Autoritzaci familiar per ladministraci de frmacs

Els tutors legals de lalumne que hagi de prendre algun medicament dins
de lhorari escolar, o en les sortides escolars i que hagi de ser administrat
pel personal docent o no docent del centre, hauran despecificar el
segent:
1-Nom i cognoms de lalumne...............................................................................
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2-Nom i cognoms del pare, mare, tutor/a ...........................................................
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3- DNI ........................................................................................................................
4- Nom del medicament.........................................................................................
5-Dosificaci del frmac (quantitat de frmac que sha dadministrar).........
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6-Horari dadministraci..........................................................................................
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Signatura pare, mare, tutor/a

Bellpuig, ____ de ________________ de 20___

Cam del Coscollar, s/n 25250 BELLPUIG

Tel./Fax: 973320167 e-mail: c5001011@xtec.cat

web: blocs.xtec.cat/valeriserra