ANTECEDENTES HISTORIA DE LA TUBERCULOSIS Es considerada una de las primeras enfermedades humanas de las que se tiene constancia.

Aunque se estima una antigedad entre 15.000 y 20.000 aos, se acepta que el microorganismo que la origina evolucion de otros microorganismos ms primitivos dentro del propio gnero Mycobacterium. Se cree que en algn momento de la evolucin, alguna especie de micobacterias salt la barrera biolgica por presin selectiva, y pas a tener un reservorio en animales. Esto, posiblemente, dio lugar a un primer especimen del Mycobacterium bovis, que es la aceptada por la mayora como la ms antigua de las especies que integran el denominado complejo Mycobacterium tuberculosis (que incluye M. tuberculosis o bacilo de Koch, en honor a su descubridor, M. bovis, M. africanum y M. microti). El paso siguiente sera el paso del M. bovis a la especie humana, coincidiendo con la domesticacin de los animales por parte del hombre. Se han constatado indicios de su presencia en huesos humanos datados en el Neoltico, aunque no es posible conocer con exactitud su magnitud (incidencia y prevalencia) con anterioridad al siglo XIX. Se estima, no obstante, que el perodo de mayor extensin (por porcentaje de poblacin afectada) transcurri entre los ltimos aos del siglo XVIII y los ltimos del XIX. Las denominaciones que recibe en las diferentes culturas: sosha (india), phythysis (griega), consumptione (latina) o chaky oncay, (inca) hacen en todos los casos referencia a "secar" o "consumir", debido al aspecto debilitado y caquctico de los afectados. Su alta tasa de mortalidad entre adultos de mediana edad y el surgimiento del romanticismo, como movimiento filosfico y cultural que primaba el sentimiento sobre la razn, se aliaron para idealizar a esta enfermedad como "la enfermedad de los artistas". TISIS El trmino tisis/consuncin aparece por primera vez en la literatura griega, alrededor del 460 a. C. Hipcrates (siglo V a. C. - siglo IV a. C.) identifica la tisis como la causa ms frecuente de enfermedad de su tiempo. La describi entre la poblacin de 18 a 35 aos y casi siempre fatal,3 llegando incluso a prevenir a los mdicos de visitar a pacientes con tisis para salvaguardar su reputacin. Aunque Aristteles (384-322 a. C.) opinaba que la enfermedad era contagiosa, muchos autores griegos la crean hereditaria. Galeno, el ms eminente mdico griego despus de Hipcrates, define la tisis como una ulceracin de los pulmones, trax o garganta, acompaada por tos, fiebre, y consuncin del cuerpo por el pus. PLAGA BLANCA La epidemia de tuberculosis en Europa, probablemente iniciada a comienzos del siglo XVII y que continu durante 200 aos, fue conocida como la Gran Plaga Blanca. La muerte por tuberculosis era considerada inevitable, siendo en 1650 la principal causa de muerte.3 La alta densidad de poblacin as como las pobres

condiciones sanitarias que caracterizaban a las ciudades europeas norteamericanas, eran el ambiente ideal para la propagacin de la enfermedad. LA TUBERCULOSIS EN LAS SOCIEDADES PRIMITIVAS

Ajenatn y su esposa Nefertiti murieron de tuberculosis, segn los datos obtenidos de sus restos. Una de las hiptesis ms extendidas sobre el surgimiento del gnero Mycobacterium es la ofrecida por Mirko Grmeck en 1983.Segn su modelo, el antepasado comn denominado Mycobacterium archaicum, germen libre, habra dado origen a los modernos Mycobacterium (incluidas las especies saprofitas). Durante el Neoltico, y en relacin con la domesticacin de bvidos salvajes en frica, se habra producido la mutacin a M. tuberculosis. Segn esta teora se tratara de una especie joven, aunque bastante anterior a la aparicin de la otra gran patgena del grupo: M. leprae (causante de la lepra), a partir probablemente de un parsito de los roedores (la prueba de que M. bovis es el antecesor comn es que posee una sola copia del trasposoma IS6110, elemento anterior a la diferenciacin de estas dos especies). Esta teora se completa con la propuesta de que la epidemia de lepra en la Europa medieval ira decayendo espontneamente por un mecanismo de competicin inmunolgica entre ambas especies (M. tuberculosis ira "ocupando" progresivamente el nicho inmunolgico de M. leprae). Las primeras evidencias de la enfermedad en humanos se han encontrado en restos seos del Neoltico, en un cementerio prximo a Heidelberg, supuestamente pertenecientes a un adulto joven, y datados en torno a 5000 aos antes de nuestra era. Algn autor atribuye a la tuberculosis el ttulo de ser la primera enfermedad conocida de la humanidad. PAPIRO EBERS. Tambin se han encontrado datos sugestivos sobre la tuberculosis en momias egipcias datadas entre los aos 3000 y 2400 a. C. El caso ms evidente y que ofrece menos dudas es el de la momia de Nesperehn, sacerdote de Amn, descubierta por Grebart en 1881, que presenta una angulacin caracterstica de las ltimas vrtebras dorsales y primeras lumbares, provocada por la destruccin del cuerpo vertebral, as como un absceso en el msculo psoas, combinacin muy sugestiva de tuberculosis. Existen notificaciones de hallazgos similares en otras momias como la de Philoc (otro sacerdote de Amn), o las halladas en el cementerio de Tebas, del primer siglo antes de nuestra era. Parece bastante probable la hiptesis de que el mismo Amenophis IV y su esposa Nefertiti murieran de esta enfermedad, e incluso se apunta a la existencia de un hospital para tuberculosos en el Egipto del ao 1000 a. C. (autntico precursor de los sanatorios del siglo XIX).

En el papiro Ebers, importante documento mdico egipcio datado en el ao 1550 a. C., se describe una consuncin pulmonar asociada a adenopatas cervicales que muy bien podra ser la primera descripcin del cuadro clnico de la tuberculosis pulmonar. Algunas referencias del Antiguo Testamento hacen mencin a una enfermedad consuntiva que habra afectado al pueblo judo durante su estancia en Egipto, una zona de alta prevalencia de la enfermedad. ORIENTE Dios hind Dwanandhari, inspirador del Ayurveda. Las primeras referencias de esta enfermedad en las civilizaciones asiticas las encontramos en los Vedas. En el ms antiguo (el Rig-Veda, 1500 a. C.) a la tuberculosis se la denomina Yaksma. En el Athawa-Veda aparece con otro nombre: Balasa, y aparece por primera vez una descripcin escrita de la escrfula (variante de la tuberculosis en la que los ganglios linfticos cargados del Mycobacterium pueden ulcerarse, dando lugar a unas lesiones caractersticas). Los hindes recomendaban como tratamiento para este mal la leche de mujer, algunas carnes y vegetales y reposo fsico, aunque reconocan la dificultad que supona su curacin. Era achacada a la fatiga excesiva, e incluso a la lectura de determinados libros sagrados. En el Ayurveda, datado en el ao 800 a. C., se incluye el manual de medicina conocido como Susruta Samhita. Susruta es el supuesto autor (aunque no se conoce nada de este individuo o colectivo) y la datacin de esta compilacin es confusa, oscilando segn los autores entre el 800 a. C. y el 400 d. C. En este tratado se describen algunos tratamientos, principalmente quirrgicos, pero tambin alguna recomendacin para tratar la "fiebre lenta consumidora", como un ungento derivado del pino, de propiedades balsmicas, as como los climas de territorios elevados y los paseos a caballo. Esta es, por lo tanto, la primera referencia al tratamiento por el clima de la tuberculosis. Tambin se recoge en este tratado una afirmacin que adelanta los mtodos diagnsticos de la percusin-auscultacin: "...para conocer las enfermedades del pulmn se debe escuchar atentamente con el odo los rumores de la respiracin y las alteraciones de la voz..." En las Leyes de Manu (1100 a. C.) se declara impuros a los enfermos de tisis y se prohbe a los brahmanes contraer matrimonio con cualquier mujer que tenga en su familia algn enfermo con este mal.

El texto mdico del emperador chino Shennong (2700 a. C.) menciona esta enfermedad, detallando los abundantes remedios aconsejados para su tratamiento. Un familiar suyo, el Emperador Amarillo, Huang Di, es autor del Nei Ching, otro texto mdico clsico chino, en el que se describen algunas patologas pulmonares que apuntan en su origen a la tuberculosis. Aparecen referencias a la tos persistente, la hemoptisis, las adenopatas cervicales, o las deformidades seas. La antigedad clsica Hipcrates, uno de los padres de la medicina moderna. El primer texto clsico en mencionar la enfermedad es de Herdoto. Este autor relata en el libro VII de su Historiae como uno de los generales de Jerjes abandona la campaa contra Grecia debido al agravamiento de su tisis. Hipcrates de Cos describe un cuadro clnico en el libro I de su "Tratado sobre las enfermedades" que denomina "tisis", caracterizado por la supuracin pulmonar y su posterior ulceracin. La mayor parte de los casos a los que se atribuye esta enfermedad se corresponden con diferentes tipos de tuberculosis (pulmonar localizada, miliar...), aunque bajo esa etiqueta tambin incluye otras patologas de sntomas parecidos (tumores pulmonares, empiemas, abscesos de origen no tuberculoso...). Observa una relacin estadstica entre padres e hijos con la enfermedad, por lo que le atribuye un patrn hereditario. Propone una teora etiolgica sobre la base de un exceso de flema en los pulmones procedente del cerebro. Esta flema se "corrompera" y formara tumores (abscesos tuberculosos). Dice este autor de esta enfermedad que Curiosamente ser una figura pblica pero con una menor proyeccin como clnico (Aristteles) quien proponga por primera vez la posibilidad de contagio a travs de la respiracin. Lucrecio (98 a. C.-55 a. C.), en su De la naturaleza de las cosas propone un axioma cuya popularidad se extendera hasta el renacimiento: La tisis es difcil de diagnosticar y fcil de tratar en sus primeras fases, mientras que resulta fcil de diagnosticar y difcil de tratar en su etapa final. Maquiavelo repetir estas mismas palabras casi diecisis siglos ms tarde. Algunas dcadas ms tarde Plinio el Joven redacta un tratado sobre el tratamiento de la tos y la hemoptisis, recomendando largos viajes por mar, un clima seco y buena dieta como tratamiento. Tambin Celso se interesa por la enfermedad y describe tres formas de consuncin: atrofia, caquexia y tisis.

Galeno de Prgamo la clasifica dentro de las enfermedades transmisibles como la peste o la sarna, y sus propuestas teraputicas se mantendrn durante muchos siglos: reposo, antitusgenos (opio), grgaras de cido tnico mezclado con miel como astringente para la hemoptisis, y dieta. Marco Vitrubio, durante el gobierno de Augusto (61 aC.-14 d. C.), aconseja sobre la localizacin ms adecuada de las casas para prevenir la aparicin de enfermedades y mejorar la de los enfermos de tisis. Algn autor ha propuesto la posibilidad de que Jesucristo hubiera padecido tuberculosis, en una poca de mxima prevalencia de la enfermedad entre el pueblo judo. AMRICA PRECOLOMBINA En Amrica del Sur, las primeras evidencias de la enfermedad se remontan a la Cultura Paracas, entre los aos 750 a. C. y 100 d. C.,13 aunque el hallazgo ms notable pertenece a la momia de un nio inca del ao 900 d. C., en el que han podido aislarse muestras del bacilo. Varios estudios sobre esqueletos de Sonoma (California), Nazca (Per) y Chvez Pass (Arizona) confirman la extensin y abundante difusin de la enfermedad por todo el continente. Algunos autores an se mantienen en la duda de si la tuberculosis fue introducida por primera vez en Amrica por los conquistadores, pero la opinin general es que ya exista antes una forma del Mycobacterium (aunque posiblemente una variante menos virulenta). EUROPA: EDAD MEDIA Y RENACIMIENTO Enrique IV de Francia tocando a numerosos enfermos durante la ceremonia del "Toque Real". La leyenda del grabado original reza: Des mirabili strumas sanandi vi solis Galliae regibus christianissimis divinitus concessa liber unus. Durante la Edad Media no se produjo ningn avance en el conocimiento de la tuberculosis. La medicina rabe (Rhazes, Avicena) segua considerndola una enfermedad generalizada, contagiosa y de difcil tratamiento. Al mdico hispano Maimnides se atribuye la primera descripcin de esta enfermedad en animales. Arnau de Vilanova describe una teora etiopatognica que entronca directamente con Hipcrates, consistente en la presencia de un humor fro que cae gota a gota desde la cabeza a los pulmones. Dentro de la concepcin teocentrista propia de este periodo se van introduciendo terapias alternativas de carcter sobrenatural. A partir de los siglos VII y VIII, con

la extensin del cristianismo se incorporan a las ceremonias de coronacin los ritos de uncin real, que otorgan un carcter sagrado a la monarqua.A estos reyes ungidos se les atribuyen propiedades mgico-curativas. La ms popular es el "Toque del Rey": Felipe el Hermoso, Roberto II el Piadoso, San Luis de Francia o Enrique IV de Francia tocaban las lceras (escrfulas) de los enfermos pronunciando las palabras rituales "El rey te toca, Dios te cura" (Le Roy te touche, et Dieu te gurit).Los reyes franceses solan peregrinar a Soissons para celebrar la ceremonia y se cuenta que Felipe de Valois (1328-1350) lleg a tocar a 1500 personas en un da Enrique IV se prodig especialmente en este tipo de ceremonias, aunque, bien por suerte, o por que muri asesinado, no existe constancia de que contrajera la enfermedad. La popularizacin de este tipo de ritos sanadores acab por rebautizar a la escrfula-tuberculosis como "mal du roi" en Francia, o "Kings Evil" en Inglaterra. Santa gueda es la protectora de los "enfermos del pecho" y a ella se encomiendan los tsicos, cuando no pueden acudir al rey. Girolamo Fracastoro (1478-1553) comete el error de identificar tisis y viruela pero adelanta por primera vez una versin rudimentaria de la teora microbiana (seminaria contagiorum).20 Paracelso (1493 -1541) adopta y propone una actitud indiferente hacia la tisis por ser una enfermedad incurable. SIGLOS XVII Y XVIII Hay que destacar en este perodo la figura del anatomista Franciscus Sylvius (Silvio) (1614-1672), quien comenz a encontrar asociaciones entre las diferentes formas de tuberculosis (pulmonar, ganglionar). Es el primero en describir el tubrculo con su proceso de reblandecimiento y afirma que "la tisis es la escrfula del pulmn". Thomas Willis (1621-1675) (el anatomista que describi por primera vez el polgono vascular cerebral que lleva su nombre) realiza un exhaustivo trabajo de autopsia sobre pacientes fallecidos por tuberculosis y concluye que no se puede hablar de tisis si no existe ulceracin pulmonar. Richard Morton (16371698) es el autor de Phthisiologia, la primera obra monogrfica sobre la enfermedad. Este tratado est dividido en tres secciones y resume de manera exhaustiva los conocimientos sobre la tisis hasta el momento. En 1803 el anatomopatlogo Aloys Rudolph Vetter hace una relacin de los tres tipos de enfermedad tuberculosa: la inflamatoria (que ulcera y forma cavernas pulmonares), la tabes pulmonis (que forma tubrculos con un tipo especial de pus similar al queso) y la tisis (que afectara a los ganglios, equivalente a la escrfula). Los estudios de Giovanni Battista Morgagni (1682-1771) y Pierre Joseph Desault (1675-1737) apuntan al esputo del paciente con tuberculosis pulmonar como principal agente infeccioso, teora que caer en el olvido hasta bastante tiempo despus (Morgagni no obstante, llega a prohibir a sus alumnos la diseccin de cadveres de tsicos, y convence en 1745 al Magistrado de Sanidad de Florencia de que publique un bando prohibiendo la exportacin de elementos pertenecientes a tsicos, no habiendo sido sometidas a las expurgaciones). Benjamn Marten

incluso publica en 1719 una obra menor titulada A New Theory of Consumptions more specially of a Phthisis or Consumption of the Lungs, en la que propone la novedosa (y correcta) teora de que la causa de la tuberculosis son algn tipo de Animacula o seres vivos minsculos capaces de sobrevivir en nuestro cuerpo (similares a los descritos por Anton van Leeuwenhoek en 1695). Por supuesto esta teora es rpidamente rechazada por absurda. Faltan 172 aos para que Robert Koch demuestre esto inequvocamente. Mientras tanto, el siglo XVIII va aportando algunas luces a la enfermedad: en 1770 el britnico John Fothergill describe la meningitis tuberculosa y Sir Percivall Pott, cirujano ingls, describe la lesin vertebral que lleva su nombre. Leopold Auenbrugger, mdico austraco desarrolla en 1761 la percusin como mtodo diagnstico,23 mtodo redescubierto algunos aos despus (1797) por Jean Nicolas, Baron de Corvisart des Marets y mdico de Napolen, en Francia. William Stark (1741-1770) estructura y publica la primera teora unicista (que atribuye las diferentes formas de tuberculosis al mismo proceso patognico, siendo cada forma un estadio evolutivo diferente) tras su estudio del crecimiento y desarrollo de los tubrculos pulmonares. Esta tesis va cobrando fuerza y recibe apoyo de otros mdicos notables de la poca como Mathew Baillie (1761-1823). En 1839 Johann Lukas Schnlein, profesor de medicina en Zrich, propone por primera vez el vocablo "tuberculosis" (por los tubrculos pulmonares asociados a la enfermedad conocida hasta entonces como tisis). La incidencia de la TB va aumentando progresivamente durante la Edad Media y el Renacimiento, desplazando a la lepra, hasta alcanzar su mxima extensin bien entrado el siglo XVIII y hasta finales del XIX, en el contexto de los desplazamientos masivos de campesinos hacia las ciudades en busca de trabajo.24 La Revolucin industrial supone al mismo tiempo un problema (hacinamiento, pobreza, jornadas de trabajo interminables, viviendas en condiciones de humedad y ventilacin muy propicias a la propagacin de grmenes)25 y una solucin: es el momento del despegue de la medicina cientfica. EL SIGLO XIX LA ENFERMEDAD ROMNTICA Monumento a Chopin en el Jardn del Luxemburgo, Pars, por Henri Rousseau. Ambos (Chopin y Rousseau) fallecieron de tuberculosis. La tuberculosis fue bautizada durante este periodo como la plaga blanca, "mal de vivir" o "mal du sicle". El ideal de belleza romntica lleva a muchas mujeres del siglo XIX a seguir estrictas dietas de vinagre y agua, con objeto de provocarse anemias hemolticas que empalidezcan su semblante.26 Se mitifica la enfermedad e incluso se propaga

la creencia de que su padecimiento provoca "raptos" de creatividad o euforia denominados "Spes phtisica", ms intensos a medida que la enfermedad avanza, hasta el punto de producirse una fase final de creatividad y belleza supremas justo antes de la muerte.27 El romanticismo, surgido en parte del desencanto con la nueva sociedad burguesa que no ha cumplido las promesas de la Revolucin francesa, propone un refugio interior y abandera una actitud de indiferencia hacia el mundo terrenal. El aspecto etreo, plido, casi fantasmal del enfermo de tuberculosis representa a la perfeccin esa renuncia de lo mundano. Por otra parte muchos jvenes de buena posicin coinciden en las casas de curacin, adelantando una forma de vida ociosa y elitista que favorece en ocasiones el impulso creativo y que aleja a los artistas an ms de toda responsabilidad familiar o social, en una demostracin literal de esa fuga mundi. En ese proceso "existencialista" de enfermar se gesta el modelo moderno enfermedad: el del individuo y el de su rol social como enfermo, definido por lugar en el entramado cultural. La tuberculosis se marginaliza a medida que evidencia su caracter contagioso y anticipa el fenmeno que a mayor escala producir un siglo despus con el SIDA. LOS AVANCES CIENTFICOS Laennc auscultando a uno de sus pacientes en el Hospital Necker, por Thobald Chartran. Al margen de los movimientos culturales los avances cientficos marcan la diferencia. Hay que esperar a los ltimos aos del siglo, pero los avances se suceden de manera explosiva en apenas dos o tres lustros: En 1869 Jean Antoine Villemin demuestra que puede contagiarse la enfermedad, tras inocular material purulento de humanos infectados a conejos de laboratorio; y poco despus, en 1882, se descubre el agente infeccioso que la provoca. Comienzan a proliferar los sanatorios para tuberculosos, mejorando su pronstico y comenzando a cortar la cadena de transmisin (Boehmer y Dettweiller fundan los primeros sanatorios en Alemania). En 1895 Wilhelm Rntgen descubre los rayos X, lo que permite diagnosticar y seguir la evolucin de la enfermedad, y aunque faltan casi cincuenta aos para el hallazgo de un tratamiento farmacolgico eficaz, la incidencia y mortalidad comienzan a caer. Una de las figuras mdicas ms importantes de este siglo dedicadas al estudio de la tisiologa es Ren Thophile Hyacinthe Lannec, que morira de tuberculosis a los 45 aos, contrada en el contexto de sus estudios con pacientes y cadveres infectados; dise el estetoscopio y se afan por corroborar que sus hallazgos de su se se

auscultatorios se correspondan con lesiones pulmonares realizando observaciones comparativas entre los hallazgos en vida y la diseccin posterior de los pacientes tras el fallecimiento (se le considera por ello precursor del mtodo antomo-clnico). Su obra ms importante es el Tratado de Auscultacin Mediata en la que recoge sus descubrimientos en relacin con la utilidad diagnstica de la auscultacin pulmonar. En Pars se rebautiz con su nombre al principal Hospital especializado en Tuberculosis y Enfermedades Respiratorias (el antiguo Hospicio de Incurables). Su trabajo se complet con el de otro mdico francs: Pierre Charles Alexandre Louis (1787-1872), quien tras basarse en 123 casos clnicos y varias autopsias corrobor la teora de la unicidad y describi varias formas de tuberculosis extrapulmonar. En 1810 Gaspard Laurent Bayle publica Recherches sur la Phthisie Pulmonaire, obra en la que clasifica a la tisis en seis tipos (tubercular, granular, con melanosis, ulcerosa, calculosa y cancerosa) despus del detallado anlisis de ms de novecientos estudios anatomopatolgicos. Rudolf Virchow (1821- 1902), considerado el padre de la patologa, se opone en un principio a la teora unicista, pero finalmente se rinde a la evidencia ofrecida por Koch en 1882. A partir de la publicacin del trabajo de Robert Koch la comunidad cientfica se vuelca en la enfermedad: De Cerenville reseca la quinta costilla para colapsar una caverna apical en 1885 y Carlo Forlanini realiza por primera vez con xito un neumotrax teraputico en 1892. Flgge, en los ltimos aos del siglo XIX, seala que las gotitas de saliva podan ser responsables de la infecciosidad, al permanecer en el aire por cierto tiempo (a partir de sus trabajos se comienzan a denominar gotas de Flgge a las partculas de saliva emitidas por la boca o la nariz de 0,5 a 10 m de dimetro, capaces por lo tanto, de permanecer hasta 30 minutos en suspensin y de propagar microorganismos al ser inhaladas por otros individuos). No obstante los tratamientos comunes para la TB a finales del siglo XIX siguen siendo variopintos y en general de escasa eficacia. Se preconiza la flebotoma (sangra) como mtodo antiinflamatorio, y se usan emticos o purgantes, as como las ms variadas dietas. Comienzan a proliferar los sanatorios especializados, ubicados en regiones altas y soleadas, lo que supone por primera vez un obstculo a la cadena de transmisin del microorganismo. Esto, junto con la mejora progresiva de las condiciones de vida, determina que los casos comiencen a disminuir, muchos aos antes de que aparezcan los primeros frmacos eficaces.

ROBERT KOCH Si la importancia de una enfermedad para la humanidad se mide por el nmero de muertes que causa, la tuberculosis debe considerarse mucho ms importante que las enfermedades infecciosas ms temidas R. Koch, 1882. Los experimentos de Villemin confirmando la contagiosidad de la enfermedad (tras inocular por va subcutnea material purulento a conejos) obligan a la comunidad mdica a plantearse el hecho de que la tuberculosis es una infeccin especfica y que su agente etiolgico es transmisible, lo que abre la veda para su captura. En 1882 un mdico prusiano, Robert Koch, emplea un novedoso mtodo de tincin y lo aplica a muestras de esputo procedentes de pacientes con tuberculosis, revelndose por primera vez el agente causante de la enfermedad: el Mycobacterium tuberculosis, o bacilo de Koch, en su honor. Cuando inicia su investigacin Koch conoce los trabajos de Villemin y de otros continuadores de su experimento como Julius Conheim o Carl Salomosen. Tambin tiene a su disposicin las muestras del "Pabelln de Tsicos" del Hospital de la Charit de Berln. Antes de enfrentarse al problema de la tuberculosis haba trabajado con una enfermedad del ganado que en ocasiones se transmita al hombre denominada carbunco, y de la que tambin descubrira el agente causal: el "Bacillus anthracis". De esta investigacin saldra su fructfera amistad y colaboracin permanente con Ferdinand Cohn, director del Instituto de Fisiologa Vegetal. Comienza a desarrollar mtodos de cultivo de muestras de tejidos, lo que le pone en el camino del descubrimiento que comenzara con una observacin en su laboratorio el 18 de Agosto de 1881: Durante una tincin de material (procedente de tubrculos recin formados) con azul de metileno descubre unas estructuras de forma alargada, que no poda ver si no aplicaba ese colorante. Para mejorar el contraste decide aadir marrn de Bismarck, descubriendo que las estructuras se volvan as brillantes y transparentes. Y an mejora la tcnica empleando lcalis, hasta determinar su concentracin idnea para la visualizacin de los bastones. Haba dado con la combinacin que permita teir la peculiar cubierta del bacilo tuberculoso: una mezcla de fucsina y anilina, cuyas propiedades bsicas permitan visualizar al microorganismo. De la etiologa de la tuberculosis".R. Koch. Ilustracin del original. Tras varios intentos (no crece bien a temperatura ambiente) es capaz de incubarlo en suero sanguneo coagulado: otra novedad, ya que la gelatina usada habitualmente para cultivos en esa poca se licuaba a los 37 grados centgrados necesarios

para su crecimiento. La prueba definitiva la obtiene inoculando cultivos puros de lo que l mismo ya denomina "bacilo tuberculoso" en conejos, y observando que todos ellos mueren con los mismas sntomas de la tuberculosis. Y de sus cadveres puede obtener, de nuevo, cultivos del bacilo. Finalmente hace pblicos su resultados en la Sociedad Fisiolgica de Berln, el 24 de marzo de 1882, en una ponencia que titula ber Tuberculose. Desde entonces en esa fecha se celebra cada ao el Da Mundial de la Tuberculosis. Este proceso lo repite con otros microorganismos lo que le lleva a enunciar los postulados que tambin llevan su nombre, sobre enfermedades transmisibles: El agente debe estar presente en cada caso de la enfermedad en las condiciones apropiadas y ausente en las personas sanas. El agente no debe aparecer en otra enfermedad de manera fortuita o saprfita. El agente debe ser aislado del cuerpo en un cultivo puro a partir de las lesiones de la enfermedad. El agente debe provocar la enfermedad en un animal susceptible al ser inoculado. El agente debe ser aislado de nuevo de las lesiones producidas en los animales de experimentacin. El 10 de abril de 1882 presenta un artculo titulado Die tiologie der Milzbrandkrankheit (De la etiologa de la Tuberculosis) en el que demuestra de manera exhaustiva que el Mycobacterium es el causante nico de la TB en todas sus variantes. La trascendencia del descubrimiento es tal que The Times publica una carta de John Tyndall con un resumen del hallazgo y poco despus (el 3 de mayo) se hacen eco el New York Times y el New York Tribune. La comunidad cientfica se lanza a verificar los resultados: Theoblad Smith y E. L. Trudeau en Estados Unidos o Paul Ehrlich, Franz Ziehl y Friedrich Neelsen en Alemania, estos ltimos mejorando adems el mtodo de tincin que a partir de entonces se conocer como Tincin de Ziehl Neelsen. En 1908 el mismo Koch desarrolla la tuberculina en colaboracin con el veterinario Camille Gurin (18721961) un derivado proteico purificado estndar del bacilo (tambin denominado PPD) que crea til como agente inmunizante pero que Charles Mantoux depurara posteriormente para administrar por va intradrmica como mtodo diagnstico (su aplicacin intadrmica, habitualmente del antebrazo, genera una respuesta inmunitaria diferente en el husped si este ha estado en contacto previo con el bacilo tuberculoso que si no lo ha hecho). De aqu en adelante no tendremos ms frente a nosotros a una cosa vaga e indeterminada, estamos en presencia de un parsito visible y tangible. Se desarrolla en el hombre y con cegar las fuentes de donde viene la infeccin, y una de ellas es seguramente la expectoracin, la lucha antituberculosa ser un hecho. ber Tuberculose. Koch, R.. Final de la conferencia ante la Sociedad Fisiolgica de Berln, 1882. LAS CASAS DE CURACIN

Los avances en el conocimiento de la tuberculosis (su agente causante, el mecanismo de transmisin, los primeros estudios epidemiolgicos que demuestran su menor incidencia en determinados climas) van determinando la aparicin de unas instituciones peculiares denominadas genricamente sanatorios para tuberculosos, situadas en regiones climatolgicas favorables a la curacin de esta patologa. Su objetivo es aislar a los pacientes rompiendo la cadena de transmisin de la enfermedad, y ofrecer un ambiente de clima, reposo y dieta (al estilo de las casas de balneoterapia) adecuados a estos pacientes. Una de las primeras propuestas serias se encuentra en la obra de George Bodington: An essay on the treatment and cure of pulmonary consumption, on principles natural, rational and sucessful, de 1840. En ese trabajo propone un programa de dieta, reposo y cuidados mdicos para el hospital fundado por l mismo en Maney (Sutton Coldfield, Birmingham, Gran Bretaa), pero ningn otro hospital o sanatorio se sumara a sus teoras hasta casi quince aos despus. Hermann Brehmer, mdico de ideas liberales nacido en Kurtsch (Silesia) en 1826, estaba convencido de que el origen patognico de la tuberculosis se encontraba en la dificultad del corazn para irrigar correctamente a los pulmones. De este modo postul que las zonas elevadas con respecto al mar, donde la presin atmosfrica favorecera la funcin cardaca, mejoraran a estos enfermos. Con ayuda de Alexander von Humboldt y a pesar de la oposicin inicial del gobierno prusiano, construye en 1854 el que es considerado el primer sanatorio antituberculoso en Grbersdorf, Silesia, a 650 metros sobre el nivel del mar. Tres aos despus publica los resultados obtenidos en sus pacientes en el artculo Chronic Pulmonary Consumption and Tuberculosis of the Lung, dando inicio a la era sanatorial de la tuberculosis. El propio Hermann Brehmer y un paciente suyo, Peter Dettweilwer, son los promotores, en el ao 1877, de la proliferacin de este tipo de asilos para tsicos, inicialmente en Alemania, pero pronto extendidas a toda Europa. Edward L. Trudeau, en 1884 funda el sanatorio Saranac Lake, el primero en Estados Unidos. Peter Dettweilwer funda en 1876 otro famoso sanatorio en Falkenstein y diez aos despus publica los resultados de su terapia, en los que confirma la curacin completa de 132 pacientes de los 1022 que haban ingresado y permanecido ms de un mes en su institucin. Su mxima extensin tuvo lugar en la segunda mitad del siglo XIX y en los inicios del siglo XX, dando nombre a una etapa de la Medicina moderna: la era del movimiento sanatorial. Sir Robert Phillip crea en 1887 el primer dispensario antituberculoso del Reino Unido en Londres, y otro en Edimburgo en 1889. Este ltimo, inicialmente un dispensario acab amplindose con un hospital para casos iniciales, otro para casos avanzados y, finalmente, una comunidad agrcola para convalecientes. A esta estructura se la conocera como "Esquema de Edimburgo". Albert Calmette (el descubridor, aos ms tarde, de la vacuna antituberculosa) abre el primer Dispensario francs en Lille, en 1902.

En 1893 se funda, en Mar del Plata (Argentina), el primer sanatorio latinoamericano, aunque habitualmente se menciona como uno de los pioneros y ms importantes al de Santa Mara, en las Sierras del Valle de Punilla de Crdoba (Argentina) (fundado por Fermn Rodrguez en 1910). Las Casas de Curacin

Sanatorio para Sanatorio Glenciff para Sanatorio para tuberculosos tuberculosos en tuberculosos, (New de Grbersdorf, Ruppertshain, cerca de Hampshire), el primero de una larga Frncfort del Meno en una postal de 1909) serie. EL SIGLO XX

Cruz de Lorena, smbolo internacional de la lucha contra la tuberculosis. El siglo XX comienza con un inters renovado por la enfermedad, a la luz de los nuevos descubrimientos que ha dejado el anterior. En 1902 se constituye en Berln la Conferencia Internacional de Tuberculosis, en la que se propone como smbolo la cruz de Lorena. Durante las primeras dcadas se producen algunos avances en el tratamiento quirrgico de pacientes con tuberculosis (ligadura de hilio pulmonar, neumonectomas...), y proliferan en Europa las campaas sanitarias orientadas al control de la propagacin de la enfermedad. En 1921 Albert Calmette y Camille Gurin producen la vacuna contra la Tuberculosis (BCG), empleando una variante atenuada del Mycobacterium bovis. En 1944, en plena Guerra Mundial, Albert Schatz y Selman Waksman descubren a partir de un pequeo hongo capaz de inhibir el crecimiento del Mycobacterium denominado Streptomyces griseus la estreptomicina (por lo que este ltimo recibir el premio Nobel de Medicina), con una eficacia limitada pero superior a los tratamientos dietticos y balneoterpicos empleados hasta ese momento. Este hito se considera el comienzo de la era moderna de la tuberculosis, aunque la verdadera revolucin se produce algunos

aos despus, en 1952, con el desarrollo de la isoniacida (hidracina del cido isonicotnico), el primero de los antibiticos especficos que conseguirn convertir a la TB en una enfermedad curable en la mayora de los casos. La aparicin de la rifampicina en la dcada de los sesenta34 acort notablemente los tiempos de curacin, lo que hizo disminuir el nmero de casos nuevos de manera importante hasta la dcada de los ochenta. Mycobacterium 15549x. tuberculosis ampliado a

En 1981 hace su aparicin otra enfermedad: el sndrome de inmunodeficiencia adquirida, cuya principal caracterstica es debilitar el sistema inmunitario de los sujetos infectados por el virus VIH. Pronto alcanza la categora de pandemia, lo que resulta un terreno abonado para el rebrote de enfermedades que se crean en retroceso como la tuberculosis. Este hecho, una intensificacin de las migraciones masivas Sur-Norte y unas condiciones mantenidas (e incluso agravadas) de pobreza en muchos pases subdesarrollados (principalmente en Asia y frica) fueron abonando el terreno para que en 1993 la Organizacin Mundial de la Salud declara a la tuberculosis "urgencia mundial". Por otra parte el tratamiento actual para la tuberculosis consiste en una combinacin de varios antibiticos especficos (isoniacida, rifampicina, pirazinamida, etambutol...) durante un perodo que no suele ser inferior a seis meses. Esto ha determinado (por motivos culturales, sociales, econmicos...) que la adherencia y el cumplimiento del tratamiento haya sido incompleto o parcial en muchos casos provocando la aparicin de numerosas cepas de Mycobacterium resistentes a los antibiticos. En 1985 la OMS comienza una campaa masiva de vacunacin para inmunizar a cada nio en el mundo contra tos ferina, ttanos, polio, tuberculosis, sarampin y difteria. En 1998 se publica en la revista Nature el genoma completo de Mycobacterium tuberculosis, concretamente de la cepa de laboratorio H37Rv36 EL SIGLO XXI Tras la erradicacin de la viruela y prcticamente la de la poliomielitis en el siglo XX,37 la Organizacin Mundial de la Salud se ha planteado como objetivo para el siglo XXI la erradicacin de la tuberculosis, al ser una enfermedad que cuenta con las caractersticas necesarias para ello: existe un tratamiento de razonable eficacia y una vacuna barata capaz de cortar la cadena de transmisin. 38 Sin embargo dos factores han recortado los planes para la consecucin de este objetivo: por un lado el aumento de casos desde la dcada de los noventa (hasta volver a ser

considerada una pandemia mundial) y la aparicin de 2 cepas muy resistentes a todos los frmacos empleados hasta el momento: la MDR-TB(Multi-DrugResistance) y la XDR-TB(Extreme Drug Resistance) detectada por primera vez a comienzos de 2006. Los datos recogidos por la OMS y por los CDC (los Centros para el Control y Prevencin de Enfermedades de EEUU) durante el ao 2006 la sitan en todas las regiones, aunque la mayor incidencia se ha detectado en las antiguas repblicas de la Unin Sovitica y en Asia, siendo de especial gravedad su presencia en frica, donde la alta incidencia de sida agrava la situacin. En 2007 se contabilizan unos nueve millones de casos de tuberculosis en el mundo y la OMS estima que el 2% de ellos (unos 180.000) presentan esta nueva cepa. En octubre de 2007 un equipo de cientficos sudafricanos secuencia por primera vez el genoma de la cepa XDR, como primer paso para la elaboracin de nuevos tratamientos especficos y eficaces. LA TUBERCULOSIS EN LA CULTURA Dada su extensin la tuberculosis afect a numerosas figuras del mundo de la cultura, por lo que se acab convirtiendo en un tpico o subgnero recurrente en el arte, principalmente en la literatura, la pintura y el cine, durante el siglo largo que dur el perodo de mayor extensin y mortalidad de la enfermedad. PERA Y TEATRO Mim, la herona de la pera de Puccini La Bohme padece tuberculosis. Este personaje, como el de Margarita Gautier estn inspirados en una cortesana parisina de mediados del siglo XIX. Tambin Violetta Valry, personaje de La Traviata (Verdi), muere aquejada de tisis. Pero el episodio ms rocambolesco lo protagoniza el dramaturgo francs Jean-Baptiste Poquelin (Molire): enfermo de tuberculosis muere tras sufrir en el escenario una hemoptisis masiva, mientras representa una de sus obras ("El enfermo imaginario", basada en su propia experiencia vital) en un retrucano biogrfico digno de su genio. Tras su fallecimiento se extiende la supersticin entre el gremio de actores de que salir a escena vestido de amarillo (como lo estaba Molire) trae mala suerte. LITERATURA Alphonsine Plessis, pintada por Camille Phototheque des muses de la ville de Paris. Roqueplan.

Margarita Gautier, en La dama de las camelias, de Alejandro Dumas hijo, es el prototipo de languidez femenina atribuida a la tisis. Este personaje, as como la Mim de La Bohme, estn inspirados en Marie Duplessis (de nombre real Alphonsine Plessis), amante de Dumas y enferma de tuberculosis. Su tumba se halla en el Cementerio de

Montmartre, en Pars. La novela de los siglos XIX y XX brinda numerosos ejemplos de la influencia de la tuberculosis en el pensamiento cultural: La montaa mgica, de Thomas Mann, es una extensa novela que relata las vivencias de un paciente ingresado en un sanatorio para tuberculosos. Axel Munthe, escritor sueco que padece la enfermedad escribe La historia de San Michele (1929), una autobiografa en la que relata su vivencia de la enfermedad y sus estancias en la isla de Capri por motivos de salud. En la literatura rusa del siglo XIX pueden encontrarse numerosos ejemplos de personajes de novela con tuberculosis, aunque el autor ms recurrente en este aspecto es Fidor Dostoyevski: Katerina Ivanovna en Crimen y castigo, Kirillov en Los endemoniados, o Ippolit y Marie en El idiota padecen esta enfermedad. En la novela de John Le Carr El jardinero fiel as como en la pelcula homnima de Fernando Meirelles, se desarrolla una trama alrededor de las pruebas para un frmaco antituberculoso realizadas por una multinacional farmacutica en frica y desarrolla el tema de una posible pandemia mundial de tuberculosis debida a la aparicin de cepas muy resistentes a los tratamientos antibiticos conocidos hasta el momento. Camilo Jos Cela, Nobel de literatura en 1989 describe en su segunda novela, "Pabelln de reposo" (1943), sus vivencias durante el tiempo que vivi en un sanatorio para tuberculosos. PINTURA Sandro Botticelli retrata en pleno renacimiento el ideal de mujer plida, lnguida, casi etrea que abanderar siglos despus el movimiento romanticista. En varios de sus cuadros reproduce los rasgos de una amante florentina, Simonetta Vespucci, aquejada de tuberculosis: (La primavera, El nacimiento de Venus). Mara del Pilar Teresa Cayetana de Silva y lvarez de Toledo, la Duquesa de Alba supuestamente retratada por Goya en La maja desnuda padeca en el ao 1796 de tuberculosis y dengue, por lo que no parece probable que se trate del modelo de dicho cuadro.39 Antoine Watteau, pintor francs del siglo XVII, muri de tuberculosis. Una de sus ltimas obras fue vendida en vida del autor para pagarse un tratamiento, aunque el esfuerzo sera intil. Existe un cuadro que representa a la perfeccin la relacin entre el arte y la tuberculosis: Baroness Burdett-Coutts' garden party at Holly Lodge, Highgate es un leo realizado en el ao 1882. Este cuadro fue pintado por tres artistas, Alfred Preston Tilt, Archibald Preston Tilt y Arthur Preston Tilt. Estos tres hermanos falleceran todos por esta enfermedad poco tiempo despus de finalizar esta obra. Pero lo ms llamativo es que el cuadro representa un aperitivo de jardn organizado con motivo del Congreso Mdico Internacional de Highgate de 1881, al

que asistiran varios de los mdicos que colaboraron en la identificacin del bacilo de la tuberculosis. Los pintores venezolanos contemporneos Cristbal Rojas y Arturo Michelena, ambos fallecidos a causa de la tuberculosis, reflejaron en varias de sus obras una perspectiva social y realista de la enfermedad. Edvard Munch, pintor noruego, icono de un tipo de arte cargado de angustia existencial, perdi, siendo an muy nio, a su madre y a unas hermanas aquejadas de tuberculosis. Esta experiencia parece estar en el origen de su obra (El grito, Retrato de Sophie,)

JUSTIFICACION La tuberculosis es un importante y serio problema de salud en el mundo. Aunque es una entidad prevenible y curable, sigue constituyendo una importante amenaza para la salud pblica en la regin de las Amricas. Pese a que desde hace varias dcadas se conocen medicamentos y tratamientos eficaces, as como medidas y procedimientos para su control, actualmente se asiste a un recrudecimiento de la frecuencia de la enfermedad en todo el mundo, por lo que en 1.993 la Organizacin Mundial de la Salud declar a la tuberculosis una emergencia sanitaria mundial. Este organismo de salud ha declarado que cada da 5.000 personas mueren de tuberculosis en el planeta. Varios factores, adems de la pandemia del VIH y el crecimiento demogrfico, han creado condiciones propicias para el agravamiento del problema en muchos pases del mundo: Las malas condiciones socioeconmicas imperantes que han acentuado en varios pases las condiciones de pobreza. El crecimiento de la poblacin marginal en los grandes centros urbanos. La intensificacin de los movimientos migratorios. El debilitamiento de los programas de control a causa de los reajustes econmicos. La irregularidad en la continuidad de los tratamientos por falta de suministro o adherencia de los pacientes. La aparicin de bacilos tuberculosos resistentes. El consumo excesivo de alcohol y el tabaquismo que son factores que tambin favorecen la aparicin de casos nuevos de tuberculosis

MODO DE TRANSMISIN La tuberculosis se transmite por la exposicin al bacilo tuberculoso, normalmente al entrar en contacto con las secreciones respiratorias que despiden las personas con tuberculosis pulmonar o de otras partes del rbol respiratorio, cuando tosen, cantan o estornudan. Una persona que respira el aire en que se encuentran suspendidas secreciones respiratorias infectadas puede contagiarse, pero para ello es necesario que la exposicin a un caso infeccioso sea cercana y rolongada, o repetida. En algunos casos, el bacilo infectante puede invadir las mucosas o penetrar por heridas en la piel. El personal de salud est expuesto a contraer la enfermedad al llevar a cabo ciertos procedimientos, tales como la broncoscopa y la intubacin, o incluso durante la necropsia de un paciente infectado. La tuberculosis extrapulmonar, a excepcin de la larngea, generalmente no es transmisible, salvo por aquellos casos inslitos en que se forma una fstula con secrecin hacia el exterior del cuerpo. Las personas con tuberculosis latente no suelen transmitir la enfermedad. Segn la OMS, si no recibe tratamiento, una persona con tuberculosis activa puede infectar a una media de entre 10 y 15 personas en un ao. Sin embargo, los sujetos infectados no desarrollan necesariamente la enfermedad. El sistema inmunitario opone una muralla al bacilo tuberculoso, el cual, protegido por una gruesa capa crea, puede mantenerse latente durante aos. En los sujetos infectados cuyo sistema inmunitario se ha debilitado, la probabilidad de la enfermedad es mayor. Cada segundo se produce en el mundo una nueva infeccin por el bacilo de la tuberculosis. Un tercio de la poblacin mundial est actualmente infectada. Entre el 5% y el 10% de las personas infectadas por el bacilo de la tuberculosis (pero no por el VIH) desarrollan la enfermedad o pasan a ser contagiosas en el curso de su vida. Las personas infectadas por el VIH y el bacilo de la tuberculosis tiene muchas ms probabilidades de desarrollar esta enfermedad. La Tuberculosis en Bolivia representa un grave problema de salud pblica, a pesar de que existen medios preventivos para evitar su incremento en la comunidad. En la actualidad se requiere cortar la cadena de transmisin de enfermo a sano mediante la bsqueda, localizacin precoz y tratamiento acortado supervisado de los enfermos. Las administradoras de salud de nuestro pas, tienen la responsabilidad de garantizar una atencin individual integral a su poblacin afiliada y beneficiaria, por

lo tanto deben procurar actividades, intervenciones y procedimientos de educacin, informacin y promocin de la salud y de prevencin, diagnstico, tratamiento y rehabilitacin de los enfermos tuberculosos. Por lo tanto, se hace necesario definir y estandarizar las actividades, intervenciones y procedimientos tcnico cientfico y administrativos que garanticen la atencin integral del usuario y contribuyan a controlar la tuberculosis en nuestro pas. OBJETIVO GENERAL Detectar oportunamente la tuberculosis, brindar un tratamiento adecuado al enfermo y sus convivientes y reducir las secuelas y la mortalidad por sta enfermedad.

OBJETIVOS ESPECIFICOS (5) ESTRATEGIA INTRODUCCIN. A nivel mundial la tuberculosis es considerada como uno de los problemas de salud pblica ms serios en las Amricas y especialmente en el altiplano. Desde el descubrimiento del bacilo de la tuberculosis por Koch en 1882 se consolid la idea de que la salud era principalmente, producto de la influencia de factores de naturaleza netamente biolgica y que, por lo tanto, con el control de estos factores se lograra obtener la salud de individuos y comunidad. Sin embargo, durante los ltimos aos ha recobrado fuerza la idea, predominante hasta antes de 1882, segn la cual la salud no es solo producto de determinantes biolgicos sino, principalmente, producto de determinantes de naturaleza comportamental, socioeconmica, y ambiental. Sabemos que la tuberculosis es considerada hasta hoy como una enfermedad con muchos estigmas, pero no debemos olvidar que ataca a las personas independientemente de su raza, color o situacin econmica, que existen factores que condicionan la transmisin de la enfermedad y la severidad del cuadro clnico, contndose entre ellos; el hacinamiento, la pobreza, la falta de buenos hbitos de higiene; incrementndose adems por los problemas de saneamiento, la malnutricin, conductas inadecuadas, que promueven la propagacin de esta enfermedad. Asimismo, la enfermedad suele generar en el paciente diferentes alteraciones en una o ms esferas de su vida cotidiana: familiar (separacin fsica), laboral (dejar de trabajar o cambiar de trabajo), social (reduccin de sus redes sociales), educativa (dejar de estudiar o disminucin del rendimiento), psicolgico (vergenza o culpa), generadas usualmente por la estigmatizacin en los diferentes espacios de socializacin de la persona viviendo con tuberculosis. El

mayor o menor impacto que estas alteraciones tienen en el paciente son tambin factores que influencian la continuidad en el tratamiento. Por otro lado la falta de conocimiento de la poblacin en general, con relacin a la tuberculosis (forma de contagio, la existencia de un tratamiento y medidas preventivas) permite generar falsas creencia que conllevan al rechazo y marginacin a aquellas personas que ya se encuentran llevando un tratamiento contra la tuberculosis. Para contribuir este problema de estigmatizacin y discriminacin contra aquellas personas que sufren de tuberculosis debemos emplear estrategias de comunicacin masiva e interna como medida efectiva para cambiar estas actitudes por parte de la poblacin en general y principalmente del personal de salud que atiende en los servicios de atencin a tuberculosos.

En este contexto la intervencin de comunicacin para la salud tiende a lograr cambios en los conocimientos, actitudes y comportamientos de la poblacin, motivando comportamientos preventivos para asegurar el bienestar de la familia y la comunidad, a travs de una eficaz intervencin comunicacional. IDENTIFICACIN Y DEFINICIN DEL PROBLEMA DE TUBERCULOSIS EN LA REGIN BOLIVIANA La Tuberculosis constituye un problema de salud pblica por que an subsisten indicadores alarmantes que nos ubican en una situacin desfavorable; sumndose adems las bajas condiciones socioeconmicas de la poblacin y el resurgimiento de la resistencia a los medicamentos antituberculosos con formas graves de Tuberculosis en personas adultas y jvenes. La pobreza y extrema pobreza incrementada en los ltimos aos, hacen que las malas condiciones de salud de la poblacin en general sean sufridas con mayor intensidad, especialmente en los subempleados y/o desempleados. Lo que conlleva a malas condiciones nutricionales. El diagnstico y tratamiento gratuito de la Tuberculosis se encuentra en el 100% de establecimientos de Salud de la Regin de Bolivia y otros pases altiplnicos. El esfuerzo desplegado de los trabajadores ha permitido en conjunto, la disminucin de la tasa de incidencia de casos de tuberculosis. La Oficina de Comunicaciones ha diseado un Plan de Campaa, cuyas lneas de accin y estrategias se plasman en el lema: La Tuberculosis se puede curar, la marginacin tambin, contgiate de comprensin y de solidaridad CAUSAS POTENCIALES: - Falta de informacin en la prevencin de la enfermedad. - Dbil autoestima - Escasos lugares sanos de esparcimiento

- Pobreza y Pobreza extrema - Desempleo y/o Subempleo PROBLEMA. Falta de conocimiento de la poblacin en general, con relacin a la tuberculosis. Existe desconocimiento sobre la forma de contagio, la existencia de un tratamiento y medidas preventivas. A raz de esto se tienen falsas creencias que conllevan al rechazo, marginacin y aislamiento de aquellas personas que ya se encuentran medicadas contra la tuberculosis. SEGMENTACION DE AUDIENCIA (Identificacin de Pblicos) Pblico Objetivo Primario Comunicadores y periodistas locales. Autoridades y lderes de opinin, Poblacin en general, con nfasis en la poblacin joven y adulta. Pblico Objetivo Secundario POS Instituciones educativas. Profesionales de la salud. Gobierno Regional y Local. Organizaciones de base. Promotores de salud. Pblico Objetivo Aliado. Agentes cooperantes. ONG. Empresa privada. Instituciones de salud. FACTORES DE LA INTERVENCION Comit Multisectorial Sector Educacin Comedores populares Gobiernos locales Empresas privadas Promotores de Salud y vigas escolares Comunicadores sociales Organizaciones lderes femeninas PRIORIZACION DE COMPORTAMIENTOS PACIENTES CON TUBERCULOSIS COMPORTAMIENTO ACTUAL; Poblacin con conocimientos parciales de la manera de prevenir la Tuberculosis COMPORTAMIENTO IDEAL;

 Hbitos y comportamientos sobre actitudes y prcticas sobre el auto cuidado de su salud a travs de las medidas de prevencin. COMPORTAMIENTO FACTIBLE; Que las personas tengan una actitud positiva y conocimiento favorable sobre las actitudes y prcticas en la prevencin de la enfermedad. PREVENCIN DE LA ENFERMEDAD COMPORTAMIENTO ACTUAL; Poblacin con poca informacin para prevenir la enfermedad de la Tuberculosis COMPORTAMIENTO IDEAL; Mejoramiento de la calidad de vida de la poblacin conscientes de la responsabilidad del autocuidado de salud COMPORTAMIENTO FACTIBLE; El cambio de hbitos y actitudes positivas y conocimiento favorable en la prevencin de la Tuberculosis OBJETIVO COMUNICACIONAL Se hace imprescindible el trabajo conjunto, a fin de desarrollar acciones destinadas a generar una demanda informada y satisfecha en la prevencin de la Tuberculosis. Las actividades estarn destinadas a garantizar el derecho de recibir un mensaje veraz, oportuno y adecuado a travs de actividades de informacin, educacin y comunicacin, tendiente a incorporar la participacin de la comunidad organizada en el modelo prestador; a mejorar la imagen de los servicios pblicos e incrementar su demanda y utilizacin; y a generar un compromiso solidario y responsabilidad compartida en el cuidado de la Salud de la poblacin. Cambiar los conocimientos, actitudes y prcticas en la poblacin a travs de una estrategia de comunicacin con la participacin activa de la comunidad destinada a generar una demanda informada y satisfecha en la prevencin de la Tuberculosis. OBJETIVO DE COMUNICACIN PARA EL PBLICO PRIMARIO Promover en el ao informacin y ofertas de servicios de Salud en la prevencin de la Tuberculosis, especialmente para grupos vulnerables, menos favorecidos con servicios integrales y que disminuyan al mnimo la demanda insatisfecha en la regin. Lograr estilos de vida saludables en la poblacin, mejorando hbitos de higiene, alimentacin y cuidados mnimos necesarios. OBJETIVO DE COMUNICACIN PARA EL PBLICO SECUNDARIO Lograr el acompaamiento de los familiares de un paciente corresponsabilidad del cuidado de su salud. (Vida comn)

en

la

OBJETIVO DE COMUNICACIN PARA EL PBLICO ALIADO. Brindar informacin sostenida sobre prevencin de la Tuberculosis a travs de los medios de comunicacin, comits vecinales, instituciones pblicas, etc.

MENSAJES CLAVES Las actividades estn dirigidas a las personas para que tengan informacin adecuada en los temas relacionados con la prevencin de la Tuberculosis para favorecer los estilos de vida saludables. Los mensajes tendrn el siguiente marco de referencia: - TBC y no me contagie - La Tuberculosis se cura, anmate - La Tuberculosis ataca cuando menos lo esperas, t no ests libre - Contgiate de comprensin la Tuberculosis es curable - La tuberculosis se puede curar, la marginacin tambin, contgiate de comprensin y de solidaridad. - La tuberculosis, diagnstico y tratamiento

USO DE MEDIOS Es muy importante sealar que la orientacin y educacin dirigida al pblico objetivo del presente plan de intervencin, ser apoyado a travs de los medios masivos, interpersonales y con el propsito de lograr mayor impacto se implementar mtodos seleccionables como; la mezcla de medios para llegar con mayor efectividad a nuestras audiencias. ESTRATEGIA DE MONITOREO Y EVALUACIN Medios de Comunicacin Medios de Comunicacin masiva: Radio y Tv Medios de Comunicacin Interpersonales: Charlas consejera Medios Impresos Seguimiento de pauta de medios. Nmina de asistencia a eventos Uso por el pblico objetivo. Verificacin de recepcin de material comunicacional ACTIVIDADES Reuniones de trabajo con periodistas de los medios masivos de comunicacin para lograr una campaa efectiva. Difusin masiva por medios de comunicacin. Reuniones de trabajo con lderes de opinin para sostener un apoyo considerable. Entrevistas y reportajes para mantener el nivel de audiencia esperado. Diseo y produccin de material grfico sobre la Tuberculosis para ser ofertado a travs de volantes, afiches, trpticos, dpticos, folletos, banderolas, banner, gigantografas, y otros materiales. Informacin educativa de sostenimiento de campaa. Conferencias directas en medios de comunicacin. Distribucin de material grfico. Perifoneo en jurisdicciones de cada establecimiento de salud.

Preparacin de banderolas. Renovacin de peridicos murales. Preparacin y difusin de spot por los medios masivos. Marchas de sensibilizacin.

PRESUPUESTO El presupuesto para el desarrollo de las actividades se considerar financiamientos en la lnea de encargos, apoyo privado y recursos Institucionales. Tomemos en cuenta el apoyo del gobierno para llevar a cabo dicha movilizacin contra la lucha de la Tuberculosis. MARCO TEORICO
Etiologa. Mycobacterium tuberculosis, bacilo cido-alcohol resistente, aerobio estricto, no esporulado, inmvil y no productor de toxinas. En su estructura presenta gran cantidad de lpidos, cidos miclicos (base de la cido-alcohol resistencia) y un factor de virulencia denominado cord-factor. Patogenia. Se produce diseminacin mediante partculas de aerosol, con lo que por medio de la respiracin el germen llega al espacio alveolar, donde presenta replicacin bacteriana lenta (de 14 a 21 das) y posterior diseminacin mediante los vasos linfticos hacia los ganglios linfticos regionales. Todo ello da lugar al denominado complejo primario de Ghon (neumonitis ms linfangitis ms adenitis). Tras el drenaje linftico el germen alcanza la sangre diseminndose por va hematgena al resto de rganos, donde anida quedando en estado latente sin replicacin. La diseminacin hematgena suele ser silente y se acompaa de la aparicin de hipersensibilidad retardada al microorganismo. Los microorganismos latentes pueden reactivarse en casos en los que se produce disminucin de las defensas inmunolgicas. Esta reactivacin puede tener lugar en rganos distintos del pulmn y, si la disminucin de defensas es severa, producir una infeccin generalizada denominada tuberculosis miliar. La enfermedad tuberculosa en pacientes con SIDA suele ser consecuencia de la reactivacin de M. tuberculosis. La infeccin por VIH es actualmente el principal factor de riesgo para el desarrollo de tuberculosis activa. La mayora de los casos de tuberculosis clnica ocurren en los dos primeros aos despus de la primoinfeccin. El principal sistema defensivo contra la micobacteria tuberculosa es la inmunidad celular, que se pone de maniestomediante la prueba de la reactividad cutnea a la tuberculina. Dicha reactividad cutnea se estudia mediante la prueba del Mantoux, consistente en la inyeccin intradrmica de un conjunto de protenas denominado PPD, habitualmente a dosis de cinco unidades, pero en otras ocasiones, de 250 unidades. La prueba se considera positiva cuando la induracin medida a las 48 - 72

horas es mayor de 5 milmetros de dimetro o bien 14 milmetros de dimetro si ha existido vacunacin (MIR 94-95, 109). Debe tenerse muy presente lo que signica una prueba positiva para la tuberculina. Esta prueba slo traduce que existe inmunidad cutnea frente a la infeccin (MIR 96-97F, 111), la cual, puede ser adquirida por una infeccin previa que no presenta sintomatologa clnica (persona infectada pero no enferma) o mediante vacunacin. Al mismo tiempo hay que recordar que la infeccin tuberculosa en enfermos con inmunodeciencias puede cursar con una prueba de tuberculina negativa (esto es tpico en personas con inmunodeciencia severa, tales como pacientes con infeccin por VIH o tuberculosis miliar o diseminada). En los pacientes mayores de 65 aos y en los vacunados con BCG existe una menor reactividad a la tuberculina; en estos casos debe repetirse el Mantoux a los 7 10 das. La primera reaccin estimula la inmunidad y sirve de recuerdo para positivizar la segunda; es el denominado efecto booster o de potenciacin. Diagnstico. Aunque la prueba de la tuberculina puede servir de ayuda, ya hemos comentado las limitaciones y el signicado de dicha prueba. El diagnstico debe basarse en la demostracin de la micobacteria tuberculosa (MIR 9899, 105) mediante cultivo en medios especiales (Lowenstein-Jensen, Middlebrok). La presencia de bacilos cido-alcohol resistentes con las tinciones de Ziehl-Neelsen o auramina es sugestiva de tuberculosis, pero no es patognomnica. Otros mtodos de deteccin son cultivo en medio lquido (BACTEC), ms rpido que el cultivo clsico (positividad en 7-10 das), anticuerpos por tcnica de ELISA y sondas de ADN marcado o tcnicas de PCR para cidos nucleicos. Manifestaciones clnicas. TUBERCULOSIS RESPIRATORIA. a) Neumona tuberculosa. La primoinfeccin tuberculosa cursa en general de forma asintomtica o paucisintomtica, produciendo una neumonitis inespecca que afecta fundamentalmente a lbulos medios o inferiores y que se acompaa de adenopatas hiliares. Es la forma de predominio en la infancia. La reactivacin tuberculosa afecta fundamentalmente a los segmentos apicales y posteriores de los lbulos superiores y los segmentos superiores de los lbulos inferiores. La clnica suele ser insidiosa, con febrcula, malestar general, prdida de peso, sudoracin nocturna, tos persistente y expectoracin en ocasiones hemoptoica. Hay que recordar que los pacientes con silicosis y carcinoma pulmonar tienen mayor predisposicin a la tuberculosis pulmonar.

El diagnstico se realiza mediante baciloscopia de esputo, cuya rentabilidad vara segn el tipo de lesin pulmonar. La enfermedad es muy contagiosa y requiere aislamiento inicial del enfermo (2 semanas desde el inicio del tratamiento).

b) Pleuritis tuberculosa. Ocasiona un cuadro de derrame pleural. En nios y adultos jvenes suele ser manifestacin de una primoinfeccin tuberculosa. Suele ser unilateral, de comienzo brusco y habitualmente es un exudado de predominio linfocitario que, caractersticamente, presenta pobreza de clulas mesoteliales y elevacin de un enzima denominado adenosndeaminasa (ADA). La presencia de bacilos en el lquido es poco frecuente, por lo que una baciloscopia negativa no excluye el diagnstico de la enfermedad, que habitualmente debe realizarse mediante pleuroscopia y biopsia, demostrndose bacilos en el interior de granulomas tuberculosos. El Mantoux suele ser negativo en 1/3 de los casos. Si no se asocia a neumona, la enfermedad es poco contagiosa, ya que no existe contacto del germen con el exterior. TUBERCULOSIS MILIAR O DISEMINADA. Producida por diseminacin hematgena en personas con alteracin grave del sistema inmune. Es ms frecuente en ancianos. Presenta un comienzo clnico agudo o insidioso, predominando los sntomas constitucionales y la ebre (de hecho la enfermedad puede cursar como ebre de origen desconocido). Se cita como patognomnicos la presencia de tubrculos en la coroides en el fondo de ojo, pero esto es poco frecuente. Debe tenerse tambin en cuenta que la radiografa de trax puede ser normal.

El diagnstico se suele realizar mediante cultivos de esputo, jugo gstrico, orina (la baciloscopia en orina tiene buena rentabilidad diagnstica), mdula sea (positiva en el 50% de los casos); cuando no se encuentran bacilos cido-alcohol resistentes, el procedimiento de eleccin es la biopsia heptica. La prueba de Mantoux suele ser negativa . La enfermedad es poco contagiosa.

TUBERCULOSIS EXTRAPULMONAR. Se maniesta en tres formas: a) En el seno de una tuberculosis miliar b) Simultneamente a una reactivacin pulmonar. c) En ausencia de enfermedad clnica pulmonar (de hecho, menos del 50% tienen alteraciones radiogrcas en el trax). 1) Meningitis tuberculosa. Suele ser una forma de meningitis subaguda o crnica que afecta fundamentalmente a la base enceflica y se acompaa de parlisis de pares craneales (especialmente los oculomotores), confusin, letargia y signos menngeos; ocasiona secuelas neurolgicas hasta en el 25% de los casos tratados. Algunos pacientes desarrollan tuberculomas (granulomas de gran tamao) menngeos o cerebrales que cursan con convulsiones y se maniestan aos despus de la infeccin menngea. El lquido cefalorraqudeo suele presentar linfocitosis, aumento de protenas y glucosa baja MIR 98-99, 102; MIR 96-97F, 113). En el tratamiento, adems de medicacin antituberculosa se aconseja tratamiento con esteroides para disminuir las secuelas.

2) Tuberculosis genitourinaria. Por diseminacin hematgena se produce infeccin renal, la cual se disemina por la va urinaria hacia urter, vejiga y rganos genitales. Cursa tpicamente con un cuadro de sndrome miccional y piuria estril con orina cida y hematuria (los cultivos son negativos si no se realizan en los medios apropiados). La tuberculosis genital masculina suele afectar al epiddimo y, la femenina, a las trompas, ocasionando adems esterilidad. 3) Osteomielitis tuberculosa. Fundamentalmente afecta a la columna dorsal (enfermedad de Pott). Produce importante destruccin de los cuerpos vertebrales, con dolor y cifosis. Pueden existir abscesos fros paravertebrales, que se extienden por las fascias y drenan en localizaciones lejanas a la columna. No suele ser preciso su drenaje ya que responden a la medicacin. La tuberculosis articular afecta fundamentalmente a grandes articulaciones de carga, como caderas y rodillas. 4) Adenitis tuberculosa. Constituye la forma ms frecuente de tuberculosis extrapulmonar, y es ms habitual en nios y en adultos coinfectados por el VIH. Puede aparecer como enfermedad localizada fundamentalmente en el cuello (escrfula) o en forma de adenopatas generalizadas. El ganglio tiene consistencia gomosa y no suele ser doloroso. En ocasiones es necesaria la reseccin quirrgica. 5) Serositis. Pericarditis, peritonitis, adems de las citadas pleuritis y meningitis. Al igual que en la pleuritis, la presencia de bacilos cido-alcohol resistentes es poco frecuente, por lo que el diagnstico suele ser difcil. La determinacin de ADA es de gran utilidad La pericarditis puede evolucionar hacia una pericarditis constrictiva, por lo que deben utilizarse corticoides en el tratamiento. La peritonitis tuberculosa suele adquirirse por va hematgena y, en ocasiones, se asocia a tuberculosis intestinal; esta ltima produce un cuadro clnico muy semejante a la enfermedad inamatoriaintestinal, siendo el leon distal y el ciego las localizaciones ms frecuentes. 6) Tuberculosis cutnea. No suele ser frecuente. Se denomina lupus vulgaris. Tratamiento. Se basa en la utilizacin de varios frmacos a la vez, con el objeto de disminuir la aparicin de resistencias. Regmenes utilizados. Actualmente el tratamiento de la tuberculosis en nuestro medio se basa en el empleo de tres frmacos: isoniacida, rifampicina y piracinamida durante 2 meses, prosiguiendo despus con isoniacida y rifampicina 4 meses ms hasta completarun tratamiento de 6 meses, slo si se sospecha infeccin por una cepa resistente se debera aadir un cuato frmaco, etambutol

Constituye una excepcin a esta pauta el tratamiento de la tuber-culosis en el paciente VIH, quien debe recibir los tres frmacos durante 2 meses y continuar despus con isoniacida y rifampicina 7 meses ms hasta cumplir 9; en general la respuesta al tratamiento en este grupo de pacientes es similar a la de los no VIH. Por otra parte, algunas formas de tuberculosis extrapulmonar (menngea, osteoarticular y miliar) pueden recibir tratamiento durante nueve o doce meses, aunque no existe clara evidencia de su utilidad. Si no se puede utilizar piracinamida, debe realizarse un tratamiento de nueve meses, consistente en la administracin de isoniacida, rifampicina y un tercer frmaco (etambutol, estreptomicina) durante seis u ocho semanas y posteriormente isoniacida y rifampicina hasta completar nueve meses de tratamiento. Si no se puede utilizar isoniacida ni rifampicina, el tratamiento deber prolongarse a 18 meses. En el embarazo puede utilizarse el tratamiento de seis meses descrito al inicio (INH + RFM + PZD durante 2 meses seguidos de INH + RFM 4 meses). El nico frmaco que ha demostrado tener efectos sobre el feto es la estreptomicina. Como alternativa puede utilizarse isoniacida + rifampicina + etambutol, en este caso completando nueve meses. Es muy importante conocer que la causa principal de fracaso del tratamiento de la tuberculosis pulmonar es el abandono del mismo. FRMACOS ANTITUBERCULOSOS. Drogas de primera lnea. Todas son bactericidas exceptuando el etambutol. 1. Isoniacida. Es el frmaco ms importante, bactericida por inhibicin de la sntesis de los cidos miclicos y nucleicos. Presenta metabolismo heptico y no precisa de reduccin de dosis en casos de disfuncin renal no avanzada. Se administra a dosis de 300 miligramos al da. 2. Rifampicina. El segundo en importancia, bactericida por inhibicin de la sntesis de ARN. Se administra a dosis de 600 miligramos al da, ocasionando coloracin rojoanaranjada de las secreciones. 3. Etambutol. Bacteriosttico por inhibicin de la sntesis de la pared celular y el ARN de la bacteria. Se administra a dosis de 15 miligramos por Kg de peso y da y debe disminuirse su dosis en situacin de insuciencia renal. 4. Estreptomicina. Es un frmaco aminoglucsido, con los mecanismos de accin y los efectos secundarios de los frmacos de este grupo. 5. Piracinamida. Bactericida por mecanismo poco conocido.

Drogas de segunda lnea. PAS, cicloserina, etionamida, protionamida, viomicina, kanamicina, amikacina, rifabutina, ooxacino y recientemente levooxacino y moxioxacino, que poseen buena actividad. Tratamiento quirrgico de tuberculosis pulmonar. Existen dos tipos de indicaciones quirrgicas bsicas en los pacientes con tuberculosis: 1) Secuelas de tuberculosis antigua. Pacientes a los que se trat quirrgicamente en su da y en la actualidad desarrollan cuadros de infeccin local. Como regla general se realiza limpieza quirrgica y, en caso de que el parnquima no sea funcionante, extirpacin. Pacientes que recibieron tratamiento mdico y presentan cavidades residuales o ndulos cicatriciales. Se realiza ciruga si hay sobreinfeccin o hemoptisis severa. La intervencin de eleccin es la reseccin pulmonar intentando preservar la mayor cantidad de parnquima posible. 2) Fracaso del tratamiento mdico actual. Muy poco frecuente. Se realizar reseccin de la zona afectada. 6. Profilaxis. Tratamiento de la infeccin latente. Vacunacin. Se realiza con bacterias vivas atenuadas, contraindicada en situaciones de inmunosupresin. No ejerce proteccin al 100% ni permanente y su utilidad es debatida. Quimioprolaxis. Actualmente tambin se la denomina tratamiento de la infeccin latente. Se debe realizar con isoniacida (300 mg/da en adultos) durante 6 meses, excepto en los pacientes VIH que debe ser 12 meses, lo mismo que en inmunodeprimidos o ante la existencia de lesiones brticas pulmonares. En nios, convertores recientes y convivientes se aconsejan 9 meses. En general, los trabajos ms recientes apuntan que la pauta con una duracin de 9 meses es superior a la de 6. Por otra parte, pautas intermitentes (isoniacida 900 mg 2 veces a la semana durante 9 meses) o pautas ms cortas, con rifampicina e isoniacida diaria durante 2 meses, son tambin alternativas adecuadas. Aunque existen mltiples y variadas indicaciones para la realizacin de quimioprolaxis, hay algunas ms importantes que otras. Siempre antes de iniciarla se debe descartar que haya enfermedad, mediante la realizacin de historia clnica, radiografa de trax y si el paciente expectora, baciloscopia/cultivo de esputo. Son indicaciones absolutas:

1) Conversiones recientes: positivizacin de la prueba de la tuberculina en los ltimos dos aos en personas de cualquier edad. 2) Infectados por el VIH con Mantoux positivo y aquellos con Mantoux negativo en contacto con enfermos tuberculosos. 3) Portadores de lesiones brticas estables en la radiografa de trax, excluyndose calcicaciones y paquipleuritis. 4) Respecto a los contactos, debe iniciarse quimioprolaxis a todo aquel paciente que conviviendo con un paciente bacilfero presente Mantoux positivo, independientemente de su edad. En los nios y jvenes que sean contactos se iniciar quimioprolaxis durante 2 meses aunque el Mantoux sea negativo; a los dos meses se repetir el Mantoux y, si este se ha hecho positivo, se continuar la quimioprolaxis 4 meses ms, si sigue siendo negativo se suspender. Se consideran indicaciones relativas: 1) Pacientes con Mantoux positivo y enfermedades debilitantes: diabetes, alcoholismo, insuciencia renal, neoplasias slidas o hematolgicas, tratamiento inmunosupresor prolongado incluyendo esteroides (MIR 99-00F, 213), gastrectomizados, by-pass yeyunoileal, silicosis, ADVP, sndromes de malabsorcin y desnutricin. 2) Pacientes con Mantoux positivo y situaciones de riesgo social: personal de prisiones, sanatorios.... Algunos autores consideran indicado realizar tratamiento de la infeccin latente a todo sujeto con una induracin en el mantoux superior a 15 mm, pero su aplicacin es controvertida y debe individualizase el riesgo/veneficio. Bibliografa. 1. BEESON. P; McDERMOTT. W; WYNGAARDEN. J, Tratado de Medicina Interna De Cecil; 15.ed, Mxico DF; Nueva Editorial Interamericana, 1983, P. (573-579; 583). 2. MARK. H; BEERS. M; BERKOW. R, El Manual Merck De Diagnostico y Tratamiento, 17.ed, Madrid Espaa; Harcourt, 1999, P. (1200-1208)