CAPITOLUL 27

Apendicele
RosemaryA. KozarandJoel 1 Roslyn

Anatomie i fiziologie Inflamaiile apendicelui Apendicite acute Perforaia apendicular Tumori Carcinoidul Adenocarcinomul Mucocelul

INFLAMAIILE APENDICELUI
Apendicite acute
Istoric. Exist o atestare n literatur conform creia alchimitii i doctorii, n anul 1500, au descris existena unei entiti clinice asociate cu o sever inflamaie a regiunii cecale, cunoscut sub denumirea de peritifilit". Dei prima apendicectomie a fost datat n 1736, a trebuit s treac o vreme pn cnd, n 1886, Reginald Fitz a stabilit rolul ndeprtrii chirurgicale a apendicelui inflamat ca tratament curativ al bolii, care nu o dat s-a dovedit a fi fatal. In 1889, Charles McBurney a prezentat raportul despre importana interveniei chirurgicale precoce n apendicita acut, n cadrul Societii Chirurgicale de la New York, n care el descrie punctul de maxim sensibilitate abdominal ce poate fi determinat prin presiunea exercitat prin plasarea unui deget la o treime din distana dintre spina iliac antero-superioar i ombilic. Cinci ani mai trziu, el a descris incizia cu secionarea muchilor subiaceni care azi i poart numele. Inciden. Apendicita rmne una dintre cele mai frecvente afeciuni chirurgicale acute. Incidena apendicitelor acute crete paralel cu dezvoltarea limfatic, avnd un apogeu n tineree. Apendicita intereseaz mai frecvent sexul masculin, aprnd n special la pubertate. Un studiu efectuat la peste 2.000 de pacieni cu apendicit a demonstrat o predo-minen la sexul masculin fa de sexul feminin de 1,3:1. O scdere de la 100 de cazuri la 100.000 indivizi, la 52 de cazuri la 100.000 de indivizi a fost demonstrat printr-un studiu efectuat n perioada 1975-1991. Aceast scdere nu pare a fi explicat prin creterea ratei diagnosticrii bolii, explicarea fenomenului rmnnd incert. In prezent, 84% din apendicectomii se fac pentru fenomene patologice apen-diculare acute. Rata apendicectomiilor normale, n medie de 16%, din care un procent de 68% sunt de sex feminin, a depistat prezena unui apendice normal la explorare. Etiologie i patologie. Obstrucia lumenului este factorul cauzant dominant al apendicitei acute. Fecaliii sunt de obicei cauza frecvent a obstruciei apendiculare. Cauze de obstrucie mai puin comune sunt: hipertrofia esutului limfoid, bariul neeliminat n urma explorrilor radiologice ale trac-tului digestiv, smburi de fructe i legume, viermi intestinali, n special ascarizi. Frecvena obstruciei crete proporional cu severitatea procesului inflamator. Fecaliii reprezint 40% din cauzele de apendicit acut, 65% din cauzele de apendicit gangre-

ANATOMIE I FIZIOLOGIE
Apendicele devine vizibil n cursul dezvoltrii embrionare n sptmna a opta de via ca o proeminen a poriunii terminale a cecului. In timpul dezvoltrii prenatale i postna-tale, rata de cretere a cecului o depete pe cea a apendicelui, deplasnd apendicele ntr-o poziie median fa de valvula ileocecal. Relaia de baz apendice-cec rmne constant, dei exist i tipuri de apendice cu situare retrocecal, pelvic, subcecal, preileal sau poziie dreapt pericolic (poziie nalt cecal). Aceste consideraii anatomice au o importan clinic semnificativ n contextul apendicitelor acute. A treia tenie colic converge spre jonciunea cecoapendicular i poate fi folosit ca punct de identificare a apendicelui. Apendicele poate varia ca lungime de la 1-30 cm; majoritatea apendicilor au 6-9 cm lungime. Absena apendicelui, dedublarea i diverticulul apendicular sunt forme clinice ce au fost descrise. Muli ani, apendicele a fost eronat considerat ca un organ rudimentar cu funcie necunoscut. Este bine cunoscut n prezent faptul c apendicele este un organ imunologic, care particip n mod activ la secreia imunoglobulinelor, n special IgA. Dei apendicele este un component integral al sistemului limfatic intestinal, funcia sa nu este esenial i apendicectomia nu a fost asociat cu vreo predispoziie a pacienilor spre septicemie sau alt manifestare a unei imuniti compromise. esutul limf oid apare pentru prima dat la nivel apendicular n a doua sptmn dup natere. Cantitatea de esut limfoid crete pe parcursul pubertii, rmne constant n urmtoarea decad de via, pentru a ncepe ulterior s scad cu vrsta. Dup 60 de ani nu mai ntlnim esut limfoid n apendice i apare de obicei o obliterare complet a lumenului apendicular.

1382

PRINCIPIILE CHIRURGIEI/CONSIDERAII SPECIFICE dicitelor acute a fost nregistrat la un singur pacient cu sindromul imunodeficienei dobndite. Manifestri clinice. Simptome. Durerea abdominal este primul simptom al apendicitei acute. Clasic, durerea este iniial difuz, localizat n hipogastru sau aria periombilical, este moderat sever i constant, uneori cu crampe intermitente supraadugate. Dup o perioad variabil de 1-12 ore, de obicei ntre 4-6 ore, durerea se localizeaz la nivelul fosei iliace drepte. Aceast secven clasic a durerii nu este stabil. La unii pacieni durerea este localizat la nivelul fosei iliace drepte nc de la nceput. Variaiile de poziie anatomic a apendicelui determin o serie de variaii ale localizrii durerii n faza somatic. De exemplu, un apendice lung cu inflamaii la nivelul fosei iliace stngi cauzeaz durere n acea regiune; un apendice retrocecal poate cauza durere n special n flancul drept i posterior; apendicele pelvic determin durere suprapubian i apendicele retroileal cauzeaz durere testicular, probabil prin iritaia arterei spermatice i a ure-terului. Malrotaia este responsabil pentru apariia unor dureri atipice. Componenta visceral a durerii apare n funcie de poziia anatomic, iar componenta somatic este simit n regiunea abdominal n care cecul s-a oprit din rotaie. Anorexia nsoete celelalte simptome ale apendicitei. Este cunoscut faptul c diagnosticul ar trebui cutat n alt parte dac pacientul nu este anorexie. Voma apare n 75% din cazuri, dar ea nu este accentuat sau de durat, majoritatea pacienilor avnd unul sau dou astfel de episoade. Majoritatea pacienilor au un istoric de constipaie anterior apariiei durerii abdominale, muli simind defecaia ca o uurare a durerii abdominale. Oricum, diareea intereseaz 0 parte dintre pacieni, n special copii, aa c modelul funciei intestinale are o valoare de diagnostic diferenial redus. Succesiunea apariiei simptomelor are o mare semnificaie n stabilirea diagnosticului diferenial. La peste 95% dintre pacienii cu apendicit acut, anorexia este primul simptom, urmat de durere abdominal i vom (n cazul n care aceasta apare). Dac voma preced durerea, ar trebui cutat un alt diagnostic. Semne. Investigaiile medicale sunt determinate n principal de poziia anatomic a apendicelui inflamat, la fel de bine ca n cazul n care organul s-a perforat la prima examinare a pacientului. Semnele vitale nu sunt schimbate foarte mult n apendicitele necomplicate. Creterea temperaturii cu mai mult de 1 grad Celsius este rar; pulsul este normal sau uor crescut. Schimbrile majore implic de obicei apariia unei complicaii sau un alt diagnostic ce ar trebui luat n considerare. Pacienii cu apendicit prefera poziia n supinaie cu piciorul drept flectat, deoarece orice alt micare la accentueaz durerea. Dac le cerem s se mite, o fac uor i prudent. Semnele fizice la nivelul fosei iliace drepte sunt prezente n cazul n care poziia apendicelui inflamat este anterioar. Sensibilitatea abdominal este maxim n special n punctul McBurney localizat la intersecia treimii externe cu cele dou treimi interne ale liniei ce unete spina iliac antero-supe-rioar dreapt cu ombilicul. Aprarea muscular la durere este prezent att direct, ct i indirect, sensibilitatea dureroas maxim localizat la nivelul fosei iliace drepte indicnd iritatie peritoneal. Semnul Rowsing - durere n fosa iliac dreapt cnd se exercit o presiune palpatoric la nivelul fosei iliace stngi, indic, de asemenea, o iritatie peritoneal. Hipe-

noas fr perforaie apendicular i 90% din cauzele de apendicit gangrenoas cu perforaie de organ. Succesiunea probabil a evenimentelor ce au drept consecin obstrucia rumenului este prezentat n continuare. Obstrucia se produce prin blocarea proximal cu continuarea secreiei normale a mucoasei apendiculare, care produce o distcnsie rapid a apendicelui. Capacitatea rumenului apendicular este de doar 0,1 ml, practic nu este un lumen real. O secreie de 0,5 ml distal de obstacol crete presiunea intraluminal cu 60 cm H20. Fiina uman este una dintre cele cteva vieuitoare cu un apendice capabil de a secreta, la presiuni crescute, suficient pentru a determina fenomene de gangrena i perforaie apendicular. Distensia stimuleaz terminaiile nervoase viscerale aferente fibrelor senzitive producnd dureri vagi, surde i difuze n etajul abdominal mediu sau epigastrul inferior (hipogastru). Peristaltismul este stimulat prin distensie brusc, aa cum crampele pot accentua durerea visceral iniial n cursul apendicitei. Distensia continu, nu doar datorit secreiei constante a mucoasei apendiculare, ci i datorit multiplicrii rapide a bacteriilor locale din apendice. La fel ca presiunea intraapendicular, crete i presiunea venoas. Capilarele i venulele sunt obstruate, dar fluxul arteriolar persist determinnd o cretere i congestie vascular local. Distensia cu aceast magnitudine, de obicei, cauzeaz reflex de grea i vom, iar durerea visceral difuz devine mai sever. Procesul inflamator intereseaz seroasa apendicelui i peritoneul parietal al regiunii, producnd o iradiere caracteristic a durerii n fosa iliac dreapt. Mucoasa tractului gastrointestinal, inclusiv cea apendicular, este foarte susceptibil la tulburrile aportului vascular. De aceea, integritatea ei este compromis precoce n acest proces, permind invazia bacterian a straturilor profunde. Prin distensie progresiv ce influeneaz presiunea arteriolar, aria cu aport sanguin redus sufer cele mai multe modificri - infarcte elipsoidale dezvoltate pe marginea antimezenteric. Datorit distensiei, invaziei bacteriene, compromiterii aportului vascular i infarctelor progresive, perforaia intereseaz de obicei una dintre ariile infarctizate de la nivelul marginii antimezenterice. Aceast succesiune nu este obligatorie; unele episoade ale procesului apendicular acut, aparent, dispar spontan. Muli pacieni la care intervenia chirurgicala a evideniat o apendicit acut relateaz n istoric prezena unor atacuri mai puin severe, dureroase, la nivelul fosei iliace drepte. Examinrile histopatologice ale apendicilor extirpai de la aceti pacieni deseori relev un organ cicatriceal i hipertrofiat, aspect sugestiv pentru un vechi proces inflamator acut, vindecat. Bacteriologic O varietate de germeni anaerobi, aerobi sau bacterii facultative au fost cultivate din lichidul peritoneal, abcesele apendiculare coninnd i esut apendicular la pacienii cu apendicite gangrenoase sau perforate. In jur de 10 tipuri de microorganisme diferite au fost depistate, dintre care Bacteroides fragilis i Escherichia coli sunt cele mai frecvent izolate. Alte specii frecvent izolate au fost Pepto-streptococul (80%), Pseudomonas (40%), Bacteroides splan-chnicus (40%) i Lactobacilus (37%). Un studiu bacteriologic cantitativ al peretelui apendicular la copii nu a artat diferene semnificative ntre flora normal i flora apendicilor din procesele inflamatorii acute. Bacteroides, E. coli i streptococii au fost cele mai frecvent izolate microorganisme. Infecia cu citomegalovirus asociat apen-

27/APENDICELE restezia cutanat n aria inervat de nervii spinali de pe partea dreapt cu originea la nivelul vertebrelor TIO, Tll i TI 2 nsoete frecvent, dar nu ntotdeauna, tabloul clinic al apendicitei. La pacienii cu apendicit manifest clinic, acest semn este puin semnificativ, dar n formele incipiente de boal poate fi primul semn pozitiv. Ea poate fi demonstrat prin nepturi cu acul sau ciupituri uoare n regiunea respectiv. De obicei, la persoane sntoase, acest lucru nu provoac durere, n schimb n hiperestezii cutanate manevra este extrem de dureroas. Rezistena muscular la palparea peretelui abdominal crete paralel cu severitatea procesului inflamator. In faza precoce a bolii, rezistena abdominal, dac este prezent, se manifest sub forma aprrii musculare voluntare. Dac iritaia peritoneal progreseaz, spasmul muscular crete i devine involuntar (o adevrat rigiditate reflex care se opune contraciei voluntare). Variaiile de poziie anatomic ale apendicelui inflamat produc variaii ale semnelor clinice ale bolii. In apendicele situat retrocecal, semnele de la nivelul peretelui abdominal anterior sunt mai puin acute, sensibilitatea fiind mai accentuat pe flancuri. Cnd apendicele inflamat plonjeaz n pel-vis, semnele clinice abdominale pot fi absente, iar diagnosticul poate fi omis n absena unui tact rectal. Degetul examinator exercit o presiune asupra peritoneului fundului de sac Douglas durerea fiind resimit n aria suprapubian ca i cum ar fi local. Semnele iritatiei musculare localizate pot fi prezente. Semnul psoasului indic un focar iritativ n vecintatea muchiului. Testul se realizeaz prin poziionarea pacientului n decubit lateral stng; examinatorul extinde ncet membrul pelvin drept al pacientului, aceasta determinnd extensia muchiului iliopsoas. Testul este pozitiv dac extensia produce durere. Similar, semnul obturatorului pozitiv, n durerea hipogastric prin ntinderea muchiului obturator intern, este semn de iritaie local. Testul se realizeaz prin rotaia intern pasiv a membrului pelvin drept flectat, cu pacientul n supinaie. Analiza de laborator. Leucocitoza moderat, ntre 10.00018.000/mm3, este de obicei prezent la pacieni cu apendicite acute, necomplicate i deseori este asociat cu o cretere moderat a polimorfonuclearelor. In prezena unui nivel normal de leucocite, diagnosticul de apendicit trebuie reconsiderat. Este neobinuit o cretere a leucocitelor peste 18.000/mm3 n apendicitele necomplicate. Un nivel att de crescut al leucocitelor pledeaz pentru posibilitatea unei perforaii apendiculare cu sau fr abces. Sumarul de urin este util pentru excluderea unei infecii urinare. Dei exist posibilitatea prezenei ctorva hematii sau leucocite rezultate prin iritaie vezical sau uretral asociat procesului inflamator apendicular, bacteriuria din urina obinut prin cateterism vezical nu se asociaz cu apendicita acut. Radiografia abdominal pe gol, dei parte integrant n evaluarea general a pacienilor cu abdomen acut, este rar util diagnosticului apendicitei acute, dei poate aduce beneficii semnificative n excluderea unei patologii adiionale. La pacienii cu apendicit acut se poate observa uneori o distensie gazoas intestinal, care nu reprezint un semn specific diagnostic. Prezena fecaliilor este rar vizualizat radiologie, dar cnd apar, au specificitate crescut pentru stabilirea diagnosticului. Radiografia toracic este uneori indicat pentru excluderea unui proces pneumonie localizat la nivelul lobului pulmonar inferior drept, care ar putea cauza durerea.

1383

Compresia gradat sonografic este sugestiv pentru stabilirea cu acuratee a diagnosticului de apendicit. Apendicele apare ca o terminaie oarb, un fragment intestinal neperi-staltic, cu originea la nivelul cecului. Printr-o compresiune maximal, se msoar diametrul anteroposterior al apendicelui. Testul este considerat pozitiv dac diametrul anteroposterior al apendicelui necomprimat este de 6 mm sau mai mult (Fig. 27-1). Prezena unui apendicolit stabilete diagnosticul. Imaginea ecografic a unui apendice normal, care este o structur tubular nchis la un capt, uor compresibil, cu un diametru de 5 mm sau mai puin, exclude diagnosticul de apendicit acut. Studiul este considerat negativ dac apendicele nu se vizualizeaz i nu exist o mas tumoral sau fluid pericecal. Cnd se exclude ecografic diagnosticul de apendicit acut, o scurt evaluare a restului cavitii abdominale ar fi de preferat pentru stabilirea unui alt diagnostic. La femeile active sexual, organele pelvice genitale ar trebui vizualizate att transabdominal, ct i transvaginal, pentru a exclude o patologie ginecologic care ar putea cauza durerea abdominal acut. Diagnosticul ecografic al apendicitei acute are o sensibilitate de 78-96% i o specificitate de 85-98%. Ecografia poate fi realizat n scop diagnostic la copii i femeile nsrcinate, dei aplicabilitatea ei este oarecum limitat n ultimele luni de sarcin. Ecografia are o serie de limite nete i rezultatele sunt dependente de experiena celui care o efectueaz. O imagine fals pozitiv poate s apar n prezena unui proces inflamator periapendicular determinat de inflamaia esuturilor limitrofe; o dilatare a trompelor uterine poate fi confundat cu o infla-maie apendicular, resturi de fecale neevacuate pot mima un apendicolit, iar la pacienii obezi, apendicele poate fi incompresibil att datorit procesului inflamator acut, dar i datorit stratului de esut adipos. Ecografii fals negative pot s apar n condiiile unei limitri a procesului inflamator la vrful apendicelui, n apendici cu localizare retrocecal, atunci cnd este mrit i poate fi confundat cu intestinul subire sau n caz de perforaie apendicular cnd este comprimat. Tehnicile radiologice auxiliare includ tomografia computerizat, pasajul baritat, metoda cu leucocite marcate radioizotopic. Dei s-a artat c CT este mult mai sensibil dect ecografia, explorarea este semnificativ mai costisitoare. Datorit costului crescut i expunerii la o cantitate de radiaii superioar, CT ar trebui folosit primordial cnd se suspicio-neaz un abces apendicular, pentru a ne asigura de posibilitatea unui drenaj percutanat. Diagnosticul bazat pe tranzitul baritat const n evaluri nespecifice ale efectului masei extrinseci asupra cecului i neumplerii cu substan de contrast a apendicelui, asociindu-se cu o rat de acuratee diagnostic de 50-84%. Evaluarea radiologic a pacienilor cu suspiciune de apendicit ar trebui rezervat acelora la care diagnosticul este neconcludent i nu ar trebui amnat sau substituit intervenia chirurgical n prezena indicaiilor clinice. Laparoscopia poate servi ca manevr diagnostic i terapeutic la pacieni cu dureri abdominale acute i suspeci de apendicit acut. Ea este probabil mai util n evaluarea femeilor cu dureri abdominale inferioare, din momentul n care apendicectomiile practicate pe apendici normali au depit 3040%. Diferenierea patologiei acute ginecologice de apendicita acut este uor de realizat folosind laparoscopia.

1384

PRINCIPIILE CHIRURGIEI/CONSIDERAII SPECIFICE

perforeaz nainte de rezoluia procesului inflamator. Dei s-a observat c supravegherea i antibioterapia pot reprezenta un tratament favorabil al apendicitei acute, lipsa interveniei chirurgicale se asociaz cu riscul perforaiei de organ. Perforaia apendicular apare cel mai frecvent punctul distal al obstruciei lumenului de-a lungul marginii antimezenterice a apendicelui. Perforaia ar putea fi suspectat n prezena febrei peste 39C (102F) i a creterii leuco-citozei peste 18000/mm3. n majoritatea cazurilor, perforaia este stpnit, pacienii prezentnd un proces de aprare local. Peritonita generalizat va aprea dac procesul de limitare a infeciei este ineficient. n 2-6% din cazuri masa bolnav" va fi depistat la examenul fizic. Aceasta ar putea fi un flegmon localizat printre ansele intestinale i aderent la apendicele inflamat sau un abces periapendicular. Pacienii care prezint o astfel de mas au o durat lung a simptomelor, de cel puin 5-7 zile. Capacitatea diferenierii apendicitei acute necomplicate de perforaia apendicular pe baza semnelor clinice este deseori dificil, dar este extrem de important innd cont de tratamentul diferit al celor dou afeciuni. Tomografia computerizat poate fi util n conducerea ulterioar a terapiei. Flegmoanele i abcesele mici pot fi tratate conservator prin antibiotice administrate intravenos; abcesele bine localizate pot fi tratate prin drenaj percutanat i abcesele complexe pot fi tratate prin drenaj chirurgical. Dac drenajul chirurgical este necesar, ar trebui efectuat folosind calea de acces extraperitoneal asociat cu apedicectomia n cazul n care apendicele este uor accesibil. Intervalul de cel puin 6 sptmni dintre evenimentul acut i efectuarea apendicecto-miei a fost recomandat tuturor pacienilor tratai medicamentos sau prin simplul drenaj al abcesului. Incidena recurenelor apendicitei la pacienii la care nu s-a practicat apendicectomia este de 0-37%, cea mai crescut fiind n primul an de la puseul inflamator. Deoarece o perforaie determinat de un carcinom cecal poate fi confundat cu un abces apen-dicular, toi pacienii peste 50 de ani ar trebui s fie examinai endoscopic sau baritat nainte de a fi apendicectomizai. Diagnostic diferenial. Diagnosticul diferenial al apendicitei acute este esenial pentru diagnosticul abdomenului acut (vezi capitolul 22), aceasta deoarece manifestrile clinice nu sunt specifice pentru boala dat, dar sunt specifice pentru perturbrile fiziologice i funcionale. Astfel, un tablou clinic identic poate fi caracteristic unei mari varieti de procese acute din interiorul sau exteriorul cavitii peritoneale care produc aceleai perturbri funcionale ca i apendicita acut. Acurateea diagnosticului preoperator ar putea fi n jur de 85%. Dac este semnificativ mai redus, este binevenit un diagnostic preoperator diferenial riguros. Pe de alt parte, o acuratee diagnostic de peste 90% ar trebui s ne preocupe, ntruct aceasta poate nsemna c anumii pacieni cu apendicite acute atipice sunt observai" n timp ce ar trebui s se iniieze tratamentul chirurgical de urgen. Haller i colaboratorii au demonstrat valabilitatea acestei teorii. naintea studiului lor, rata perforaiilor apendiculare n spitalul n care acesta s-a efectuat era de 26,7%, iar apendicitele acute au fost depistate n 80% dintre interveniile chirurgicale efectuate. Printr-o supraveghere intensiv intraspitaliceasc, grupul de pacieni cu apendicit acut depistat intraoperator a crescut la 94%, n timp ce perforaiile apendiculare au rmas neschimbate la 27,5%. Exist cteva situaii n care operaia este contraindicat, dar, n general, afeciunile care sunt confundate cu apendicita

Fig. 27-1. Ecografie a unei fetie de 10 ani care acuz greuri, vrsturi i durere abdominal. Apendicele msoar 10,0 mm diametru maxim antero-posterior att n vederea necompresibil (A) ct i compresibil (B).

Perforaia apendicular
Apendicectomia imediat a fost recomandat ca tratament al apendicitei acute, deoarece este cunoscut progresia acesteia spre perforaie apendicular. Studiul istoriei naturale a apendicitelor evideniaz procente de 14% apendicite simple, 70% apendicite inflamate, 16% apendicite perforate. Studiul arat c ntrzierea prezentrii la medic a pacienilor a fost responsabil de majoritatea perforaiilor apendiculare. Nu exist o cale clar de a determina cnd i dac un apendice

27/APENDICELE sunt chirurgicale, sau dac nu, totui nu este greit s intervenim chirurgical. Cea mai frecvent confuzie este de a stabili diagnosticul preoperator de apendicit acut doar pe baza ctorva factori sau n absena acestora i de a interveni chirurgical. Mult mai puin frecvent exist alte cauze ce stabilesc diagnosticul preoperator de apendicit acut. Cel mai comun diagnostic preoperator eronat (peste 75% din cazuri) este limfadenita acut mezenteric fr prezena unei leziuni organice, urmat n ordinea descresctoare a frecvenei de boala inflamatorie acut pelvin, chistul ovarian bilateral, ruptura foliculului Graff i gastroenterita acut. Diagnosticul diferenial al apendicitei depinde de trei factori majori: poziia anatomic a apendicelui inflamat, stadiul procesului (inflamaie simpl sau perforaie), vrsta i sexul pacientului. Adenita acut mezenteric. Aceasta este o afeciune mai frecvent confundat cu apendicita acut la copii. Aproape invariabil se asociaz cu o infecie respiratorie superioar. Durerea este de obicei mai mult sau mai puin difuz i sensibilitatea nu este localizat ca n apendicit. Aprarea voluntar este prezent uneori, dar adevrata rigiditate abdominal este rar ntlnit. Poate s apar o limfadenopatie generalizat. Probele de laborator sunt insuficiente pentru stabilirea diagnosticului corect, dei apariia unei relative limfocitoze poate sugera o adenit mezenteric. Supravegherea pacientului timp de cteva ore este binevenit, dac diagnosticul pare a fi de adenit mezenteric, deoarece este o afeciune autolimitant, dar dac avem ndoieli n privina diagnosticului, este de preferat a se interveni chirurgical de urgen, aceasta fiind singura cale de salvare a pacientului. Gastroenterita acut. Este foarte frecvent n copilrie i poate fi, de obicei, uor de difereniat de apendicit. Gastroenteritele virale, ca afeciuni autolimitante de etiologii diferite, se caracterizeaz prin diaree apoas abundent, greuri i vrsturi. Crampele abdominale preced scaunele apoase. Abdomenul se relaxeaz ntre crampe, fr a evidenia prezena altor semne clinice. Analizele de laborator sunt n limite normale. Gastroenteritele cu Salmonella rezult din ingestia de alimente contaminate. Semnele abdominale sunt de obicei similare cu cele din gastroenteritele virale, dar n unele cazuri durerea abdominal este mai intens, localizat i asociat cu sensibilitate local. Frisoanele i febra sunt frecvent ntlnite. Nivelul leucocitelor este normal. Microorganismele cauzatoare pot fi izolate la 100% dintre pacieni, dar culturile necesit un timp ndelungat pentru a ajuta clinicianul, s fac un diagnostic diferenial la timp al durerii abdominale. Atacuri similare la alte persoane, care au consumat aceleai alimente infectate ca i pacientul, cresc probabilitatea diagnosticului de gastroenterita cu salmonella. Febra tifoid este o afeciune rar n prezent, probabil, ca urmare a erorilor de diagnostic - boal puin studiat i rar ntlnit. Este mai puin acut dect apendicita, cu un prodrom de cteva zile. Diferenierea este uor de fcut datorit prezenei strii de prostraie, rash-ului maculopapular, bradicardiei i leucopeniei. Diagnosticul este confirmat prin culturi de Salmonella typhi din scaun i snge. Perforaia intestinal, de obicei localizat la nivelul ileonului terminal, apare n 1 % din cazuri i necesit intervenie chirurgical de urgen. Diferite afeciuni genitourinare masculine. Afeciunile genitale masculine ce trebuie difereniate de apendicita acut constau n torsiuni testiculare i epididimite acute, n care

1385

durerea epigastric poate masca simptomele locale precoce ale acestor boli. Inflamaia veziculelor seminale poate mima o apendicit, dar in acest caz se palpeaz o vezic seminal mrit i sensibil la tueul rectal. Diverticulul Meckel. Acesta determin un tablou clinic similar apendicitei acute. Diagnosticul preoperator este teoretic si inutil, deoarece diverticulul Meckel se asociaz cu o serie de complicaii care necesit un tratament similar apendicitei intervenia chirurgical de urgen. Diverticu-lectomia se poate face pe incizie McBurney extins, dac este nevoie. Dac baza diverticulului este larg, iar ndeprtarea lui compromite lumenul ileal, atunci se practic rezecia segmentului intestinal ce conine diverticulul cu anastomoz termino-terminal. Invaginaia intestinal. In contrast cu diverticulita Meckel, este extrem de important s difereniem invaginaia intestinal de apendicita acut, deoarece tratamentul celor dou afeciuni este diferit. Vrsta pacientului este un factor diagnostic important: apendicita este rar ntlnit sub vrsta de doi ani, n timp ce invaginaia idiopatic intereseaz copii sub doi ani. Afeciunea intereseaz frecvent copilul bine hrnit la care apare brusc o durere cu caracter aparent de colic. n perioadele dintre atacurile colicative, copilul pare sntos. Dup cteva ore de la debutul durerii abdominale, apare un scaun muco-sangvinolent. O formaiune tumoral alungit poate fi palpat n fosa iliac dreapt. Mai trziu, dup progresia invaginaiei distal, fosa iliac dreapt apare liber. Tratamentul optim al invaginaiei intestinale este reducia acesteia prin administrare de bariu, ceea ce poate fi catastrofal ntr-o apendicit acut, mai ales dac s-au observat anterior semnele peritonitei. Enterita regional acut. Manifestrile enteritei acute regionale - febr, durere i aprare muscular la nivelul fosei iliace drepte i leucocitoz deseori simuleaz o apendicit acut. Diareea i strile anorexice, greaa i voma, fr a fi frecvente, favorizeaz susinerea diagnosticului de enterita, dar nu sunt suficiente pentru excluderea diagnosticului de apendicit acut n absena celiotomiei exploratorie. ntr-un procent apreciabil de pacieni cu enterite cronice regionale, diagnosticul s-a stabilit intraoperator, intervenindu-se pentru suspiciunea de apendicit acut. Ileitele acute ar putea fi difereniate de boala Crohn. n prezena unui proces inflamator acut ileal distal, fr interesarea cecului i cu apendice avnd aspect normal, este indicat apendicectomia. Evoluia bolii Crohn este necunoscut. Ulcerul peptic perforat. Ulcerul peptic perforat nchis simuleaz apendicita acut, dac revrsatul gastroduodenal se acumuleaz n foseta paracecal dreapt i dac perforaia se nchide spontan ntr-o perioad scurt de timp, semnele clinice abdominale fiind diminuate la maxim. Alte afeciuni intestinale. Diverticulitele sau carcinoa-mele ulcerate ale cecului sau ale poriunii drepte a sigmoi-dului sunt imposibil de difereniat de apendicita acut. Studii diagnostice extinse ca durat, n ncercarea de realizare a diagnosticului diferenia preoperator, nu ofer nici o garanie n acest sens. Ciucurii epiploici. Ciucurii epiploici rezult probabil prin infarctizarea acestora secundar torsiunii. Simptomele pot fi minime sau sub forma unei dureri n aria corespunztoare cadrului colic, cu durat de cteva zile. Modificarea caracterului durerii este neobinuit, fr a exista o succesiune diagnostic a simptomelor. Pacientul nu pare bolnav, greaa

1386

PRINCIPIILE CHIRURGIEI/CONSIDERAII SPECIFICE

i voma sunt rare, iar apetitul este de obicei neafectat de boal. Aprarea local este obinuit i deseori marcat de o rezisten abdominal, dar fr rigiditate. n 25% din cazuri, durerea a persistat sau a reaprut dup ndeprtarea chirurgical a ciucurilor epiploici. Infecia tractului urinar. Pielonefritele acute, n special cele de pe partea dreapt, pot mima o apendicit acut retroi-leal. Frisoanele, sensibilitatea n unghiul costo-vertebral drept, bacteriuria i piuria sunt de obicei suficiente pentru realizarea diagnosticului diferenial cu apendicita acut. Litiaza ureteral. Prezena unui calcul ureteral localizat n vecintatea apendicelui simuleaz o apendicit retrocecal. Durerea intereseaz labiile, scrotul sau penisul; hematuria, leucocitoza i/sau absena febrei pledeaz pentru litiaz ureteral. Pielografia confirm diagnosticul. Peritonita primar. Peritonita primar simuleaz rar o apendicit acut, dar prezint un tablou clinic foarte asemntor peritonitei difuze secundar perforaiei apendiculare. Diagnosticul se stabilete prin puncie aspiraie peritoneal. Dac pe frotiuri colorate Gram nu se observ ali germeni n afara cocilor, peritonita este primar i se trateaz medicamentos. Dac flora este mixt, aceasta indic o peritonita secundar. Purpura Henoch-Schonlein. Acest sindrom apare de obicei la 2-3 sptmni dup o infecie streptococic. Durerea abdominal poate fi accentuat iar caracteristicile acestui sindrom sunt: durerile articulare, purpura i nefrita. Infecia cu Yersinia. Infecia cu Yersinia enterocolitica sau Yersinia pseudotuberculosis este transmis prin alimente contaminate, urin i fecale infectate. Ea cauzeaz o varietate de sindroame clinice, incluznd adenita mezenteric, ileita, colita i apendicita acut. Multe infecii sunt uoare i au un caracter autolimitant, dar unele evolueaz cu septicemii sistemice cu o rat crescut a mortalitii n absena tratamentului. Microorganismele cauzatoare sunt de obicei sensibile la tetraciclin, streptomicin, ampicilina i kanamicin. Suspiciunea preoperatorie a diagnosticului nu trebuie s ntrzie intervenia chirurgical, deoarece apendicita indus de infecia cu Yersinia nu poate fi difereniat clinic de apendicita de alt etiologic In jur de 6% din cazurile de adenita mezenteric i 5% din cazurile de apendicit acut sunt cauzate de infecia cu Yersinia. Campylobacter jejuni cauzeaz diaree i durere abdominal care mimeaz durerea din apendicita acut. Microorganismul poate fi nsmnat pe medii de cultur din scaun. Afeciuni ginecologice. Rata erorii diagnosticului de apendicit acut este crescut la femeile tinere. Rata apendicectomiilor realizate pe apendici normali la femei ntre 15 i 45 de ani a fost de 32-45%. Afeciunile ginecologice ce pot induce o eroare n diagnosticul apendicitei acute sunt, n ordinea descresctoare a frecvenei: boala inflamatorie pelvin, ruptura foliculului Graff, chistul ovarian torsionat, endometrioza i sarcina extrauterin rupt. Laparoscopia joac un rol important n stabilirea diagnosticului n aceste situaii. Boala inflamatorie pelvin. Infecia este de obicei bilateral, dar interesarea trompei drepte poate mima o apendicit acut. Greaa i voma sunt aproape ntotdeauna prezente la pacientele cu apendicit i doar la aproximativ o jumtate dintre cele cu boal inflamatorie pelvin. Cea mai mare valoare diagnostic a acestor simptome n boala inflamatorie pelvin este absena lor. Durerea i aprarea abdominal sunt de obicei sczute i mobilizarea cervixului este extrem de

dureroas. Pe frotiuri din secreia vaginal cu aspect purulent se vizualizeaz diplococi intracelulari. Raportul apen-dicit-boal inflamatorie pelvin este sczut n faza precoce a ciclului menstrual i crescut n timpul celei de a doua faze a acestuia. Utilizarea clinic a datelor de mai sus a avut drept rezultat scderea incidenei cu 15% a rezultatelor negative la laparotomiile exploratorii efectuate la femeile tinere. Ruptura foliculului Graff. Ovulaia se asociaz cu revrsarea de snge i lichid folicular i determin o durere n etajul abdominal inferior de durat i intensitate redus. Dac fluidul este neobinuit de consistent i provine de la ovarul drept, poate simula o apendicit. Durerea i aprarea parietal sunt deseori difuze. Leucocitoza i febra sunt minime sau absente. Cnd aceast durere apare la jumtatea ciclului menstrual se numete mittelschmerz. Alte afeciuni. Bolile care nu au fost menionate mai sus, care intereseaz pacienii indiferent de vrst i sex i care trebuie luate n considerare n diagnosticul diferenial al apendicitei acute, sunt diferite de perforaiile intestinale: sindromul ocluziv intestinal, infarctul enteromezenteric, pleurezia de la nivelul hemitoracelui drept inferior, colecistita acut, pancreatita acut, hematomul peretelui abdominal i alte afeciuni rare pentru a fi menionate. Apendicita la tineri. Stabilirea diagnosticului de apendicit acut la tineri este chiar mai dificil dect la aduli. Incapacitatea de a obine o anamnez corect, pe baza datelor rezultate de la ambii prini i medici, i frecvena crescut a afeciunilor gastrointestinale n copilrie sunt factori ce contribuie la dificultatea stabilirii unui diagnostic corect. Progresia rapid a perforaiei apendiculare i incapacitatea epiploonului insuficient dezvoltat de a limita i de a localiza perforaia determin o cretere a ratei morbiditii n copilrie. Un studiu efectuat pe un numr de 1366 de copii apendicecto-mizati a evideniat n urma examenelor histologice un procent de 12% apendici normali, 68% apendici neperforai i 20% apendici perforai. Copiii sub 8 ani au avut o rat dubl de cretere a perforaiilor apendiculare comparativ cu copiii mai mari. Incidena complicaiilor majore n relaie cu perforaia apendicular a fost de 1,2% n apendicita simpl comparativ cu 6,4% n apendicita perforat. Regimul terapeutic pentru apendicitele perforate include: apendicectomia de urgen, instilarea de antibiotic intraperitoneal, drenajul transperi-toneal i administrare de antibiotic 10 zile postoperator. Apendicectomia laparoscopic s-a dovedit a fi salvatoare i eficient la copii. Apendicita la btrni. Dei incidena apendicitei la btrni este mai sczut dect la tineri, morbiditatea i mortalitatea sunt semnificativ mai crescute la acest eantion de vrst. Neglijarea diagnosticului, evoluia rapid a perforaiei i bolile asociate sunt factori ce contribuie la prognosticul apendicitei la btrni. Diagnosticul poate fi atipic i mai subtil dect la tineri i trebuie meninut o rat crescut de suspiciune n stabilirea lui. La pacienii peste 80 de ani, rata perforaiei a fost de 49% i a mortalitii de 21 %. Apendicita la gravide. Apendicita este cel mai frecvent incident de origine extragenital care necesit tratament chirurgical n timpul sarcinii. Incidena este de aproximativ 1: 2000 de sarcini. Apendicita acut poate s apar n orice moment al sarcinii, dar este mai frecvent pe parcursul primelor dou trimestre. Pe msura dezvoltrii sarcinii, diagnosticul apendicitei devine mai dificil, dac apendicele este plasat lateral i superior (Fig. 27-2). Greaa i vrsturile

27/APENDICELE

1387

persistente dup primul trimestru de sarcin sau cele nou aprute n cursul sarcinii ridic suspiciunea de apendicit acut. Durerea abdominal i aprarea muscular sunt prezente, dei rezistena abdominal este mai puin frecvent datorit laxitii peretelui abdominal. Creterea leucocitelor este normal n sarcin pn la valori de 15.000-20.000/mm3 cu o predominen a polimorfonuclearelor. Cnd diagnosticul este incert, ecografia abdominal este eficient. Laparoscopia este indicat n cazuri echivoce, n special n sarcina precoce. Practicarea oricrei operaii in timpul sarcinii crete riscul naterii premature n procent de 10-15%, riscul fiind similar att pentru laparotomiile negative, ct i pentru apendicectomia laparoscopic din apendicitele simple. Cel mai semnificativ factor asociat morii materne i fetale este perforaia apendicular. Mortalitatea fetal crete de la 3-5% n apendicitele simple la 20% n cele perforate. Suspiciunea apendicitei n timpul sarcinii ar trebui prompt diagnosticat i intervenia chirurgical practicat de urgen. Apendicita la pacieni cu SIDA sau infecii HIV. Cauza apendicitei la pacieni infectai HIV i pacieni cu SIDA este similar cu cea din populaia normal. n unele cazuri, infeciile supraadugate cu germeni oportuniti, de obicei, secundare sarcomului Kaposi i infeciei cu citomegalovirus, pot fi responsabile de dezvoltarea infeciei apendiculare. Tabloul clinic al apendicitei la pacieni cu SIDA sau infectai HIV nu difer semnificativ de cel al apendicitei la persoane sntoase, cu excepia leucocitozei care poate lipsi n primul caz. Infeciile enterale cu citomegalovirus, tuberculoza sau limfoamele ce intereseaz ileonul terminal pot mima o apen-

dicit. Laparoscopia diagnostic poate fi util, ca i apendicectomia laparoscopic indicat n inflamaia apendicelui. Dac apendicectomia este practicat anterior perforaiei organului, nu exist riscul creterii mortalitii i a morbiditii. Tratament. In ciuda apariiei celor mai sofisticate metode diagnostice, importana interveniei chirurgicale precoce nu ar trebui minimalizat. O dat luat decizia operatorie pentru o prezumtiv apendicit acut, pacientul ar trebui pregtit preoperator. Ar trebui instituit o hidratare adecvat, corectarea tulburrilor electrolitice i monitorizarea funciei cardiace, pulmonare i renale. Multe studii au demonstrat eficacitatea antibioterapiei preoperatorii n diminuarea complicaiilor infecioase din apendicit. Majoritatea chirurgilor administreaz de rutin antibiotice preoperator la toi pacienii suspectai a avea apendicit. Dac se depisteaz o apendicit acut simpl, nu exist nici un beneficiu n extensia acoperirii antibiotice mai mult de 24 de ore. In caz de apendicit perforat sau gangrenoas, antibioterapia se continu pn cnd pacientul devine afebril i are un nivel normal de leucocite. Pentru infecii intraabdominale de etiologie gastrointestinal uoare sau moderate, Surgical Infection Society a recomandat monoterapia cu cefoxitin, cefotetan, ticarcilin-acid clavulanic. Pentru cele mai severe infecii este indicat monoterapia cu carbapenen sau terapia combinat cu cefalosporine de generaie a IlI-a, monobactami sau ami-noglicozide, plus acoperirea pentru germenii anaerobi cu clindamicin i metronidazol. Apendicectomia clasic (Fig. 27-3). Cei mai muli chirurgi folosesc incizia McBurney (oblic) sau Rocky-Davis (transversal) la nivelul fosei iliace drepte la pacienii suspicionai de apendicit acut. Incizia ar trebui centrat n punctul de maxim sensibilitate abdominal sau acolo unde se palpeaz o formaiune tumoral. Dac se suspicioneaz un abces, este necesar o incizie plasat lateral pentru a evita contaminarea cavitii peritoneale. Dac exist un dubiu n diagnostic, este recomandat o incizie inferioar median, necesar pentru o examinare mai larg a cavitii peritoneale. Cteva tehnici pot fi folosite n funcie de localizarea apendicelui. Cnd cecul este vizibil prin incizia efectuat, convergena teniilor poate fi vizibil la baza apendicelui. O micare de tergere din lateral spre medial poate ajuta la eliberarea i vizualizarea vrfului apendicular n cmpul operator. Derularea cecului este necesar pentru o mai bun vizualizare. O dat identificat, apendicele este mobilizat prin secionarea mezoapendicelui care conine vasele sanguine care irig organul. Bontul apendicular poate fi prins fie printr-o ligatur simpl, fie prin ligaturarea i inversiunea cu fire de siguran n Z" sau sutura n portofel". Atta timp ct bontul apendicular este viabil i baza cecului nu este interesat de procesul inflamator, acesta poate fi ligaturat n siguran cu un fir neresorbabil. Mucoasa este frecvent afectat de procesul inflamator, dezvoltnd un mucocel. Cavitatea peritoneal este inundat, iar prin mecanisme de aprare local, procesul patologic este blocat. n caz de perforaie sau gangrena, pielea i esutul subcutanat ar trebui lsate nesuturate cu efectuarea unei suturi per secundam sau efectuarea unei suturi primare ntrziate dup 4-5 zile. La copii, care n general au esutul grsos subcutanat subire, sutura primar nu s-a dovedit a crete incidena infeciilor plgii. Dac nu se depisteaz apendicita, trebuie efectuat o investigaie metodic a organismului pentru depistarea unui alt diagnostic. Cecul i mezenterul ar trebui inspectate

Fig. 27-2. Schimbri de poziie i orientare ale apendicelui n timpul sarcinii. PP= postpartum. (Din: BaerJL, Reis RA.Arens RA: Apendicitis in pregnancy.JAMA 98:1359, 1932,American MedicalAssociation, cu permisiune.)

1388

PRINCIPIILE CHIRURGIEI/CONSIDERAII SPECIFICE

Fig. 27-3. Apendicectomia.A. Incizia McBurney trecnd prin punctul McBurney, care este localizat la o treime din distana dintre spina iliac anterior superioar i ombilic. B. Incizia a fost efectuat prin piele i esut subcutanat cu secionarea aponevrozei muchiului oblic extern. Muchiul oblic intern a fost secionat pe direcia fibrelor musculare. C. Peritoneul a fost incizat i s-a ptruns n cavitatea peritonieal. Apendicele este eliberat n plag prin rotaia n sus i n afar a cecului. D. Vasele din mezoapendice au fost dublu ligaturate i secionate cu atenie pn la nivelul arterei apendiculare. O pens de prehensiune este aplicat la baza apendicelui, apoi mutat distal, astfel nct s poat fi plasat o ligatur n locul iniial de plasare a pensei. E. Bontul apendicular se ligatureaz. De obicei acesta se nfund i se face o sutur n burs prin stratul seromuscular al cecului. F. O metod alternativ a nfundrii bontului apendicular este reprezentat de sutura continu a stratului seromuscular. O sutur n Z" poate fi utilizat pentru consolidarea final a interveniei.

primele. Se examineaz apoi intestinul subire retrograd, ncepnd de la valvula ileocecal. La femei, o atenie deosebit trebuie acordat organelor genitale pelvice. De asemenea, este necesar o examinare amnunit a organelor etajului abdominal superior. Lichidul peritoneal ar trebui trimis pentru lame i nsmnri pe medii de cultur pentru germeni Grami. Dac se identific lichid cu aspect purulent este necesar depistarea sursei. Extensia median a inciziei (Fowler-Weir) cu incizia tecii drepilor abdominali este acceptat dac se face i o evaluare a etajului abdominal inferior. Dac se depisteaz un proces patologic n etajul abdominal superior, incizia de la nivelul fosei iliace drepte se nchide, practicndu-se o incizie median superioar. Laparoscopia. Laparoscopia a derivat ca o nou tehnic att pentru diagnosticul, ct i pentru tratamentul apendicitei acute. Laparoscopia este util n contextul investigaiilor femeilor tinere de vrst fertil la care se suspicioneaz o apendicit acut. Ea este preferat la pacienii obezi care ar necesita o incizie larg pentru o abordare corespunztoare sau n cazul unor particulariti clinice ce implic factori cosmetici. Exist o serie de avantaje ale abordrii laparoscopice comparativ cu incizia clasic descris de mai bine de 100 de ani pentru prima dat. Acestea includ: scderea infeciilor postoperatorii, diminuarea durerii, reducerea duratei de spitalizare i o reintegrare mai rapid n munc. Studiile efectuate nu au artat un beneficiu economic substanial al interveniei laparoscopice. Att durata

interveniei ct i costurile suplimentare sunt crescute atta timp ct durata spitalizrii nu este scurtat semnificativ. Cu toate acestea, apendicectomia laparoscopic s-a dovedit a fi un tratament eficient al apendicitei. Studiile prospective arbitrare recent raportate, comparnd intervenia clasic cu cea laparoscopic, demonstreaz c timpul operator este folosit mai eficient prin abordare laparoscopic cu reducerea intervalului de timp dintre operaie i reintegrarea n munc i a ratei infeciilor postoperatorii (Tabel 27-1). Superioritatea apendicectomiei laparoscopice fa de intervenia clasic continu s fie un subiect controversat. Rolul cel mai important al laparoscopiei const n evaluarea femeilor tinere care au simptome diferite de cele ale apendicitei clasice i a pacienilor cu diagnostic incert. Laparoscopia permite vizualizarea n ntregime a cavitii abdominale, fa de expunerea limitat pe care o furnizeaz incizia la nivelul fosei iliace drepte. Pentru antrenamentul personal, apendicectomia laparoscopic poate fi fcut n cele mai multe cazuri de apendicit, cu o rat de conversie de 10% la pacienii cu perforaii apendiculare. Principiile apendicectomiei laparoscopice sunt similare cu cele ale altor tehnici laparoscopice (Fig. 27-4). Toi pacienii ar trebui s fie cateterizai urinar i nazogastric anterior trocarizrii. Operatorul este plasat de partea stng a pacientului cu monitorul video la picioarele bolnavului sau pe partea dreapt. Pneumoperitoneul se stabilete cu o canul

27/APENDICELE

1389

Tabelul 27-1. Studii prospective randomizate de comparaie a apendicectomiei clasice versus apendicectomia laparoscopic. Autor Pacieni C/L Frazce Hanson Kum Mompean Tate Attwood 37/38 72/79 57/52 100/100 70/70 32/30 Durata Durata Reintegrarea Infecia operaiei (min) spitalizrii (zile) n munc (zile) plgii (%) C/L C/L C/L C/L 65/87* 40/63* 40/43 46/51 47/70* 51/61 2,8/2 3/3 4/3 6/4,8* 3,6/3,3 3,8/2,5* 25/14* 14/7* 30/17* 16/10* 8/5 11/2* 9/0* 7/1* 14/10 3/0

C - intervenie clasic; L - intervenie laparoscopic; *p < 0,05. mezoapendicelui ar trebui fcut ca o nchidere a apendicclui pe ct este posibil. Dup expunerea corespunztoare a bazei apendicelui, se plaseaz dou ligaturi, proximal i distal, la baz. Apendicele se secioneaz cu foarfec sau electrocauterul, acest lucru putnd fi realizat i cu steplingul. Inva-ginarea bontului apendicular nu se mai practic de rutin. Apendicele este ndeprtat prin canula suprapubian. Rolul apendicectomiei laparoscopice n ndeprtarea apendicelui normal nu a fost bine definit. Ca tehnic de abordare, laparoscopia ar trebui luat n considerare la pacienii explorai pentru durere n fosa iliac dreapt, cu patologie neidentificat. In aceste circumstane a fost raportat o rat a complicaiilor de 1-3%. Dac apendicele este normal, ar trebui efectuate aceleai investigaii n vederea stabilirii unui alt diagnostic prin acelai procedeu de abordare. Pronostic. Mortalitate,. Mortalitatea prin apendicit acut n Statele Unite a nregistrat o scdere de la 9,9/100.000 locuitori n anul 1939, la 0,2/100.000 locuitori n anul 1986. Factorii responsabili de aceasta sunt scderea semnificativ a incidenei apendicitelor, diagnosticul i tratamentul mai eficient prin noile antibiotice introduse n practic, soluiile perfuzabile, sngele, plasma i procentul ridicat de pacieni care a primit tratament chirurgical nainte de perforaia organului. Factorii principali implicai n mortalitate sunt: 1. perforaiile aprute anterior tratamentului chirurgical; 2. vrsta pacientului. Rata mortalitii n apendicitele acute neperforate este de 0,06% fa de cea din apendicitele acute perforate care este de 3% de 30 de ori mai mare. Rata mortalitii prin perforaia apendicular la btrni este de aproximativ 15% de 5 ori mai mare dect rata general. Moartea este cauzat de o stare de sepsis scpat de sub control -peritonit, abces intraabdominal sau septicemie cu germeni Gram negativi. Sepsisul poate induce o serie de modificri la nivelul sistemului respirator sau cardiovascular, determinnd insuficien respiratorie sau cardiac, cauze directe ale decesului. Embolia pulmonar continu s fie o cauz important de deces. Aspiraia vomei reprezint o cauz semnificativ de deces mai ales pentru grupul de persoane n vrst. Morbiditatea. Rata morbiditii ca i a mortalitii crete pe msura naintrii n vrst i n condiii de perforaie apendicular. Complicaiile intereseaz 3% dintre pacienii cu apendicite neperforate i 47% dintre cei cu perforaii apendiculare. Cele mai severe complicaii precoce sunt cele septice, incluznd abcesele i infeciile la plag. Infecia plgii este frecvent, aproape ntotdeauna interesnd i esutul subcutanat i rspunde prompt la drenaj care se nsoete de

Fig. 27-4. Localizarea trocarelor laparoscopice pentru apendicectomia laparoscopic. (Din: Modified from Geis WP, Miller CE, et al, 1992, cu permisiune.)

prin care ptrunde un trocar de 10 mm diametru inserat la nivelul ombilicului. Camera laparoscopic cu diametrul de 10 mm se plaseaz n canula respectiv, inspectndu-se cu ajutorul ei cavitatea peritoneal. Un alt trocar de 10 mm se introduce n regiunea suprapubian pe linia median i altul adiional de 5 mm diametru este plasat n flancul drept sau fosa iliac dreapt. Expunerea este facilitat prin plasarea pacientului n poziie Trendelenburg, cu partea dreapt mai ridicat. In general, cecul este uor de vizualizat i apendicele uor de identificat. Tracionarea uoar a mezoapendicelui se poate face prin tragerea vrfului apendicular cu o pens atraumatic plasat n trocarul din flancul drept. Mezo-apendicele este secionat cu pensa n crlig" (Hook) sau folosind electrocauterul pentru disecie i clipuri sau ligatur n bucl pentru protecia arterei apendiculare. Secionarea

1390

PRINCIPIILE CHIRURGIEI/CONSIDERAII SPECIFICE

obicei de redeschiderea tranei cutanate. Infeciile plgii predispun la dehiscene ale acesteia. Tipul inciziei este relevant n acest sens; dehiscena complet intereseaz rar incizia McBurney. Eficacitatea antibioticelor n reducerea incidenei infeciilor plgii nu a fost nc demonstrat. In schimb, s-a constatat o reducere semnificativ a morbiditii la pacieni care au primit metronidazol sau combinaia clindamicin-ampicilin. Incidena abceselor intraabdominale secundare contaminrii peritoneale prin perforaie sau gangrena apendicular a sczut semnificativ prin introducerea antibioterapiei superioare. Situsurile predilecte pentru abcese sunt: fosa apendicular, fundul de sac Douglas, spaiul subhepatic i spaiul dintre ansele intestinale. In timp, abcesele devin multiple. Drenajul transrectal este preferat ca terapie pentru un abces care fistulizeaz n rect. Fistula fecal este suprtoare, dar nu reprezint o complicaie periculoas a apendicectomiei, putnd fi cauzata prin alunecarea unei poriuni a cecului n bursa apendicular, prin deraparea ligaturii bontului apendicular sau printr-o necroz a unui abces ce fistulizeaz n cec. Ocluzia intestinal, iniial paralitic, uneori progresnd spre obstrucie mecanic, poate induce cu uurin o perito-nit cu abcese loculare sau formare de aderene. Complicaiile tardive sunt mai rare. Aderenele intestinale ocluzive dup apendicectomie apar mai rar dect dup interveniile chirurgicale pe micul bazin. Incidena herniei inghinale este de 3 ori mai mare la pacienii apendicec-tomizai. Eventraia apare rar n caz de incizie McBurney i este frecvent n inciziile paramediene ale fosei iliace drepte.

Adenocarcinomul apendicular
Adenocarcinomul apendicular primar este un neoplasm rar ntlnit, cu trei tipuri histologice majore: mucinos, colonie i adenocarcinoidul. Cel mai comun mod de manifestare clinic a adenocarcinomului apendicular este apendicita acut. Pacienii pot prezenta ascit asociat sau o formaiune tumoral palpabil. Neoplasmul poate fi depistat n timpul laparotomiei exploratorii. Tratamentul recomandat pacienilor cu adenocarcinom apendicular este hemicolec-tomia dreapt. Adenocarcinomul are o predispoziie pentru perforaia precoce fr a fi asociat cu un prognostic net nefavorabil. Supravieuirea la 5 ani este de 55% i variaz n funcie de stadiu i grading-ul tumoral. Pacienii cu adenocarcinom apendicular au un risc crescut de dezvoltare a neoplasmelor sincrone i metacrone, aproximativ jumtate din ele cu originea la nivelul tractului gastrointestinal.

Mucocelul malign apendicular

Mucocelul apendicular tinde s se extind progresiv de la nivel intralumenal, unde se acumuleaz o substan cu aspect mucinos, la ntregul organ. Mucocelele sunt de patru tipuri histologice, fiecare tip dictnd cursul evolutiv al bolii si prognosticul acesteia: chistul de retentie, hiperplazia mucoas, chistadenomul i chistadenocarcinomul. Mucocelul de etiologie benign se trateaz prin apendicectomie simpl. Un procent redus de pacieni prezint mucocel asociat cu ascit de aspect gelatinos, cunoscut sub denumirea de pseudomixoma peritoneal. Pseudomixoma peritoneal se asociaz cu tumori mucinoase ovariene sau apendiculare, de obicei de natur malign. Cnd este prezent, scade semnificativ rata de supravieuire, probabil prin asociere cu ascit i tumori maligne. Tratamentul chirurgical iniial include citoreducia tumoral asociat cu hemicolectomia dreapt, n caz de chistadenocarcinom apendicular, i histerectomie total cu anexectomie bilateral asociat cu apendicectomie, pentru chistadenocarcinomul ovarian. Conform unui studiu recent, chiar n prezena unui tratament chirurgical agresiv, n caz de localizare primar apendicular a neoplaziei, n 57% din cazuri avem o recuren local a pseudomixomei peritoneale. O dat depistat recurena, decesul survine printr-o obstrucie intestinal agresiv i prin insuficien renal. Terapia adjuvant include radioterapia i chimioterapia sis-temic i intraperitoneal, dar eficacitatea lor este nc n studiu.

TUMORILE
Cancerul apendicular este rar i apare la 0,5% dintre pacienii apendicectomizai. Tumorile sunt de obicei depistate n timpul laparotomiei sau n controalele de rutin sau proceselor inflamatoare apendiculare. In cursul unei privirii retrospective a peste 2000 de cazuri de apendicectomii, confirmarea histologic a neoplasmului apendicular include patru tipuri: carcinoidul (0,27%), adenocarcinomul (0,14%), mucocelul malign (0,005%) i limfomul (0,005%).

Carcinoidul apendicular
Prezena unei formaiuni ferme, glbui, cu aspect bul-bar, crete rata suspiciunii de carcinoid apendicular. Apendicele reprezint cea mai frecvent localizare a carcinoidului gastrointestinal, urmat de intestinul subire i rect. Sindromul carcinoid este rar asociat carcinoidului apendicular n absena metastazelor extinse care intereseaz 2,9% din cazuri. Simptomele atribuite direct carcinoidului sunt rar ntlnite, dei tumora poate obstrua ocazional lumenul apendicular similar unui fecalit i declaneaz fenomenele unei apendicite acute. Majoritatea carcinoidelor sunt localizate la vrful apendicelui. Potenialul malign al acestora este dependent de mrimea lor, tumorile sub 2 cm rar extinzndu-se n afara apendicelui. ntr-un raport efectuat, 78% dintre tumori erau sub 1 cm, 17% ntre 1 i 2 cm i doar 5% depeau 2 cm. Tratamentul lor rareori implic mai mult dect simpla apendicectomie. Pentru tumorile mai mici de 2 cm cu extensie la nivelul mezoapendicelui i pentru toate tumorile ce depesc 2 cm, ar fi de preferat i efectuarea hemicolectomiei drepte.

Bibliografie
Anatomie i fiziologie Buschard K, Kjaeldgaard A: Investigation and analysis of the position,fixation, length and embryology of the vermiform appendix. Acta Chir Scand 139: 293, 1973. Fitz R: Persistent omphalo-mesenteric remains: Their importance in the causation of intestinal duplication, cyst formation and obstruction. Am]Medici 88:30,1884. Skandalakis JE, Gray SW, Ricketts R: The colon and rectum, in Skandalakis JE, Gray SW (eds): Embryology for Surgeons. Baltimore, Williams & Wilkins, 1994, p. 242. Wakeley CPG: The position of the vermiform appendix as ascertained by an analysis of 10000 cases. / Anat Physiol 67:277, 1993.