J. Valls, I. Mndez Blanco, A. Iglesias, J.

Tato

Caso clnico

Rev Psiquiatra Fac Med Barna 2005;32(4):214-220

Historia clnica psiquitrica*

Javier Valls Iria Mndez Blanco Alicia Iglesias Jordi Tato Hospital psiquitric Sagrat Cor Martorell

Historia clnica
Datos de filiacin
Paciente: Mujer de 41 aos (14-01-1963) Estado civil: Divorciada Lugar de nacimiento: Badajoz Lugar de residencia: Barcelona Estudios: Primarios Trabajo: Prostitucin Fecha de ingreso: 25/11/04 Fecha de alta: 22/12/04

Coincidiendo con el incremento de sintomatologa, explica incremento del consumo de cocana y OH como evasin. Progresivamente, han ido apareciendo miedos inespecficos, sensacin de sentirse vigilada y la conviccin de que alguien quiere hacerle dao. Explica tambin episodios aislados de alucinaciones olfativas, perfumes y tabaco, en su domicilio, as como trastornos sensoperceptivos visuales, autolimitados. Hace tres meses solicita ayuda en el CAS de zona e inicia tratamiento de desintoxicacin. Tras varios fracasos ambulatorios, es remitida a nuestra unidad para orientacin diagnstica y tratamiento.

Motivo de consulta
Paciente mujer de 41 aos, politoxicmana de larga evolucin, con sintomatologa psictica desde hace tres aos, y progresivo deterioro clnico los ltimos tres meses. Derivada desde el CAS de Cruz Roja para desintoxicacin y compensacin clnica. Ingreso programado en Unidad de Patologa Dual. Voluntario.

Antecedentes Personales
Antecedentes somticos
No alergias medicamentosas conocidas. No DM, ni DLP ni HTA. , VIH - VHC +. Posible hepatopata por OH vs VHC, no sigue tto ni control mdico. TCE a los 5 aos. Explica: cogulo secundario. No disponemos de informes. Dx. de epilepsia a los 23. Refiere crisis de cadas al suelo con posible prdida de conocimiento; no incontinencia. EEG normal hace 15 aos, segn explica la paciente. No hay informes. En tto anticomicial, que no conocemos, durante diez aos. Actualmente en remisin completa, sin tratamiento. TAC Craneal sin alteraciones en octubre del 2001. IQ: Colecistectoma por litiasis biliar a los 39. En tratamiento hormonal anaovulatorio (Neogynona). Herpes labial, tto tpico con Aciclovir.

Enfermedad actual
Segn explica la paciente, desde hace tres aos experimenta alucinaciones auditivas en forma de voces, de predominio diurno. Habla de varias voces distintas que dialogan entre s y comentan su conducta. Las reconoce como fenmenos extraos, sin repercusiones a nivel emocional ni conductual durante este tiempo. Ha podido mantener una actividad laboral, relaciones sociales y una vida normativa, sin tratamiento. Refiere empeoramiento clnico de 3-4 meses de evolucin, sin claro desencadenante, salvo una ruptura sentimental hace un ao. Explica que las voces han aumentado de intensidad y frecuencia, incapacitndola para la vida diaria, con temor a perder el control y elevado nivel de ansiedad.

Correspondencia: Javier Valls Hospital Psiquitrico Sagrat Cor Avda. Compte Llobregat, 117 08760 Martorell

*Sesin clnica de la Societat Catalana de Psiquiatra. Curso 2004-2005

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Historia toxicolgica Herona Alcohol Cocana Cannabis Nicotina

Edad inicio 19 16 35 16 16

Consumo actual 0 180gr/da 1-2 gr/da 6-7 cig/da 20 cig /da

Frecuencia 0 Diario Diario Diario Diario

Va V.fumada V.oral V.fumada V.fumada V.fumada

Edad 1r tto 34 0 41 0 0

N ttos >3 0 1 0 0

N desintox. N ingresos Abst. UHD en CT mxima 0 0 0 0 0 0 0 0 4 aos 0 0 0 0

Tabla 1. Historia y patrn de consumo de drogas

Historia y patrn de consumo de drogas

Fumadora de 20 cigarrillos/da desde los 16. Consumo de OH desde los 16. Inicialmente los fines de semana, rpido incremento a consumo diario. Actualmente 180gr/OH/da. Nunca abstinencia mantenida. Consumo de cannabis desde los 16. Inicialmente espordico, actualmente, 6-7 cig/da. Inicia consumo de herona a los 19, v. fumada. Varios ttos sin xito. En septiembre del 2000, inicia tto de mantenimiento con metadona, en pauta descendente. Abstinente desde entonces. Se suspende el tto das antes del ingreso. Consumo de cocana diaria, v. fumada, desde los 35. 1-2gr/da desde entonces. ltimo, 12h previas al ingreso. Niega consumo de otros txicos (LSD, GHB, anfetaminas, inhalantes). Abuso espordico de benzodiacepinas para disminuir el consumo de otros txicos. Vinculada al CAS de zona desde hace 7 aos. Seguimiento irregular. Desde hace tres meses en tratamiento con clonazepan sol 2ml/da y bromocriptina 2,5 mg/da, para desintoxicacin cocanica (Tabla 1). Desde el alta hospitalaria no sigue tratamiento ni control ambulatorio. Persisten alteraciones de la sensopercepcin en forma de voces, niega otros sntomas.

Figura 1. Antecedentes familiares

Antecedentes familiares
Madre dx de Esquizofrenia. Fallecida a los 50 por neoplasia intestinal. Padre dependencia OH. Fallecido a los 60 por neoplasia de esfago. Es la 10 de 14 hermanos, nueve hombres y cinco mujeres. 7 hermanos varones fallecidos, dos por suicidio. Un hermano esquizofrnico. Un hermano dependencia de OH y cocana, actualmente abstinente. Una hija de 23 aos, dx de Bulimia Nerviosa (Figura 1).

Antecedentes psiquitricos
Niega antecedentes psiquitricos en la infancia ni en la adolescencia. En octubre del 2001, 1 y nico ingreso psiquitrico. Explica sintomatologa psictica de seis meses de evolucin, con alucinaciones auditivas en forma de voces e ideacin delirante de perjuicio y autoreferencial. Coincide con incremento del consumo de cocana y OH. Ingreso de un mes de duracin, con remisin total y crtica completa de los sntomas al alta. Dx de Esquizofrenia Paranoide. Tto: olanzapina 10 mg/ da y haloperidol 10 mg/da.

Personalidad premrbida
Durante las entrevistas se observa una expresividad emocional conservada, con buena capacidad de contencin y tolerancia a la frustracin. Sociable y emptica. No se objetivan rasgos de personalidad impulsiva. Autnoma e independiente. Pragmtica.

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Historia biogrfica
Disponemos de escasa informacin. No ha sido posible contactar con ningn miembro de la familia. La paciente se muestra reacia a tratar temas personales. Explica bajo rendimiento escolar. No termina los estudios de EGB. Carece de otra formacin. Trabajos espordicos desde los 13 aos. A los 16 aos sus padres la introducen en el negocio de la prostitucin. Ha seguido trabajando en l desde entonces. Historia de varios hurtos menores. No antecedentes legales. A la muerte de la madre, se hace cargo del cuidado de su padre y de un hermano esquizofrnico. A los 19 aos tiene una hija de relacin espordica. Ha vivido con ella hasta hace 3 aos. Mantienen una buena relacin. Casada desde los 20, se divorcia hace un ao. Nueva relacin sentimental de un ao de duracin, ruptura meses antes de la descompensacin.

Explica alucinaciones auditivas en forma de voces que dialogan entre s y comentan su conducta, en ocasiones voces imperativas, insultantes y amenazantes, me van a matar, me ponen una pistola en la cabeza, me dicen que compre droga, que nunca dejar la droga. La paciente relaciona el contenido de estas voces con episodios reales de su pasado. Refiere tambin ilusiones visuales en el contexto de consumo de cocana, niega percibirlas al ingreso. Explica situacin de aislamiento social durante los ltimos meses, coincidiendo con el incremento de su sintomatologa. nimo disfrico, llanto ocasional. Refiere incremento de la ansiedad durante las ltimas semanas. Niega ideas de muerte. Apetito conservado. Niega alteraciones del sueo ni de la lbido. Niega antecedentes de auto o heteroagresividad. No se objetivan alteraciones de la psicomotricidad. Impresiona como nivel de inteligencia medio-alto, pese a bajo nivel educativo. Conciencia parcial de enfermedad. Acepta ingreso voluntario.

Situacin social
Actualmente vive sola, en una pensin. Su hija la visita con una frecuencia semanal. Sin ingresos fijos. En trmite pensin de invalidez, PNC. Escasa red social de apoyo. Buena vinculacin a servicios sociales de zona.

Pruebas complementarias
Analtica al ingreso: Destaca GGT 0.75 mkat/l(0.08-0.63); VCM 32.8 pg(27-31); vit. B12 y ac flico dentro de la normalidad. Serologa lutica y VIH negativas. Resto anodino.

Exploracin psicopatolgica
Colaboradora, contacto sintnico. Aspecto general conservado, higiene mantenida. Consciente y orientada en las tres esferas, atencin y memoria conservadas. Discurso fluido y coherente, no se aprecian alteraciones formales del lenguaje, buena comprensin global. Ideacin delirante de contenido autoreferencial y de perjuicio. La paciente no refiere otros trastornos del contenido del pensamiento (no eco, robo, difusin ni imposicin del pensamiento); niega vivencias de influencia corporal.

Evolucin
Evolucin favorable durante el ingreso de 28 das de duracin. Se integra con facilidad en la dinmica del grupo, colaboradora y adaptada a las normas. Al sexto da de ingreso, desarrolla sndrome de abstinencia de baja intensidad, en forma de insomnio de 1 y 2 fase, sueos extraos, inquietud psicomotriz e hiperfagia. Buena respuesta al tratamiento ansioltico con mejora clnica en 8 das. Rpida remisin de la ideacin delirante durante la primera semana de estancia, con mejora progresiva a lo largo del ingreso de las alteraciones sensitivas auditivas en intensidad y frecuencia. No

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se han objetivado otras alteraciones de la sensopercepcin. Se observa progresivo deterioro anmico durante su estancia, motivo por el que se inicia tratamiento estabilizante. Se ha trabajado conciencia de enfermedad, necesidad de tratamiento y control mdico. Ha seguido asesoramiento por la asistenta social durante el ingreso, a peticin de la paciente. Expresa su deseo de cambio de trabajo y de domicilio. En el momento del alta, la paciente presenta mejora clnica significativa, con buen funcionamiento global. Persiste actividad alucinatoria, de baja intensidad en estos momentos. Conserva juicio de realidad, atribuyendo los trastornos perceptivos a su patologa psiquitrica. En el momento del ingreso se inicia tratamiento neurolptico con olanzapina 10 mg/da. Dada la excesiva sedacin e hiperfagia, en una persona de antecedentes con sobrepeso, se sustituye por risperidona en pauta ascendente (9 mg/da), asociada con biperideno (6 mg/da). Sigue tratamiento sedativo con levomepromazina 75 mg/da y ansioltico con diazepam 15 mg/da; lorazepan 1 mg ms lormetazepan 2 mg como hipnticos. Se aade al tratamiento valpromida (900 mg/da) como medicacin de eutimizante, actualmente en pauta descendente. Sigue tratamiento complementario vitamnico con complejo B1, B6, B12 (Hidroxil) 2 comprimidos/da. Tratamiento al alta mdica: risperidona 9 mg/da, valpromida 900 mg/da, clotiapina 40 mg/noche y biperideno 6 mg/da. No ha presentado efectos secundarios reseables con este tratamiento.

Discusin
La presencia de sintomatologa psictica en el contexto de abuso de txicos, justifica el ingreso de esta paciente en una unidad de patologa dual. De cara a establecer un diagnstico, dos son los problemas que debemos abordar: en primer lugar la historia de txicos, y en segundo, la presencia de sintomatologa psictica productiva y los antecedentes de un ingreso psiquitrico previo. Centrndonos en los antecedentes y patrn de consumo de esta paciente, vemos que cumple los criterios de inclusin para cinco trastornos de dependencia. En el momento del ingreso, la paciente padeca Dependencia de Alcohol, Cocana y Cannabis, los tres actualmente en remisin precoz, en ambiente controlado. Presentaba tambin una Dependencia de Opiceos (Herona), que se haba mantenido en remisin sostenida bajo tratamiento con agonistas (metadona) durante los ltimos cuatro aos; en estos momentos, la paciente se encuentra en remisin precoz sin tratamiento farmacolgico substitutivo, en ambiente controlado. Sealar adems, la existencia de un Dependencia de nicotina, problema no abordado durante el ingreso. El segundo problema sealado, la presencia de sntomas psicticos, nos ha planteado mltiples dudas a la hora de establecer un diagnstico adecuado. Nuestra paciente habla de alucinaciones auditivas, voces escuchadas en el interior de su cabeza, extraas a ella, que dialogan entre s, le dan rdenes, la amenazan e insultan. Segn explica las ha estado escuchando durante los ltimos tres aos, de forma continua. Se aaden los ltimos meses, ideacin delirante paranoide y alteraciones sensoperceptivas en la esfera olfativa y visual. Niega antecedentes afectivos; nimo disfrico reactivo al ingreso. Pensamos en la posibilidad de un trastorno mental debido a enfermedad mdica que explicase esta clnica. Tanto la exploracin fsica como las pruebas complementarias realizadas han resultado anodinas, no reflejando ninguna patologa orgnica activa en estos momentos. Sealar la posible existencia de Epilepsia, si bien sta ha permanecido asintomtica durante ms de diez aos sin tratamiento, con un EEG normal, segn informa la paciente. En el momento del ingreso, la paciente se encontraba en tto con bromocriptina 2,5 mg/da. Se ha relacionado el uso de agonistas dopaminrgicos con la aparicin de pesadillas, depresin, mana y psicosis (alucinaciones visuales y auditivas). Estos efectos aparece-

Diagnstico diferencial
Tras las primeras entrevistas, una vez completada la historia clnica de esta paciente, nos planteamos como posibles diagnsticos: Trastornos relacionados con substancias. Tr de dependencia/abuso. Intoxicacin/abstinencia, con alteraciones perceptivas. Delirium por intoxicacin/abstinencia. Tr psictico inducido, con ideas delirantes, de inicio durante la intoxicacin/abstinencia. Trastornos debidos a enfermedad mdica. Esquizofrenia paranoide.

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ran a altas dosis (dosis mantenimiento 10-20mg; dosis mxima: 150 mg). Nuestra paciente presentaba sntomas antes del inicio del frmaco, actualmente se encontraba a una dosis mnima diaria, y reconoca un mal cumplimiento del tratamiento durante los ltimos tres meses, mltiples olvidos de la dosis, y semanas enteras sin tratamiento. Descartaramos pues la existencia de una toxicidad por frmacos. Durante las sucesivas entrevistas no se ha objetivado patologa del eje II. Si bien es cierto que no hemos realizado ningn test psicolgico para confirmarlo, descartamos en principio un trastorno de personalidad, que pudiera haberse descompensado con el consumo de txicos. Se han descrito sntomas psicticos en la intoxicacin por cocana, cannabis y alcohol (Tabla 2). Algunos de los sntomas que explica nuestra paciente pueden deberse a una intoxicacin por substancias, con alteraciones perceptivas. Habla de alucinaciones/ilusiones visuales y olfativas en su domicilio, los das previos al ingreso, coincidiendo con un incremento en el consumo de cannabis y cocana; no est claro si con juicio de realidad intacto. La brevedad de estas alteraciones, as como la rpida remisin de la ideacin paranoide durante el ingreso, parecen confirmar una toxicidad por substancias. Sin embargo esto no explicara la presencia de alucinaciones auditivas de larga evolucin, y que stas persistan al mes de abstinencia.

En ningn momento hemos observado alteraciones del nivel de conciencia, o desorientacin, tampoco fluctuaciones de los sntomas durante el ingreso. Descartamos un delirum por intoxicacin. No se descarta la presencia de episodios autolimitados en su domicilio, de escasa gravedad, que no requirieron atencin mdica ni tratamiento. Segn explica la paciente, en ningn momento ha habido periodos de abstinencia en su patrn de dependencia. La clnica no se explicara por una alucinosis alcohlica ni por otros trastornos relacionados con la abstinencia. En nuestra opinin, nos encontramos ante la reagudizacin de un trastorno psictico crnico, de caractersticas atpicas. Ahora bien, es difcil establecer si se trata de una esquizofrenia paranoide o de un trastorno psictico inducido por substancias (Figura 2). Apoyan el diagnstico de esquizofrenia la presencia de ideas delirantes y alucinaciones, as como la persistencia de sntomas de forma continua durante ms de seis meses; la ausencia de alteraciones del lenguaje, ni del comportamiento, con expresividad emocional conservada, coincidiran con el subtipo de esquizofrenia paranoide. Los antecedentes de esquizofrenia en dos familiares de 1 grado (madre y un hermano) refuerzan la validez del diagnstico.

Tabla 2.

Depen- Abuso Intoxica- Abstin- Delirium Delirium Demencia Trastornos Trastornos Trastornos Trastornos Disfuncin dencia cin encia por intoxi. por abst. amnsicos psicticos del nimo de ansiedad Sexual

Alcohol

X X X X X X X X X X X

X X X X X X X X

X X

I I I I

I/W I I I I I

I/W I I/W

I/W I I I I

I I

Alucingenos X Anfetaminas X Cafena Cannabis Cocana Inhalantes Nicotina Opioides Sedantes Varias sustancias Otros X X X X X X X X

I I I P

I/W I I I I/W

I/W I I

Fenciclidina X

I I

X X X X X I I W P P I W I I/W

I/W

I/W

I/W

Clave I = Intoxicacin; W = Abstinencia; P = Persistente

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Figura 2.

Como datos en contra, sealar el consumo activo de substancias en el momento de debut de la clnica, as como la escasa disfuncin sociolaboral a pesar de sntomas activos y la ausencia de tratamiento neurolptico, con juicio de realidad conservado y sin alteraciones formales del pensamiento hasta 3-4 meses antes del ingreso. Sorprende tambin la rpida remisin clnica durante los dos ingresos psiquitricos, as como la ausencia de sintomatologa negativa (abulia, anhedonia, aplanamiento,) ni deterioro cognitivo. No existen antecedentes de personalidad premrbida patolgica, y las pruebas de imagen (TAC cerebral 2000) no hallaron alteraciones. A favor de un diagnstico de trastorno psictico inducido, con alucinaciones, de inicio durante la intoxicacin, tendramos que las alucinaciones auditivas aparecen a los tres aos de dependencia cocanica, y que el consumo se ha mantenido desde entonces, pudiendo ser la causa de estas alteraciones perceptivas. Durante un mes de abstinencia a la droga, se observa una progresiva mejora clnica, que nos hace pensar en la posibilidad de remisin completa si no se producen nuevas recadas en el consumo (Tabla 3). Segn algunos autores, en los casos de pacientes duales, apoyara el diagnstico de esquizofrenia la presencia de alteraciones formales del pensamiento, y delirios de caractersticas bizarras; la ideacin

autoltica y una historia de abuso de cocana por va parenteral o estar incluido en programas de mantenimiento con metadona seran predictores negativos, a favor de una psicosis inducida por substancias. Tambin se ha sealado la posibilidad de un incluir estos casos dentro de una nueva categora, los trastornos esquizoadictivos. Correspondera a pacientes que mantienen un consumo crnico de abuso de estimulantes, y que cuando no consumen drogas predominan los sntomas depresivos. El inicio de los sntomas psicticos estara provocado por el abuso de estimulantes. Sealan adems, una mayor prevalencia de trastornos afectivos entre los antecedentes familiares. Nuestra paciente presenta un nimo disfrico, y tiene dos antecedentes de suicidio en la familia, si bien predominan los antecedentes de familiares con adicciones y esquizofrenia. Con todo lo expuesto, en nuestra opinin el diagnstico ms correcto en estos momentos sera el de trastorno psictico no especificado, siguiendo los criterios actuales del DSM-IV. Actualmente, la paciente presenta alucinaciones auditivas persistentes en ausencia de otras caractersticas, y no es posible determinar si es un trastorno primario o inducido por sustancias. Posiblemente la evolucin clnica de la paciente, si logra mantenerse abstinente, nos permitir llegar a un diagnstico ms especfico en un futuro.

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Tabla 3.

Caracterstica Sexo Edad de aparicin Comienzo Primera hospitalizacin Ajuste premrbido Alteraciones que pueden discriminar estos cuadros Antecedentes familiares Antecedentes personales

Esquizofrenia Varones 14-25 Insiodoso Temprana A veces, deficiente Alteraciones del curso del pensamiento Trastornos esquizofrnicos Rasgos esquizoides de personalidad

Psicosis inducida ++ varones > tarda Brusco Tarda Aceptable Alucinaciones auditivas Abuso de drogas Trastornos de personalidad (antisocial o lmite)

Diagnstico al alta
EJE I: Principal: F29 Trastorno psictico no especificado (298.9) Otros: - F10.21 Dependencia de alcohol, en entorno controlado (303.9) - F14.21 Dependencia de cocana, en entorno controlado (304.2) - F11.21 Dependencia de opiceos, en entorno controlado (304.0) - F12.21 Dependencia de Cannabis, en entorno controlado (304.3) - F17.24 Dependencia de nicotina (305.1) EJE II: No hay diagnstico EJE III: Hepatopata no especificada, actualmente asintomtica Epilepsia tnico-clnica generalizada, actualmente en remisin sostenida Infeccin por VHC, asintomtica Herpes labial EJE IV: Problemas relativos al ambiente social Problemas laborales

Problemas de vivienda Problemas econmicos EJE V: EEAG: 35 (en el ingreso) EEAG: 60 (en el alta)

Bibliografa recomendada
Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales. Texto revisado. DSM-IV-TR. Ed Masson, 2002. Clasificacin de los trastornos mentales y del comportamiento. CIE-10. Ed. Mdica Panamericana S.A. 2000. Farrell M. y cols. Psychosis and drug dependence: results from a national survey of prisoners. British Journal of Psychiatry 2002; 181:393-8. Kaplan B, Sadock V. Sinopsis de Psiquiatra. Waverly Hispanica, S.A. 2004. Quemada JI. Manual de entrevista psiquitrica. Ed. ELA. 1994. Rosenthal RN, Miner CR. Differential diagnosis of substanceinduced psychosis and schizophrenia in patients with substance use disorders. Schizophr Bull 1997;23:18793. Rubio G. y cols. Gua para el tratamiento de los pacientes con Esquizofrenia. Fundacin Cerebro y Mente, 2002. Shaner A, Khalsa M, Roberts L. Unrecognized cocaine use among schizophrenic patients. Am J Psychiatry 1993;150:758-62. Vallejo Ruiloba J. Introduccin a la psicopatologa y la psiquiatra Ed. Masson, 4 edicin, 1998.

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