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cia y Su ValoraciÓn

cia y Su ValoraciÓn

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COMPETENCIA Y SU VALORACI\u00d3N

Junto con la informaci\u00f3n en cantidad suficiente y la voluntad, la
competencia es uno de los elementos del Consentimiento Informado. Se
trata de un concepto complejo, relacionado con el aspecto m\u00e1s operativo
de la autonom\u00eda de las personas. Es una cualidad que debe
caracterizarse y calificarse con relaci\u00f3n a una tarea (obrar, votar,
contratar, testar o tomar decisiones sanitarias) y debe presumirse
siempre, ya que en principio ha de considerarse a toda persona
aut\u00f3noma, y en todo caso deber\u00e1 demostrarse la incompetencia (1). Por
lo tanto, mientras no se demuestre lo contrario, todo sujeto es
competente.

El desarrollo del concepto de competencia en Norteam\u00e9rica (EEUU y
Canad\u00e1) se ha apoyado en decisiones judiciales que han definido los
requisitos de competencia de los individuos. Adem\u00e1s de su ra\u00edz m\u00e1s
judicial que cl\u00ednica, cualquier revisi\u00f3n sobre competencia representa, un
aut\u00e9ntico quebradero de cabeza al utilizarse en la literatura americana de
forma m\u00e1s o menos intercambiable por una parte los t\u00e9rminos

competence / competency (de significado jur\u00eddico ligado a la capacidad

de obrar) y, por otra,capacity (de car\u00e1cter cl\u00ednico-psicol\u00f3gico y \u00e9tico) (2).
Uno de los autores que m\u00e1s atenci\u00f3n ha prestado al consentimiento
informado en Espa\u00f1a, Pablo Sim\u00f3n, ha ofrecido definiciones de

competencia:

\u201ccapacidad del paciente para comprender la situaci\u00f3n a la que se
enfrenta, los valores que est\u00e1n en juego y los cursos de acci\u00f3n
posibles con las consecuencias previsibles de cada uno de ellos,
para a continuaci\u00f3n tomar, expresar y defender una decisi\u00f3n que
sea coherente con su propia escala de valores\u201d(3).

y de capacidad:

\u201cEstado psicol\u00f3gico emp\u00edrico en que podemos afirmar que la
decisi\u00f3n que toma un sujeto es expresi\u00f3n real de su propia
identidad individual, esto es, de su propia autonom\u00eda moral
personal (...) por tanto, la capacidad es la forma operativa y
funcional de ese otro concepto m\u00e1s filos\u00f3fico que es la autonom\u00eda
moral personal, un atributo del hombre como ser, con la potestad
en la vida d\u00e1ndose a s\u00ed mismo el sentido y la norma de existencia\u201d

(4)

No obstante, y puesto que la traducci\u00f3n al castellano puede prestarse a
confusiones, al utilizar el t\u00e9rmino competencia obviaremos cu\u00e1l es el
concepto m\u00e1s adecuado o el t\u00e9rmino que en mayor puridad lexicol\u00f3gica
deber\u00eda utilizarse, para referiremos al lector esencialmente a una tarea
concreta, que es la de la toma de decisiones vinculada al consentimiento
informado; en otros t\u00e9rminos, la funci\u00f3n cuya presencia o ausencia hace
que el individuo pueda o no consentir un procedimiento sanitario.

1

La Competencia puede contemplarse desde una perspectiva relativista,
como uncontin uum entre la competencia plena y la incompetencia total
en la que la diferencia es de grado: se puede tener m\u00e1s o menos, y el
l\u00edmite competencia - incompetencia deber\u00e1 ser necesariamente arbitrario.

Otra perspectiva alternativa consiste en la concepci\u00f3n de la competencia
como unumbral, de manera que existe un requisito m\u00ednimo de
Competencia, tal que todos lo pasen son competentes por igual, en tanto
que todos los que no lo pasen son incompetentes por igual. Esta
segunda concepci\u00f3n es m\u00e1s pr\u00e1ctica, pero la idea de un continuum
aporta otros elementos valiosos. As\u00ed, en los sistemas de oposici\u00f3n m\u00e1s
habituales, aunque todos los que sobrepasan el umbral (en este caso,
todos los que aprueban el examen) son igualmente competentes"hacia

abajo" para unos requisitos m\u00ednimos (ser incluidos en listas de

sustituciones), los que con mejores puntuaciones hayan resultado ser m\u00e1s competentes "hacia arriba" ser\u00e1n quienes obtengan una plaza en propiedad.

Otro aspecto peculiar de la Competencia es su variabilidad en un mismo
individuo, seg\u00fan la funci\u00f3n que consideremos o a lo largo del tiempo.
Una persona puede ser competente para una funci\u00f3n (decidir sobre un
tratamiento, por ejemplo), pero no para otra (conducir un veh\u00edculo). Por
otra parte, es obvio que en situaciones de insconsciencia no se tienen las
mismas capacidades que al recuperar el nivel de conciencia normal. Esto
implica que algunas situaciones de incompetencia son tratables y por lo
tanto, reversibles.

En el marco cl\u00ednico, la duda sobre la Competencia para la Toma de
Decisiones Sanitarias (CTDS) se presenta s\u00f3lo ante una decisi\u00f3n
conflictiva. Si no hay desacuerdo con el m\u00e9dico o si la decisi\u00f3n no
introduce riesgos significativos no suele cuestionarse, aunque en un
sentido estricto y te\u00f3rico pudiera dudarse de ella. Habr\u00e1 que plantearse,
por lo tanto, c\u00f3mo valorar la CTDS.

Criterios de Competencia para la Toma de Decisiones Sanitarias

EN los a\u00f1os 60 y 70 en los EEUU numerosas sentencias se pronunciaron
sobre la CTDS de pacientes que hab\u00edan rechazado procedimientos
terap\u00e9uticos o diagn\u00f3sticos. En 1977, Roth y colaboradores (5) revisaron
los criterios m\u00e1s utilizados en esas sentencias y los agruparon en cinco:

1. Expresar una elecci\u00f3n: Capacidad de expresarse a favor o en contra
de un tratamiento: asentir o disentir.
2. Decisi\u00f3n "razonable" comparada con el criterio de la persona
"razonable".
3. Elecci\u00f3n basada en motivos racionales (no relacionados con
enfermedad)
2
4.Capacidad para comprender el proceso de toma de decisiones, con
los riesgos y beneficios
5.Comprensi\u00f3n real y completa del proceso de decisi\u00f3n.

Estos cinco criterios parten, como se ha dicho, de sentencias judiciales, y
su nivel de exigencia es diferente. Desde una perspectiva umbral, cada
uno de ellos representa diferentes puntos de corte, por lo que del hecho
de que se utilice uno u otro se derivar\u00e1 una mayor o menor exigencia para
que el paciente sea considerado competente.

El primer criterio (expresar una elecci\u00f3n) es el menos exigente y el que
pueden superar m\u00e1s personas; supone, por lo tanto el m\u00e1ximo respeto
por la autonom\u00eda de las personas, ya que toda persona capaz de elegir es
considerada aut\u00f3noma. Por contra, el criterio de la decisi\u00f3n razonable
sacrifica la autonom\u00eda personal en aras de fines sociales y de la
promoci\u00f3n de la salud individual, ya que toda decisi\u00f3n que no sea
asumible por la hipot\u00e9tica "persona razonable" (por ejemplo, la retirada
de medidas de soporte vital en determinadas circunstancias) ser\u00e1
descartada autom\u00e1ticamente.

A su vez el criterio de elecci\u00f3n racional podr\u00eda descartar a todas las
personas con trastornos psiqui\u00e1tricos severos. Por \u00faltimo, los criterios de
comprensi\u00f3n del proceso y de comprensi\u00f3n real y completa requieren una
informaci\u00f3n y una cierta educaci\u00f3n del paciente, por lo cual exigen no
s\u00f3lo una mayor competencia, sino tambi\u00e9n un conocimiento y una
relaci\u00f3n asistencial m\u00e1s dilatada.

En 1982, laPresident's Commission (6) introdujo los siguientes criterios
de competencia:
1.El paciente debe poseer una escala de valores y objetivos en que
fundamentar sus decisiones

2.Capacidad para comprender y comunicar la informaci\u00f3n, junto con
una suficiente experiencia vital para apreciar el significado de las
posibles actuaciones.

3.Capacidad para razonar y discutir acerca de la propia opci\u00f3n.

De esta manera se pod\u00edan aceptar como competentes a personas que
tomaban decisiones aparentemente irracionales siempre que estuvieran
en armon\u00eda con la escala de valores del paciente.

En 1988, Appelbaum y Grisso publicaron sus criterios de CTDS (7):

1. Capacidad de comunicar una elecci\u00f3n, que exige una capacidad
para mantener y comunicar elecciones estables un tiempo lo
suficientemente dilatado como para poder llevarlas a cabo.

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