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Insomnio en El Anciano

Insomnio en El Anciano

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119
Rev Mult Gerontol 2005;15(2):119-123
Elisabet de Jaime, Pilar Pérez, Leticia Esporrin, Olga Vázquez, Antón Mª Cervera, Dolors Molina
Servicio de Geriatría del IMAS, Centro Geriátrico Municipal, Hospital de la Esperanza, Hospital del Mar. Instituto de Atención Geriátrica y Sociosanitaria (IAG), Barcelona. Universidad Autónoma de Barcelona.
Correspondencia: Dra. Elisabet de Jaime. Servicio de Geriatría del IMAS. Centro Geriátrico MunicipalSant Joan de la Salle, 42. 08022 Barcelona. Tel. 93 254 13 13. Email: 94421@imas.imim.es
Insomnioen el anciano
tema de hoy
 
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Rev Mult Gerontol 2005;15(2):119-123
El insomnio es un trastorno del sueño donde se vedisminuida la cantidad y la calidad de éste. Sueletratarse de una percepción subjetiva del paciente, quemanifiesta dificultad para conciliar o mantener elsueño, o bien presenta un despertar precoz. Todo ellopuede provocar una serie de consecuencias como sondificultad para concentrase, pérdida de memoriainmediata, cefalea, somnolencia diurna, etc
1
.En general, la prevalencia del insomnio varía muchoen los diferentes estudios según el método y ladefinición utilizada, oscilando entre el 10% y el 34%
2
.En muchos de ellos se ha podido observar una altaprevalencia del insomnio cuando se analiza la pobla-ción anciana. Se trata, por tanto, de un trastorno delsueño muy relevante ya que se asocia con importantemorbilidad, mortalidad, mayor aumento del consumode fármacos hipnóticos y con aumento de riesgo decaídas
3,4
. A pesar de ello, el insomnio es un problemainfradiagnosticado incluso por geriatras.1. El primer paso del algoritmo muestra que ante laqueja de insomnio en un anciano se han derealizar una serie de preguntas (ver algoritmo)con la intención de diferenciar entre el verdaderoinsomnio y los cambios fisiológicos del sueñorelacionados con la edad. A medida que seenvejece, se presentan una serie de cambios enel patrón del sueño que se consideran fisiológi-cos: hay una disminución del tiempo total delsueño nocturno (entre 4 y 6 horas), así como deltiempo de sueño profundo, se aumenta eltiempo de sueño diurno (aproximadamente 1hora) y aumenta el número y duración de losdespertares nocturnos; puede incluso aparecer apneas por la disminución del tono muscular 
1
. Ladiferencia básica entre estos cambios fisiológicos y el insomnio radica, en que éste último, provocauna alteración en la actividad diaria del anciano,apareciendo quejas por falta de memoria,somnolencia diurna, cefaleas, irritabilidad, etc. Siesto no sucede, se considerará que el pacienteno presenta insomnio, se le explicará que esnormal para su edad y se realizará seguimiento.En el caso de que halla afectación en el funciona-miento diario del paciente, se diagnosticaráinsomnio y si éste dura más de un mes seconsiderará crónico
3
.
Insomnioen el anciano
comentarios
2. Una vez realizado el diagnóstico, el siguiente pasodel algoritmo consiste en revisar las diferentescausas que pueden provocar insomnio. Se debepreguntar sobre los hábitos del paciente ya queéstos tienen un papel fundamental en el sueño:hábitos tóxicos como el consumo excesivo decafé, tabaco o alcohol, siestas prolongadas yfrecuentes, realizar actividades en la cama comover la televisión, sedentarismo, etc. También sedebe preguntar sobre trastornos psiquiátricos quepuedan estar interfiriendo en el sueño. La depre-sión es el que más se correlaciona con el insom-nio y por ello se tiene que descartar siempre
2
; laansiedad, así como los miedos (a la oscuridad, ano dormirse…) también se deben tener encuenta.Es frecuente que la queja de insomnio en elanciano sea secundaria a la presencia depluripatología (enfermedad cardiovascular,artrosis, enfermedad pulmonar…) que interfiereen el sueño. Por ese motivo, se debe preguntar sobre aquellos síntomas que despiertan por lanoche como el dolor, la disnea y la pirosis. En estesentido, es fundamental recoger la medicación ydosis que toma el paciente porque es frecuenteencontrar efectos adversos que interfierenigualmente en el sueño (diuréticos, determinadosantidepresivos, broncodilatadores, corticoides,etc.). Por otro lado, es importante recordar que loshorarios de prescripción de los fármacos muchasveces no se adecuan a las horas de descansonocturno
1,3,5
.3. El tercer paso, una vez analizadas las diferentescausas en cada caso, consiste en corregirlassiempre que se pueda. Las medidas nofarmacológicas, que se pueden observar en elalgoritmo, se aplicarán de forma simultáneadesde el primer momento en que se diagnosticael insomnio. Se modificarán, siempre que seaposible, horarios, hábitos y condiciones delambiente con la intención de realizar higiene delsueño.4. Posteriormente, se realizará seguimiento y en doso tres semanas se valorará el caso. Si el insomnioha mejorado se continuará con el seguimiento. Sia pesar de la corrección de las causas y las
 
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Rev Mult Gerontol 2005;15(2):119-123
caso clínico
Antecedentes patológicos personales
HTA de 10 años de evolución en tratamientomédico.Enfermedad pulmonar obstructiva crónicamoderada (VEMS 50% hace un año), en trata-miento broncodilatador crónico. En febrero de2002 estuvo ingresado por episodio de insuficien-cia respiratoria aguda en el contexto de unaneumonía extrahospitalaria grave. Últimadescompensación hace 10 días, realizandotratamiento de forma ambulatoria con buenarespuesta clínica.Hiperplasia benigna de próstata pendiente deintervención quirúrgica.Trastorno adaptativo diagnosticado hace 2 mesesa raíz de duelo patológico por la muerte delcónyuge hace 1 año, en tratamientofarmacológico desde entonces.Episodios de lumbalgia aguda en contexto desobreesfuerzos físicos desde hace 10 años quetrata con AINEs de forma esporádica. Desde hace5 días presenta un nuevo episodio que actual-mente se está resolviendo.Tratamiento actual: Hidroclorotiazida 50 mg 0-0-1,Salbutamol y Atrovent 4 inhalaciones cada 6 horas(6h, 12h, 18h, 24h), Amoxicilina Clavulánico 500 mgcada 8 horas (8h, 16h, 24h), Prednisona 10 mg 1-0-0,Fluoxetina 20 mg 0-0-1, Ibuprofeno 600 mg 1 cada 8horas desde hace 5 días.
Paciente varón de 82 años de edad, sin alergias medicamentosas conocidas, fumadoractivo de medio paquete al día, enolismo de 40 gr/día. Vida sedentaria
medidas no farmacológicas persiste el trastorno, sedebe realizar una revisión de estas medidas paracomprobar que se realizan correctamente y se valoraráel inicio de tratamiento farmacológico. En el momentode aplicar el tratamiento farmacológico se debe tener en cuenta una serie de consideraciones, dada lafarmacocinética y farmacodinámica en los ancianos:siempre se debe utilizar la dosis mínima eficaz, laprescripción del tratamiento debe ser durante un cortoperiodo de tiempo (entre tres o cuatro semanas), sedebe disminuir progresivamente la dosis controlandoque no vuelva a aparecer el insomnio y se puedenutilizar dosis intermitentes (por ejemplo, 2 ó 4 veces ala semana)
1,3
.Respecto a los medicamentos que se pueden prescribir, serecomiendan
3
:1.
Las benzodiacepinas: 
son los hipnóticos más utilizadosen general. Hay que tener en cuenta que presentanimportantes efectos secundarios como el aumento delriesgo de caídas, la somnolencia diurna, etc., motivopor el cual se debe ser muy cauto en su prescripción enancianos. Es importante evitar en el anciano lasbenzodiacepinas de vida media larga y siempre utilizar la dosis mínima eficaz. Las de vida media intermedia(por ejemplo loracepam) se pueden tener en cuentapero evitando largos periodos de tratamiento paraevitar la dependencia.2.
Los hipnóticos no derivados de las benzodiacepinas,
como el zolpidem, es una alternativa que se puedetener en cuenta debido a que presentan una vida mediacorta. Se ha demostrado efectivo a la hora de conciliar el sueño pero no en mantenerlo y se ha demostradoque es más seguro que las benzodiacepinas en determi-nados pacientes como los que padecen problemasrespiratorios (aunque al revisar la literatura se recomien-da realizar más estudios). Además, parece ser que es elfármaco que menos interacciona con otros medica-mentos. La dosis recomendada en ancianos es de 5mg/día. Dosis superiores se relacionan con mayor frecuencia de efectos secundarios como confusión,vértigo o cefalea.3.
 Antidepresivos: 
si el paciente presenta un trastornodepresivo asociado se valorará iniciar el tratamientocon un antidepresivo sedante como la trazodona o lamirtazapina y se evitará aquellos más excitantes comola fluoxetina.

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