u00f3gicos ansiosos o depresivos. Pueden aparecer amenazas de suicidio. La historia cl\u00ednica es referida de modo vago, impreciso, inconsciente y desorganizado. Tienden a describir sus s\u00edntomas de un modo dram\u00e1tico, emocional y exagerado, con lenguaje colorido y vivido. Confunden las secuencias temporales y les cuesta distinguir los s\u00edntomas pasados de los presentes. Se pueden combinar con trastornos del \u00e1nimo, con abuso de sustancias qu\u00edmicas, con trastorno generalizado de angustia o con diversas fobias.

Diagnostico diferencial. Hay que hacerlo con condiciones no psiqui\u00e1tricas que

muestran s\u00edntomas inespec\u00edficos o vagos, tales como la esclerosis m\u00faltiple, miastenia gravis, lupus sist\u00e9mica, s\u00edndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA), porfiria aguda intermitente, hiperparatiroidismo, hipertiroidismo o con infecciones sist\u00e9micas cr\u00f3nicas. Estas causas debieran buscarse con especial ah\u00ednco cuando los s\u00edntomas aparecen despu\u00e9s de los 40 a\u00f1os de edad.

El diagn\u00f3stico diferencial con los otros trastornos somatomorfos se basa en que en la hipocondr\u00eda el paciente est\u00e1 preocupado con un solo s\u00edntoma y cree tener una enfermedad especifica, mientras que el paciente con somatizaci\u00f3n presenta m\u00faltiples quejas y no tiene muchas veces una hip\u00f3tesis espec\u00edfica acerca de lo que lo aqueja. Los s\u00edntomas conversivos son tambi\u00e9n generalmente pocos: una o dos, y de naturaleza

pseudo-neurol\u00f3gica. Asimismo el trastorno doloroso se caracteriza por uno o dos tipos
espec\u00edficas de dolor.
Tratamiento. Hay que tratar de evitar las m\u00faltiples interconsultas o involucrar a

demasiados profesionales en el tratamiento de estos pacientes. Es importante que el m\u00e9dico los cite en forma peri\u00f3dica, una vez al mes por lo menos, con visitas cortas pero con ex\u00e1menes f\u00edsicos repetidos y tratando de evitar demasiados ex\u00e1menes de laboratorio. El m\u00e9dico, una vez hecho el diagn\u00f3stico de trastorno de somatizaci\u00f3n, debe acostumbrarse a interpretar las nuevas quejas som\u00e1ticas coma expresiones emocionales. Sin embargo, si aparece un s\u00edntoma nuevo o que llame la atenci\u00f3n, es siempre necesaria hacer la exploraci\u00f3n sistem\u00e1tica que la queja amerite. Cuando el paciente acepte que se trata de conflictos emocionales lo que la lleva a experimentar estas s\u00edntomas, puede ser el momento de derivarlo a un profesional de la salud mental. Los tratamientos psicoterap\u00e9uticos han demostrado su efectividad, as\u00ed como han permitido disminuir los gastos en salud efectuados por estos pacientes en alrededor de un 50%. La psicoterapia ayuda a estos pacientes a enfrentar y a buscar alternativas para sus problemas interpersonales, a expresar emociones reprimidas y a mirar de otro modo a sus molestias f\u00edsicas.

El tratamiento psicofarmacol\u00f3gico est\u00e1 indicado cuando hay comorbilidad con otras s\u00edntomas psiqui\u00e1tricos, como angustia y depresi\u00f3n. Hay que balancear su necesidad con el riesgo de que utilicen estas sustancias en forma excesiva a err\u00e1tica. Por ello, los psicof\u00e1rmacos debieran monitorearse cercana y cuidadosamente.

TRASTORNO DE CONVERSION

Este cuadro se caracteriza par la presencia de s\u00edntomas pseudoneurol\u00f3gicos, tales coma par\u00e1lisis, ceguera o parestesias, inexplicables por la presencia de una condici\u00f3n medica o neurol\u00f3gica reconocidas. Se requiere asimismo la presencia de factores psicol\u00f3gicos que se asocien a la aparici\u00f3n o exacerbaci\u00f3n de dichos s\u00edntomas.

Epidemiolog\u00eda. Estos cuadros son frecuentes en la consulta hospitalaria y ambulatoria,

y especialmente entre los casos derivados a interconsultas psiqui\u00e1tricas. Predominan entre las mujeres, en razones de 2:1 y hasta 5:1 respecto a los hombres. Son m\u00e1s frecuentes entre ni\u00f1as adolescentes y mujeres j\u00f3venes, en poblaciones rurales y en grupos con menor nivel educacional e intelectual. Presentan comorbilidad frecuente con trastornos depresivos, ansiosos y con esquizofrenia.

ETIOLOG\u00cdA
Factores psicol\u00f3gicos. Las estudios psicoanal\u00edticos han mostrado el uso frecuente de

defensas tales como la represi\u00f3n de conflictos intraps\u00edquicos inconscientes y la conversi\u00f3n de la angustia en un s\u00edntoma f\u00edsico. El conflicto cl\u00e1sico se plantea entre una pulsi\u00f3n instintiva (sea agresiva, sea sexual) y la prohibici\u00f3n de expresar este deseo. Los s\u00edntomas conversivos permiten la expresi\u00f3n parcial o disfrazada del impulso reprimido.

Factores biol\u00f3gicos. Han sido estudiados recientemente. Por ejemplo, con
diagn\u00f3stico imagenol\u00f3gico se ha documentado en algunos casos un hipometabolismo3

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