Dr.

Galindo Qx mama 31-10-07 6º 1/8

SECRECIONES POR EL PEZÓN

1.- INTRODUCCIÓN.

La secreción por el pezón es una causa muy frecuente de consulta (7%-10%)

tanto al especialista en la mama como a los médicos de atención primaria, más desde
que se ha promulgado la importancia de la autoexploración mamaria para la
prevención del cáncer de mama.
Definiremos una serie de conceptos que nos ayudarán a distinguir lo que es
una secreción patológica de lo que no lo es:

TELORREA: secreción por el pezón, espontánea (no al exprimir) y que no es

fisiológica. Este es el tema que nos ocupa en esta clase.
TELORRAGIA: se denomina así a la telorrea sanguinolenta.
LACTANCIA: se trata de la secreción láctea fisiológica, que ocurre durante el
puerperio.

Dentro de las secreciones espontáneas debemos diferenciar las que son

verdaderas de las que no lo son. No son verdaderas secreciones las producidas por
erosiones o fístulas en el pezón o las de la enfermedad de Paget (no es secreción sino
un líquido seroso que segrega el tumor). Serán verdaderas las procedentes de un
conducto mamario y que aparecen sobre la superficie del pezón.

En los casos en que la secreción sea inducida por masajes o en ciertas

situaciones como toma de anticonceptivos, perimenopausia o castración, es normal y
no tiene significado patológico.

Una telorrea hace 30 años significaba cáncer en un porcentaje no despreciable

de casos, pero hoy día se sabe que es más probable que se trate de una enfermedad
benigna (papiloma intraductal). El 10% de las enfermedades benignas se manifestarán
como telorrea, mientras que sólo el 3% de las enfermedades malignas la presentan. A
pesar de lo dicho, hay situaciones en las que debemos pensar en enfermedad maligna
como causa más probable:
- en caso de que la telorrea la presente un varón; en este caso es más
frecuente que la telorrea sea debida a un cáncer en vez de a una enfermedad benigna.
- en caso de mujeres mayores de 50 años, ya que en este rango de
edad el carcinoma de mama es más frecuente.
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2.- CLASIFICACIÓN DE LAS SECRECIONES DEL PEZÓN

Existen siete tipos de secreción por el pezón, que son:

1- Lechosa o galactorrea.

DEFINICIÓN: Galactorrea deriva de: “Galactos” = leche y “-rrea” =

salida al exterior
Se trata de una secreción bilateral espontánea persistente de un
material cuyo aspecto recuerda al de la leche batida y no se relaciona con el
puerperio.
ETIOLOGÍA: Las principales causas son:

Sobre el cuadro unas

cuantas aclaraciones:
- Cuando la causa es una metástasis o se trata de una secreción
ectópica por un tumor extrahipofisario, la molécula secretada no es exactamente
prolactina sino una molécula muy parecida y con la misma acción. El profesor dijo que
no había que prestar mucha atención a esto pero es importante saber que esta
molécula algo distinta no se contabiliza como prolactina en la analítica pero sí tiene su
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efecto en el organismo (pensaremos en ellas cuando encontremos niveles bajos de

prolactina en la analítica).
- La estimulación repetida del complejo areola-pezón es otra de las
causas que debemos tener en cuenta cuando no existe aumento de prolactina en la
analítica.
- Recordar también que los tumores productores de prolactina también
pueden producir otras hormonas, lo cual será muy importante a la hora del tratamiento.

De todas estas causas, el profesor destacó unas cuantas, que os pongo a

continuación y que son las más importantes y las que mejor debemos conocer.

Esta secreción suele presentarse como una secreción bilateral durante un

periodo de uno o dos años tras el parto. La causa más frecuente es una alteración en
el mecanismo de feed-back hipotálamo-hipofisario, que podrá ser por cualquiera de las
patologías anteriormente descritas en el cuadro. Como hemos visto en endocrino, la
secreción de prolactina está normalmente inhibida por la dopamina. Si la comunicación entre
hipotálamo e hipófisis está impedida de alguna manera, la dopamina deja de inhibir a las
células productoras de prolactina y aumenta la síntesis y secreción de la misma, produciendo la
secreción mamaria.

Hemos de descartar desde el principio que la mujer esté tomando algún

medicamento, sobre todo tranquilizantes, ya que son causa frecuente de esta
patología. Además es importante resaltar que este tipo de secreción es la única que se
ve influida por el consumo de fármacos. Los fármacos más importantes son los
neurolépticos, los antidepresivos y la cimetidina.

Por último, puede presentarse galactorrea asociada a síndromes que cursan

con amenorrea como el de Chiari-Frommel, el de Forbes-Albright y el del Castillo. El
consumo de anticonceptivos orales también lo puede dar como parte del síndrome de
amenorrea y galactorrea.
DIAGNÓSTICO:
Lo primero que debemos realizar es una determinación de prolactina en
sangre:
- En el caso de que NO se encuentre elevada debemos descartar la existencia
de una secreción ectópica de prolactina (tumores o metástasis) y la existencia de un
estímulo localizado o trauma repetido en la zona. Como dije antes no existe aumento de
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prolactina en el primer caso porque lo que secreta el tumor es una molécula muy parecida con
la misma acción pero diferente estructura.
- En el caso de que SÍ se encuentre elevada deberemos hacer pruebas de
imagen cerebral (RMN O TAC) para buscar tumores o problemas que afecten a
cualquiera de las partes del eje hipotálamo-hipofisario.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:
- Con la lactancia: por la duración y por la coincidencia con el
amamantamiento.
TRATAMIENTO: Se basa en
1.- Tratamiento de la causa primaria. Por ejemplo cirugía o radioterapia
en tumores.
2.- En caso de ser la causa irreversible se dará tratamiento médico:

- estrógenos y progesterona para disminuir la producción de prolactina

- clomifeno para estimular el hipotálamo
- bromocriptina y otros agonistas dopaminérgicos, son la solución más
usada actualmente.

2.- Grumosa.
DEFINICIÓN: Se trata de una secreción de aspecto más desagradable,
pegajosa, espesa y multicolor (a veces parece que contiene sangre pero al
microscopio se comprueba que no es así).
ETIOLOGÍA: La causa de esta secreción es una enfermedad llamada
comedocomastitis, que se manifiesta como rubor, prurito y edema en el complejo
areola-pezón. Sin tratamiento, esta enfermedad conduce a la llamada mastitis de
células plasmática (que en su estadío final presenta calcificación extensa de los
conductos.
EPIDEMIOLOGÍA: más frecuente en mujeres perimenopáusicas o
menopáusicas y en hipogonadismos (presentación más temprana).
En el libro añade que es frecuente el antecedente de manipulación del pezón.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:
- Principalmente con el carcinoma de mama sobre todo cuando cambian
las características de la secreción (se vuelve sanguinolenta o acuosa) o si la mama se
endurece o presenta alguna masa. Se establece mediante biopsia.
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TRATAMIENTO:
- Estrógenos. Responde bien si se trata de estadíos iniciales
- Medidas higiénicas. Se recomienda la limpieza de la zona del pezón
con betadine (o soluciones antisépticas) y evitar la expresión del pezón.
- Resección quirúrgica de los conductos terminales en caso de que
resulte muy molesto para la paciente o en estadíos avanzados. La técnica requiere
una incisión semicircular alrededor de la areola, extirpándose los conductos afectos y
conservando el complejo areola-pezón.

3.- Purulenta.
DEFINICIÓN: el contenido de la secreción es pus.
ETIOLOGÍA: las causantes son las mastitis principalmente.
TRATAMIENTO: antibiótico y drenaje quirúrgico de abscesos que lo
requieran (es importante extirpar parte de la pared del absceso para descartar la
existencia de un carcinoma).

4.- Acuosa.
DEFINICIÓN: se trata de la expulsión por la mama de un líquido
transparente, fluido.
La importancia de esta secreción es pensar en la posibilidad de
trasformación maligna, especialmente si antes era una secreción de otro tipo y
después pasa a ser acuosa.

5.- Agrupación de tres tipos relacionados (en el libro los pone como separados en
la clasificación pero luego en el desarrollo de los tipos los agrupa, al igual que hizo el profesor
en clase así que he decidido ponerlos juntos):
5a- Serosa
5b.- Serosanguinolenta
5c.- Hemorrágica

DEFINICIÓN: secreción de color y aspecto variable dependiendo de la

cantidad de sangre que contenga (desde serosa con cantidad mínima hasta
hemorrágica con sangre franca, existiendo una gradación).
ETIOLOGÍA: la causa más frecuente es el papiloma intraductal, aunque
también la pueden dar otras entidades como el carcinoma de mama o el embarazo
(por el aumento de la vascularización de la mama). El libro añade además la enfermedad
fibroquística y la dilatación avanzada de los conductos.
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EPIDEMIOLOGÍA: es el tipo de telorrea más frecuente. Ocurren en la

cuarta década normalmente.

DIAGNÓSTICO:
- En el caso del papiloma intraductal no encontramos masa asociada
normalmente y se puede observar dilatación del conducto afecto (recordad que la
secreción en el papiloma es uniorificial).
- En caso de encontrar una masa deberemos hacer biopsia de la
misma, para descartar que se trate de una enfermedad maligna (recordad que en
mujeres mayores de 50 años el cáncer es más frecuente que la patología benigna).

TRATAMIENTO: normalmente será quirúrgico ya que el papiloma

intraductal es una enfermedad considerada como premaligna y será necesaria su
exéresis. En el caso de que se trate de un cáncer de mama el tratamiento dependerá
de cada caso en particular.

3.- DIAGNÓSTICO

A.- EXPLORACIÓN FÍSICA. Es lo más importante.

Debemos primero diferenciar si la secreción es unilateral o bilateral (en este
caso lo más frecuente es que se trate de galactorrea).
Debemos presionar con los dedos de manera centrípeta la mama hacia la zona
de la areola para localizar el punto en el que la presión provoca la secreción por el
pezón y así localizar aproximadamente la lesión.
B- TRANSILUMINACIÓN. Mediante el uso de una lámpara buscamos zonas de
mayor densidad, que nos indicaran dónde se encuentran las lesiones.
C. CITOLOGÍA. Consiste en la extensión de una gota de secreción recogida
directamente del pezón sobre un porta y su estudio microscópico. Es esencial para el
diagnóstico diferencial del cáncer. Debemos buscar la existencia de células atípicas o
no.
D. MAMOGRAFÍA Y ECOGRAFÍA. En mujeres jóvenes es mejor la eco que la
mamografía. Ambas sirven para buscar la existencia de patología maligna pero en el
caso de ser la causa un papiloma intraductal sólo lo detectan en el 30% de los casos.
E. GALACTOGRAFÍA. Consiste en la canalización de un conducto dilatado,
mediante una aguja del calibre 25, con punta roma, e inyección de un contraste
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acuoso de 0,1 a 1 ml normalmente (lo máximo 5ml). Tras ello, hacemos una
mamografía que nos mostrará el stop o el tumorcito en el conducto (ya lo expliqué en
la clase de tumores benignos).
Como es lógico, en el caso de las galactorreas no será útil esta prueba ya que
la secreción es bilateral y multiorificial.

ALGORITMO DIAGNÓSTICO:

TELORREA

CITOLOGÍA Y
MAMOGRAFÍA

PATOLÓGICO
FISIOLÓGICA

GALACTOGRAFÍA

TRATAMIENTO
MÉDICO Y LESIÓN
NEGATIVA GALACTÓFORICA
OBSERVACIÓN

CONTROLES RESECCIÓN-
BIOPSIA

4.- TRATAMIENTO.

- En el caso del papiloma intraductal: consiste en una incisión periareolar

hemicircular (en caso de que la incisión comprendiera todo el contorno el pezón
quedaría sin irrigación y se necrosaría). Para poder localizar la lesión se ha debido
introducir a través del conducto dilatado un contraste visible que es el azul de
metileno. También puede hacerse mediante colocación de un arpón radiopaco
mediante mamografía en la zona de la lesión. Una vez levantado el complejo areola-
pezón (como si se tratase de un libro) se busca la zona de la lesión y se extirpa por
completo el conducto afecto, llegando incluso a su desembocadura en el pezón.
Muchas veces queda un agujero visible en el pezón por esto, pero cura solo
habitualmente y puede ser beneficioso al servir de drenaje (el resultado estético es
mejor que cuando se colocan drenajes). SE extirpará solo el conducto afecto cuando
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la mujer sea menor de 30 años y tenga deseos de maternidad. En el caso contrario se

ha de extirpar el sistema de conductos centrales por completo (asegura haber
eliminado cualquier carcinoma adyacente y todas las prolongaciones del papiloma).
Es importante realizar una cotización de la base del pezón cuando se opte por la
extirpación de todos los canales mayores. La incisión se realiza en la zona de mayor presión ya
localizada o la que coincide con el sitio de opacidad a la transiluminación o a la zona
sospechosa en la mamografía. No es imprescindible explorar con instrumentos el orificio
porque suele ser fácil de encontrar y puedes crear falsos trayectos o artefactos en el tejido al
hacerlo. Al suturar el complejo areola pezón evitar que queden a tensión para que no queden
retracciones umbilicadas. No es útil el estudio de estas lesiones mediante cortes por
congelación, ya que la decisión del patólogo sobre una entidad maligna es más difícil en
papilomas intraductales y en el tipo papilomatoso de la condición fibroquística, especialmente
con atipias.
- Otras causas: tratamiento de la causa primaria.

El profesor siguió el esquema del libro en todo momento, recalcando algunos

aspectos más importantes, por eso he copiado todo el capítulo del libro resumido. Os
he puesto en letra más pequeñas comentarios que añade el libro pero que el profesor
ni nombró por lo que serán menos importantes (cuando los leáis veréis que en realidad
no son más que matizaciones).

Paula Albaladejo Da Silva.

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