Editor: Hippo Dr. dr. H. Bambang Udji Joko, Sp.How to Use an Article About a Diagnostic Test2I dr.

Bambang Udji Sp. THT THT 9 April 2011 a.k.a dBk

How to Use an Article About a Diagnostic Test

Assalamualaikum Ini adalah editan tentang critical appraisal tes diagnostik pada artikel/jurnal, yang skenario 2 tuto kemaren itu loh Pastinya agan-agan udah master lah dengan materi ini, wong miniquiznya dapet bagus-bagus toh? Hheu Sebelum melangkah lebih jauh, ane saranin baca editan kuliahnya dr. Bams Udji tentang Diagnostic of the Disease 7 April kemaren, yang ada rumus sensitivitas dkk itu loh, coz dua editan kuliah ini saling berhubungan layaknya variabel bebas & tergantung (sindroma kti! Hoho.. ). Yuk mule yuk.. Bismillah

Untuk menentukan bagus tidaknya kualitas suatu jurnal dengan topik uji/tes diagnostik, ada 3 parameter/pertanyaan yang harus digunakan. Sebenarnya 3 parameter ini hampir mirip dengan parameter critical appraisal (telaah kritis) untuk artikel/jurnal tentang harm (liat skenario 1 tutorial atau kuliah dr. Bams Udji tentang Causation/Harm of The Disease 1 April kemarin). Ketiga parameter tersebut antara lain: 1. 2. 3. Apakah hasil penelitian tersebut valid? Apa hasil dari penelitian tersebut ? Apakah hasil penelitian tersebut dapat membantu penanganan terhadap pasien?

1.

Apakah Hasil Penelitian Tersebut Valid?

Kepercayaan seseorang terhadap hasil suatu penelitian ditentukan berdasarkan metodologi penelitian yang dijalankan. Untuk menyatakan hasil valid, harus terdapat akurasi uji diagnostik. Pertama kali, kita harus menentukan apakah hasil suatu penelitian dapat dipercaya dengan mempertimbangkan bagaimana peneliti mengambil pasien-pasiennya dan bagaimana mereka menjalankan tes yang diteliti dan suatu standar rujukan (baku emas/gold standard) pada pasienpasien tersebut. Intinya, untuk poin pertama ini harus ada perbandingan antara uji diagnostik yang dipakai peneliti dengan gold standard yang sudah berlaku secara universal. Parameter pertama ini memiliki 4 sub pertanyaan, antara lain: a. b. c. d. Adakah perbandingan secara independen dan blind terhadap standar rujukan? Apakah sampel pasien mencakup seluruh spektrum yang sesuai dengan setting praktik klinis di mana uji diagnostik tersebut akan diaplikasikan? Apakah hasil tes yang sedang dievaluasi memengaruhi keputusan untuk menjalankan gold standard? Apakah metode untuk melaksanakan tes tersebut dideskripsikan cukup rinci untuk dapat dilakukan replikasi (diulang) dengan tepat?

a.

Adakah Perbandingan Secara Independen dan Blind Terhadap Standar Rujukan?

Edit by : hippo 2 / dBk

How to Use an Article About a Diagnostic Test I dr. Bambang Udji Sp. THT

Untuk bisa menjawab pertanyaan ini, langkah pertama yang bisa kita lakukan yaitu menentukan dulu gold standard yang ada pada jurnal yang ditelaah. Apakah informasi gold standard ditampilkan di jurnal tersebut dan apakah gold standard dapat diterima atau tidak. Contoh: gold standard uji diagnostik rhinitis yaitu skin prick test, gold standard uji diagnostik urinary tract infection yaitu kultur urin. Langkah selanjutnya yaitu apakah hasil tes dan gold standard diteliti secara independen dan blind atau tidak? Independen: orang yang menginterpretasikan hasil tes tidak mengetahui hasil gold standard dan sebaliknya. Blind: orang yang menginterpretasikan hasil tes tidak mengetahui kondisi awal sampel yang diperiksa (contoh: sehat atau sakit). (Note: Definisi independen ane ambil dari modul Evidence Based Medicine CE&BU UGM. Definisi blind ane kutip dari penjelasan dr. Bams. Kalo menurut ane sih, definisi independen & blind tuh mirip-mirip gitu, yang penting kita bisa menginterpretasikan kalo si peneliti menerapkan cara independen & blind pada penelitiannya atau ga. CMIIW!)

b.

Apakah Sampel Pasien Mencakup Seluruh Spektrum yang Sesuai dengan Setting Praktik Klinis di mana Uji Diagnostik Tersebut Akan Diaplikasikan?

Suatu uji diagnostik sesungguhnya hanya sangat bermanfaat untuk membedakan suatu keadaan sakit atau keadaan yang mungkin masih membingungkan. Sangat banyak tes yang dapat membedakan kondisi sehat dengan sakit parah; hal ini tidak memberikan manfaat apapun dalam penggunaan klinik. Dalam kenyataannya, nilai pragmatis dari suatu tes adalah hanya jika penelitian dilakukan sedekat mungkin dengan setting praktik klinis. Intinya, poin ini mengharuskan suatu jurnal untuk memiliki informasi mengenai derajat penyakit dari sampel yang digunakan.

c.

Apakah Hasil Tes yang Sedang Dievaluasi Memengaruhi Keputusan untuk Menjalankan Gold Standard?

Untuk menjawab poin ini, kita harus bisa menjawab dengan benar poin pertama tadi (independen dan blind) karena independen dan blind memengaruhi apakah hasil penelitian akan bersifat bias atau tidak. Bila si peneliti sudah mengetahui hasil dari gold standard, secara tidak langsung akan memengaruhi hasil dari uji diagnostik yang dia teliti. Contoh: Si Briptu Norman ingin meneliti Pengaruh Jenis Musik terhadap Popularitas Diri pada Video Lipsing Youtube. Gold Standard di sini adalah gaya lipsing Keong Racun Sinjoss. Tanpa disengaja, Briptu Norman sudah mengetahui bahwa gaya lipsing Sinjoss hanya menyebabkan popularitas sesaat seperti hanya tampil di iklan produk sosis. Hal ini dapat memengaruhi proses uji diagnostiknya, dalam hal ini ialah gaya lipsing Justin Bibir. Hal inilah yang disebut bias. Pada akhirnya, Briptu Norman mencoba gaya lipsing Chayya Chayya Sarung Khan, hingga dia bisa nongol di semua stasiun tv di Indonesia. ~fin

Edit by : hippo 2 / dBk

How to Use an Article About a Diagnostic Test I dr. Bambang Udji Sp. THT

d.

Apakah Metode untuk Melaksanakan Tes Tersebut Dideskripsikan Cukup Rinci untuk Dapat Dilakukan Replikasi (Diulang) dengan Tepat?

Jika peneliti menyimpulkan bahwa uji diagnostik dapat digunakan, dia harus menerangkan bagaimana penggunaannya. Deskripsi harus mencakup seluruh hal penting dalam persiapan pasien (ex: diet, obat yang harus dihindari, tindakan pencegahan pasca-tes), pelaksanaan tes (ex: teknik, kemungkinan rasa sakit), dan analisis serta interpretasi hasil (cara menentukan hasilnya, yang mana yang bisa disebut hasil positif dan sebaliknya). Poin ini berguna untuk alur standardisasi penelitian selanjutnya.

2.

Apa Hasil Dari Penelitian Tersebut?

Bila kita sudah memutuskan hasil penelitian tersebut valid, langkah berikutnya adalah menentukan akurasi tes diagnostik. Hal ini dilakukan dengan mencermati atau menghitung sensitivitas, spesifisitas, likelihood ratio, dan rumus-rumus lainnya yang sudah dijelaskan pada materi kuliah Diagnostic of the Disease 7 April yang lalu. Rumus-rumus tambahan (lihat juga modul blok 17 halaman 24): Gold Standard (+) (-) a b c d a+c b+d Total a+b c+d a+b+c+d

Hasil uji diagnostik Total Ket: a = positif benar b = positif palsu

(+) (-)

c = negatif palsu d = negatif benar

Sensitivitas = Spesivisitas = Likelihood Ratio + (LR +) = Likelihood Ratio (LR ) = Predictive Value (+) =

Predictive Value () = Pre Test Probability (Prevalence) =

Pre Test Odds = Post Test Odds = Pre Test Odds Post Test Probability = (LR +)

Edit by : hippo 2 / dBk

How to Use an Article About a Diagnostic Test I dr. Bambang Udji Sp. THT

Usefullness Conclusive Moderately helpful Possibly helpful Not helpful

LR (+) > 10 5 10 25 12

LR () < 0,1 0,1 0,2 0,5 0,2 0,5 1

3.

Apakah Hasil Penelitian Tersebut Dapat Membantu Penanganan Terhadap Pasien?

Langkah ketiga adalah memutuskan bagaimana menggunakan tes tersebut kepada pasien. Apakah hasil penelitian tersebut dapat digeneralisasi. Contohnya, dapatkah kita mengaplikasikannya pada pasien yang satu dengan pasien yang lain (dengan kasus yang sama)? Seberapa sering hasil tes tersebut dapat menghasilkan informasi yang bernilai? Apakah hasil tes memberikan informasi tambahan melebihi yang diperoleh dari anamnesis dan pemerikasaan fisik? Apakah tes tersebut lebih murah atau lebih mudah daripada uji diagnostik lain untuk target gangguan yang sama? Apakah pasien menjadi lebih baik dengan penggunaan tes diagnostik tersebut? Parameter ke-3 ini memiliki 4 sub pertanyaan, antara lain: a. b. c. d. Apakah reprodusibilitas (pengulangan) dan interpretasi hasil tes memuaskan untuk setting kita? Apakah hasil penelitian akan mengubah manajemen/tata laksana kita? Apakah pasien menjadi lebih baik bila menggunakan hasil tes? Apakah hasilnya dapat diaplikasikan pada pasien kita?

a.

Apakah Reprodusibilitas (Pengulangan) dan Interpretasi Hasil Tes Memuaskan untuk Setting Kita?

Nilai uji diagnostik tergantung pada kemampuannya memberikan hasil yang sama (agreement) apabila dikerjakan berulang pada pasien yang sama dalam keadaan stabil. Reprodusibilitas yang buruk dapat berasal dari masalah pada tes itu sendiri. Penyebab lainnya adalah apabila tes membutuhkan interpretasi (contoh, luasnya elevasi segmen ST pada EKG). Idealnya, sebuah artikel uji diagnostik menyatakan perkiraan tentang reprodusibilitas hasil tes. Hal ini terutama penting apabila keahlian dibutuhkan dalam penampilan atau interpretasi hasil tes. Apabila reprodusibilitas tes pada setting penelitian sedang, dan ketidaksepakatan klinik umum terjadi, dan tes tersebut masih membedakan secara baik antara kondisi sakit dan tidak sakit, tes tersebut sangat bermanfaat. Pada keadaan demikian, tes tersebut akan dapat diaplikasikan pada setting klinis kita. Bila reprodusibilitas suatu tes diagnostik sangat tinggi, dan variasi antar observer rendah, kemungkinannya adalah tes itu sederhana dan tidak menimbulkan interpretasi ganda atau interpretasinya membutuhkan keterampilan tinggi. Bila yang terakhir ini diaplikasikan, keterbatasan tenaga dengan keterampilan tinggi di setting klinik kita mungkin menyebabkan tes tidak dapat dikerjakan dengan baik.

Edit by : hippo 2 / dBk

How to Use an Article About a Diagnostic Test I dr. Bambang Udji Sp. THT

b.

Apakah Hasil Penelitian Akan Mengubah Manajemen/Tata Laksana Kita?

Sangat bermanfaat membuat, mempelajari, mengajarkan, dan mengkomunikasikan keputusan tatalaksana, untuk menghubungkannya secara terbuka dengan probabilitas suatu penyakit. Terdapat beberapa penyakit yang probabilitasnya rendah di mana klinisi dapat mengabaikan diagnosis dan tidak membutuhkan tes lebih lanjut (batas suatu tes). Serupa, terdapat probabilitas yang tinggi di mana klinisi perlu mempertimbangkan konfirmasi diagnosis, dan akan berhenti melakukan tes dan memulai terapi (batas suatu terapi). Apabila probabilitas penyakit terletak di antara keduanya, tes lebih lanjut diperlukan. Apabila hasil pemeriksaan sebagian besar pasien mempunyai nilai LR mendekati 1, berarti tes tersebut kurang berguna. Manfaat suatu uji diagnostik sangat dipengaruhi oleh proporsi pasien dengan suspek penyakit tertentu di mana hasil pemeriksaannya memiliki nilai LR sangat tinggi atau sangat rendah sedemikian sehingga hasil tes tersebut akan mengubah probabilitas penyakit melewati nilai batas tes atau terapi. Nilai sensitivitas dan spesivisitas juga akan memengaruhi poin ini, terutama digunakan untuk screening dan terapi. Sensitivitas tinggi untuk screening, spesivitas tinggi untuk terapi.

c.

Apakah Pasien Menjadi Lebih Baik Bila Menggunakan Hasil Tes?

Kriteria utama manfaat suatu uji diagnostik adalah apabila tes tersebut memberikan tambahan informasi yang membimbing perubahan tata laksana yang bermanfaat untuk pasien. Akurasi tes tidak perlu diperdebatkan apabila suatu penyakit berbahaya bila tidak terdiagnosis, risiko tes tersebut dapat diterima, dan tersedia terapi yang efektif.

d.

Apakah Hasilnya Dapat Diaplikasikan Pada Pasien Kita?

Isu yang diperhatikan di sini adalah apakah tes tersebut akan menghasilkan akurasi yang serupa dengan hasil penelitian bila diterapkan pada pasien kita (kriteria inklusi dan eksklusi) dan apakah alat untuk diagnosis tersedia. Sifat-sifat suatu uji diagnostik dapat berubah dengan adanya variasi beratnya penyakit yang berbeda atau distribusi kondisi yang memengaruhinya. Apabila pasien-pasien yang diperiksa seluruhnya dengan kondisi sakit berat, likelihood ratio akan bergeser menjauhi nilai 1 (sensitivitas meningkat). Bila pasien seluruhnya dengan kondisi sakit ringan, likelihood ratio bergeser ke arah nilai 1 (sensitivitas menurun). Bila pasien yang tidak sakit dipengaruhi kondisi yang membuat hasil tes dapat menyerupai hasil di mana pasien yang diperiksa adalah sakit, likelihood ratio akan bergeser sangat dekat dengan nilai 1 dan tes tersebut kurang bermanfaat. Pada setting klinik yang berbeda di mana lebih sedikit orang tidak sakit dipengaruhi kondisi semacam itu, likelihood ratio bergeser menjauhi nilai 1 dan tes tersebut akan tampak lebih berguna.

KESIMPULAN

Edit by : hippo 2 / dBk

How to Use an Article About a Diagnostic Test I dr. Bambang Udji Sp. THT

1. 2.

Suatu artikel/laporan penelitian harus dianalisis sebelum diterapkan ke pasien Suatu test diagnostik harus diketahui: valditas penelitian hasil guna bagi pasien Rumus besar sampel untuk diagnostic test Ket: P : besar estimasi sensitifitas atau spesifisitas SD : stndar devasi, biasanya 5% atau tergantung penggunaan diagnostic test, untuk jenis penyakit fatalitas tinggi atau tidak Z : 1,96 (untuk CI 95%)

3.

Alhamdulillah Selese gan Mohon maaf kalo masih ada kekurangan di editan ini. Sebagian sumber referensi di editan ini ane ambil dari modul Evidence Based Medicine CE&BU UGM. Wassalamualaikum

Edit by : hippo 2 / dBk