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INFLAMATORIA
Principales
Hipogastralgia con o sin Reacción
Peritoneal
Dolor al tacto vaginal en el área
anexial o a la movilización de cuello
uterino, con o sin masa palpable
Enfermedad Pelvica Inflamatoria
Criterios Diagnósticos
Secundarios
Masa Palpable
Masa Ecográfica
Recuento de Leucocitos > 10.000 / mm3
Hipertermia > 38 º
Detección de gonococo o clamidia a partir
de material de exudado endocervical
Eritrosedimentación elevada
Enfermedad Pelvica Inflamatoria
Criterios Diagnósticos
Culdocentesis
Paciente enposición de Trendelemburg invertida
(por 10 a 20 minutos)
Obtención de líquido para citología (PMN,
macrófagos)
Líquido citrino: T. de ovario, quiste de ovario a
pedículo torcido)
Líquido Serosanguíneo: hemoperitoneo,
embarazo ectópico
Líquido seropurulento (piocito, células
inflamatoria) siempre cultivar
Enfermedad Pelvica Inflamatoria
Criterios Diagnósticos
Etapas Evolutivas
LOCAL Representa la puerta de entrada
PELVIANA Distribución loco-regional
GENERAL Sepsis
Enfermedad Pelvica Inflamatoria
Etiología
Primaria
DIU
Tampón
Maniobras (Bx cuello uterino, aspirado,
legrado, histeroscopía)
ETS (clamidia, gonococo)
Puerperal (relacionado más con el aborto
que con el parto)
Idiopática
Enfermedad Pelvica Inflamatoria
Etiología
Secundaria
Apendicitis
Diverticulitis
Obstrucción Intestinal
Sigmoiditis
El 25% de el EPI no son en realidad de
origen genital sino secunadrias
Importante rol de la
Enfermedad Pelvica Inflamatoria
Etiología
Microorganismos
Relacionados
Aerobios Gram (-)
Aerobios Gram (+)
Anaerobios Gram (-) o facultativos
Anaerobios Gram (+)
Gonococo
Clamidia
Micoplasma hominis
Enfermedad Pelvica Inflamatoria
Procedimientos Diagnósticos
Laboratorio Clínico
Diagnóstico Microbiológico
Ecografía Transvaginal
TAC y otros Dx por imágenes
Laparoscopía Diagnóstica
Radioisótopos Diagnósticos (trompas)
Enfermedad Pelvica Inflamatoria
EPI Mínima
Clínica
Movilización Dolorosa del Cuello Uterino
Antecedentes repetidos de dolor en ambos
ovarios
Febrícula
Enfermedad Pelvica Inflamatoria
EPI Mínima
Tratamiento
Tratamiento ambulatorio (por ETS, DIU,
maniobras instrumentales) orientado a clamidia,
Micoplasma y gonococo
Siempre tratamiento de consolidación orientado a
la clamidia
Tetraciclinas, Macrólidos, Penicilámicos,
Quinolonas
Siempre cualquier esquema por 14 a 28 días
Enfermedad Pelvica Inflamatoria
Tratamiento
Criterios Absolutos de
Internación (1)
Masa Palpable (absceso pelviano)
Tº > 38
Adolescente
Emabarazada
Alteración del estado general
Extensión del proceso al abdomen superior
(amenaza de ruptura de absceso)
Enfermedad Pelvica Inflamatoria
Tratamiento
Criterios Absolutos de
Internación (2)
Intolerancia digestiva
Imposibilidad de control a las 48 horas
Urgencia Quirúrgica (Abdomen Agudo
Quirúrgico)
EPI post aborto
Antecedentes de EPI
Enfermedad Pelvica Inflamatoria
Tratamiento
Criterios Relativos de
Internación
DIU (principalmente si fue colocado por uno;
aspecto médico legal)
Cuadro Iterativo (EPI minima)
Sin respuesta a las 48 horas de tratamiento
Diagnóstico incierto
Práctica institucional
Enfermedad Pelvica Inflamatoria
Tratamiento
Objetivos
Inmediato: mejoría clínica (dolor, fiebre,
masa pelviana)
Mediato
– Evitar secuelas
– Prevención del factor tuboperitoneal
(esterilidad)
– Embarazo ectópico
– Algias pélvicas crónicas
– Piosalpinx
Enfermedad Pelvica Inflamatoria
Tratamiento
Terapia de Ataque
Ampicilina 500 mg cada 6 horas iv
Gentamina 80 mg cada 8 horas iv
Metronidazol 500 mg cada 8 horas iv
Terapia de Ataque
Se mantiene cualquiera de estos esquemas
hasta cumplir 72 horas de remisión clínica
y no menos de cinco días
Con tolerancia a la vo una alternativa sería:
– Doxiciclina 100 mg cada 12 horas
– Clindamicina 450 mg cada 6 horas
Enfermedad Pelvica Inflamatoria
Tratamiento
Quinolonas
Tipos Indicaciones
Norfloxacina + + + Gonococo
Ciprofloxacina + + + Ureaplasma
Ofloxacina + + Micoplasma
Pefloxacina + + Clamidia
No para Treponema o
grupo GAMm
Enfermedad Pelvica Inflamatoria
Tratamiento
Macrólidos
Tipos Indicaciones
Eritromicina +++ Ureplasma
Roxitromicina +++ Clamidia
Azitromicina +++ GAMm
Claritromicina + Gonococo
+ Micoplasma
+ Treponema
Enfermedad Pelvica Inflamatoria
Tratamiento
Tetraciclinas
Tipos Indicaciones
Tetraciclina +++ Clamidia
Doxiciclina +++ Micoplasma
Minociclina +++ Ureaplasma
++ Gonococo
++ GAMm
++ Treponema
Enfermedad Pelvica Inflamatoria
Tratamiento
Consideraciones Importantes
(1)
Existe hasta un 40 % de resistencia a
penicilámicos
La dosis única intenta descolonizar el gonococo
La etapa de consolidación del tratamiento, con
tetraciclinas o macrólidos, apunta a la clamidia y
el micoplasma
En EPI mínima se acepta el uso de monodosis tal
cual para el gonococo
Enfermedad Pelvica Inflamatoria
Tratamiento
Consideraciones Importantes
(2)
La duración de la etapa de consolidación en EPI
se acepta de 21 a 28 días
Esquema para mejorar la tolerancia con
doxiciclina:
– 14 días 100 mg cada 12 horas + 14 días 100 mg por
día
– 7 días 100 mg cada 12 horas + 14 días 100 mg por
día
– 7 días 100 mg cada 12 horas + 21 días 100 mg por
Enfermedad Pelvica Inflamatoria
Tratamiento
Consideraciones Importantes
(3)
En el resto de las entidades clínicas que reúnen
los criterios de EPI el tratamiento no debe ser
menor a los 10 días
En formas severas de EPI la etiología en general
es polimicrobiana
Luego de finalizado el tratamiento en forma
ambulatoria o con internación, se deberá
investigar a los siete días la presencia de
gonococo y a la las 6 semanas de clamidia
Enfermedad Pelvica Inflamatoria
Tratamiento
Causas de Fracaso de Tratamiento
ATB (1)
No debiera indicarse un esquema ATB mayor sin
un diagnóstico preciso de EPI, ya que hasta un
25 % de EPI no lo son
Ante el fracaso de un esquema ATB bien
cumplido en 48 a 72 horas deberá investigarse el
abdómen por vía laparoscópica o laparotómica
Ejemplos de esquemas ATB insuficientes:
– Enterococo no cubierto con clindamicina y gentamina
(agregar penicilámicos)
– Anaerobios con cefalosporinas (agregar metronidazol
Enfermedad Pelvica Inflamatoria
Tratamiento
Causas de Fracaso de Tratamiento
ATB (2)
Tromboflebitis pelviana, en general en
relación con gram (+): peptoestreptococo,
peptococo
Constitución de un absceso con tumor
fluctuante mayor o igual a los 8 cm
(alrededor de 100 cm3)
El diagnóstico diferencial es con asas de
intestino delgado o epiplón adherido al
Enfermedad Pelvica Inflamatoria
Tratamiento
Metodología frente al Absceso
Tuboovárico
Con sospecha de ruptura
– Compensar
– ATB
– Cirugía
Sin sospecha de ruptura
– Similar al anterior + Tratamiento para
anaerobios
– Cirugía
• Colpotomía + Drenaje
Enfermedad Pelvica Inflamatoria
Tratamiento Quirúrgico
Indicaciones
Falta de respuesta al tratamiento
médico
Tumoración fluctuante
Colección purulenta de 8 cm de
diámetro
Ruptura de absceso
Enfermedad Pelvica Inflamatoria
Tratamiento Quirúrgico
Via Vaginal
Indicación
– Tumor palpable en fondo de saco posterior
– Tumor medial
– Tumor que desplaza el recto en sentido
posterior
Aspectos Técnicos
– Colpotomía posterior y drenaje
– Existe hasta un 50% de fracaso que se debe a
que los abscesos son tabicados con evacuación
parcial de los mismos
Enfermedad Pelvica Inflamatoria
Tratamiento Quirúrgico