Infecção Hospitalar

Infecção de Corrente Sanguínea

 Primária
 Secundária
 Conceito Geral
 Bacteremia
 Síndrome da Resposta Inflamatória Sistêmica (SRIS)
 Sepse
 Sepse Grave
 Choque Séptico
 Falência Múltipla dos Órgãos Sistêmicos (FMOS)
Definição
Presença de bactérias na corrente sanguínea,
comprovada laboratorialmente.
 Primárias:
 A fonte de infecção não é conhecida, sendo usualmente
relacionadas à “devices” intravasculares, particularmente
catéteres vasculares centrais. (HUGONNET, 2004)
Elas são definidas pela presença do mesmo microrganismo
no sangue e na ponta do cateter e ausência clínica e
microbiológica de outra fonte de infecção.
 Secundárias:
 Um foco de infecção é conhecido fora do sistema vascular,
usualmente no pulmão ou em sítio de cirurgia abdominal.
(MUNFORD, 2005)
Definição
 Resposta do organismo a um insulto/trauma, com a presença
de pelo menos 2 dos critérios abaixo:
Febre, temperatura corporal > 38ºC ou Hipotermia, temperatura
corporal < 36ºC
Taquicardia – freqüência cardíaca > 90 bpm
Taquipnéia – freqüência respiratória > 20 irpm ou PaCO2 < 32 mmHg
Leucocitose ou leucopenia – Leucócitos > 12.000 cels/mm3 ou <
4.000 cels/mm3, ou presença de > 10% de formas jovens (bastões)
Definição:
Quando a síndrome da resposta inflamatória sistêmica (SIRS) é
decorrente de um processo infeccioso comprovado.
 Exige um dos seguintes sintomas ou sinais sem outra causa
documentada:
Temperatura >38°C ou < 36°C
Freqüência cardíaca > 90 batidas/min
Contagem de leucócitos > 12.000 células/mm3 ou < 4.000
células/mm3
Freqüência respiratória > 20/min ou PaCO2 < 32 mm Hg.
Definição:
Quando a sepse está associada a manifestações de hipoperfusão
tecidual e disfunção orgânica, caracterizada por:
 Acidose lática
 Oligúria
 Alteração do nível de consciência
 Hipotensão arterial com pressão sistólica < 90 mm Hg – sem
a necessidade do uso de agentes vasopressores.
Definição:
 Quando a hipotensão ou hipoperfusão induzido pela sepse é
REFRATÁRIA à ressuscitação volêmica adequada
 há necessidade da administração de agentes vasopressores.
Definição:
Alteração na função orgânica de forma que a homeostasia não possa ser
mantida sem intervenção terapêutica.
 Processo contínuo e dinâmico
 Varia desde disfunção leve até falência total do órgão.
 Geralmente são utilizados parâmetros de 6 órgãos-chave:
 Pulmonar,
 Cardiovascular,
 Renal,
 Hepático,
 Neurológico
 Coagulação.
Bryan e cols.
 Mais de 300.000 altas hospitalares → 2.978 (0,99%) episódios de
IPCS; 51% nosocomiais
Estudo SENIC, Haley e cols.
 2,7 IPCS nosocomiais para cada 1.000 admissões
NNIS do CDC
 2,95/1.000 admissões
 1980 → 1989: 1,85/1000 altas → 3,48/1000 altas
Maiores taxas: grandes hospitais de ensino
Aumento expressivo nas taxas de IPCS
 Aumento do número de pacientes idosos
 Aumento do número de hemolculturas solicitadas e positivas para
ECN
 Aumento da utilização de dispositivos intravasculares
Donowitz
 Risco de IPCS em UTI é 7,4 vezes maior do que em enfermaria
comum
Daschner e cols.
 14,2 a 28,8% de IPCS em UTI
Craven e cols.
 Pacientes cirurgicos X clínicos em UTI: 31% X 24%
 Dispositivo intravascular e o tempo de permanência na UTI
Principais patógenos envolvidos na ICS são:
 Estafifococus Coagulase Negativa (31,9%)
 S. aureus (15,7%)
 Candida (7,6%)
 Enterococus ( 11,1%)
 Outros
Infecção por Staphylococcus aureus
 Importante patógeno envolvido na ICS
 50% - 87% das bacteremias hospitalares
 Mortalidade 16% - 43%
 Moribimortalidade significativas
 MRSA

Infeccao nosocomial da corrente sanguínea por Staphylococcus aureus: avaliação do tempo de permanência,
mortalidade atribuída e custos diretos extras. 2006
 O impacto das infecções hospitalares na corrente sangüínea

Variação da taxa de mortalidade de acordo com o patógeno envolvido em casos de infecção

da corrente sangüínea
• O gênero Candida spp é responsável por cerca de 80% das infecções
fúngicas;
• É a quarta causa mais comum de infecções de corrente sanguínea;
• A mortalidade geral de fungemias por Candida spp é da ordem de 40
a 60%;
• Grande dificuldade diagnóstica e terapêutica;
• Embora de comum colonização na espécie humana, tornam-se
patogênicos caso ocorram alterações nos mecanismos de defesa do
hospedeiro ou o comprometimento de barreiras anatômicas;
• A maioria dos casos de candidemia é adquirida por via endógena;
• O uso de cateter vascular central foi introduzido nos hospitais na década
de 40;
• Imprescindível na medicina moderna;
• Usados para administração endovenosa de fluídos, medicamentos,
nutrição parenteral e monitoramento hemodinâmico;
• Diretamente relacionado a bacteremias e candidemias nasocomiais;
• Se a infeção for associada ao cateter, encontraremos o mesmo patógeno
na hemocultura da ponta do cateter
•
Locais da infecão do cateter: Intra e extra ceteter.
Bone RC, et al. American College of Chest Physicians & Society of Critical Care Medicine Consensus Conference: Definition for sepsis
and organ failure and guidelines for the use for innovative therapies in sepsis. Crit Care Med 1992; 20:864–874.
Disfunção cardiovascular
 Hipovolemia, devido à dilatação arterial e venosa e perda de fluídos para
o espaço extravascular.
Disfução pulmorar
 Lesão do endotélio vascular pulmonar
 edema intersticial
 desequilíbrio entre a ventilação

Disfunção renal
 a hipoperfusão tecidual e a lesão inflamatória resultam em um dano
isquêmico e disfunção tubular renal.
• Disfunção gástrica
– Retardo precoce no esvaziamento gástrico e aparecimento de úlceras de
estresse.
• Disfunção hepática
– Hipóteses
• Diminuição do fluxo sanguíneo hepático
• Congestão venosa e lesão inflamatória dos hepatócitos
• Disfunção metabólica
– Elevação da secreção de insulina e o aumento da resistência periférica a seus
efeitos
– Elevação da secreção de catecolaminas, do glucagon e de glicocorticóides
endógenos
“As manifestações clínicas de sepse são variadas e
dependentes do sítio da infecção, presença de doença de
base subjacente, idade do paciente, resposta inflamatória
sistêmica, disfunção de órgãos induzida pelo choque e do
momento em sua evolução em que é diagnosticada.”
Quadro 5.7
“Deve-se suspeitar de sepse em todo paciente com infecção
grave, particularmente quando submetido a procedimentos
cirúrgicos ou invasivos.”

“O choque séptico constitui uma emergência.”

 A hemocultura é o exame definitivo
para o diagnóstico de invasão de
microorganismo na corrente
sanguínea.

Forma de coleta: mínimo de 10ml de

sangue por coleta e mínimo de duas
coletas em venopunturas de locais
diferentes.
Nunca devem ser colhido sangue a partir
de cateter.
Medida do diâmetro do halo de inibição de crescimento
microbiano em meio sólido de cultura.
Classificação: Resistente (R);
Intermediário (I);
Sensível (S);
Pseudobacteremia
 10%
 Gastos
 Tratamentos desnecessários

 Hemoculturas + por germes incomuns

 Ausência de sinais e sintomas clínicos consistentes
O prognóstico final é, muitas vezes, determinado pelo estado subjacente do
hospedeiro.Mais de 75-80% dos doentes, sem doenças subjacentes, sobrevivem, ao
passo que uma proporção semelhante de indivíduos com grave doença subjacente
morre.
Embora 1/3 das mortes ocorra nas primeiras 48 horas após o estabelecimento dos
sinais e sintomas, a morte pode acontecer após 14 dias ou mais. As mortes tardias
devem-se, sobretudo, à infecção mal controlada, complicações da terapia intensiva ou
falência multiorgânica.

Associam-se a elevadas taxas de mortalidade:

ARDS
CID
Acidose grave
Hipotermia
Estado mental alterado
Disfunção multiorgânica
 Na avaliação do paciente séptico tem sido importante a utilização de
índices que permitem ter uma idéia da gravidade do quadro e outros que
permitem acompanhar a evolução. O APACHE II é o escore mais
utilizado mundialmente para a avaliação dos pacientes criticamente
enfermos e utiliza 12 variáveis fisiológicas para criar uma pontuação e
avaliar o riso de obtido.
A sepse pode matar rapidamente. O controle bem sucedido exige medidas urgentes
para tratar a infecção localizada, a instituição de suporte hemodinâmico e respiratório
e,
a eliminação do agente agressor. O resultado também é influenciado pela doença
básica
do doente que deverá ser agressivamente tratada.

Há quatro grandes objetivos principais no tratamento da septicemia e do choque

séptico:

Tratamento da infecção
Tratamento da hipovolemia
Drogas vasoativas e controle do foco
Restaurar o equilíbrio ácido-base e metabólico
Controle das alterações de Coagulação
Correção do déficit nutricional
AntimicrobianosEmbora não se constituam o único tratamento,nem sequer o mais
urgente,anti-microbianos são muito importantes no controle da sepse.Ter uma hipótese para
o foco auxilia muito na escolha empírica inicial,pois não existe uma antibioterapia ideal
para a sepse.
Antibioterapia empírica
Reposição Volêmica A reposição hídrica é uma conduta fundamental e urgente no
controle do quadro séptico grave.O volume vai depender do quadro que o paciente se
encontra,iniciando 1 à 2 litros e sendo acompanhado a resposta.O controle deve ser
realizado pelo exame físico(sinais clínicos de desidratação,FC,PA , perfusão periférica,nível
de consciência) e dados do volume urinário e PVC e em casos mais graves , pressão arterial
pulmonar,débito cardíaco e oferta e consumo de oxigênio.A solução Ringer Lactato é a
mais freqüentemente usada.
Drogas Vaso AtivasNesses casos , o passo seguinte é a introdução de drogas
vasoativas ou inotrópicas.A droga mais usada nos pacientes em choque séptico é a
noradrenalina , pelo seu forte efeito alfa-adrenérgico , levando rapidamente a pressão
arterial com pequeno aumento da frequência cardíaca.Inicia-se com dose 0,05 mg/kg/min.
A Dopamina também pode ser usada em doses de 5-25 mg/kg/min.A Dobutamina apesar de
produzir vasodilatação perriférica, é um potente cardiotônico que pode ser muito útil
quando a depressão miocardica é mais intensa.A dose usual situa-se entre 5-20mg/kg/min.

Controle do FocoSempre que o paciente em pacientes sépticos , houver uma coleção

de material infectado em espaço fechado,faz necessária a sua drenagem e limpeza
local.Algumas vezes ,ainda , o controle da infecção só pode ser completo com exérese do
orgão afetado,como na apendicite aguda.
Restaurar o equilíbrio ácido-base e metabólico:

Bicarbonato de Sódio se pH arterial < 7,2

Transfusão de plasma fresco congelado e plaquetas

Tratamento bem sucedido da infecção subjacente é essencial para reverter a acidose e CID

Pode fazer-se Heparina ou Dextran

Controle das Alterações de Coagulação Um dos processos conhecidos da
sepse é a coagulação intravascular que a acontece precocemente,prejudicando a perfusão
orgânica.Inibidores da via do fator tecidual,reduzindo a atividade do fator VIIa e X
encontram-se em estágio experimental e são inconclusivos.

Suporte NutricionalDieta parenteral

 Choque Séptico
A presença de sepse num paciente leucopênico grave(<500 neutrófilos/mm³) define uma
emergência médica e o tratamento deve ser prontamente iniciado com drogas de amplo
espectro até melhor definição do quadro.

Modulação da Resposta Inflamatória Por se a reposta inflamatória exagerada um dos

principais distúrbios patológicos responsáveis pelo quadro séptico,parece óbvio o controle o
controle dessa resposta beneficiará o paciente.Infelizmente , os agentes mais afetivos , a
dose necessária , o nível ideal de controle e em q fase obtém-se melhor resultado ainda
estão a ser definidos.A resposta inflamatória pode levar uma evolução desfavorável ,
mesmo com controle do microorganismo invasor , mas a resposta é ineficiente é igualmente
danosa ao hospedeiro.
 Choque Séptico
O objetivo é restaurar o aporte adequado de oxigênio e substrato aos tecidos,pelo
que o controle inicial dos doentes hipotensos deverá incluir a administração de
Cloreto de Sódio a 0,9%, 1600-2000cc em 1-2 horas, podendo ser necessário maiores
volumes de modo a conseguir:

PVC entre 10-12 cmH2O

Débito urinário superior a 30 ml/h
Tensão arterial média > 60 mmHg
Tensão arterial sistólica > 90 mmHg
Para tal recorre-se a:
Fluidoterapia IV
Dopamina, 5-10 mg/kg/min
Hidrocortisona 50 mg, 6/6 h
Suporte ventilatório para hipoxémia progressiva, hipercápnia, deterioração
neurológica e falência da musculatura respiratória
Transfusão de sangue total ou concentrado eritrocitário, para se atingirem
Valores de hemoglobina superiores a 13gr/dl
Proibido a cópia sem a permissão dos autores.