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J Vasc Br 2002, Vol. 1, N\u00ba 3219
Efeitos do fortalecimento muscular da panturrilha
na hemodin\u00e2mica venosa e na qualidade de vida
em um portador de insufici\u00eancia venosa cr\u00f4nica
Effects of calf muscle strengthening on venous hemodynamics
and on quality of life in a person with chronic venous insufficiency
Renata Cristina Magalh\u00e3es Lima1, Luciana Santiago1, Regina M\u00e1rcia Faria de Moura1,
Francisca Ang\u00e9lica Siqueira Filaretti1, Carmem S\u00edlvia Acyprestes de Souza1,
Solange Seguro Meyge Evangelista2, Raquel Rodrigues Britto3

1. Fisioterapeuta, Hospital das Cl\u00ednicas, Universidade Federal de Minas Gerais.
2. M\u00e9dica, Hospital das Cl\u00ednicas, Univ. Federal de Minas Gerais. Especialista em Angiologia pela Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular.
3. Doutora em Fisiologia, Hospital das Cl\u00ednicas, Universidade Federal de Minas Gerais.

J Vasc Br 2002;1(3):219-26.
Copyright \u00a9 2002 by Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular.
219
Resumo

Uma volunt\u00e1ria de 41 anos com insufici\u00eancia venosa cr\u00f4nica, diag- nosticada h\u00e1 21 anos, foi avaliada como classe 4 pela Classifica\u00e7\u00e3o Cl\u00ed- nica CEAP e classe 2 pelo Escore de Gravidade Cl\u00ednica Venosa. Antes e ap\u00f3s aplica\u00e7\u00e3o do protocolo, as seguintes vari\u00e1veis foram mensuradas: for\u00e7a muscular de ambos os tr\u00edceps surais, atrav\u00e9s de dinamometria manual; fun\u00e7\u00e3o da bomba muscular das panturrilhas, atrav\u00e9s de pletismografia a ar; e qualidade de vida, atrav\u00e9s do question\u00e1rio

Nottingham Health Profile. Foram realizadas 30 sess\u00f5es, com \u00eanfase no

membro inferior esquerdo. Observou-se um aumento de for\u00e7a muscu- lar de 198,4% no tr\u00edceps sural esquerdo e de 28,3% no direito, associ- ado a uma diminui\u00e7\u00e3o do volume venoso funcional de 2,2% no mem- bro inferior direito e 3,4% no membro inferior esquerdo. Tamb\u00e9m houve redu\u00e7\u00e3o da fra\u00e7\u00e3o de volume residual de 2,7% no membro inferior direito e 38,5% no membro inferior esquerdo, e aumento da fra\u00e7\u00e3o de eje\u00e7\u00e3o de 17,8% no membro inferior direito e 45,5% no membro infe- rior esquerdo. O \u00edndice de enchimento venoso n\u00e3o apresentou altera- \u00e7\u00e3o. Houve uma melhora de 66,7% no Nottingham Health Profile. Conclui-se que o fortalecimento da panturrilha pode melhorar a he- modin\u00e2mica venosa e a qualidade de vida de portadores de insufici\u00ean- cia venosa cr\u00f4nica.

Palavras-chave:in su fici\u00ean cia ven osa, fisiot er ap ia, q u alid ad e d e vid a,
pletismografia.
Abstract

A 41 year-old volunteer diagnosed with chronic venous insufficiency 21 years ago was classified as class 4 by the CEAP Clinical Classification and as class 2 by the Venous Clinical Severity Score. The following variables were assessed before and after the training program: strength of the calf muscles in both legs; calf pump function, determined by air plethysmography; and quality of life, determined by Nottingham Health Profile scores. The protocol consisted of 30 sessions, with emphasis on the left lower extremity. Strength increases of 198.4% for the left and of 28.3% for the right calf muscles were observed, associated with a reduction of the functional venous volume on the right (2.2%) and left (3.4%) limbs. There was reduction of the residual volume fraction (2.7 and 38.5% for the right and left limbs, respectively); and an increase in ejection fraction of 17.8% on the right limb and of 45.5% on the left limb. However, there was no change in venous filling index. Quality of life improved 66.7% on the Nottingham Health Profile. We concluded that strengthening of the calf muscles may improve venous hemodynamics and quality of life in patients with chronic venous insufficiency.

Key words: venous insufficiency, physical therapy, quality of life,
plethysmography.
RELATO DE CASO
220J Vasc Br 2002, Vol. 1, N\u00ba 3

A insufici\u00eancia venosa cr\u00f4nica (IVC) \u00e9 definida como uma anormalidade do funcionamento do sistema venoso causada por uma incompet\u00eancia valvular asso- ciada ou n\u00e3o \u00e0 obstru\u00e7\u00e3o do fluxo venoso. Pode afetar o sistema venoso superficial, o sistema venoso profun- do, ou ambos. Al\u00e9m disso, a disfun\u00e7\u00e3o venosa pode ser resultado de uma desordem cong\u00eanita ou pode ser adquirida1.

A incid\u00eancia da IVC \u00e9 mais alta a partir da terceira d\u00e9cada de vida, atingindo o indiv\u00edduo em plena matu- ridade, quando sua capacidade de trabalho \u00e9 maior2. Um estudo epidemiol\u00f3gico realizado em alguns pa\u00edses demonstrou a incid\u00eancia de pelo menos uma forma de doen\u00e7a venosa em mais de 50% de mulheres e 30% de homens3. A \u00falcera, complica\u00e7\u00e3o tardia da IVC, tem sido encontrada em 0,06 a 0,2% da popula\u00e7\u00e3o de pa\u00edses como Fran\u00e7a, It\u00e1lia, B\u00e9lgica, Dinamarca e Canad\u00e1, com uma taxa de incid\u00eancia de 3,5/1.000/ano em indiv\u00eddu- os com mais de 45 anos de idade3,4. As \u00falceras presentes em membros inferiores (MMII) s\u00e3o provenientes de disfun\u00e7\u00e3o venosa em 60 a 80% dos casos3. Essa alta incid\u00eancia \u00e9 acompanhada por um custo substancial para seu tratamento. Nos Estados Unidos, estima-se que esse custo represente entre 1,9 a 2,5 bilh\u00f5es de d\u00f3lares por ano. A ulcera\u00e7\u00e3o afeta a produtividade no trabalho, gerando aposentadorias por invalidez, al\u00e9m de restringir atividades de vida di\u00e1ria e lazer4,5. Para muitos pacientes, a doen\u00e7a venosa significa dor, perda de mobilidade funcional e piora da qualidade de vida (QV)3,6-8.

No Brasil, a import\u00e2ncia socioecon\u00f4mica da IVC passou a ser considerada pelo governo somente nos \u00faltimos anos, o que tem levado a um interesse crescente no conhecimento cient\u00edfico e cl\u00ednico das quest\u00f5es rela- cionadas a essa doen\u00e7a2.

Medidas tradicionais de morbidade e mortalidade s\u00e3o clinicamente fracas e n\u00e3o refletem os benef\u00edcios dos cuidados de sa\u00fade na interven\u00e7\u00e3o da IVC com sensibi- lidade suficiente. Com o objetivo de evitar tratamentos caros e a progress\u00e3o para formas mais graves da doen\u00e7a, uma avalia\u00e7\u00e3o precoce sobre as quest\u00f5es da IVC \u00e9 fundamental9. T\u00e9cnicas de diagn\u00f3stico t\u00eam melhorado consideravelmente, por\u00e9m a preven\u00e7\u00e3o e o tratamento dessa doen\u00e7a necessitam de mais investiga\u00e7\u00f5es7,8.

A IVC e suas complica\u00e7\u00f5es quase sempre est\u00e3o relacionadas a uma bomba muscular inadequada da panturrilha. Essa bomba, quando em perfeito funcio-

namento, comprime as veias profundas da panturrilha \u2013veias tibiais anteriores e fibulares \u2013 durante sua contra- \u00e7\u00e3o. A v\u00e1lvula distal da veia profunda e as v\u00e1lvulas das veias perfurantes se fecham, e o sangue \u00e9 ejetado em dire\u00e7\u00e3o ao cora\u00e7\u00e3o. Durante o relaxamento da pantur- rilha, produz-se uma enorme queda de press\u00e3o nas veias profundas, podendo atingir press\u00f5es negativas; fecha- se, ent\u00e3o, a v\u00e1lvula proximal do eixo profundo. Dessa forma, a press\u00e3o venosa da rede superficial se torna mais elevada que a dos eixos profundos, e o sangue \u00e9 aspirado em profundidade atrav\u00e9s das veias perfurantes10. Este \u201ccora\u00e7\u00e3o perif\u00e9rico\u201d, que exerce uma a\u00e7\u00e3o aspirante e compressora, pode reduzir a press\u00e3o hidrost\u00e1tica veno- sa de um indiv\u00edduo de 100 mmHg a valores pr\u00f3ximos a 0-30 mmHg durante a deambula\u00e7\u00e3o (press\u00e3o venosa ambulatorial - PVA)7,11,12.

Qualquer processo que atrapalhe o bom funciona- mento da musculatura da panturrilha e do aparato valvular dificulta a circula\u00e7\u00e3o venosa13-15. A disfun\u00e7\u00e3o da bomba muscular da panturrilha, associada ou n\u00e3o \u00e0 disfun\u00e7\u00e3o valvular, \u00e9 respons\u00e1vel pela hipertens\u00e3o ve- nosa, a qual leva a um ac\u00famulo excessivo de l\u00edquido e fibrinog\u00eanio no tecido subcut\u00e2neo, resultando em ede- ma, lipodermatosclerose e, finalmente, ulcera\u00e7\u00e3o5,7,15. Em casos de refluxo, por exemplo, no in\u00edcio do quadro, o \u201ccora\u00e7\u00e3o perif\u00e9rico\u201d tenta compensar a sobrecarga de volume das veias insuficientes, ejetando um volume de sangue maior. Com o agravamento do refluxo, a bomba se torna insuficiente para promover essa redu\u00e7\u00e3o c\u00edclica de 100 mmHg para 0-30 mmHg. Instala-se, dessa forma, um quadro de hipertens\u00e3o venosa cr\u00f4nica per- manente, levando aos sinais e sintomas da IVC. Tal eleva\u00e7\u00e3o da PVA \u00e9 progn\u00f3stica para ulcera\u00e7\u00e3o, assim como tamb\u00e9m a redu\u00e7\u00e3o da fra\u00e7\u00e3o de eje\u00e7\u00e3o (FE) e o aumento do \u00edndice de enchimento venoso (IEV) e da fra\u00e7\u00e3o de volume residual (FVR)11.

A melhora da fun\u00e7\u00e3o muscular da panturrilha auxi- lia na recupera\u00e7\u00e3o dos problemas venosos5,13. Um a bomba muscular adequada da panturrilha poderia pre- venir complica\u00e7\u00f5es tardias, como a \u00falcera, al\u00e9m de minimizar os sinais e sintomas da IVC. Alguns estudos investigaram a influ\u00eancia do fortalecimento da pantur- rilha em portadores de IVC6,16, obtendo bons resulta- dos.O objetivo deste estudo foi avaliar os efeitos do

fortalecimento muscular da panturrilha na hemodi- n\u00e2mica venosa e QV em um indiv\u00edduo portador de IVC.

Insufici\u00eancia venosa cr\u00f4nica \u2013 Lima RCM et alii
J Vasc Br 2002, Vol. 1, N\u00ba 3221
Materiais e m\u00e9todos

Este estudo foi desenvolvido no Ambulat\u00f3rio Bor- ges da Costa \u2013 anexo do Hospital das Cl\u00ednicas da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG) \u2013, aprovado pelo Comit\u00ea de \u00c9tica e Pesquisa da UFMG, parecer n\u00famero ETIC 097/01, e consistiu em um estudo experimental de caso \u00fanico.

Para ser inclu\u00eddo no estudo, o participante deveria ser portador de IVC classificada dentre as classes 3, 4 ou 5 da Classifica\u00e7\u00e3o Cl\u00ednica CEAP1 ou classes 1 ou 2 do Escore de Gravidade Cl\u00ednica Venosa17, diagnosticada por um m\u00e9dico angiologista. Deveria, ainda, ser capaz de deambular durante 20 minutos e realizar atividades f\u00edsicas por 45 minutos com intervalos de repouso, estar de posse de atestado m\u00e9dico liberando-o para a realiza- \u00e7\u00e3o das atividades f\u00edsicas propostas, apresentar FE me- nor que 60% em pelo menos um dos MMII, n\u00e3o apresentar limita\u00e7\u00e3o de amplitude de movimento de tornozelos, n\u00e3o estar realizando nenhum tipo de trata- mento para IVC, n\u00e3o apresentar insufici\u00eancia card\u00edaca descompensada e aumento abrupto de press\u00e3o arterial durante a realiza\u00e7\u00e3o do teste de for\u00e7a muscular (FM), n\u00e3o ser portador de neuropatia nos MMII, n\u00e3o apresen- tar claudica\u00e7\u00e3o intermitente e ter assinado o termo de consentimento para participa\u00e7\u00e3o no estudo.

Foi avaliada uma volunt\u00e1ria, com idade de 41 anos, funcion\u00e1ria p\u00fablica, recrutada na comunidade, com queixa de peso e dor em membro inferior esquerdo (MIE), portadora de IVC diagnosticada h\u00e1 21 anos, classificada como classe 4 (altera\u00e7\u00f5es tr\u00f3ficas da pele) de acordo com a Classifica\u00e7\u00e3o Cl\u00ednica CEAP1 ou classe 2 (moderada) de acordo com o Escore de Gravidade Cl\u00ednica Venosa17, submetida a safenectomia parcial da veia safena magna esquerda e escleroterapia, com pre- sen\u00e7a de varicosidades bilaterais e FE de 39,1% no MIE. Embora a participante n\u00e3o apresentasse sintomas no membro inferior direito (MID), a FE neste era de 46,6%. O duplex scan venoso do MIE, realizado em 25 de maio de 2000, evidenciou aus\u00eancia de sinais de trombose no sistema venoso profundo, incompet\u00eancia da veia safena parva e presen\u00e7a de refluxo.

Vari\u00e1veis avaliadas

Todas as vari\u00e1veis foram avaliadas antes e ap\u00f3s a aplica\u00e7\u00e3o do protocolo de treinamento, sendo que cada teste foi realizado por um mesmo examinador.

For\u00e7a muscular do tr\u00edceps sural

A FM do tr\u00edceps sural foi mensurada atrav\u00e9s da dinamometria manual descrita por Bohannon18. Foi utilizado o dinam\u00f4metro manualNicholas Manual

Muscle T ester: Model 01160\u00ae.

Para a realiza\u00e7\u00e3o do teste, a participante foi solici- tada a posicionar-se em dec\u00fabito ventral, com os qua- dris e joelhos estendidos e os p\u00e9s pendentes. Posicio- nou-se o pistom do aparelho na superf\u00edcie plantar sobre a articula\u00e7\u00e3o metatarsofalangeana na altura da cabe\u00e7a do primeiro metatarso e foi solicitada \u00e0 participante uma flex\u00e3o plantar contra resist\u00eancia do examinador (este impedindo que o movimento ocorresse). Tr\u00eas medidas foram realizadas em cada membro, e a m\u00e9dia foi calculada. O aparelho fornece medidas em quilogra- ma-for\u00e7a (kgf), que foram transformadas em newton- metro (Nm) atrav\u00e9s da f\u00f3rmula: kgf x 9,81 x dist\u00e2ncia da cabe\u00e7a do 5\u00ba metatarso at\u00e9 o mal\u00e9olo lateral.

Fun\u00e7\u00e3o de bomba muscular da panturrilha e refluxo
ven oso

A fun\u00e7\u00e3o de bomba muscular da panturrilha e o refluxo venoso foram avaliados atrav\u00e9s da pletismogra- fia a ar (PGA). O aparelho utilizado foi o pletism\u00f3grafo a ar SDV 3.000 da marcaAn gi ot ec\u00ae.

A PGA \u00e9 um m\u00e9todo n\u00e3o-invasivo, descrito por Christopoulos et al.15 na d\u00e9cada de 80, que quantifica a varia\u00e7\u00e3o de volume da perna como resultado do enchimento ou esvaziamento das veias devido a mudan- \u00e7a de postura ou exerc\u00edcio. Com o pletism\u00f3grafo a ar utiliza-se um manguito de poliuretano de 35 cm de comprimento e 5 l de capacidade, que envolve toda a extens\u00e3o da perna, desde o joelho at\u00e9 o tornozelo. O manguito \u00e9 inflado automaticamente at\u00e9 6 mmHg, press\u00e3o que permite um bom contato com a pele e m\u00ednima oclus\u00e3o das veias, e est\u00e1 conectado a um trans- dutor, um amplificador e um registrador gr\u00e1fico. O exame \u00e9 interpretado em um gr\u00e1fico que registra volu- me na ordenada e tempo na abscissa (Figura 1). A PGA \u00e9 realizada com a participante em posi\u00e7\u00e3o supina, estando a perna elevada a 45\u00b0 com rota\u00e7\u00e3o externa, o joelho levemente fletido e o p\u00e9 apoiado em um suporte. O manguito \u00e9 inflado, o valor basal \u00e9 obtido e, ent\u00e3o, a participante \u00e9 solicitada a se levantar com a ajuda do examinador e a apoiar-se no membro n\u00e3o avaliado, utilizando um andador para apoio das m\u00e3os. O aumen- to do volume da perna \u00e9 observado at\u00e9 chegar a um plat\u00f4. A diferen\u00e7a entre o volume inicial e o volume no

Insufici\u00eancia venosa cr\u00f4nica \u2013 Lima RCM et alii

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