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Historia Clínica - Renal

Historia Clínica - Renal

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UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS
(Universidad del Per\u00fa, DECANA DE AMERICA)
FACULTAD DE MEDICINA SAN FERNANDO
MEDICINA INTERNA
Cap\u00edtulo: Nefrolog\u00eda
Sede:
Hospital Nacional Daniel Alcides Carri\u00f3n
Sede Cap\u00edtulo:
Hospital Nacional Alberto Sabogal Sologuren
Docente:
Dr. Rafael Reyna Cortez
Alumno:
Jorge Luis Linares Aliaga
Callao - Mayo 2006
Historia Cl\u00ednica
I.- Ectoscopia

Var\u00f3n de aproximadamente 70 a\u00f1os de edad, presenta fascies no caracter\u00edstica, se encuentra en posici\u00f3n dec\u00fabito dorsal, presenta acceso venoso perif\u00e9rico, actitud indiferente.

II.- Anamnesis
Nombre:
J. L. P.
Edad:
77 a\u00f1os
Nacimiento:
7 julio 1929
Raza:
mestiza
Grado de instrucci\u00f3n:
Primaria
Estado Civil:
Casado
Ocupaci\u00f3n:
Ninguna
Religi\u00f3n:
Cat\u00f3lica
Lugar de nacimiento:
Provincia de Huancani \u2013 Puno
Procedencia:
Callao
Domicilio:
Jr. Ram\u00f3n Castilla \u2013 Callao
Fecha de ingreso:
18 abril 2006
Fecha de Historia Cl\u00ednica:
26 abril \u2013 12 mayo 2006
Enfermedad Actual
Tiempo de enfermedad:
2 d\u00edas
Forma de inicio:
insidioso
Curso:
progresivo
Signos y s\u00edntomas principales: dolor en regi\u00f3n lumbar derecha, disuria,
sensaci\u00f3n de alza t\u00e9rmica.
Relato Cronol\u00f3gico

Familiar refiere que dos d\u00edas previos a la hospitalizaci\u00f3n el paciente presenta dolor en la regi\u00f3n lumbar derecha, tipo punzada, de inicio insidioso, curso progresivo, que se fue irradiando hacia la regi\u00f3n abdominal, ubic\u00e1ndose finalmente en la zona umbilical, paciente acota a esto que el dolor tenia una intensidad moderada, concomitantemente a esto se presenta dolor al orinar, con un aumento del n\u00famero de micciones durante la noche ( 8 veces), se a\u00fana a esto la sensaci\u00f3n de alza t\u00e9rmica que persiste hasta el d\u00eda de la hospitalizaci\u00f3n, el paciente es ingresado por el servicio de emergencia dado que persisti\u00f3 el alza t\u00e9rmica y que el dolor en la regi\u00f3n lumbar fue en aumento.

Funciones biol\u00f3gicas
Apetito: hiporexia
Sed: aumentada
Orina. Aumentada
Heces: normal
Antecedentes personales Generales
Ocupaci\u00f3n. Ninguna.
Vivienda. Reside en una vivienda de dos plantas en la cual habitan 7 personas,
contando con los servicios de agua, luz, y desag\u00fce.
Alimentaci\u00f3n: refiere que su alimentaci\u00f3n es balanceada (carnes, cereales,
menestra).

H\u00e1bitos nocivos: no fuma, hace 10 a\u00f1os era consumidor de alcohol, aproximadamente tres veces por semana inger\u00eda unas 4 \u00f3 5 botellas de cerveza (5% x620 x4 = 12,4 g de alcohol).

Antecedentes personales fisiol\u00f3gicos

Nacimiento. Parto normal, a t\u00e9rmino
Edad de la madre. No refiere
Desaroollo psicomotriz: Normal

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