Introduccin.

Durante la primera mitad del siglo XX, las amibas de vida libre eran conocidas como "amibas del suelo", protozoos no patgenos, ubicuos en suelos y agua, utlizados como modelos por los bilogos celulares. En 1958, Culbertson demostr el potencial patgeno de Acanthamoeba spp., y en 1965 Fowler y Carter reportaron el primer caso de meningoencefalitis amibiana primaria (MEAP) causado por Naegleria fowleri en Australia; posteriormente, en Checoeslovaquia se identific, de manera retrospectiva, un brote de 16 casos de MEAP adquirida en una alberca (1962 - 1965). En 1972 se hizo evidente que Acanthamoeba spp., produca enfermedad en el humano; varios

genotipos de Acanthamoeba (entre ellos, algunas especies conocidas, tales como A. castellani, A. culbertsoni, A. healyi, A. polyphaga, A. rhysodes)son agentes causales de encefalitis granulomatosa (en sujetos inmunocomprometidos, casi exclusivamente) y queratitis en personas aparentemente sanas. Balamuthia mandrillaris, aislada de un mandril por Visvesvara y cols, en 1990, fue reconocida como agente etiolgico de encefalitis granulomatosa en pacientes inmunocomprometidos y ms recientemente en personas inmunocompetentes, sobre todo en los extremos de la vida; asimismo, se ha identificado en forma creciente en individuos de origen latinoamericano.

Entre cientos de amibas de vida libre (AVL), Naegleria fowleri, especies de Acanthamoeba y Balamuthia mandrillaris, son considerados organismos emergentes, de alta patogenicidad, causantes de enfermedad a nivel de SNC, con una mortalidad >95%. Presentan formas de trofozoito y quiste, y ambas pueden ser infectantes. (Visvesvara et al., 2007). Una especie de Sappinia, otra amiba de vida libre, se report como agente etiolgico en un caso de encefalitis en 2001 y su ultraestructura se di a conocer en 2003. (Walochnik et al., 2010). Recientemente, se ha considerado el posible papel de estas amibas como

reservorios de bacterias y virus patgenos. (Visvesvara GS, Schuster FL. 2008).

Amibas de vida libre. Caractersticas. T. Uribarren B.

Morfologia. Las AVL presentan 2 formas: Trofozoto (vegetativa) y quiste (resistencia), con ncleo vesicular, nucleolo prominente, vacuolas contrctil y digestivas, mitocondrias,

retculo endoplsmico. Los quistes de Naegleria y Acanthamoeba tienen 2 capas, con poros. En Balamuthia mandrillaris se identifican 3 capas, sin poros. Naegleria fowleri. Los trofozotos son alargados, con un uroide en un extremo, ectoplasma claro y endoplasma en el que se aprecian vacuolas digestivas, contrctil, mitocondrias pleomrficas, grnulos, un ncleo con halo claro y un nucleolo grande y central. Miden 15 25 m y emiten seudpodos anteriores de movimiento rpido de extremo romo (lobpodos). Su reproduccin es por promitosis (membrana celular intacta). Los trofozotos pueden transformarse temporalmente en la forma flagelar, de menor tamao; la flagelacin en

laboratorio se realiza en agua destilada, solucin salina diluida o medio de Page (2 flagelos generalmente - aunque es posible identificar un nmero mayor). Los quistes tienen una doble pared lisa, poros con tapones mucosos, son esfricos, presentan granulaciones escasas, ncleo y miden 8 - 12 m.

N fowleri. Trofozotos en LCR. CDC

Acanthamoeba spp. Los trofozotos son pleomrficos, tienen una vacuola contrctil, polaridad antero-posterior,

seudpodos con apariencia de espinas (acantpodos), ncleo tambin con nucleolo grande, central y su tamao oscila entre 15 - 50 m, de acuerdo a la especie. Videos de amibas con acantpodos en Amoeba (con luz polarizada y contraste de fase), en YouTube. Y Acanthamoeba en cultivo, con gelosa y E. coli. YouTube. Los quistes son esfricos, con doble pared, la externa lisa (cuenta con protenas y lpidos) y la interna poligonal, estelar o globular (con carbohidratos, entre ellos celulosa); presentan poros. El ncleo tiene caractersticas semejantes a las de los trofozotos. Miden 10 - 25 m.

Acanthamoeba Acanthamoeba polyphaga. Acanthamoeba sp. Trofozoito. Trofozoito. sp. Quiste. Dr. Benjamn CDC/C. CDC/ Dr. Nogueda T, Armbruster; M, George R. Depto. de Williams. Healy Parasitologa, Crdito imagen: ENCB-IPN. Janice Haney Carr

Balamuthia mandrillaris. Los trofozotos y quistes encontrados en cortes histopatolgicos son similares a los de Acanthamoeba; sin embargo, con cierta frecuencia presentan 2 ncleos y ms de un nucleolo. Este organismo se replica bien en cultivos celulares (rin de mono, fibroblastos pulmonares humanos, clulas

endoteliales de microvasculatura), ya que, a diferencia de las dos anteriores, no se alimenta de bacterias; su movimiento "aracnoideo" constituye otra diferencia a considerar. Los trofozotos miden 15 60 m. El tamao de los quistes es 10 30 m, presentan una pared compuesta por tres capas, la interior ondulada, la media, fibrilar, y la exterior delgada e irregular, con protrusiones. Balamuthia mandrillaris slo recientemente ha sido aislado del medio ambiente y tambin se ha aislado de muestras de autopsia de personas o animales infectados. B. mandrillaris slo tiene dos etapas, los quistes y trofozotos, en su ciclo de vida. Ninguna de las etapas flageladas

existe como parte del ciclo de vida. Los trofozotos se reproducen por mitosis (la membrana nuclear no se mantiene intacto). Los trofozotos son las formas infectantes, aunque los dos quistes y trofozotos de entrar en el cuerpo a travs de diversos medios. Entrada puede ocurrir a travs de las fosas nasales a las vas respiratorias inferiores, o de la piel ulcerada o rota. Cuando B. mandrillaris entra en el sistema respiratorio y la piel, que pueden invadir el sistema nervioso central por diseminacin hematgena causando encefalitis granulomatosa amebiana (EGA) o enfermedad diseminada, o lesiones de la piel en individuos que son inmunes competentes, as

como aquellos con sistemas inmunes comprometidos sistemas. Quistes y trofozotos B. mandrillaris se encuentran en el tejido.

Balamuthia mandrillaris. Trofozoto en tejido cerebral. DPDx/CDC.

Ciclos biolgicos.

- Meningoencefalitis amibiana primaria (MEAP) El agente causal es Naegleria fowleri.

Este cuadro afecta a nios, adolescentes y adultos jovenes aparentemente sanos, generalmente con el antecedente de natacin o juego en fuentes de agua dulce calentadas de manera natural o artificial (existen antecedentes de enfermedad por inhalacin de agua durante el lavado facial en zonas donde las tuberas o los contenedores se encuentran expuestos a una temperatura ambiental alta y la posibilidad de infeccin por inhalacin de polvo). Factores patognicos: - N. fowleri penetra va nasal placa cribiforme neuroepitelio olfatorio espacio subaracnoideo parnquima cerebral. - Tamao del inculo y virulencia de la cepa.

- Mecanismos de contacto. - Fagocitosis. Altamente fagoctica. Utiliza amebostomas. - Protena CD59-like en su superficie. Inhibe formacin poro MAC. - Fosfolipasa, y actividad de neuraminidasa o elastasa? desmielinizacin, lisis celular. - Protena formadora de poros probable lisis celular. - Protena citoptica apoptosis. Experimental. Cuadro clnico: Los signos y sntomas inician en promedio 1 -7 das despus de la exposicin, aunque se han reportado perodos de incubacin de 24 - 48 horas, y el curso de la enfermedad es fulminante, con una mortalidad del 95%, habitualmente dentro de los 10 15 das posteriores a la aparicin de

manifestaciones clnicas: Cefalea bifrontal, bitemporal Fiebre elevada Nusea, vmito Cambios en la conducta (irritabilidad, conductas aberrantes) Datos de irritacin menngea Confusin Convulsiones Parlisis pares craneales (III, IV, VI) x edema cerebral Progreso rpido hacia el coma Muerte: hipertensin intracraneal herniacin cerebral Paro cardiopulmonar Histopatologa: Los hallazgos patolgicos incluyen meningoencefalitis difusa y leptomeningitis purulenta que puede abarcar hasta mdula espinal. Se

observan hemorragias y edema corticales y necrosis de los bulbos olfatorios. Se identifican trofozotos en tejido, principalmente en zonas perivasculares, en exudados purulentos de meninges, espacio subaracnoideo y LCR. se ha reportado miocarditis o necrosis miocrdica asociada.

N. N. fowleri. fowleri. Trofozotos en Inmunofluorescencia cerebro. directa. CDC./ GS SJ Upton, Visvesvara. Kansas University.

Diagnstico: La enfermedad debe incluirse en el

diagnstico diferencial de meningitis bacteriana en nios y jovenes con antecedentes de actividades acuticas. - Antecedentes, edad, cuadro clnico - Observacin en fresco de LCR recin extrado trofozotos mviles, eritrocitos, leucocitosis, aumento deprotenas y glucosa - Flagelacin de trofozotos en agua destilada, solucin salina o MPAS - Biopsia y tincin (Tricrmica) - Cultivo en agar no nutritivo con capa de E. coli a 37 C, en Pages amoeba saline (MPAS) con o sin E. coli, en monocapas celulares, en medios qumicos. - Inmunofluorescencia directa. - IFI con anticuerpos monoclonales - PCR. Estandarizado en laboratorios de referencia en EUA. (Visvesvara

GS, Schuster FL. 2008). Tratamiento: El tratamiento es agresivo, con frmacos de alta toxicidad, ineficaz en la mayora de los casos; se han utilizado combinaciones de: anfotericina B(intravenosa, intratecal) al cual es sensible esta amiba, miconazol, ketoconazol, fluconazol, rifampicina y sulfisoxasol. El caso ms reciente reportado en Mxico, un nio de 10 aos, fue tratado efectivamente con anfotericina B, fluconazol y rifampicina. (VargasZepeda J, et al., 2005). La azitromicina ha resultado efectiva in vitro (cultivo celular) e in vivo (modelo en ratn). (Da RochaAzevedo, et al. 2009).

- Encefalitis amibiana granulomatosa (EAG) y otras infecciones. Los agentes causales de la encefalitis granulomatosa subaguda y crnica son Acanthamoeba spp. y Balamuthia mandrillaris. El gnero Acanthamoeba, grupo con alrededor de 24 especies, ha sido reclasificado en 15 diferentes genotipos. La especie predominante en gran parte de los casos corresponde al genotipo T4, y se sugiri que fuera denominado complejo A. castellanii (Booton G, Visvesvara G, et al. 2005.) La infeccin es de presentacin insidiosa (semanas, meses). Vas de entrada propuestas: piel, aparato respiratorio bajo, nasal. La

diseminacin a partir de lesiones en piel y aparato respiratorio apoyadas por los principales investigadores del tema, sera hematgena; en caso de ingreso nasal, la presentacin del cuadro sera ms rpida. Tambin se han reportado casos relacionados con sinusitis, rinitis, infeccin de lcera pptica y glndulas adrenales, transplantes. La infeccin del SNC asociada a Acanthamoeba involucra en la mayor parte de los casos a personas inmunocomprometidas, con HIV+/SIDA, quimioterapia, enfermedades crnicas, debilitantes, diabetes, lupus sistmico, cncer, desnutricin y alcoholismo, TB, otras. Tambin influye el empleo excesivo de esteroides y antibiticos.

Diversos estudios han demostrado altos porcentajes de individuos que presentan anticuerpos sricos contra Acanthamoeba, lo cual implica una exposicin frecuente. Factores patognicos: Se considera que algunas de las complicaciones fisiopatolgicas en el SNC se deben a la induccin de respuestas proinflamatorias, invasin de la barrera hematoenceflica y a las lesiones en tejido conectivo y neuronal, que redundan en disfuncin cerebral ( Marciano-Cabral et al., 2004; Shuster F, & Visvesvara G. 2004). Se consideran factores patognicos contacto dependientes e independientes a nivel transcelular

y/o paracelular (a travs de las uniones estrechas). Contacto-dependientes. Adhesin (protena de unin de la manosa (BMP) expresada en trofozoito. Se ha observado que el 60% de Acanthamoeba spp. se adhiere a clulas de la barrera hematoencenflica (endotelio capilar, plexos coroides, membrana de la coroides). Fagocitosis mediante las llamadas copas de alimentacin o amebostomas. Induccin de apoptosis, a travs de modificaciones en la expresin de genes que regulan el ciclo celular, induccin de la fosfatidilinositol 3cinasa (P13K) y otros posibles mecanismos. (Khan. 2007).

Contacto-independientes. Proteasas, entre ellas serin, metalo y cistenproteasas, asociadas con la degradacin de componentes de la matriz extracelular (colgena tipos I, III y IV, elastina y fibronectina) y en Alteraciones irreversibles paracelulares, con la destruccin de los componentes ZO-1 y ocludina de las uniones estrechas de las clulas endoteliales en microvasculatura cerebral. (Sissons et al., 2005; Sissons et al., 2006; Khan. 2007). Acanthamoeba y Balamuthia pueden albergar Legionella pneumophila, Coxiella burnetii, Pseudomonas aeruginosa, Vibrio cholerae, Helicobacter pylori, Listeria monocytogenes y Mycobacterium avium, mimivirus: Potencial como reservorios. Se sugiere que quizs se

encuentren en fase preadaptativa. Hallazgos in vitro y en especmenes clnicos. (Shadrach et al., 2005; Visvesvara et al., 2007; Visvesvara et al., 2008). Cuadro clnico: Los principales datos clnicos, que son semejantes a los presentados en meningitis de origen viral, bacteriano o tuberculoso, consisten en cefalea, cambios conductuales, fiebre, hemiparesia, ataxia, afasia, rigidez de cuello (signos de irritacin menngea), letargo, nusea, vmito, parlisis de nervios craneales, elevacin en la presin intracraneal, convulsiones y muerte. Con cierta frecuencia, sobre todo en pacientes debilitados inmunolgica o

fisiolgicamente, se presentan lesiones cutneas que suelen ser de curso prolongado, pero una vez que existe invasin del SNC, el resultado fatal puede presentarse en el transcurso de das/semanas.

A. polyphaga. Trofozoto. Glndula adrenal. Enfermedad diseminada. CDC/Dr. Visvesvara

Diagnstico: Antecedentes del paciente. Biopsia, autopsia: identificacin, pre o postmortem, de trofozotos y quistes en tejidos; tambin se han identificado trofozoitos en LCR. El

hallazgo patolgico caracterstico consiste en lesiones hemorrgicas, necrticas, multifocales y una reaccin granulomatosa. Los granulomas pueden estar ausentes en sujetos con respuesta inmune celular deprimida. Es necesario el examen histolgico de lesiones en piel cuando se encuentren presentes. Cultivo en agar no nutritivo con E. coli o E. aerogenes, cultivo axnico, celular. Se considera un estndar de oro la IFI y la PCR (deteccin de DNA del organismo en tejidos, LCR) ha sido estandarizada en algunos laboratorios de referencia. (Visvesvara. 2008; da Rocha-Azevedo et al., 2009). Imagenologa: RMN y TAC se emplean para visualizar la

localizacin y extensin de las lesiones ("masa ocupativa", edema, hidrocefalia, otras). Los principales signos asociados a EAG debida a B. mandrillaris, casi siempre despus de un curso insidioso de origen cutneo (soluciones de continuidad, con mayor frecuencia en regin central de la cara), son semejantes a los observados a la EAG causada por Acanthamoeba. Sin embargo, es importante mencionar que se ha identificado B. mandrillaris en pacientes inmunocomprometidos con encefalitis y en aqullos aparentemente inmunocompetentes, con cierta tendencia hacia los extremos de la vida (sobre todo en nios), predominio de pacientes masculinos y de origen

latinoamericano (Schuster et al. 2004; Visvesvara et al. 2007). Es necesario realizar diagnstico diferencial con encefalitis viral, meningitis bacteriana, tuberculomas, neurocisticicercosis, tumores y otras patologas que cursen como masa ocupativa.

Balamuthia mandrillaris. Cerebro. CDC/NCID/DPD

Tratamiento: El tratamiento de EAG ocasionada por Acanthamoeba o Balamuthia implica la utilizacin de combinaciones antimicrobianas: azlicos (clotrimazol, miconazol

ketoconazol, fluconazol, itraconazol) isetionato de pentamidina, 5fluorocitosina, claritromicina o rifampicina, y sulfadiazina. El tratamiento efectivo en 2 casos de encefalitis por B. mandrillaris reportados por Deetz, et al., incluy pentamidina, flucitosina, fluconazol, un antibitico macrlido (azitromicina o claritromicina) y sulfadiazina. En Per se utiliz recientemente un rgimen consistente en miltefosine, fluconazol y albendazol, eficaz en el tratamiento de una paciente con extensas lesiones cutneas y encefalitis. (Martnez et al., 2010). - Queratitis amibiana Hallazgos recientes implican a A. castellanii en ~ 94% de los casos como agente etiolgico de la queratitis de origen amibiano (Booton,

Visvesvara et al, 2005). La enfermedad se asocia en el 80% de los casos a uso de lentes de contacto (limpieza y/o almacenamiento inadecuados) por sujetos sanos e inmunocomprometidos, a su empleo durante deportes acuticos y a traumatismos corneales. El dao producido se atribuye, como en el caso de la encefalitis granulomatosa, a factores de adhesin, actividad enzimtica, fagocitosis y el proceso inflamatorio. Cuadro clnico. Lesiones unilaterales casi siempre. Dolor, fotofobia, lagrimeo Sensacin de cuerpo extrao Conjuntivitis Visin borrosa

 Si no se detecta tempranamente, se presentan infiltracin del estroma en 360(infiltrados anulares) con PMN, trofozotos y quistes, lceras. Tambin se reportan perforaciones, cataratas, presin introacular elevada, esclerosis nodular anterior. Prdida de la visin

Acanthamoeba Acanthamoeba Acanthamoeba sp. sp. Raspado de sp. Raspado Biopsia de crnea. crnea. de crnea. CDC. DPDx/CDC. CDC.

El diagnstico temprano es fundamental, y se basa en el hallazgo de los infiltrados tempranos, antecedentes, signos y sntomas, an

antes de que aparezcan lceras. Se emplean: Raspado de epitelio, para su observacin en fresco y con diferentes tinciones: Giemsa, Tricrmica, PAS, Calcofluor white, este ltimo permite observar infiltrado inflamatorio, quistes y trofozotos. En lesiones avanzadas, es necesario recurrir a la biopsia corneal. Cultivo. Microscopa confocal para el estudio del epitelio (costosa, y en sitios donde existe el equipo). IFI, ELISA. Tcnicas recientes incluyen PCR. Diagnstico diferencial. Existen queratitis de diversas etiologas con muchos signos y sntomas en comn, entre ellas, la causada por virus (HSV), que presenta un infiltrado

dendrtico caracterstico, especies de hongos (Aspergillus, Candida, Fusarium, Curvularia, otros, principalmente asociadas a inmunocompromiso), bacterias (Staphyloccocus sp. Streptococcus pneumoniae, Pseudomonas, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, bacilos entricos, colonizacin de organismos de la microbiota epidrmica normal). Recurrir a Cornea and external diseases. Digital Reference of Ophthalmology. De: Eduard S. Harkness Eye Institute, Columbia. Es sencillo y de gran utilidad, con imgenes muy ilustrativas. Tratamiento: La utilizacin de 2 o 3 biocidas combinados es la mejor alternativa.

Se han utilizado: Isetionato de propamidina, polihexametilen-biguanida (PHMB), gluconato de clorhexidina, isetionato de hexamidina, isetionato de dibromopropamidina (Brolene), clotrimazol, ketoconazol, miconazol, itraconazol, otros. Se consideran de eleccin: PHMB, gluconato de clorhexidina y Brolene. (Visvesvara et al. 2008). La aplicacin inicial es c/h, posteriormente c/2-3 h y hacia el final se considera 4 veces al da, durante meses. El tratamiento quirrgico contempla opciones tales como debridacin extensa, crioterapia (poco utilizada, destruye trofozoitos), queratoplasta teraputica (actualmente se recurre a

ella rara vez, en situaciones muy especficas). (Dart et al., 2009). La dexametasona (esteroides) promueve desenquistamiento. Sin embargo, ante un cuadro inflamatorio persistente (escleritis anterior, dolor severo, lceras, inflamacin de crnea y cmara anterior), se ha sugerido el empleo de terapia tpica con esteroides de baja potencia, como prednisolona 0.5%/c 6 h, cuando se ha cubierto al menos 2 semanas de tratamiento con biguanida. El pronstico depende de la severidad del cuadro en el momento de la atencin mdica y del inicio temprano del tratamiento. (Dart et al., 2009). Otros organismos. Sappinia S. diploidea, S. pedata?

produce encefalitis, con lesiones inflamatorias, necrosis y hemorragia. Se report un caso en 2001 y su ultraestructura se di a conocer en 2003. La va de entrada fue, aparentemente, el tracto respiratorio, y el paciente identificado, un adulto, respondi al tratamiento propuesto. Cabe la posibilidad de que existan otras amibas de vida libre patgenas.
Sndrome menesquial