Professional Documents
Culture Documents
SURAT PERNYATAAN
Nama : .......................
Tempat/Tanggal Lahir : .......................
Alamat Rumah/Kost/Sewa : .......................
Univ./nstitut/Sek. Tinggi/Akademi : .......................
Jurusan/Program Studi : .......................
NM : .......................
P Semester Terakhir/ PK (T.A) : .......................
Nama Ayah : .......................
Nama bu : .......................
Alamat Ayah dan No. Telp./HP : .......................
Alamat bu dan No. Telp./Hp : .......................
Pekerjaan Ayah : .......................
Pekerjaan bu : .......................
Dengan ini menyatakan bahwa saya :
- Tidak sebagai penerima/ akan menerima beasiswa dari lembaga manapun pada Tahun 2011;
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar, jujur (tidak berbohong), tanpa paksaan
dan tekanan pihak manapun serta bersedia dituntut dan menerima sanksi hukum sesuai
ketentuan/peraturan yang berlaku serta mengembalikan dana bantuan biaya pendidikan yang diterima,
apabila tidak memenuhi/tidak sesuai dengan salah satu point tersebut diatas.
..................2011
Mengetahui,
Pembantu Rektor Yang membuat pernyataan,
Materai 6000
................... ...................
Surat Pernyataan Program D3 dan S1
SURAT PERNYATAAN
Nama : .......................
Tempat/Tanggal Lahir : .......................
Alamat Rumah/Kost/Sewa : .......................
Univ./nstitut/Sek. Tinggi/Akademi : .......................
Jurusan/Program Studi : .......................
NM : .......................
Nama Ayah : .......................
Nama bu : .......................
Alamat Ayah dan No. Telp./HP : .......................
Alamat bu dan No. Telp./Hp : .......................
Pekerjaan Ayah : .......................
Pekerjaan bu : .......................
Dengan ini menyatakan bahwa saya :
- Bukan sebagai Direktur Perguruan Tinggi atau Pejabat yang berkompeten di Perguruan Tinggi serta
tidak sebagai penerima/ akan menerima beasiswa dari lembaga manapun pada Tahun 2011;
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar, jujur (tidak berbohong), tanpa paksaan
dan tekanan pihak manapun serta bersedia dituntut dan menerima sanksi hukum sesuai
ketentuan/peraturan yang berlaku serta mengembalikan dana bantuan biaya pendidikan yang diterima,
apabila tidak memenuhi/tidak sesuai dengan salah satu point tersebut diatas.
..................2011
Mengetahui,
Direktur Yang membuat pernyataan,
Materai 6000
................... ...................
Surat Pernyataan Program S2 dan S3