FECHA

DECLARACIN JURADA DE NO POSEER CUENTAS EN OTRA INSTITUCIN BANCARIA

DATOS DEL CLIENTE (Titular de la Cuenta) Apellidos y Nombres Nmero de Identificacin

Direccin

Telfono (Indique Cd. de rea)

Actividad Econmica

Yo, Identidad nmero en algna Institucin Bancaria y que los , fondos bajo que F de Juramento, en el Declaro Banco del

, titular de la Cdula de que no Pueblo poseeo cuentas Soberano, C.A.

depositar

Banco de Desarrollo, son de origen licito. Declaracin que hago en la Ciudad de a los , das del FIRMA Cliente mes de , Estado del ao .

HUELLAS DACTILARES Pulgar Derecho Pulgar Izquierdo

FR-AGE-058 / V.0 / 11