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cardiopatias congenitas

cardiopatias congenitas

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enfermedades del corazon
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EPIDEMIOLOG\u00cdA DE LAS
CARDIOPAT\u00cdAS CONG\u00c9NITAS

Dr. Felipe Moreno Granado
Servicio de Cardiolog\u00eda Pedi\u00e1trica
Hospital Universitario LA PAZ

PREVALENCIA

Los defectos cardiacos son las malfor- maciones cong\u00e9nitas m\u00e1s frecuentes, con una incidencia que se ha estimado entre 4 y 12 por 1000 reci\u00e9n nacidos vivos, seg\u00fan distintos autores (1-7), siendo mucho m\u00e1s alta en los nacidos muertos (8). Las diferencias en la tasa de los distintos estudios se deben, en parte, a los diferentes criterios de regis- tro y de diagn\u00f3stico, as\u00ed como a la \u00e9po- ca de estudio (6,8,9). Se ha observado un aumento aparente de la incidencia de las cardiopat\u00edas cong\u00e9nitas en los traba- jos m\u00e1s recientes, especialmente de las cardiopat\u00edas m\u00e1s leves, como la comu- nicaci\u00f3n interauricular y, sobre todo, la comunicaci\u00f3n interventricular (CIV), permaneciendo constante la prevalencia de las m\u00e1s severas, como la transposi- ci\u00f3n de las grandes arterias (TGA) o el s\u00edndrome de coraz\u00f3n izquerdo hiopl\u00e1si- co (SVIH)(6,10,11). Esto induce a pen- sar que el incremento se deba, al menos en parte, a una mejora en las t\u00e9cnicas de diagn\u00f3stico, fundamentalmente el Eco- Doppler, capaz de detectar comunica- ciones interventriculares de muy peque- \u00f1o tama\u00f1o(6,10,12,13), que con fre- cuencia se cierran espont\u00e1neamente en los primeros meses. En el trabajo de Cloarec y cols (6), la prevalencia de las cardiopat\u00edas cong\u00e9nitas disminu\u00eda de 9.8 a 5.3 por 1000 si se exclu\u00edan las CIVs musculares de di\u00e1metro inferior a los 3 mm., que representaban el 70,2 % de todas las CIVs. La prevalencia de las cardiopat\u00edas tambi\u00e9n var\u00eda con la edad

de la poblaci\u00f3n estudiada, habi\u00e9ndose estimado en un 8 por 1000 antes del primer a\u00f1o de vida y en un 12 por 1000 antes de los 16 a\u00f1os (14). Hay un ligero predominio por el sexo masculino, m\u00e1s acusado en las obstrucciones al tracto de salida del ventr\u00edculo izquierdo (5,15).

Alrededor del 25-30 % de los ni\u00f1os con cardiopat\u00eda cong\u00e9nita se presentan en el contexto de s\u00edndromes malformativos (tabla 1) o cromosomopat\u00edas. A su vez, la tasa de cardiopat\u00edas cong\u00e9nitas en algunas cromosomopat\u00edas, como las trisom\u00edas 21, 18, 13 o el s\u00edndrome de Turner (45X) es muy elevada (16) (tabla 2).

La mortalidad por cardiopat\u00eda cong\u00e9nita en ni\u00f1os menores de 1 a\u00f1o supone algo m\u00e1s de 1/3 de las muertes por anomal\u00edas cong\u00e9nitas y alrededor de 1/10 de todas las muertes en ese periodo de la vida (17). La mortalidad por esta causa ha ca\u00eddo considerablemente en los \u00faltimos a\u00f1os, debido a los avances en el dia- gn\u00f3stico, tratamiento quir\u00fargico y cui- dados postoperatorios (un descenso del 40 % en EEUU entre 1979 y 1997) (18), aunque sigue siendo substancial, sobre todo en las anomal\u00edas m\u00e1s severas, co- mo el s\u00edndrome de coraz\u00f3n izquierdo hipopl\u00e1sico. Al mismo tiempo la edad de muerte de fallecimiento ha aumen- tado, lo que supone un incremento de la supervivencia.

Si se tiene en cuenta que en el a\u00f1o 2003 se produjeron en Espa\u00f1a 438000 naci- mientos, cabe suponer que alrededor de 4000 ni\u00f1os nacieron con una malforma- ci\u00f3n cardiaca. El incremento de la edad

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Protocolos Diagn\u00f3sticos y Terap\u00e9uticos en Cardiolog\u00eda Pedi\u00e1trica
Cap\u00edtulo 2

materna en los \u00faltimos a\u00f1os, junto con el mencionado aumento en la supervi- vencia de los pacientes con cardiopat\u00eda cong\u00e9nita, muchos de los cuales llega- r\u00e1n a la edad adulta y tendr\u00e1n descen- dencia (con el consiguiente aumento del riesgo de recurrencia), puede supo- ner un aumento de la prevalencia de las cardiopat\u00edas cong\u00e9nitas. El impacto so- cioecon\u00f3mico y el devastador efecto en los familiares que supondr\u00eda este incre- mento, requieren un mayor esfuerzo en las medidas de prevenci\u00f3n

La distribuci\u00f3n porcentual de las distin- tas malformaciones cardiacas tambi\u00e9n var\u00eda seg\u00fan las distintas series y \u00e9poca de estudio, sobre todo en el caso de la CIV, que es la m\u00e1s com\u00fan, habi\u00e9ndose encontrado menos variaciones en las m\u00e1s severas (en algunos trabajos recien- tes la prevalencia de las cardiopat\u00edas severas ha disminuido como consecuen- cia del gran incremento en el diagn\u00f3sti- co fetal, que a su vez ha abocado a un aumento en el n\u00famero de interrupci\u00f3nes del embarazo) (19,20). En general, la m\u00e1s frecuente es la CIV, que en algunas series supera el 60 % (6), seguida por la CIA, EP, ductus, coartaci\u00f3n de aorta, defectos del septo atrioventricular, tetra- log\u00eda de Fallot, estenosis a\u00f3rtica , TGA y SHVI (Tabla 3)

ETIOLOG\u00cdA

Las CC se producen como resultado de alteraciones en el desarrollo embriona- rio del coraz\u00f3n, sobre todo entre la 3\u00aa y 10\u00aa semanas de gestaci\u00f3n.

La etiolog\u00eda se desconoce en la mayo- r\u00eda de las ocasiones. Alrededor de un 10 % de los casos se asocian a anomal\u00edas cromos\u00f3micas visibles con t\u00e9cnicas convencionales (21), aunque si se inclu- yen las microdelecciones (como la 22q11), la proporci\u00f3n aumenta hasta casi un 25 % (22). Alrededor del 2-3 % pueden ser causadas por factores am- bientales, bien sean enfermedades ma- ternas o causadas por terat\u00f3genos

(10,23). La mayor parte (80-85 %), tiene un origen gen\u00e9tico, mendeliano o multifactorial.

Tradicionalmente se ha venido admi- tiendo que m\u00e1s del 90 % se deb\u00edan a herencia polig\u00e9nica multifactorial. Se- g\u00fan este modelo, la causa de las mal- formaciones cardiacas se debe a la con- currencia de factores gen\u00e9ticos y am- bientales (16, 24). La malformaci\u00f3n se expresar\u00eda cuando el efecto aditivo de varios genes predisponentes (herencia polig\u00e9nica) excediera un umbral; a su vez, el umbral podr\u00eda modificarse por el efecto de terat\u00f3genos ambientales. Este modelo explicar\u00eda la existencia de ries- gos menores que los de la herencia mendeliana, como ocurre en gran parte de las cardiopat\u00edas cong\u00e9nitas. Sin em- bargo, trabajos recientes sobre las bases moleculares de las cardiopat\u00edas cong\u00e9ni- tas, en los que se ha observado que al- gunas malformaciones espec\u00edficas pre- sentaban un riesgo de recurrencia supe- rior al esperado seg\u00fan el modelo poli- g\u00e9nico (25), aportan cada d\u00eda m\u00e1s casos debidos a mutaci\u00f3n de un solo gen o una pareja de genes, bien asociadas a s\u00edndromes malformativos, como el Noonan, el Holt-Oram, el Marfan, el Ellis van Creveld o el Alagille (Tabla 4), o bien aislados, como la miocardio- pat\u00eda hipertr\u00f3fica o la forma familiar de la dilatada, el QT largo, la estenosis a\u00f3rtica supravalvular o los trastornos de lateralidad (22,25-33). En algunos casos hay heterogeneidad gen\u00e9tica ya que, la malformaci\u00f3n puede ser causada por la mutaci\u00f3n de un gen, pero tambi\u00e9n por microdelecciones en distintoslocus. En la herencia mendeliana cl\u00e1sica el fenoti- po se expresa como consecuencia de mutaciones en uno (dominante) o am- bos (recesiva) alelos de un gen. Aunque la lista de s\u00edndromes con afectaci\u00f3n cardiaca debidos a herencia mendeliana por mutaci\u00f3n de un solo gen es muy larga, la proporci\u00f3n de casos debidos a este tipo de herencia se estima en 5-10 %.

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Protocolos Diagn\u00f3sticos y Terap\u00e9uticos en Cardiolog\u00eda Pedi\u00e1trica
Cap\u00edtulo 2

Algunas miocardiopat\u00edas se deben as mutaciones en el ADN mitocondrial, hered\u00e1ndose exclusivamente de la ma- dre (34)

Es muy dif\u00edcil determinar con seguridad la relaci\u00f3n causa-efecto entre los facto- res ambientales y las malformaciones. La identificaci\u00f3n de terat\u00f3genos cardia- cos es complicada, debido a la variabi- lidad del riesgo (que depende del mo- mento y dosis de la exposici\u00f3n), as\u00ed como a la certeza de la exposici\u00f3n, a las limitaciones en el dise\u00f1o del estudio y a la heterogeneidad etiol\u00f3gica de anoma- l\u00edas fenot\u00edpicamente similares (10). En el momento actual hay evidencia o sos- pecha importante respecto a la asocia- ci\u00f3n causal de algunos factores ambien- tales, entre los que se encuentran: 1) algunas enfermedades maternas, como la diabetes,el lupus eritematoso o la fenilcetonuria; 2) agentes f\u00edsicos, como las radiaciones y la hipoxia, o qu\u00edmicos, como el litio o los disolventes, coloran- tes y lacas para el cabello; 3) f\u00e1rmacos o drogas, como el \u00e1cido retinoico, la tali- domida, las hidanto\u00ednas, trimetadiona, hormonas sexuales, anfetaminas o alco- hol; 4) agentes infecciosos, como la rubeola y probablemente otros virus (Tabla 5).

FACTORES DE RIESGO DE
RECURRENCIA

El riesgo de recurrencia en cardiopat\u00edas con herencia de tipo monog\u00e9nico es del 50 % en los casos de herencia autos\u00f3- mica dominante con penetrancia com- pleta. Si la herencia es autos\u00f3mica rece- siva, cuando existe un hermano afecta- do, el riesgo de recurrencia para otro hermano es del 25 %, mientras que si el afectado es uno de los progenitores el riesgo es considerablemente inferior. Cuando se trata de herencia recesiva ligada al sexo, el riesgo para la descen- dencia masculina de una portadora fe- menina ser\u00eda del 50 %; si es dominante pueden padecer la enfermedad ambos

sexos, con un riesgo del 50 % de hijos afectados. Cuando dos progenitores sanos tienen un hijo con una enferme- dad autos\u00f3mica dominante la causa puede ser: 1) una mutaci\u00f3n \u201cde novo\u201d, siendo entonces el riesgo de transmisi\u00f3n a un hijo del afectado muy bajo, pero m\u00e1s alto que el de la poblaci\u00f3n general, o 2) la existencia del trastorno con pe- netraci\u00f3n incompleta, que no se mani- fiesta en el progenitor, como puede ocu- rrir en algunos casos de s\u00edndrome de QT largo (35), en los que solo se podr\u00eda determinar mediante estudios molecula- res. Otro problema que puede presen- tarse en la determinaci\u00f3n del riesgo de recurrencia consiste en que alguna de las enfermedades autos\u00f3micas dominan- tes tienen una expresividad fenot\u00edpica variable, que cuando es muy peque\u00f1a dificulta su reconocimiento, como ocu- rre en el s\u00edndrome de Marfan o de Ala- gille. En estas situaciones es necesario estudiar con gran atenci\u00f3n a los familia- res. Para complicar m\u00e1s las cosas, las mutaciones de un mismo gen pueden causar cardiopat\u00edas diferentes y, por el contrario, la misma cardiopat\u00eda puede tener su origen en diferentes genes (25). El riesgo de recurrencia en las cardiopa- t\u00edas asociadas a cromosomopat\u00edas var\u00eda en dependencia del tipo de anomal\u00eda cromos\u00f3mica. En las parejas con un hijo con una cromosomopat\u00eda por no dis- yunci\u00f3n, el riesgo de recurrencia es del 1 %, riesgo que aumenta cuando alguno de los progenitores presenta trasloca- ci\u00f3n, sobre todo si se trata de la madre (hasta el 10 % en el S. de Down)(8). En los raros casos en los que la madre con S. de Down es f\u00e9rtil, el riesgo de recu- rrencia es del 30-40 % (8). Muchos de los s\u00edndromes por microdelecci\u00f3n son espor\u00e1dicos, pero en algunos, como el s\u00edndrome de DiGeorge y el velocardio- facial puede haber transmisi\u00f3n familiar. Si alguno de los progenitores presenta la delecci\u00f3n el riesgo de recurrencia en sus descendientes se incrementa hasta el 50 % (33).

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