Universidad Andrs Bello Facultad de odontologa Ciruga bucal bsica Dr.

Cesar Orsini

Emergencias mdicas mergencias en odontologa

Seminario Ciruga Bucal Bsica

-Integrantes: Nadim Gosen Julia Grzybowski Michelle Gutirrez Marcela Gutirrez Karina Guzmn Carla Guzmn Paulina Henrquez Tomas Herrera

ndice
Introduccin ...................................................................................................................................................... 2 Desarrollo .......................................................................................................................................................... 6 I. Alteracin o prdida de conciencia ......................................................................................................... 6 Lipotimia y Sncope .................................................................................................................................... 6 Hipoglicemia Aguda ................................................................................................................................... 9 Hipotensin Ortosttica ............................................................................................................................. 11 Accidente Vascular Enceflico (AVE) .......................................................................................................... 13 II. Dificultad respiratoria............................................................................................................................ 16 Hiperventilacin ........................................................................................................................................ 16 Crisis aguda de asma ................................................................................................................................. 17 Obstruccin de las vas areas por cuerpos extraos ................................................................................. 19 III. Dolor en el pecho ..............................................................................................................................23

Angina de pecho .......................................................................................................................................23 Infarto al miocardio.................................................................................................................................. 25 IV. Arritmias Cardiacas........................................................................................................................... 28

Bradicardia Sinusal ................................................................................................................................... 28 Taquicardias o Palpitaciones .................................................................................................................... 29 V. VI. Crisis hipertensiva ................................................................................................................................. 31 Reacciones alrgica ........................................................................................................................... 33

Clasificacin de las reacciones alrgicas .................................................................................................... 33 Reacciones cutneas ................................................................................................................................. 35 Reacciones respiratoria ............................................................................................................................ 36 VII. Convulsiones .................................................................................................................................... 40

Bibliografa ...................................................................................................................................................... 43

Introduccin

Durante una emergencia odontolgica, el paciente llega a la consulta con un malestar, el odontlogo odontolgica, despus de examinar decide intervenir al paciente, ya que necesita un tratamiento de atencin oportuno. Ante una emergencia mdica la situacin es muy distinta, ya que al estar atendiendo a su paciente, este puede presentar algn inconveniente, tales como prdida de conciencia, shock anafilctico o hasta un paro cardiaco. esentar Enfrentado a estas situaciones se requieren medidas inm inmediatas, ya que la vida del paciente corre riesgo. No da hay tiempo para pensar o esperar. Diversos factores han aumentado la incidencia de emergencias mdicas en el silln dental: Aumento de atencin a personas mayores. Sesiones de atencin muy largas. Avances de la teraputica medica, se atiende con mayor confianza a paciente con patologas de nces ciudado. Factor psicolgico, presentndose como ansiedades, temores y estrs.

Clasificacin de las situaciones de emergencia con mayor incidencia en la consulta od odontolgica

Esta clasificacin est basada en la semiologa de la emergencia.
Alteracin o perdida de conciencia Lipotimia y sincope Hipoglucemia aguda Hipotensin ortostatica Accidente vascular cerebral

Dificultad respiratoria Hiperventilacin Crisis aguda de asma Obstruccin aguda de las vas areas por cuerpos extraos

Dolor en el pecho Angina de pecho Infarto de miocardio

Arritmias cardacas
Bradicardia sinusal. Taquicardias o palpitaciones.

Reacciones alrgicas
Anestsicos locales, antimicrobianos, AINES A otras sutancias de uso odontologico odontologico.

Reacciones a dosis excesivas de las soluciones AL. Dosis excesivas de la sal anestesica Dosis excesiva del vasocontrictor metehemoglobinemia

Incidencia de las situaciones de emergencia

A continuacin se presenta un grfico, basado de un estudio epidemiolgico en Estados Unidos, , realizado en clnicas privadas de 4.309 cirujanos dentistas, que informaron 30.608 episodios de carcter de s emergencia durante un periodo de 10 aos y las situaciones de mayor incidencia.

Incidencia de las situaciones de emergencia en la prctica odontolgica

16000 14000 12000 10000 8000 6000 4000 2000 0 Nmero de casos informados Lipotomia y sincope vasodepresora Reaccin alrgica moderada Angina de pecho Hipotensin ortostatica Convulsin Crisis aguda de asma Hiperventilacin Reaccin a adrenalina Hipoglucemia aguda Parada cardiaca Reaccin anafilctica Infarto de miocardio Dosis excesiva de anestesico local Edema pulmonar agudo Coma diabtico Accidente vascular cerebral 15407 2583 2552 2475 1595 1392 1326 913 890 331 304 289 204 141 109 68

La mayor cantidad de emergencias mdicas se producen principalmente por un inadecuado manejo del estrs, un mal manejo emocional del paciente frente a la atencin odontolgica, induciendo cuadros de lipotimia, sincope vasodepresora, hiperventilacin y alteraciones cardiovasculares. Llama la atencin la asociacin entre el uso de anestsicos locales y la presencia de emergencias mdicas, ms que por su efecto farmacolgico, se ha apreciado que se asocia al componente emocional y ansioso de los pacientes. Los temas referentes a Anestsicos Locales, revisados durante el primer semestre, no sern desarrollados en este trabajo. En este informe se abarcarn las situaciones de mayor incidencia y las de mayor importancia para el odontlogo general.

Recomendaciones bsicas en las situaciones de emergencia

Mantener la tranquilidad: hay que asumir el comando para intentar mantener la situacin bajo control, y as transmitir seguridad a su equipo y fundamentalmente al paciente Saber cundo y a quien pedir ayuda: no todas las emergencias odontolgicas exigen equipo mdico de urgencia. Estar entrenado para ejecutar los procedimientos de soporte bsico de vida: realizar cursos en el rea de emergencia mdica en la odontologa, tales como mdulos de entrenamiento de procedimientos de ventilacin artificial y compresin cardiaca externa. Es de vital importancia para el odontlogo, manejar las tcnicas de resucitacin cardio-pulmonar (RCP) bsicas. Los tpicos en relacin al manejo de resucitacin cardiopulmonar (RCP), no sern revisados con detalle en este trabajo, ya que estos contenidos forman parte de los cursos de RCP bsico y avanzada que dictarn en 4to y 5to ao respectivamente. Saber tratar con el equipo de emergencia: manejo de los equipos adquiridos en la consulta, as como el conocimiento de la administracin de drogas o medicamentos.

Importancia de la ficha clnica

Una buena ficha clnica la realiza el odontlogo desde que el paciente entra a la consulta. Esto es de suma importancia debido a que se obtendrn datos que darn al odontlogo detalles de situaciones a las cuales le debe prestar atencin, tales como enfermedades, medicamentos en uso, grado de ansiedad-estrs del paciente. Con la debida recopilacin de toda la informacin se tendr la seguridad para llevar a cabo un 4

buen tratamiento. Es de suma importancia complementar estos datos con la obtencin de los signos vitales de todos los pacientes, ya que nos dar una visin ms detallada en el momento de la atencin. Los signos vitales imprescindibles a evaluar en la clnica odontolgica son: Pulso arterial (Frecuencia, ritmo y calidad) Frecuencia respiratoria Presin sangunea arterial

Otro punto que no se debe dejar de lado es la oportuna derivacin al mdico tratante, la comunicacin con este, dndole paso a que supervise, controle y de el pase de atencin al paciente odontolgico portador de una enfermedad de base que conlleve un potencial riesgo mdico durante la atencin odontolgica. En el caso que sea necesario se realizar una carta de dirigida al mdico tratante, donde se consignar en ella los siguientes puntos: Los datos del paciente. El tratamiento odontolgico a seguir en el paciente y los efectos que este puede causar. Solicitar informacin sobre el riesgo de la enfermedad del paciente y otros datos que el mdico juzgue importantes. Como por ejemplo; modificaciones de dosis de medicamento habitual del paciente o medicamentos adicionales para realizar el procedimiento, o cambios en su dieta. Informar el tipo de anestsico local a utilizar. De este modo la carta dirigida al mdico est guiada a la informacin que necesitemos precisamente saber. Quedando completamente claro el siguiente actuar en la clnica odontolgica.

Desarrollo

I.

Alteracin o prdida de conciencia

Estas corresponden a una de las alteraciones que ocurre con mayor frecuencia en la clnica odontolgica. Si un paciente presenta alguna alteracin en su comportamiento, indicando una probable evolucin para el cuadro de inconciencia, los procedimientos iniciales de pronta atencin tienen como objetivo la mantencin: De las vas areas libres y respiracin. De la circulacin sangunea. A continuacin analizaremos las situaciones asociadas a la alteracin o prdida de conciencia de mayor incidencia.

Lipotimia y Sncope

La Lipotimia se define como un malestar pasajero caracterizado por una sensacin angustiante e inminente de desfallecimiento. Hay presencia de palidez, sudores, zumbidos auditivos, y visin borrosa, que raramente causa la prdida total de la conciencia. El trmino Sncope (corte, supresin) se entiende como la prdida repentina y momentnea de conciencia, debido a una sbita disminucin del flujo sanguneo y oxigenacin cerebral, o precipitada por causas neurolgicas o metablicas. Ambas corresponden a situaciones posibles de ocurrir en la clnica odontolgica. Independiente de la causa, en general ambos cuadros son benignos y de corta duracin. Estas situaciones se resuelven de forma espontnea o con procedimientos bastante simples de realizar por el odontlogo.

Cuando puede ocurrir:

La incidencia de ambas es mayor en adultos jvenes, de sexo masculino, a pesar de que algunos tipos de sncope ocurren de preferencia en personas mayores. Estos cuadros raramente se manifiestan en nios debido al hecho de exteriorizar la ansiedad a travs del llanto y el movimiento constante.

El trmino Sncope puede incluir algunas entidades nosolgicas, siendo las de mayor inters las siguientes:
Frecuencia y grupo Etario Factores Predisponentes Semiologa Desencadenante

*Factores emocionales como: Ansiedad excesiva, dolor, visin de Sncope Vasovagal: Es el ms comn. Hambre, cansancio, debilidad fsica. Ambiente caliente y hmedo. sangre o del instrumental quirrgico.

*Precedida de: Palidez, sudor, debilidad, bradicardia, respiracin superficial, pulso fino y cada de la presin arterial.

*Alta sensibilidad del seno carotideo: Sncope del Seno carotideo: * Es raro, y ocurre principalmente en adultos mayores. por una leve compresin del cuello provoca sncopes a travs del sistema nervioso parasimptico. ____________

* Hiperextensin de la cabeza (comn Sncope asociado a la insuficiencia vrtebro-basilar: *Mayor frecuencia en Adultos mayores. en el silln del odontolgo). * Se debe a la obstruccin arterioesclertica de la irrigacin sangunea cerebral. ______________

Cmo prevenir:
La prevencin de la Lipotimia y del sncope van orientadas a la eliminacin o atenuacin de todo o cualquier factor predisponente, segn los siguientes mtodos: 1) En pacientes ansiosos frente a la atencin dental, adaptarlos al tratamiento. 2) Evitar estmulos visuales tales como: sangre, jeringas y agujas, instrumental quirrgico, etc. 3) No utilizar expresiones verbales que puedan elevar el nivel de ansiedad del paciente. 4) Evitar atenciones en ayuno. 7

5) Evaluar la necesidad de recurrir a tcnicas de relajamiento y el uso de sedacin consciente en pacientes muy ansiosos, con el objetivo de reducir el estrs. 6) Procurar que la anestesia local sea lo menos traumtica posible, evitando dolor en la zona de puncin, a travs del anestsico tpico. Elegir la solucin y la tcnica que facilite una eficiente anestesia local, con duracin y potencia adecuadas. 7) Evitar hiperextender la cabeza y cuidado de no apoyar manos o codos sobre la regin cervical de pacientes ancianos.

Protocolo de atencin frente a la Lipotimia o Sncope

1 2 3 Posicin de Trendelemburg 4 5 6 7 8 Proporcionar el pasaje de aire, llevando la cabeza hacia atrs y Verificar si el paciente est respirando. Evaluar el pulso carotideo. A la presencia de seales vitales, esperar de 2 a 3 minutos para la recuperacin. Luego de la recuperacin, dispensar al paciente con su acompaante. En el caso de que la recuperacin no fuera inmediata, solicitar ayuda mdica de urgencia. Mientras espera auxilio mdico, administre oxigeno (3 a 4 L/minuto) y controle la respiracin, pulso y 9 presin arterial. Interrumpir la atencin y remover todo material de la boca del paciente, soltar ropas apretadas. Estimular al paciente para evaluar el grado de conciencia. No dejar de hablar activamente con al paciente Colocar al paciente en posicin supina, con los pies levemente elevados en relacin a la cabeza (15-20)

Hipoglicemia Aguda

La hipoglicemia, que es el nivel anormalmente bajo de glucosa en la sangre, puede ser amenazadora para la vida del paciente, pudiendo ocurrir tanto en pacientes diabticos (ms comn) como no diabtico. La hipoglicemia aparece cuando se produce un descenso del nivel de glucosa en sangre por debajo de los 60 mg/dl (los parmetros normales de glucosa se sitan en 70-110 mg/dl).

Cuando puede ocurrir:

Puede ocurrir en forma espontnea en estado de ayuno o en respuesta a una comida inadecuada o ejercicios extenuantes. Es ms comn en pacientes diabticos tratados con insulina, donde la prdida de conciencia puede ocurrir minutos despus de la inyeccin (choque insulnico). Las causas de Hipoglucemia aguda ms comunes son las siguientes: Dosis excesiva de insulina. Dosis excesiva de hipoglucemientes orales. Ingestin de alcohol, debido a que un exceso de alcohol en el organismo bloquea la capacidad del hgado de aportar azcar a la sangre. Interacciones que causan potenciacin del efecto de los agentes hipoglucemientes, provocadas por drogas como: la aspirina, antiinflamatorios no esteroidales (Aines), tetraciclina, dicumarol, bloqueadores adrenrgicos, etc. Cuadros de Ansiedad. Los Signos y Sntomas de la hipoglucemia aguda se manifiestan de la siguiente forma; Etapa precoz: nauseas, sensacin de hambre y disminucin de la funcin cerebral (alteracin en el humor o temperamento). Etapa avanzada: sudores, taquicardia, pilo-ereccin, aumento de la ansiedad, comportamiento raro (agresividad y no cooperacin). Etapa tarda: Inconsciencia, convulsiones, hipotensin, e hipotermia.

Cmo prevenir:
Investigar en la anamnesis si el paciente ha tenido algn episodio de hipoglucemia. Protocolo de reduccin del estrs en el caso de pacientes extremadamente ansiosos o aprensivos, (acondicionamiento psicolgico o sedacin consciente). En el caso de un paciente diabtico, obtener la mayor cantidad de informacin sobre el control actual de la enfermedad, uso de medicamentos, complicaciones recientes, etc. Al realizar un tratamiento ms invasivo en pacientes diabtico,

controlar su nivel de glicemia, en caso que se encuentre descompensada, ya sea hiper o hipo, evaluar y derivar a mdico tratante. En pacientes diabticos, los procedimientos que tendrn como consecuencia la reduccin de la funcin masticatoria, discutir con el mdico tratante sobre la alteracin de la dieta alimenticia y del ajuste de la dosis de insulina o de hipoglucemiente oral. En la atencin de pacientes diabticos, mantener una solucin azucarada a disposicin durante toda la sesin.

Protocolo de atencin en la hipoglucemia aguda

La eleccin de este protocolo para el tratamiento de al hipoglucemia, va a depender del estado de consciencia del paciente, que puede ser:

Paciente Consciente y Alerta:

1 Si el paciente presenta un comportamiento anormal, como si estuviera borracho, interrumpir inmediatamente la atencin. 2 3 4 Colocar al paciente posicin de trendelemburg. Nunca administrar insulina. Administrar carbohidratos va oral (agua con azcar, jugo de naranja, bebidas), cada 5 minutos hasta que los sntomas desaparezcan. 5 Observacin por mnimo 30 minutos, antes de dejarlo con su acompaante adulto.

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Paciente Consciente pero no responsivo:

1 2 3 4 Aplicar protocolo anterior, si no responde: Solicitar Auxilio mdico de urgencia. Administrar una solucin de Glucosa al 25% (ampolla de 10 ml), va intravenosa, en inyeccin lenta. Controlar los signos vitales cada 5 minutos mientras espera auxilio. Dispensar al paciente con el personal mdico.

Paciente Inconsciente:
1 2 3 5 6 Interrumpir inmediatamente la atencin y remover todo material de su boca. Colocar al paciente Posicin de Trendelemburg. Facilitar el pasaje de aire; Evaluar la respiracin y la presencia de pulso. Solicitar un servicio mdico de urgencia.
Si es posible, administrar una solucin de Glucosa al 25% (ampolla de 10 ml), va intravenosa, en inyeccin lenta. En el caso no fuese posible, ponga una cuchara de azcar en vaso de agua. Enseguida, coger una gasa, atarla a un hilo de sutura, embeberla, y ponerla entre el labio inferior y los incisivos y caninos inferiores, permitiendo que el azcar sea absorbido va sublingual (cuidado con manipular la lengua ya que esta puede obstruir la va area).

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Controlar las seales vitales cada 5 minutos mientras se espera auxilio. Dispensar al paciente bajo supervisin mdica.

Hipotensin Ortosttica

Corresponde a la cada brusca y excesiva de la presin arterial, pudiendo ocurrir en el momento en el que el paciente asume una posicin vertical, lo que puede llevar al sncope, siendo considerada la segunda mayor causa de prdida de consciencia transitoria en la clnica odontolgica. Es una manifestacin de regulacin inadecuada de la presin arterial por el sistema nervioso autnomo. No est asociado por lo general al estrs emocional y no se considera como una situacin grave.

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Cundo puede ocurrir:

La accin gravitacional del levantamiento repentino para la posicin de pi normalmente lleva la sangre a represarse en el territorio venoso de los miembros inferiores. La disminucin transitoria, subsiguiente del retorno venoso y del dbito cardaco resulta en la reduccin de la presin arterial. La causa ms comn de hipotensin orstosttica sintomtica es la Hipovolemia (corresponde a la disminucin de la cantidad normal de sangre), asociado al uso de medicamentos (diurticos y vasodilatadores). Existen otros factores o condiciones que pueden ser causales de hipotensin Ortosttica: Edad: Mucho ms comn en adultos mayores, y es rarsima en nios. Defectos venosos en las piernas: En pacientes con venas varicosas u otros defectos circulatorios de los miembros inferiores, debido a la acumulacin excesiva de sangre venosa en esta regin. Embarazo: Ocurre al final del tercer trimestre de gestacin. Al mantener a la paciente en posicin supina por un tiempo mayor a 3-7 minutos, al ponerse de pi en forma muy rpida, puede perder la conciencia casi de inmediato. Esto se debe a la compresin que el tero grvido genera sobre la vena cava inferior.

Cmo Prevenir:
La prevencin debe guiarse segn el historial mdico del paciente y del examen fsico de este. La anamnesis deber incluir tpicos especficos como: Consumo de medicamentos Historia en relacin a desmayos o convulsiones En sospecha de HO se debe hacer hincapi en el examen fsico al constatar la frecuencia cardaca y presin arterial. En caso de ser necesario derivar con mdico tratante sobre indicaciones en relacin al tratamiento odontolgico. El cambio de posicin del paciente en la silla del odontlogo que debe hacerse de forma lenta y gradua Finalizada la sesin de atencin, levante el respaldo de la silla a un nivel que todava mantenga al paciente en posicin semiinclinada. Esperar 2 minutos. Levantar un poco ms el respaldo hasta colocarlo en la posicin sentada. Esperar 2 minutos ms con el paciente en la posicin sentada. Colocarlo en posicin de pie.

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Protocolo de atencin en la hipotensin ortosttica

En un principio hay que diferenciar el cuadro de hipotensin ortosttica con el de sncope. Los diferenciamos debido a que el primero ocurre en el momento en que el paciente se posiciona de pie y la situacin no est relacionada con el estrs emocional.

1. Evaluar estado de conciencia del paciente y poner al paciente en Posicin de Trendelemburg

* Con estas simples maniobras la perfusin sangunea cerebral aumenta de inmediato y por lo general, el paciente recupera la conciencia en pocos segundos. Si no:

2. Facilitar el pasaje de aire, colocando una de las manos en la frente y otra en el mentn del paciente, y efectuando un movimiento cuidadoso para cima y para atrs. 3. Evaluar la respiracin y presencia de pulso carotideo; controlar la FC, FR y PA. 4. Comparar los valores de FC, FR, y PA con los valores basales para determinar la severidad de la hipotensin ortosttica y el grado de recuperacin. Posterior a la recuperacin, dispensar al paciente con el acompaante

Accidente Vascular Enceflico (AVE)

Los accidentes vasculares enceflicos los podemos clasificar como: Isqumicos (85% de los casos), debidos a interrupcin del flujo sanguneo (por trombosis o embolia) Hemorrgicos, por Malformaciones de vasos sanguneos (aneurismas), arterosclerosis e hipertensin arterial, que causan destruccin de la sustancia cerebral. Un AVE Puede causar la muerte del paciente.

Cundo puede ocurrir:

Existen varias condiciones que aumentan el riesgo, como diabetes, aumento de los niveles sanguneos de colesterol, uso de anticonceptivos orales y tabaquismo. La Hipertensin Arterial persistente es el factor ms importante asociado al AVE.

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Pacientes que presenten historial de AVE son de gran riesgo para la atencin odontolgica, pues en algunos casos la tasa de recurrencia es alta, y los factores como ansiedad y dolor suelen aumentar el riesgo de ocurrencia del cuadro. Sntomas y Signos son variables en los AVE dependiendo del rea enceflica afectada y del tipo de AVE manifestado (isqumico o hemorrgico). Si la causa es infarto cerebral, las manifestaciones clnicas se instalan gradualmente en minutos, horas o das. En cambio si la causa es embolia o si el AVE es hemorrgico el inicio es abrupto (segundos). La cefalea o dolor de cabeza es una seal que est siempre presente, pudiendo ser moderada o muy intensa, de instalacin sbita. Nauseas, vmitos, escalofros, vrtigos y prdida de la conciencia son seales y sntomas comunes. La parlisis de uno de los lados del cuerpo (hemiparesis), dificultad para respirar y deglutir, prdida o dificultad en el habla, prdida del control urinario e intestinal y asimetra en el tamao de las pupilas son seales neurolgicas ms observables.

Cmo Prevenir:
En el examen fsico; controlar HTA y frecuencia cardaca, y solicitar pase mdico para tratamiento dental invasivo. Otras medidas importantes son: Posiblemente, programar las consultas durante la maana y de corta duracin (40 a 50 minutos). Reducir el estrs del paciente a travs de comunicacin verbal o con uso de sedacin consciente (de comn acuerdo con el mdico). Utilizar una tcnica anestsica y analgesia efectiva.

Protocolo de atencin en los accidentes vasculares enceflicos

Ante la aparicin de los signos y sntomas antes mencionados, podemos estar enfrentados a las siguientes situaciones:

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Accidente Vascular Enceflico Paciente Conciente:

1 2 3 5 6 7 Interrumpir la atencin y remover todo material de su boca del paciente. Colocar al paciente en una posicin sentada de forma confortable. Mantener las vas areas libres y evaluar la respiracin. Solicitar asistencia mdica de emergencia. Mientras se espera que llegue el auxilio, controlar las seales vitales (FC, FR y PA) cada 5 minutos. NO administre OXIGENO (puede agravar la vasoconstriccin cerebral) o ANSIOLITICOS (puede agravar la depresin del SNC).

La prdida aguda de consciencia lleva a un pronstico clnico grave del AVE (ndice de mortalidad del 70 al 100%). El AVE hemorrgico es el que comnmente provoca prdida de consciencia, precedido generalmente por una intensa cefalea. En esta situacin

Accidente Vascular Enceflico - Paciente Inconsciente:

1 2 3 Paciente en posicin supina. Mantener las vas areas libres y evaluar la respiracin. Solicitar asistencia mdica de emergencia. Mientras espera la llegada de auxilio mdico, controlar las seales vitales. La FC puede estar normal o disminuida. En general, la presin arterial est muy elevada (PA sistlica superior a 200mmHg). Arreglar la posicin del paciente mantenindolo acostado de espalda y levantando su cabeza suavemente. En ausencia de respiracin o pulso, o ambos, iniciar inmediatamente el trabajo de ventilacin artificial y/o compresin cardaca externa (Resucitacin Cardio-Pulmonar)

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II.

Dificultad respiratoria

Como Odontlogo uno debe ser capaz de reconocer y saber actuar frente a emergencias referidas a las vas respiratorias, donde en la consulta es frecuente la aparicin de estos inconvenientes, tanto de carcter leve como casos de peligro vital como el bronco espasmo y obturacin por cuerpos extraos.

Hiperventilacin

Se refiere al aumento de aire inspirado por unidad de tiempo que llega a los alvelos pulmonares lo que conlleva una series de cambios en el metabolismo, Como lo son disminucin del CO2 en la sangre (hipocapnia), lo que conduce a una alcalosis respiratoria. Esto puede generar una alteracin de la conciencia del individuo y en casos ms extremos, prdida parcial de la conciencia. Cuando puede ocurrir: El principal factor predisponente es la crisis de ansiedad aguda que deriva en un aumento deliberado de la frecuencia Respiratoria; teniendo una mayor prevalencia en pacientes de ambos sexos entre 15 - 45 aos, debido que las personas ms adultas conllevan mejor sicolgicamente el estrs y los nios lo exteriorizan con el llanto. Sntomas y Signos generales 1. Aumento en la profundidad y en la frecuencia 2. Pecho apretado.

respiratoria a 25-30 RPM (normal 14-18). 3. Alteracin en la visin, vrtigo. 5. Xerostoma y dolor abdominal 4. Palpitacin y taquicardia. 6. Alteracin o prdida parcial de la conciencia. 7. En casos que el malestar se prolonga se genera hormigueo en las extremidades y alrededor de los labios, rigidez muscular y tetania

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Prevencin: Es muy importante una buena anamnesis. En el caso de pacientes ansiosos con experiencias previas se puede realizar un control de la ansiedad con tratamiento farmacolgico o no-farmacolgico.

Protocolo de atencin
1) Interrumpa el tratamiento y remueva todo material de la boca del paciente. 2) Ponga al paciente en posicin cmoda y dejarlo tranquilo dicindole que lo ayudara. 3) Para corregir la alcalosis respiratoria debe respirar aire rico en CO2, respirando en una bolsa de papel (no plstica, se pega) o con las manos cubriendo la nariz, 10 mov. Respiratorios por minuto. Debe repetirse este proceso hasta el trmino de los sntomas. 4) En caso de que los sntomas no paren, se puede administrar Diazepam 10 mg va oral o IV.

Crisis aguda de asma

El asma es una enfermedad crnica del sistema respiratorio caracterizada por vas areas hiperreactivas. Su gravedad cambia de forma espontnea o como resultado de la teraputica. Los mecanismos bsicos de la enfermaded son desconocidos, no obstante parece estar implicado a un desequilibrio, hereditario o adquirido, del control adrenrgico y colinrgico del dimetro de las vas areas. La crisis aguda de asma se caracteriza por el estrechamiento de las grandes y pequeas vas areas debido al espasmo de la musculatura lisa de los bronquios, edema e inflamacin de sus paredes, e hiperproduccin de mucus adherente. En general es autolimitada, sin embargo cuando los episodios se vuelven constantes y refractarios a la terapia farmacolgica, exige una pronta atencin, por ofrecer riesgo de vida al paciente. Factores de riesgo Irritantes ambientales (polvo, hongo polen o humo de Sustancias antioxidantes del grupo de los sulfitos tabaco) como el bi o metabisulfito de sodio, incorporados a las soluciones anestsicas con vasoconstrictor. Estrs fsico o emocional. Drogas como el Acido acetilsaliclico y los AINES. 17 Reflujo gastroesofgico. Aire frio.

Como prevenir

1) El odontlogo mediante la anamnesis debe ser capaz de identificar al paciente con historial de asma bronquial, y estar al tanto del control mdico de esta condicin. Lo principal es el interrogatorio a travs de la ficha clnica. Identificar que medicamentos fueron indicados por el mdico tratante. Averiguar si ha tenido crisis reciente. En el caso que la haya tenido, cul fue su factor desencadenante y que hiso para resolverlo.

Medicamentos comnmente usados para pacientes con crisis asmtica: Broncodilatadores adrenergicos Salbutamol Fenoterol terbutalina Metilxantinas Aminofilina teofilina Corticoesteroides Hidrocortisona Prednisona Metilprednisolona

2) Buena ROP, Control de la ansiedad, prevenir dolor,

acondicionando a pacientes ansiosos al

tratamiento, mediante control farmacolgico o No farmacolgico. 3) Orientar al paciente que lleve su broncodilatador a la consulta. 4) Incluir en nuestro equipo de emergencias salbutamol en spray como tambin un aparato de administracin porttil de oxigeno. 5) Precaucin en el uso de soluciones anestsicas con vasoconstrictos, la presencia de bisulfito de sodio puede desencadenar una crisis. 6) Precaucin en la prescripcin de AINES, se han reportado casos de crisis asmticas. Como alternativa utilizar corticosteroides o paracetamol.

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Protocolo frente a una crisis

1) Detener el tratamiento y sacar de la boca cualquier material. 2) Dejarlo tranquilo dicindole que lo ayudara 3) Ponerlo en posicin cmoda: sentado como en una silla normal, con los brazos hacia adelante). 4) Administrarle oxgeno con un flujo mantenido de 5 a 7 litros x minuto. 5) Uso de su broncodilatador, si no es posible, insuflarlo 5 veces en una bolsa de papel adaptada a la boca y nariz del paciente, pidindole que inspire lento y profundo. 6) Si no hay mejora llame a un equipo mdico de urgencia. El bronco espasmo es lo suficientemente importante para que el spray no llegue a los alveolos, en ese caso se administra de manera subcutnea 0,3 mL. de una solucin de adrenalina 1:1000 (ampollas con 1 mL), el cual es un potente bronco dilatador.

Obstruccin de las vas areas por cuerpos extraos

En nuestra consulta es poco probable que ocurra, si ocurre el riesgo es bastante grave. Se pueden tragar objetos hacia la traquea (inspirar) como hacia el tracto gastrointestinal (ingestin). En general los objetos llegan hacia el tracto gastrointestinal debido a que la epiglotis ocluye la trquea al momento de deglutir, ya sea objetos slidos o lquidos. El mayor problema es la obstruccin total aguda de las vas, en la que corre riesgo la vida del paciente y el odontlogo debe saber actuar de forma inmediata. Los pacientes de mayor riesgo son: Nios Pacientes con enfermedades convulsivas Embarazadas Deficientes mentales Obesos Pacientes con macroglosia Limitacin de apertura bucal.

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Como prevenirlo

1) En pacientes de alto riesgo usar goma dique en procedimientos que lo ameriten. 2) Use una gasa como barrera (sujeta a un hilo dental) para proteger la orofaringe, en pacientes sedados. 3) Pequeos objetos como peditricos. 4) Pacientes cuya coordinacin de la deglucin o reflejo de la tos estn afectados se deber poner ms reclinable el silln. 5) Usar eyector de saliva a alta potencia en todo momento. clamps, deben estar sujetos con hilo dental, sobretodo en pacientes

La obstruccin del rbol traqueobronquial puede causar una obstruccin parcial o total, en donde el tipo de ayuda vara en el grado de obstruccin del individuo, usando siempre preferiblemente procedimientos manuales y no quirrgicos, como una cricorotomia, que debe ser realizada por personal mdico especializado. En casos de obstruccin parcial, la tos forzada es de gran ayuda para la expulsin del objeto, por otro lado cuando se identifica una obstruccin total de las vas areas (el paciente no puede toser ni hablar, ni mucho menos respirar) hay que actuar de forma inmediata (la prdida de conciencia del individuo puede llegar 10 segundos o hasta 2 minutos, por falta de oxigeno en el cerebro).

Procedimientos manuales 1. Golpes en la espalda. 2. Inspeccin con los dedos. 3. Compresiones manuales, maniobra de Heimlich o compresin torcica.

1. Golpes en la espalda: Solo se usa en bebes cuando es posible ponerlos en posicin con la cabeza hacia abajo , en adultos y nios hay que evitarlo porque el objeto puede desplazarse, agravando el problema. 2. Inspeccin con dedos: Indicado para adultos cuando el objeto esta sobre la epiglotis, no para bebes ni nios pequeos ya que se puede agravar debido al tamao de la cavidad bucal. Es difcil de ejecutar en paciente consientes, una vez con prdida de la conciencia los msculos se relajan y es ms fcil actuar.

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3. Compresiones manuales: Serie de 6 a 10 compresiones en la parte superior del abdomen con el objetivo de aumentar la presin intraabdominal y crear una tos artificial que desplace el objeto. Hay situaciones en que es preferible las compresiones abdominales que las torcicas y viceversa, en el caso de la accin torcica es recomendada en casos muy graves o en personas muy obesas o bebes menores de 1 ao por el alto riesgo de dao en rganos blandos como hgado o bazo con las compresiones abdominales. Por otro lado la tcnica universal es la maniobra de heimlich, restricto a tejidos blandos que consta de una serie de compresiones subdiafragmticas (recomendadas en personas mayores para evitar la fractura de costillas). Hay que destacar que las maniobras de heimlich y las de resucitacin cardiopulmonar sern revisadas en detalle en el ciclo de RCP en 4to y 5to ao. Maniobra de Heimlich:

a) Paciente consiente: 1. Posicionarse detrs del paciente y poner los brazos en su cintura 2. Cerrar una de las manos, colocarla levemente arriba de la zona umbilical del paciente y debajo del proceso xifoideo, luego con la otra mano tapar la cerrada. 3. Hacer compresiones fuertes hacia arriba y adentro hasta que el paciente expulse el objeto.

b) Paciente inconsciente: 1. Poner al paciente en posicin supina en una superficie rgida. 2. Facilitar la apertura de la boca del paciente ponindolo en una posicin neutra (cabeza y mentn levantados).

3. Sentarse sobre las piernas del paciente 4. Entrelazar una mano con la otra, posicionarla levemente arriba de la zona umbilical y debajo del proceso xifoideo. 5. Presionar el abdomen hacia arriba y adentro evitando presiones laterales, repetir de 6 a 10 veces. 6. Inspeccionar la boca del paciente.

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Protocolo frente a obstruccin de vas areas por cuerpo extraos: Adultos conscientes: I. Identificar la obstruccin total o no de las vas areas preguntando si esta ahogado (no contestar). II. III. Darle confianza y apoyo. Aplicar maniobra de heimlich hasta que expulse el objeto interrumpindola si el paciente queda inconsciente. IV. Luego de que lo expulse esperar 10 minutos antes de que el paciente se vaya. V. Ante complicaciones encaminarla a VII. V. VI. IV. III. I. II. Adultos inconscientes: Pedir ayuda y llamar a servicio de urgencias Paciente posicin supina con la cabeza en posicin neutra Abra la boca del paciente, sujete la lengua y el mentn e incline la cabeza hacia atrs. Si el objeto es visible tratar de sacarlo con la punta de una pinza. Si no; Haga 2 ventilaciones artificiales. En caso de no haber xito hacer 5 a 10 compresiones abdominales. Hacer inspeccin con los dedos para saber dnde est el objeto. VIII. IX. Intentar ventilar nuevamente. Si no hay resultados volver a hacer las compresiones, la inspeccin con los dedos y la ventilacin mientras llega ayuda mdica.

evaluacin mdica.

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III.

Dolor en el pecho

Existen diversas condiciones que pueden desencadenar dolor de pecho, algunas que incluso pueden llegar a comprometer la vida del paciente como es el caso del infarto al miocardio. Para ello es importante realizar un correcto y rpido diagnstico diferencial para identificar adecuadamente la causa de esta emergencia.

Angina de pecho

Corresponde a un caracterstico dolor o molestia torcica en la zona del esternn. Se debe a una insuficiente irrigacin sangunea al corazn por parte de las arterias coronarias. Para calmar la crisis es necesario el reposo del paciente o la administracin de drogas vasodilatadoras. Es importante destacar que existe el riesgo de sufrir serias complicaciones mientras se intenta estabilizar al paciente, tales como alteracin en el ritmo cardiaco, recidiva de infarto agudo al miocardio o incluso la muerte. Factores que desencadenan dolor de pecho: Ejercicio fsico Estrs emocional Ingestin de cafena Temperaturas muy bajas Alimentacin excesiva Tabaquismo

Formas de identificar una crisis: 1. Inicio repentino 2. Paciente aprensivo, aumenta la sudoracin, lleva su mano al pecho y relata dolor subesternal o precordial, como de aplastamiento o quemadura, de intensidad variable. 3. Demuestra ansiedad para tomar la medicacin que alivia la crisis dolorosa 4. El dolor dura alrededor de 2 a 3 minutos, y se irradia a distintas partes del cuerpo como: Hombro Izquierdo Cara interna del brazo Espalda Cuello 23 Mandbula y Dientes Mano izquierda

Protocolo de atencin en la crisis de angina de pecho

5. Movimientos respiratorios NO intensifican el dolor 6. Paciente presenta frecuencia cardiaca y presin arterial aumentada. 7. Presenta dificultad respiratoria y sensacin de desmayo.

Como Prevenir
Es de suma importancia identificar a tiempo si es que el paciente corre riesgo o ha sufrido angina de pecho o si presenta alguna afeccin de arterias coronarias. Para ello uno de los elementos que nos puede alertar oportunamente es la anamnesis. Es de suma importancia reducir el estrs y ansiedad en estos pacientes. Hay datos que nos proporcionan informacin relevante necesaria para la atencin de estos pacientes. Conocer la medicacin actual (posologa y dosis), cuando fue su ltimo episodio de angina, los factores que llevaron a que se desencadenara, y los datos del mdico tratante. Lo principal es consultar al mdico tratante si es necesario utilizar de forma profilctica un vasodilatador coronario, es decir, unos 5 minutos antes del inicio de la intervencin. y como medicacin pre anestsica la posibilidad de un ansioltico. Evaluar los signos vitales antes y despus de cada sesin de atencin. Planear sesiones de atencin cortas. Si el paciente presenta seales de fatiga se deber interrumpir la atencin. Utilizar anestesia local con vasoconstrictor en la menor concentracin posible con un volumen mximo de 2 tubos (3,6ml). (vasopresina o adrenalina en concentraciones de 1:100.000 o 1:200.000) Control del dolor postoperatorio indicando el uso de drogas antilgicas y analgsicas, segn sea el caso. No utilizar hilos retractores gingivales que contengan adrenalina. Mantener un vasodilatador coronario a disposicin en el estuche de emergencia. Permitir un reposo breve antes de liberar al paciente.

Qu hacer en caso que se presente una crisis?

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1 2 3 4 5 6 7

Interrumpa la atencin. Paciente en una posicin cmoda (generalmente con el silln semirreclinado). Administre un vasodilatador coronario (Nitroglicerina 0.6 mg, dinitrato de isosorbida 5mg) va sublingual. Si esta dosis no elimina el dolor, se repite la dosis. Administre oxgeno a travs de una cnula nasal o mscara facial. Controlada la crisis, encamina el paciente para evaluacin mdica con un acompaante Si todava persisten los sntomas despus de estas acciones, solicite un servicio mdico de urgencia. Mientras espera auxilio, controle las seales vitales. Si el dolor persiste luego de la segunda dosis de nitroglicerina debemos iniciar el manejo de un infarto del miocardio.

Infarto al miocardio

El infarto de miocardio se presenta cuando una de las arterias que irrigan al miocardio se bloquea causando una brusca disminucin del flujo coronario a causa de una oclusin arterial trombotica. De esta forma una isquemia del miocardio que se prolonga por un tiempo, puede causar necrosis del tejido, lo que genera que una porcin del miocardio no pueda contraerse de manera natural. Entre los factores de riesgo para el infarto al miocardio se encuentran los factores predisponentes y los factores precipitantes o desencadenantes; Factores predisponentes
Historia familiar Electrocardiograma anormal

Factores precipitantes
Trombosis Exigencia de trabajo cardiaco. Comprometiendo el flujo sanguneo de las arterias coronarias

Hipertensin arterial Obesidad Tabaquismo Niveles elevados de colesterol

Disminucin de oxgeno para el miocardio.

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Signos y sntomas del infarto de miocardio: 1. Dolor agudo repentino (80% de los casos), generalmente localizado en el tercio medio o superior del esternn. 2. Sudoracin extrema por estado ansioso. 3. Paciente lleva su mano al pecho con el puo cerrado (seal de dolor isqumico), relatando un dolor profundo, como si una piedra o alguien se sentara encima del pecho. 4. Dolor se irradia a: Hombro Cara interna del brazo Espalda Cuello * Ocasionalmente 5. Dificultad respiratoria. Pero los movimientos respiratorios no intensifican el dolor, al igual que en la angina de pecho. 6. Nuseas y vmitos (especialmente en dolores muy severos) 7. Dolor no es aliviado con reposo o drogas vasodilatadoras coronarias. (diferencia significativa con la angina de pecho). Dientes *Brazo derecho Mano izquierda Mandbula

Como Prevenir
La correcta realizacin de una anamnesis permitir identificar factores de riesgo o infartos anteriores, dato trascendental para tener en cuenta durante la atencin. En estos casos es esencial saber cuando fue el infarto, medicacin utilizada actualmente (dosis y posologa) y fecha del ltimo control mdico. En infartos recientes (< 6 meses) el tratamiento odontolgico de rutina est contraindicado. Frente a una urgencia odontolgica de preferencia la atencin se debe realizar en un ambiente hospitalario. En infartos de > 6 meses, se recomienda interconsulta a mdico tratante, especificando autorizacin para realizar tratamiento dental y medicacin profilctica a seguir en caso de ser necesaria. Evaluar signos vitales antes y despus de cada atencin. Sesiones cortas de atencin. En caso de seal de fatiga por parte del paciente deber interrumpir la atencin. En procedimientos invasivos uso de anestesia local con vasoconstrictor, con volumen mximo de 3,6ml (2 tubos). En el caso de intervenciones cortas y poco invasivas, se puede utilizar mepivacaina al 3% sin vasoconstrictor. 26

Prevenir y controlar el dolor postoperatorio. No utilizar durante el procedimiento hilos retractores gingivales que presenten adrenalina. Mantener un vasodilatador coronario y cido acetilsaliclico de 100 mg a disposicin. Permitir un reposo breve antes de liberar al paciente.

Qu hacer en caso que se presente un infarto?

Protocolo de atencin en el infarto de miocardio 1 2 4 5 Interrumpa la atencin. Paciente en una posicin cmoda (silln semirreclinado). Tranquilice al paciente y evite su esfuerzo fsico Solicite auxilio mdico de urgencia; no trasporte el paciente al hospital Administre 2 a 3 comprimidos de cido acetilsaliclico 100mg para disminuir el aumento de plaquetas y la formacin de nuevos trombos en las arterias coronarias. Administrar drogas vasodilatadoras va sublingual 6 7 8 9 Administrar oxgeno al paciente En das ms fros, ponga una manta sobre el paciente para evitar temblores y gasto de energa Mientras espera ayuda, controle los signos vitales En caso de paro cardiorrespiratorio, efectu las acciones de RCP

Existen 3 diferencias principales con las que podremos diferenciar infarto al miocardio de la angina de pecho: 1. 2. 3. El dolor es ms agudo El dolor suele durar ms de 5 minutos Ni la nitroglicerina ni el descaso logra aliviar el dolor.

Como se puede apreciar, los dolores de pecho generados por angina e infarto al miocardio presentan caractersticas y protocolos a seguir muy similares, pero es necesario establecer las diferencias entre ambos con claridad, ya que el correcto y oportuno diagnostico ser crucial a la hora de reaccionar frente a una crisis que podra atentar contra la vida del paciente.

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IV.

Arritmias Cardiacas

El ritmo Sinusal normal (latido normal del corazn) se origina de las clulas marcapasos del ndulo sinoauricular. Estas clulas representan el generador elctrico principal para el corazn humano, produciendo una frecuencia media normal que puede variar de los 60 a 90 pulsaciones por minuto (ppm). Las frecuencias cardiacas menores a 60 ppm se denominan Bradicardias sinusales y las frecuencias mayores a 90 ppm se denominan Taquicardias Sinusales. El ritmo sinusal disminuye del nacimiento a la edad adulta. En el adulto mayor es normal registrar menos ppm.

Bradicardia Sinusal
Se define como ritmo cardiaco lento, frecuencia cardiaca menor a 60 ppm: La bradicardia sinusal con frecuencias entre 40 y 60 ppm, en general es asintomtica si el paciente es sedentario o est en reposo, pero puede llegar a ser limitante en trminos de tolerancia al ejercicio. La frecuencia cardiaca menor a 30 ppm puede necesitar tratamiento de emergencia si el paciente es sintomtico, ya que puede ocasionar un sincope, convulsiones e incluso muerte del individuo.

Cuando puede ocurrir:

Es comn en atletas e individuos jvenes sanos. Se puede relacionar a condiciones no cardiacas, como la ictericia, aumento del tono vagal por disturbios gastrointestinales, periodos de convalecencia, etc. En la clnica odontolgica: o (raramente) Como resultado de intoxicaciones medicamentosas por el uso excesivo de drogas anti arrtmicas (digoxina), bloqueadores de canales de calcio (verapamil, diltiazem), bbloqueadores (propanolol). o Inyeccin intravenosa accidental o una dosis excesiva de anestesia local con noradrenalina, que puede desencadenar una bradicardia refleja en respuesta al aumento de la presin arterial provocada por este vasoconstrictor. Sntomas que pueden hacer pensar en una bradicardia: : o Desmayos, mareos, debilidad, fatiga moderada, palpitaciones, falta de aliento, dolor de pecho, hipotensin.

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Protocolo de atencin en las Bradicardias:

En el caso de una bradicardia sinusal aguda, menor que 40 ppm: 1. Llamar a un servicio mdico de urgencia. 2. Mientras llega la ayuda, controlar las seales vitales cada 5 minutos. 3. Si paciente presenta ausencia de respiracin o pulso iniciar medidas de RCP.

Taquicardias o Palpitaciones

Se define como el aumento de la frecuencia cardiaca sobre las 100 pulsaciones por minuto. La taquicardia puede ser atribuida a mecanismos neurales que afectan la frecuencia de automatismo en las clulas marcapaso del nodo sinusal, o resultante de la insuficiencia cardiaca o infarto al miocardio. La taquicardia puede ser Paroxstica (inicio de forma sbita), y puede subdividirse en supraventricular y ventricular. La taquicardia paroxstica supraventricular ocurre con mayor frecuencia, es benigna, en general muy tolerada cuando no hay alteracin de la presin arterial y del nivel de conciencia. La taquicardia paroxstica ventricular es menos frecuente y ms grave, mal tolerada, con repercusin hemodinmica importante, causando hipotensin, disnea y sincope

Cuando puede ocurrir:

Causas extracardacas que afectan el tono simptico
Ejercicio Hipoxia Hipotensin arterial Factores emocionales Sangramiento Infecciones

Provocada por agentes simpaticomimticos

Nicotina Cafena Adrenalina Noradrenalina Levonordefrina Fenilefrina

Como Prevenir:

A travs de la anamnesis, identificar al paciente con historial de alteraciones del ritmo cardiaco. Considerar el uso de ansiolticos (benzodiacepinas) en el caso de pacientes extremadamente ansiosos. 29

Evitar el uso de soluciones anestsicas locales que contengan vasoconstrictores del grupo de las aminas simpaticomimeticas (adrenalina, noradrenalina, fenilefrina y levonordefrina) Considerar el uso de anestsicos sin vasoconstrictor como mepivacana al 3%, teniendo en cuenta que el dolor puede ser un factor gatillante de taquicardia.

Protocolo de atencin en Taquicardias

1.- Ante cualquier signo o sntoma de arritmia interrumpa la atencin 2.- Evale la frecuencia cardiaca en una arteria superficial (cartida o radial) 3.- Si el pulso esta irregular, encamine el paciente para evaluacin mdica inmediata con un acompaante 4.- Si la frecuencia cardiaca esta alta, pero regular, probablemente la taquicardia sea benigna (taquicardia sinusal) 5.- En este caso, instituya las acciones de estimulo del tono vagal: Oriente al paciente a expirar de forma forzada sin expulsar el aire, por lo tanto, con la nariz y la boca tapados (Maniobra de Valsalva) 6.- Beba un vaso de agua helada, rpidamente, lo que va a proporcionar el enfriamiento sbito del esfago, estomago y estructuras vecinas, estimulando las terminaciones vagales de estos rganos 7.- Si no se consigue un resultado con estas acciones, provoque el vmito, estimulando la orofaringe, pues de ah resultara una potente respuesta vagal 8.- Ante la recuperacin, espere 15 minutos para dejarle ir con un acompaante, solicitando una evaluacin mdica. 9.- Si la recuperacin no es inmediata, solicite ayuda mdica de urgencia. Mientras espera, controle la respiracin, pulso y presin arterial. En caso de prdida de conciencia, instituya las acciones de RCP

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V.

Crisis hipertensiva

En una descripcin general, la hipertensin arterial es la elevacin de la PA sistlica y/o diastlica, pudindose presentar de forma primaria como secundaria. Las crisis hipertensivas se caracterizan por un aumento sbito de la presin arterial, llegando la presin diastlica a marcar 130 mm Hg o ms, con un aumento en la presin sistlica de 250 mm Hg o ms. El tipo ms comn de hipertensin arterial es la primaria o esencial, donde el tratamiento se basa en la restriccin de sal y tabaquismo, prdida de peso, ejercicios fsicos y uso de algunos medicamentos, como los diurticos, -bloqueadores selectivos y no selectivos, antagonistas adrenrgicos de accin central, bloqueadores de canales de calcio, bloqueadores - adrenrgicos, vasodilatadores, antagonistas simpticos de accin perifrica e inhibidores de la enzima conversora de angiotensina. La hipertensin secundaria, tiene como causa la presencia de otras patolgicas como hipertiroidismo, enfermedad renal y feocromocitoma, entre otras, donde el tratamiento es dirigido hacia la enfermedad o patologa existente.

Semiologa involucrada en la crisis hipertensiva Sntomas iniciales

Dolor de cabeza Confusin Mental y malestar

Cuadros ms graves
Encefalopata hipertensa caracterizada por confusin mental, agitacin o estado de coma superficial, hasta alcanzar el extremo del accidente vascular cerebral (AVC) y convulsiones

Por los avances actuales en la terapia antihipertensiva, an cuando es poco probable que ocurra una crisis, cuando esta se presenta es provocada: Mayoritariamente por el estrs del paciente en el tratamiento dentario, ya sea por adelantarse al dolor o malestar que esta provoca. Por una inyeccin intravenosa accidental de anestsico local con vasoconstrictor adrenrgico El paciente dej de tomar su medicamento el da de la atencin dental, presentndose a la consulta con una presin elevada. 31

Prevencin Dependiendo del tipo de paciente, podemos tomar medidas bsicas durante la atencin: 1. Paciente hipertensivo compensado: es aquel paciente que controla su enfermedad, mediante un tratamiento y mediciones rutinarias, la presin arterial, en este caso, se situada en niveles de hasta 160/100 mm Hg: Se debe planear sesiones cortas de atencin En caso de pacientes ansiosos, se debe recetar un ansioltico, pre anestesia, para evitar la elevacin de la presin arterial por motivos emocionales Utilizar soluciones anestsicas con vasoconstrictor (de preferencia 1:100.000 y felipresina).La utilizacin de vasoconstrictor no est contraindicada, ya que sus concentraciones son mnimas y otorga al paciente un potente inhibidor del dolor. Lo ideal es usar un lmite de 2 tubos anestsicos por sesin.

2. Paciente hipertensivo no compensado: paciente que no sigue un tratamiento o que no es constante con su medicacin, este presenta una presin arterial no controlada, con niveles ms altos que 160/100 mm Hg: El paciente debe ser derivado para evaluacin mdica, contraindicando todo procedimiento dental de rutina. En el caso de una urgencia odontolgica, debemos suministrar anestesia local, para as evitar el dolor del paciente y la atencin, de preferencia, en un recinto hospitalario. Utilizar de preferencia una solucin anestsica de Mepivacaina al 3% sin vasoconstrictor (para procedimientos de hasta 30 minutos).

Protocolo de atencin en la crisis hipertensiva

1. Interrumpir la atencin si muestra signos o sntomas de un aumento brusco de presin arterial. 2. Ponga al paciente en una posicin cmoda , Controle la presin arterial y frecuencia cardiaca 3. En una crisis leve o moderada, trasladar al paciente a evaluacin mdica inmediata. 4. Si se est en presencia de una crisis de niveles altos, debe solicitar un servicio mdico de urgencia. Mientras llega la ayuda mdica puede administrar una dosis sublingual de Captopril 50 mg. 5. Mientras espera la atencin mdica, debe controlar al paciente y proceder, si es necesario, con acciones bsicas de soporte. 32

VI.

Reacciones alrgica

Las enfermedades alrgicas o de hipersensibilidad se producen debido a una reaccin inmunitaria frente a una sustancia extraa no infecciosa llamada alrgeno. Es una reaccin exagerada del sistema inmune, en el cual est involucrado tanto la inmunidad humoral como la celular. En algunos casos, el contacto o exposicin repetida del antgeno provoca hipersensibilidad que puede ser daina para los tejidos del husped.

Clasificacin de las reacciones alrgicas

TIPO I II III IV

MEDIADOR IgE IgG o IgM sistema complemento IgG Linfocitos

INICIO DE LA REACCION Segundos a minutos Minutos a horas Horas a varios das 48 horas

EJEMPLOS Angioedema, crisis aguda de asma, anafilaxia Transfusiones sanguneas Enfermedad del suero Dermatitis de contacto

Las reacciones alrgicas dentro de nuestra prctica odontolgica son poco comunes, pero de las ms frecuentes tenemos las tipos I y tipo IV, siendo ms complicadas las tipos I ya que ponen en riesgo la vida del paciente. Un tipo de clasificacin que puede surgir frente a estas reacciones es segn su intensidad, en donde las podemos distinguir en dos grandes grupos, tanto localizado como generalizado. Siendo las localizadas caracterizadas por reacciones cutneas, urticarias, prurito y las generalizadas aparte de las reacciones cutneas pueden ser reacciones relacionadas con bronco espasmos, edema de laringe, hipotensin arterial y colapso vasomotor, las cuales ponen en riesgo la vida del paciente y he ah la importancia del conocimiento de estas para lograr un diagnostico rpido y un tratamiento adecuado.

Cundo puede ocurrir? El aumento de utilizacin de drogas teraputicas dentro de nuestro campo clnico ha dado pie al aumento de reacciones adversas. Dentro del 10 al 15% de la poblacin posee alguna condicin alrgica.

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Antimicrobianos Los antibiticos son causa frecuente de reacciones adversas durante procedimientos quirrgicos. Entre todos los grupos de antibiticos, los b-lactmicos son los ms comnmente relacionados; las aminopenicilinas y las cefalosporinas son responsables de 70% de todas las reacciones perioperatorias causadas por los antibiticos. A pesar de esto, la incidencia de las reacciones ha disminuido ostensiblemente en los ltimos aos. El grupo de los b-lactmicos incluye las penicilinas, aminopenicilinas (Amoxicicilina, Ampicilina), cefalosporinas, carbapenems y los monobactanes; en la mayora de los casos, las manifestaciones son mediadas por IgE. Cabe destacar que la reaccin alrgica se puede desencadenar por distintas vas. La posibilidad de sensibilizar a un paciente a la penicilina aumenta segn la va de administracin: Administracin oral: 0,1% de los pacientes. Inyeccin intramuscular: 1-2%. Aplicacin tpica: 5-12%.

De esto se deduce que si es posible escoger la va de administracin es siempre preferible la va oral. Las sulfas no se utilizan tan frecuentemente en pacientes quirrgicos; sin embargo, son medicamentos inmunognicos que pueden estar relacionados con reacciones graves. La mayora de las reacciones son desencadenadas por los metabolitos de las sulfas. El sntoma ms comn de una alergia a las sulfas es una reaccin cutnea que incluye urticarias, erupciones cutneas, foto sensibilidad. Otros antibiticos, como las quinolonas y los macrlidos, son poco inmunognicos. No obstante, se han descrito casos espordicos de reacciones adversas.

Antiinflamatorios NO esteroidales (AINES) Se desconoce a ciencia cierta cmo los aines causan reacciones de hipersensibilidad hasta anafilaxias fatales. Los aines inhiben a la enzima COX, que es una va de degradacin del acido araquidonico. La otra va de degradacin del cido araquidnico es a travs de la lipooxigenasa (la cual no es inhibida por los aines y si es inhibida por los corticosteroides), por lo tanto se produce un desbalance hacia esta va, dando como resultado una acumulacin de leucotrienos, los cuales son potentes generadores de reacciones vasculares asociadas a reacciones alrgicas, generando respuestas alrgicas ms potentes que la histamina en pacientes susceptibles. 34

La suma de los leucotrienos ltc4, ltd4, lte4, generan el complejo SRS-A (sustancia de reaccin lenta de la anafilaxia), liberada en reacciones de hipersensibilidad inmediata, representando el mediador principal en las crisis agudas de asma, causando el bronco espasmo.

Otras sustancias de uso odontolgico En nuestro campo clnico, aparte de las sustancias mencionadas como potenciales causantes de reacciones alrgicas existen muchas otras sustancias u objetos que pueden provocar algn tipo de hipersensibilidad, dentro de los ms frecuentes son variados productos que contienen ltex, entre los ms mencionados los guantes y las gomas diques, y el metil metacrilato (monmero de los acrlicos). Los elementos compuestos por ltex poseen en su superficie protenas de bajo peso molecular, las cuales son responsables de las reacciones mediadas por IgE. Puede desencadenar reacciones alrgicas severas, no solamente en los pacientes, sino tambin en los profesionales. El metil metacrilato generalmente causa alergias localizadas, con un carcter inflamatorio en las mucosas que tienen contacto con las prtesis. Las reacciones alrgicas asociadas a este compuesto son mayores en acrlicos de auto curado que de termo curado, ya que durante el proceso de polimerizacin de las primeras, pequeas cantidades de monmero no participan y no son qumicamente activadas, quedando as en la superficie de la prtesis y en contacto con las membranas.

Seales y sntomas El odontlogo en general tiene poca familiaridad con este tipo de reacciones debido a que su ndice de ocurrencia en muy bajo. Dentro de los ms caractersticos encontramos reacciones cutneas y respiratorias. Reacciones cutneas

Este tipo de reacciones no se considera una emergencia debido a que la expresin de sta ocurre alrededor de 1 hora despus hecho el contacto con el alrgeno, estas reacciones varan de leves a moderadas en la piel o mucosa bucal. Dentro de estas reacciones cutneas podemos mencionar las ms comunes como el angio edema localizado que es una inflamacin peri oral, o peri orbital el cual no es acompaado por prurito. No as el eritema difuso y la urticaria los cuales presentan dentro de su sintomatologa prurito y sensaciones de 35

pinchazos, lo cual tiene una expresin visible como placas rojas en la piel. Tambin encontramos la rinitis la que se caracteriza por la congestin nasal y la conjuntivitis cuyo signo ms importante es la lacrimacion. Manifestaciones de las reacciones alrgicas mediatas leves a moderadas.
REACION Angio-edema Eritema difuso Urticaria Rinitis Conjuntivitis SINTOMAS Edema peri oral o peri orbital Prurito Sensacin de pinchazos Congestin nasal Congestin ocular SEALES Edema general asimtrico Puntos o placas Rojizos en la piel Coriza Lacrimacin

Reacciones respiratoria

Bronco espasmo: Generalmente en pacientes alrgicos a la aspirina y otros aines. Esta reaccin tiene como seales tpicas, donde encontramos un ruido respiratorio y el uso de msculos accesorios en la respiracin, manifestaciones clnicas semejantes a una crisis aguda de asma. Edema de laringe: No es una reaccin muy comn, puede ser reconocida por los siguientes signos y sntomas del paciente, dentro de los cuales el ms caracterstico es una respiracin forzada y repetitiva sin un flujo de aire continuo. La obstruccion parcial de la laringe produce un ruido estridente, el cual se diferencia del sonido respiratorio del broncoespasmo. Mientras que la obstruccion total del paciente viene acompaada de un silencio en presencia de movimientos respiratorios, el signo clnico caracterstico es un color ciantico acompaado inmediatamente de la prdida de conciencia por la falta de oxigenacin cerebral. Choque anafilctico: El choque anafilctico es una reaccin sistmica aguda mediada por IgE, la cual se desencadena por un contacto secundario frente a un alrgeno al cual estuvo previamente expuesto, como por ejemplo: antibiticos betalactamicos. Se caracteriza por una secuencia de fenmenos patolgicos que la hacen potencialmente amenazadora para la vida.A diferencia de reacciones alrgicas localizadas mediadas por histamina, las reacciones anafilcticas estas mediadas por leucotrienos que generan una respuesta infinitamente ms reactivas que las por histamina, lo cual determinan signos y sntomas mucho ms intensos.

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FASE 1 Piel, ojos, nariz, tracto gastrointestinal. Enrojecimiento de la piel Araadura en el pecho y en la cara Conjuntivitis Clicas abdominales Nausea, vmitos y diarrea Incontinencia urinaria y fecal

FASE 2 Sistema respiratorio Ruido, tos Disnea Edema de laringe Cianosis ---------------

FASE 3 Sistema cardiovascular Palidez Taquicardia Hipotensin arterial Arritmia cardiaca Prdida de conciencia Paro cardiaco

Como prevenir
Dentro de la prctica odontolgica la prevencin se basa en los siguientes pasos: 1.- Anamnesis clnica detallada. 2.- Evaluacin mdica en caso de pacientes con antecedentes alrgicos relevantes. 3.- No se recomienda realizar test de sensibilidad en la consulta, podra desencadenar una reaccin alrgica grave 4.- Pacientes con alergias declaradas, sustituya estos compuestos. Ej.: alergia a penicilina: eritromicina o clindamicina. 5.- Si se van a prescribir penicilinas o cefalosporinas de preferencia utilizar de va oral y no parenteral. 6.- En pacientes con asma, en lo posible evite uso de AINES en general o aspirina. Puede utilizar paracetamol, dipirona o corticoides como la betametasona. 7.- En caso de sensibilidad al ltex sustituya este producto, ej. guantes de vinilo. 8.- En caso de alergias a acrlicos, prefiera las de termo curado en vez de las de auto curado.

Protocolos de atencin de las reacciones alrgicas Reacciones cutneas mediatas: 1.- Interrumpa el tratamiento apenas reconozca las seales de reaccin alrgica. 2.- Retire todo el material de la boca del paciente y Posicinelo de forma cmoda 3.- Evalu la respiracin y las frecuencias cardiaca y respiratoria. 4.- Administre 1 ampolla de prometazina 50mg y 1 ampolla de betametasona 4mg va intramuscular. 7.- Mantenga el paciente en constante observacin durante 20 a 30 minutos, controlando las seales vitales 8.- Si el cuadro est estabilizado, sin seales de daos respiratorios o cardiovasculares, prescriba un 37

antihistamnico va oral prometazina 25mg o loratadina 10 mg, siendo 1 comprimido al da por 2 a 3 das 9.- Libere el paciente con un acompaante, orientndole que no ingiera bebidas alcohlicas. 10.- Indique al paciente a solicitar una evaluacin mdica para determinar la causa de la reaccin alrgica.

En la presencia de manifestaciones respiratorias y cardiovasculares 1.- En seal de dificultad respiratoria y ausencia de hipotensin arterial, posicionar de forma cmoda. En caso de Hipotensin ponga al paciente acostado de espaldas con los pies levemente elevados. 2.- Solicite un servicio mdico de urgencia. 3.- Administre oxigeno a travs de cnula nasal o mascara facial. 4.- Administre, va subcutnea, 0.3mL de una solucin de adrenalina 1:1000 (presentadas en ampollas de 1mL). 5.- Cesado los sntomas respiratorios y/o cardiovasculares, administre 1 ampolla de prometazina 50mg va intramuscular.

Broncoespasmo
1.- Interrumpa la atencin broncoespasmo y levante respaldo de silln (Semi inclinado) 2.- Remueva cualquier instrumento o material y tranquilice al paciente. 3.- En presencia de cianosis, solicite ayuda mdica de urgencia y proceda con las medidas de RCP. 4.- Haga una o dos aplicaciones de un broncodilatador en forma de spray (ej. Salbutamol). 5.- Administre oxigeno (mascara facial) en un flujo de 5 a 7 litros/minuto. 6.- Si el episodio no mejora, significa que el broncoespasmo debe ser de tal dimensin que la medicacin broncodilatadora en spray no est llegando a los alveolos. En estos casos, administre va subcutnea, 0.3 mL de una solucin de adrenalina 1:1000 (ampolla con 1 mL).* 7.- Cesada la crisis aguda, administre hidrocortisona (1 frasco ampolla con 100 mg) y prometazina 50 mg - 1 ampolla, va intramuscular o intravenosa, para evitar la recurrencia del cuadro. 8.- Mantenga al paciente en observacin durante 30 minutos, controlando las seales vitales. 9.- Libere al paciente solamente con acompaante, orientndole que no debe ingerir bebidas alcohlicas. 10.- Indique al paciente solicitar una evaluacin mdica para determinar la causa del bronco espasmo.

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*Obs: La potente accin dilatadora de la adrenalina controla el bronco espasmo algunos minutos despus de su administracin, pues revierte la accin de la histamina; pero as como los antihistamnicos la adrenalina no bloquea la accin de los leucotrienos, mucho ms potentes que la histamina. Se debe tener en consideracin que las respuestas mediadas por histamina, tienen un escaso margen de peligro frente a las reacciones ms severas donde se ven acumulaciones de leucotrienos, los cuales determinan respuestas mucho ms severas. Edema de laringe y Choque anafilctico 1.- interrumpa atencin, mantenga el paciente en posicin supina, con las piernas levemente elevadas. 3.- Proceda con las medidas de RCP y solicita ayuda mdica de urgencia 4.- Administre, va subcutnea, 0,3mL de una solucin de adrenalina 1:1000 (ampolla con 1 mL), repitiendo la dosis cada 5 a 10 minutos, si es necesario. 5.- Administre oxigeno y controle las seales vitales cada 5 minutos y los movimientos respiratorios. 6.- Cuando el paciente vuelva a respirar de forma adecuada, administre hidrocortisona (1 frasco ampolla con 100 mg) y prometazina 50 mg 1 ampolla, va intramuscular. 7.- Libere el paciente solamente con acompaante y con cuidado mdico

La droga a eleccin para revertir el choque anafilctico es la adrenalina, la cual tiene un desempeo agonista adrenrgico frente a receptores alfa y beta 1- beta 2, los cuales logran revertir todos los efectos de vasodilatacin e hipovolemia causados por reacciones alrgicas ms severas. El uso de antihistamnicos y cortico esteroides no son recomendados en la utilizacin en la fase aguda del choque anafilctico por su demora en el modo de actuar, sin embargo se pueden utilizar despus de la estabilizacin con adrenalina en el paciente.

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VII.

Convulsiones

Una convulsin puede ser definida como una alteracin de la funcin cerebral caracterizada por una crisis que incluye cambios en la conciencia, actividad motora y fenmenos sensoriales. Las convulsiones son, en la mayora de las veces, del tipo tnico-clnicas, (tnico: contraccin sostenida, clnica: contraccin muscular intermitente, con perodos cortos de relajamiento). La fase clnica es el momento real de la convulsin. La epilepsia se caracteriza por episodios discretos que suelen repetirse, en los cuales hay disturbios de movimiento, sensaciones, comportamiento anormal, percepcin y/o conciencia. En general tardan ms de 5 minutos y constituyen en una situacin de riesgo para la vida del paciente, debido a la hipertermia y acidosis.

Cuando puede ocurrir

Los desordenes neurolgicos convulsivos inciden en cerca del 1% de la poblacin. La clasificacin se divide segn la causa y tipo de manifestacin. Segn la causa, el 65% de los pacientes presentan convulsiones idiopticas. El 35 % restantes tienen convulsiones de causas conocidas, tales como: 1.Trauma fsico 5.Estrs emocional 2.Fiebre alta 6.Desordenes metablicos 3.Lipotimia 7.Retirada brusca 4.Lesiones intracraneanas de 8.Dosis excesiva de

ciertas drogas o alcohol

agentes farmacolgicos

Los tipos de convulsin son descritos como gran mal y petit mal o psicomotor. Cerca del 90% de los pacientes tienen convulsiones del tipo gran mal, presentando contracciones tnico-clnicas clsicas que duran 2 a 5 minutos, siendo en general, autolimitadas. Son precedidas por una aura visual o alteracin sensorial olfativa y caracterizadas por un perodo de confusin mental, postconvulsivo, que puede durar horas o das. Las convulsiones petit mal son descritas como una crisis de ausencia, durando de 5 a 30 segundos, en la cual el paciente pierde la conciencia de si mismo y del ambiente en el cual se encuentra, pero sin perder el control postural.

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Como prevenir
Los pacientes con desordenes convulsivos hacen uso de medicamentos anticonvulsivantes de forma medicamentos continua, tales como la fenitona, carbamazepina, fenobarbital, etc. La fenitona es el medicamento ms utilizado, se usa en practicamente en todos los tipos de convulsin, excepto en la crisis de ausencia. El fenobarbital es el ms utilizado en las convulsiones tnico clnicas y convulsiones parciales. Por lo tanto, el s tnico-clnicas odontolgo debe intentar obtener informacin sobre:

Medicamento que usa el paciente

Dosis utilizada y posologa

Aceptacin del tratamiento por el paciente

Si la actividad convulsiva esta controlada

En el caso que el paciente no est tomando su medicamento en forma regular o haya relatado algn episodio convulsivo reciente, el paciente deber ser evaluado por su mdico tratante antes de iniciar un tratamiento odontolgico.

Se deben tomar algunas medidas preventivas en la atencin odontolgica del paciente con historial de convulsiones: 1. Verifique si el paciente tom su medicamento en el da de la atencin 2. Ante un procedimiento de mayor invasividad, evalue con su mdico tratante la necesidad del control farmacolgico de la ansiedad, utilizando alguna benzodiazepina. 3. Evitar el ayuno, antes de la atencin, ya que podra provocar convulsiones por hipoglicemia. yuno, 4. Se debe dar preferencia a los alimentos lquidos antes de la atencin, para evitar la posibilidad de broncoaspiracin del contenido gstrico durante un episodio convulsivo.

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Protocolo de atencin en las convulsiones

Ante un episodio convulsivo, se debe actuar de la siguiente manera:
2. Ponga al paciente en posicin de recuperacin (cuerpo en posicin lateral) , para evitar aspiracin gstrica.

1. interrumpa el procedimiento y retire todo instrumental que est dentro de la boca

3. Despeje las vas areas

6. Durante el episodio intente contener los movimientos del paciente

5. No intente poner algn instrumento para morder entre las arcadas, ya que el riesgo de aspiracin es elevado

4. Retire los objetos cortantes alrededor del paciente

7. Terminada , mantenga al paciente en reposo por 5 a 10 min. bajo observacin. Administrar oxgeno y controle signos vitales.

8. En el perodo postconvulsivo dedquele toda la atencin al paciente, evala posibles daos fsicos

9. Despus de la recuperacin, bajo los cuidados de un adulto, libere al paciente e indquele control mdico. mdico

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Bibliografa

-Dias De Andrade, E., & Renali, J. (2004). Emergencias mdicas en odontologa. Artes medicas LTDA. -http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000195.htm -http://jama.ama-assn.org/content/suppl/2008/02/12/299.4.476.DC1/pdfpat013008.pdf -http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/tutorials/heartattackspanish/ct1391s4.pdf

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