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Validacin del ndice de Barthel

Dres. Marisa Buzzini, Roxana Secundini, Andrea Gazzotti, Rosana La Giraldes, Renn Alejandro Arbildo Castro, Susana Druetta, Susana Sequeiros, Alberto Rodrguez Vlez y Luis Li Mau Introduccin El Indice de Barthel (IB) es una medida del nivel de independencia en actividades de la vida diaria (AVD)1. Es la escala de medicin de AVD ms conocida, estudiada y difundida a nivel internacional2. El IB fue descripto por Mahoney FI y Barthel DW en 19653, diseada para medir resultados del tratamiento rehabilitador en pacientes incapacitados por procesos neuromusculares y musculoesquelticos. Evala 10 reas de AVD (comer, trasladarse entre la silla y la cama, aseo personal, uso del bao, baarse, desplazarse, subir y bajar escaleras, vestirse y desvestirse, control del intestino y control de orina). La puntuacin total es de 0 a 100 (para la descripcin, uso y puntuacin de la versin original ver el anexo), cero indica la total dependencia en AVD y movilidad y 100 la independencia en esas reas, o sea que 100 quiere decir que el paciente es continente, capaz de alimentarse y vestirse, desplazarse al menos una cuadra de su casa y subir y bajar escaleras, lo cual no significa que pueda vivir slo, ya que no se valoran otras actividades como tareas del hogar ni las funciones cognitivas, indispensables para vivir con autonoma, sin embargo, como veremos abajo es un buen predictor de estas posibilidades. Se han realizado estudios de validez y confiabilidad del IB en diversos lugares, y con diversas patologas. Respecto a la validez, el hecho de que durante ms de 30 aos el IB se utilice con el objetivo especfico de medir independencia en AVD la convierte en la prueba de oro4 para medir AVD, por otro lado su validez conceptual ha permitido realizar estudios que demuestraron la capacidad predictiva de este ndice, en relacin a la duracin de la internacin, al resultado funcional global y a la capacidad para vivir y participar en la comunidad. Con ms de 60 puntos, casi todas las personas son independientes en la habilidades bsicas, y con una puntuacin inicial de ms de 60 se relaciona con una menor duracin de la estada en el hospital y una mayor probabilidad de reintegrarse a vivir en la comunidad despus de recibir el alta1,5-7. Los pacientes que presentaban mejores puntuaciones del IB al inicio, presentaban una mejor respuesta a la rehabilitacin8. De acuerdo al estudio realizado por Shah y col.9 se sugiere la siguiente interpretacin del IB: 0-20 dependencia total, 2160 dependencia severa, 61-90 dependencia moderada, 9199 dependencia escasa y 100 independencia. Un valor de 60 en el IB es un punto de inflexin por encima del cual existe una alta probabilidad de continuar viviendo en la comunidad. Por debajo de 40 existe una importante dependencia, as mismo ndices muy bajos, menores de 20 se correlacionan con un aumento de la mortalidad2,10,11. Hertanu JS y col. estudiaron 41 pacientes con accidente cerebrovascular (ACV) por un perodo de 13 meses con Tomografa computada (TAC) de cerebro e IB y observaron que el IB inicial era un predictor ms confiable de la recuperacin funcional que la TAC12. A pesar de haberse utilizado en distintos pases, no se consider necesaria una adaptacin lingstica, ya que se basa en la observacin o relato de actividades muy especficas1. Los estudios de confiabilidad del IB, demuestran una alta confiabilidad intraobservador con ndices de Kappa entre 0.47 a 1.0 e interobservador de 0.84 a 0.9713-16. En una revisin de 21 estudios realizado por DOlhaberriague L y col.17 el IB es considerado la escala de discapacidad ms confiable, no obstante, se ha demostrado una concordancia entre el IB y la Medida de Independencia Funcional Motor (FIM- MS)18, con un coeficiente de correlacin de 0.9019.

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El IB original tiene lmites de sensibilidad y de capacidad para detectar cambios1. No puede detectar cambios por debajo de cero ni por encima de 100 (tiene efecto suelo y efecto techo), adems tiene solo 3 niveles de puntuacin por cada rea de AVD (no puede = 0, con ayuda = 0,5 10 e independiente = 5, 10 15). Sha y col.20 modific el IB mejorando su sensibilidad al establecer 5 niveles de puntuacin (incapaz de hacerlo, intenta pero inseguro, cierta ayuda necesaria, mnima ayuda necesaria, totalmente independiente). El objetivo del presente estudio, es realizar pruebas de confiabilidad del IB original con pacientes del Instituto de Rehabilitacin Psicofsica. Se elige el IB original dado su mayor sencillez para establecer las puntuaciones, porque esta prueba puede ser realizada por personal mdico y de enfermera, as mismo puede ser autoadministrado por el paciente o por familiar cercano. Material y mtodos Se estudiaron 33 pacientes atendidos en el IREP, 17 por lesin medular y 16 con hemipleja por accidente cerebrovascular. En estos pacientes se realiz las pruebas de confiabilidad del IB. La confiabilidad intraobservador e interobservador se realiz utilizando las pruebas test- retest e interrater. Se utiliz una traduccin al espaol de la versin original3 del IB, que fue realizada por traductor y tres mdicos especialistas en Rehabilitacin del IREP. Como examinadores participaron cuatro mdicos residentes de Medicina Fsica y Rehabilitacin, que fueron instruidos en el uso del IB, actuaron en dos equipos, cada equipo evalu la mitad de los pacientes, en cada equipo ambos residentes participaron en forma intercalada como examinador A o B. Las respuestas se tomaron de los mismos pacientes, y en un caso de la enfermera a cargo. El instrumento de recoleccin de datos fue una hoja con datos generales y tres para el IB, una para cada examen. El intervalo de tiempo entre las dos tomas del IB para el testretest fue de 48 a 72 horas y para el interrater de 1 a 2 horas. Se consignaron los tiempos que demand la toma de datos tanto en el primer como en el segundo examen. El anlisis estadstico de los datos se realiz con prueba de Kappa de Cohen, coeficiente de correlacin de Pearson y porcentaje de acuerdos. Se consider como acuerdo cuando los puntajes totales del IB eran iguales o menor de 5 puntos, o los puntajes de cada una de las tareas eran iguales. Resultados De los 33 pacientes estudiados, 17 por lesin medular, 12 tenan parapleja y 5 cuadripleja; de los 16 con hemipleja, 9 fueron del lado derecho y 7 del lado izquierdo. La distribucin por sexo de los pacientes estudiados se

observa en la Tabla 1, habiendo un predominio de varones sobre mujeres, la edad media para los pacientes con lesin medular fue de 38 aos y de los hemipljicos de 67 aos (Tabla 2). El tiempo de evolucin de la enfermedad fue de 13 meses para los pacientes con lesin medular y de 30 meses para los hemipljicos (Tabla 3). El tiempo que demand la aplicacin del IB fue de 5 y 6 minutos para pacientes con lesin medular y hemipleja respectivamente, para el primer examen; y para el segundo examen fue de 4 y 4.5 minutos respectivamente (Tabla 4). Los niveles de acuerdo entre dos observaciones para el score total del IB, para todos los pacientes, dio ndices de Kappa de 0.99 para la confiabilidad intraobservador y de 0.58 para la confiabilidad interobservador, cuando los pacientes fueron separados por patologa, los lesionados medulares mostraron ndices de Kappa de 0.98 y 0.64 respectivamente y los hemipljicos de 0.97 y 0.62 respectivamente (Tabla 5). El anlisis del score parcial, para cada una de las reas del IB, dio ndices de Kappa de 0.75 a 0.99 para la confiabilidad intraobservador y de 0.60 a 0.99 para la confiabilidad interobservador. Los ndices ms bajos se registraron en las reas pasaje de silla a la cama, control de esfnteres y vestirse para la confiabilidad interobservador. Discusin En el presente estudio sobre validacin del IB, se puso a prueba, en nuestro medio, la confiabilidad intra e interobservador. No se evalu la validez, ya que repetidos estudios han puesto en claro que las 10 reas del IB permiten evaluar las AVD (validez de contenido). Tambin hay evidencia sobre su validez de constructo8,12,13,16,18,21-29, y validez predictiva8,10,30-32. En este estudio, la confiabilidad intra e interobservador para el score total para todos los casos fue k=0.99 y k=0.58 respectivamente, con diferencias mnimas entre lesionados medulares y hemipljicos. Si se tiene en cuenta el criterio de Lyden y Lau33, en que los acuerdos son leves (k entre 0 a 0.20), regulares (k de 0.21 a 0.40), moderados (k de 0.41 a 0.60), substanciales (k de 0.61 a 0.80) y casi perfectos (k de 0.81 a 1); la confiabilidad en nuestro medio fue modera a substancial entre dos observadores y casi perfecta para dos evaluaciones realizadas por el mismo observador. Si se consideran las diez reas evaluadas por el IB, los niveles de acuerdo fueron altos, y mejores intraobservador (de substanciales a casi perfectos) que interobservador (de moderados a casi perfectos). Los niveles de acuerdo ms bajos se observaron en pasaje de silla a cama, vestirse y control de intestinos. El IB fue fcil de administrar a los pacientes, con un tiempo de toma de alrededor de 5 minutos, los pacientes comprendieron fcilmente las preguntas y los observadores no tuvieron mayores dificultades en comprender las respuestas.

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TABLA 1

TABLA 5

Pacientes evaluados: distribucin por sexo Sexo Diagnstico


Masculino Lesin medular ACV
TABLA 2

Confiabilidad intra e interobservador Score total del ndice de Barthel


Femenino 4 6

Coef. de Correl. % de acuerdos

nd. Kappa

13 10

intra 0.99 Lesiones medulares 0.99 ACV 0.99


Todos los casos
TABLA 6

inter 0.98 0.98 0.98

intra 100 100 100

inter 79 82 87

intra 0.99 0.98 0.97

inter 0.58 0.64 0.62

Distribucin por edad en aos


Diagnstico Lesin medular ACV Promedio 38 67 Rango 19 - 60 48 - 77

Confiabilidad intra e interobservador Score parcial del ndice de Barthel - Todos los pacientes
Coef. de Correl. % de acuerdos nd. Kappa

TABLA 3

intra
Promedio 13 30 Rango 3 - 72 1 - 120

inter 0.91 0.93 1 0.87 0.90 0.97 0.94 0.89 0.85 0.96

intra 100 97 100 97 91 97 97 97 88 97

inter 979 78 100 91 88 93 94 85 85 94

intra 0.99 0.97 0.99 0.98 0.93 0.97 0.97 0.98 0.75 0.98

inter 0.98 0.60 0.99 0.81 0.87 0.85 0.83 0.69 0.69 0.96

Tiempo de evolucin en meses


Diagnstico Lesin medular ACV
TABLA 4

Tiempo en minutos que demand el examen


Diagnstico Lesin medular ACV Primer examen 5 6 Segundo examen 4 4.5

1 Pasaje silla-cama 0.99 Aseo personal 1 Sentarse y salir del toilet 0.98 Baarse 0.93 Caminar 0.99 Subir y bajar escaleras 0.97 Vestirse 0.98 Controlar intestinos 0.92 Controlar vejiga 0.98
Comer

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Anexo

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Actividad

Comer (si la comida tiene que ser cortada = ayuda) Moverse desde la silla de ruedas hasta la cama y volver (incluso sentarse en la cama) Aseo personal (lavarse la cara, peinarse, afeitarse, lavarse los dientes) Sentarse y salir del toilet Baarse Caminar sobre una superficie llana (o empujar su silla de ruedas si no puede caminar) *calificar solamente si no puede caminar Subir y bajar escaleras Vestirse (incluye ponerse zapatos, abrocharse) Controlar intestinos Controlar vejiga

No puede 0 0 0 0 0 0 0* 0 0 0 0

Con ayuda 5 5 - 10 0 5 0 10 0* 5 5 5 5

Independiente 10 15 5 10 5 15 5* 10 10 10 10

Instructivo para asignar puntaje


1. Alimentacin 10 = Independiente. El paciente puede servirse slo una comida de una bandeja o de una mesa. Debe cortar la carne, usar salero, untar manteca, etc. Debe realizar esto en un tiempo razonable. Puede usar algn elemento de ayuda tcnica. 5 = Necesita alguna ayuda de otra persona 2. Movimiento desde la silla de ruedas hasta la cama y volver 15 = Independiente en todas las fases de esta actividad. El paciente puede sin peligro arrimarse a la cama en su silla de ruedas, trabar los frenos, levantar los apoyapies, moverse sin riesgo hacia la cama, recostarse, volver a sentarse en un lado de la cama, estando en la cama cambiar la posicin de la silla de ruedas para pasarse a ella sin peligro. Para el paciente que se moviliza sin silla de ruedas, la actividad de sentarse y acostarse en la cama, as como la de levantarse de ella debe ser independiente. 10 = Necesita una mnima ayuda en alguna etapa de esta actividad, o necesita que le recuerden o que lo supervisen en una o ms etapas de esta actividad por razones de seguridad. 5 = Puede sentarse sin la ayuda de una segunda persona, pero necesita que lo saquen de la cama. 3. Aseo personal 5 = El paciente puede lavarse las manos y la cara, peinarse, lavarse los dientes y afeitarse. Puede usar cualquier maquinita pero debe ser capaz de cambiar el repuesto o enchufarla si es elctrica, tambin sacarla de un cajn o un armario. Las mujeres deben poder maquillarse, si lo usan, pero no necesitan trenzar o modelarse el pelo. 4. Sentarse y salir del toilet 10 = El paciente es capaz de sentarse y levantarse del toilet, abrocharse y desabrocharse la ropa, evitar ensuciarse la ropa y usar el toilet sin ayuda. Podra usar una barra en la pared u otro objeto firme para sostenerse si lo necesitara. Si es necesario usar una chata en lugar del toilet, debe ser capaz de ubicarla sobre una silla, vaciarla y limpiarla. 5 = El paciente necesita ayuda por falta de equilibrio al sostener se la ropa o al usar el papel higinico. 5. Baarse 5 = El paciente puede baarse en baadera, ducha o con esponja. Debe ser capaz de realizar todos los pasos correspondientes, en cualquiera de los mtodos que use, sin que otra persona est presente. 6. Caminar sobre una superficie lisa 15 = El paciente es capaz de caminar por lo menos 45 metros apro-

ximadamente, sin ayuda o supervisin. Puede usar ortesis, prtesis o muletas, bastones o andador plegable (ponerse y sacarse las ortesis o prtesis, se califica bajo el item vestirse). 10 = Necesita ayuda o supervisin en cualquiera de los pasos arriba mencionados, pero es capaz de caminar por lo menos los 45 metros con un poquito de ayuda. 5 = (Este puntaje es slo para pacientes que se desplazan en silla de ruedas, no califica este item si el paciente obtiene calificacin bajo el item caminar) El paciente no puede caminar pero puede propulsar slo su silla de ruedas. Debe ser capaz de doblar en las esquinas, retroceder, dirigir la silla hacia una mesa, cama, toilet, etc. Debe ser capaz de propulsar la silla por lo menos 45 metros aproximadamente. 7. Subir y bajar escaleras 10 = El paciente es capaz de subir y bajar un piso de escaleras sin peligro, sin ayuda o supervisin. Puede y debe usar el pasamanos, bastones o muletas cuando sea necesario. Debe ser capaz de llevar consigo bastones o muletas cuando sube o baja escaleras. 5 = El paciente necesita ayuda o supervisin en cualquiera de los pasos arriba mencionados. 8. Vestirse y desvestirse 10 = El paciente es capaz de ponerse y sacarse, as como abrocharse toda la ropa, y atarse los cordones de los zapatos (aunque necesite usar adaptaciones para esto). Incluye ponerse y sacarse corss, ortesis y prtesis cuando se los ha prescripto. Se pueden usar cuando sea necesario ropas especiales tales como tiradores, chinelas, vestidos que se abren por delante, etc. 5 = El paciente necesita ayuda para ponerse, sacarse y abrocharse cualquier ropa. Debe realizar por lo menos mitad del trabajo solo. Debe realizar esto en un tiempo razonable. 9. Continencia de intestino 10 = El paciente es capaz de controlar su intestino y no tiene accidentes. Puede usar un supositorio o hacerse enema cuando es necesario (como para pacientes con lesin de mdula espinal que han tenido entrenamiento intestinal). 5 = Necesita ayuda para usar un supositorio o para el enema o tiene accidentes ocasionales. 10. Control de la vejiga 10 = El paciente es capaz de controlar su vejiga de da y de noche. Los pacientes lesionados medulares que usan derivacin a bolsa fija en la pierna, deben ponrsela solos, limpiarla y vaciarla, y mantenerse secos de da y de noche. 5 = El paciente tiene accidentes ocasionales o no puede ocasionalmente esperar la chata o llegar al toilet a tiempo, o necesita alguna ayuda para el uso de derivacin a bolsa a pierna.

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