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Diarrea

Diarrea

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INSTITUTO DE INVESTIGACIONES M\u00c9DICAS \u201cALFREDO LANARI\u201d
DIARREA

La diarrea es una alteraci\u00f3n en el movimiento normal del intestino caracterizada por un incremento en el contenido acuoso, volumen o frecuencia de las heces. Tambi\u00e9n se usa como definici\u00f3n para investigaciones epidemiol\u00f3gicas la disminuci\u00f3n en la consistencia y el incremento en el n\u00famero de las deposiciones a m\u00e1s de 3 por d\u00eda.

Causas infecciosas y no infecciosas son responsables de la diarrea aguda, y, en pacientes seleccionados pueden ocurrir ambas simult\u00e1neamente. Las causas no infecciosas incluyen drogas, alergia a alimentos, enfermedades gastrointestinales primarias como por ejemplo la enfermedad inflamatoria intestinal y otras enfermedades como tirotoxicosis o sindrome carcinoide.

La "diarrea infecciosa" es diarrea debida a una etiolog\u00eda infecciosa, frecuentemente acompa\u00f1ada por s\u00edntomas como nausea, v\u00f3mitos o dolor abdominal. Un episodio de diarrea de menos de 14 d\u00edas de duraci\u00f3n se denomina "diarrea aguda". Si la duraci\u00f3n es mayor de 14 d\u00edas se denomina "diarrea persistente". Si dura m\u00e1s de 30 d\u00edas se categoriza como "cr\u00f3nica".

Las diarreas infecciosas son la segunda causa de morbilidad y mortalidad en todo el mundo. Adem\u00e1s de la morbilidad y mortalidad aguda, algunas causas de diarrea infecciosa dejan secuelas a largo plazo como el sindrome ur\u00e9mico hemol\u00edtico con insuficiencia renal que sigue a la infecci\u00f3n porE.coli enterohemorr\u00e1gica, sindrome de Guillain-Barr\u00e9 que sigue a la infecci\u00f3n porC.jejun i, y desnutrici\u00f3n con o sin diarrea que sigue a la infecci\u00f3n porE.col i

, Cryptosporidium u otras infecciones ent\u00e9ricas. En el mundo subdesarrollado existe

tambi\u00e9n un potencial impacto en la discapacidad a largo plazo causada por la repetici\u00f3n de infecciones ent\u00e9ricas en la infancia. Los costos econ\u00f3micos de las diarreas infecciosas son considerables.

La enfermedad diarreica es un problema en todo el mundo, con gran variaci\u00f3n regional en la prevalencia de determinados pat\u00f3genos, la disponibilidad de medios de diagn\u00f3stico y tratamiento y las medidas preventivas alcanzadas.

Se ha observado una variaci\u00f3n significativa en las indicaciones para evaluar pacientes con diarrea que realizan los m\u00e9dicos de diferentes \u00e1reas geogr\u00e1ficas o de diferentes especialidades. El cultivo de materia fecal es un test con alto costo en comparaci\u00f3n con su rendimiento relativo. Dado que los resultados de coprocultivo o parasitol\u00f3gico no son inmediatos y que la mayor\u00eda de las diarreas se autolimitan, estos test proveen poca informaci\u00f3n relevante en la pr\u00e1ctica cl\u00ednica para el caso individual y son innecesariamente caros. Sin embargo, esta informaci\u00f3n tiene mucha importancia para la salud p\u00fablica. Cada cultivo positivo puede ser importante para investigaciones de salud p\u00fablica para detectar y controlar brotes.

B\u00fasqueda de diarrea inflamatoria
Es \u00fatil clasificar la diarrea infecciosa por la porci\u00f3n del intestino que se presume afectada:
\u2022El intestino delgado secreta enzimas y flu\u00eddos y absorbe nutrientes. La desregulaci\u00f3n de

estos procesos por infecci\u00f3n produce diarrea acuosa, de elevado volumen y asociada con dolor abdominal, gas y perdida de peso. La fiebre es rara y la materia fecal no contiene sangre o celulas inflamatorias.

\u2022El intestino grueso funciona como un \u00f3rgano de almacenamiento. Las diarreas que lo

afectan se presentan con deposiciones frecuentes, de bajo volumen y defecaci\u00f3n dolorosa. La fiebre y las deposiciones con moco son frecuentes. Se debe buscar gl\u00f3bulos rojos y celulas inflamatorias en materia fecal.

Es \u00fatil determinar si la diarrea es inflamatoria o invasiva ya que est\u00e1n causadas por pat\u00f3genos para los cuales est\u00e1 disponible el cultivo o el test de toxina. Se puede sospechar una etiolog\u00eda inflamatoria si hay fiebre, tenesmo o deposiciones sanguinolentas y se puede confirmar examinando por microscop\u00eda leucocitos polimorfonucleares en materia fecal o detectando por inmunoensayo el marcador de neutr\u00f3filos lactoferrina.

DIARREA NO INFLAMATORIA EN ADULTOS
En climas templados, la diarrea aguda no inflamatoria en adultos puede ser causada por
rotavirus o virus simil Norwalk.
Adem\u00e1s otros agentes de toxoinfecci\u00f3n alimentaria como Clostridium perfringens, Bacillus
cereus, o Staphylococcus aureus frecuentemente causan sindromes diarreicos en adultos.
En adultos que viven en \u00e1reas de malas condiciones sanitarias, otros agentes provocan
casos espor\u00e1dicos de diarrea no inflamatoria.

El c\u00f3lera es una causa de diarrea l\u00edquida severa. La enfermedad puede ser fulminante y provocar shock hipovol\u00e9mico y muerte. El sindrome est\u00e1 relacionado con la activaci\u00f3n de la adenilato ciclasa intestinal por la enterotoxina del c\u00f3lera

Muchos casos de diarrea indiferenciada aguda son causados por cepas enterotoxig\u00e9nicas de
E.coli . E.coli produce dos tipos de enterotoxinas, una termol\u00e1bil (LT) y otra termoestable
(ST). Al igual que la toxina del c\u00f3lera la LT activa la adenilato ciclasa intestinal, la ST
activa la guanilato ciclasa.

Cryptosporidiosis es otra causa de diarrea aguda, no inflamatoria y autolimitada en personas expuestas a animales o personas infectados, causa diarrea m\u00e1s severa y prolongada en hu\u00e9spedes inmunocomprometidos.

El tratamiento de la diarrea en adultos consiste principalmente en la rehidratacion. Si se acompa\u00f1a el aporte de l\u00edquidos isot\u00f3nicos con glucosa o sacarosa, la absorcion de sodio y agua es en general suficiente para reponer la p\u00e9rdida de l\u00edquidos. El subsalicilato de bismuto puede reducir la acci\u00f3n de enterotoxinas.

DIARREA INFLAMATORIA

Las enteritis inflamatorias incluyen varias infecciones del intestino delgado distal y colon tales como campilobacteriosis, salmonellosis, shigellosis y amebiasis, sme de enteritis necrotizante y colitis pseudomembranosa.

DISENTER\u00cdA AGUDA

La disenter\u00eda aguda implica deposiciones frecuentes y escasa acompa\u00f1adas de sangre y moco, con tenesmo o dolor al defecar. Este sindrome se asocia con una invasi\u00f3n inflamatoria de la mucosa col\u00f3nica por la acci\u00f3n destructiva de bacterias, citotoxinas o par\u00e1sitos. Los patrones epidemiol\u00f3gicos est\u00e1n influ\u00eddos por el in\u00f3culo extraordinariamente bajo requerido por microorganismos como shigellas o amebas para causar infecci\u00f3n. En consecuencia, existe un riesgo sustancial de diseminaci\u00f3n interpersonal en las instituciones u otras areas en las que la falta de higiene puede permitir una diseminaci\u00f3n oral-fecal directa. El examen de leucocitos en materia fecal revela l\u00e1minas de polimorfonucleares

en c\u00famulos de moco incluso en ausencia de sangre macrosc\u00f3pica en la muestra de
heces.
SINTOMAS
de
PRESENTACION
PATOGENO PROBABLE
PERIODO
DE
INCUBACION
ALIMENTO FUENTE
V\u00f3mitos

Staphylococcus aureus
Bacillus cereus
Virus simil Norwalk

1-6
HS.
1-6
Hs
24-48 Hs
Comidas preparadas
Arroz,
carnes
Mariscos,

comidas
preapradas,
ensaladas, frutas

Diarrea Acuosa

Clostridium perfringes E. Coli enterotoxig\u00e9nica Virus

Ent\u00e9ricos
Clostridium
parvum
8-16
Hs.
1-3
dias
10-72
Hs
2-28
dias

Carnes, aves, gravy Agua \u00f3 alimentos contaminados

con
materia
fecal
Vegetales,
frutas,
leche
no
Clostridium
cayetanensis
1-11 dias
pausterizada, agua
Diarrea
Inflamatoria
Campylobacter
Salmonela no tifoidea
E. Coli (toxina shiga)
Shigella
Vibrio parahemolyticus
2-5
dias
1-3
dias
1-8
dias
1-8
dias
2-48 Hs
Aves,
leche
no
pausterizada,
agua
Huevos,
carnes,
leche,
etc.
Idem,

jugos Agua \u00f3 laimentos contaminados

con
materia
fecal
Idem
Mariscos crudos.
PAT\u00d3GENOS ESPEC\u00cdFICOS
SALMONELLA

Es la causa m\u00e1s frecuente de diarrea asociada a alimentos en EEUU. Se relaciona con la ingesta de aves, huevos y productos l\u00e1cteos. Las infecciones por salmonellas no tifoideas son m\u00e1s frecuentes durante el veranno y oto\u00f1o. Los factores de riesgo para la infecci\u00f3n incluyen: edad, alteraci\u00f3n de la flora intestinal por antibi\u00f3ticos o cirug\u00eda, enfermedad inflamatoria intestinal, enfermedades asociadas con alteraci\u00f3n de la fagocitosis, enfermedades linfoproliferativas. Se presenta inicialmente como diarrea acuosa y progresa a diarrea inflamatoria o disent\u00e9rica.

\ue000SALMONELLA
Se aislan con frecuencia de las heces de pacientes con gastroenteritis.Salmonella
typhimuriumy S. enteritidis son los serotipos m\u00e1s frecuentes. S.enteritidis causa brotes por

alimentos, se asocia con huevos o productos que contienen huevo. La mayor\u00eda de las infecciones por salmonellas no tifoideas ocurren en sujetos normales. Sin embargo, la alteraci\u00f3n en las defensas del hu\u00e9sped aumenta la suceptibilidad a la infecci\u00f3n, esto puede producir infecciones m\u00e1s graves o complicaciones m\u00e1s serias como bacteriemia, focos metast\u00e1sicos o infecci\u00f3n prolongada.

Presentaci\u00f3n cl\u00ednica

CuandoSalmonel la causa gastroenteritis, el sindrome no se puede distinguir del causado por otros pat\u00f3genos. La infecci\u00f3n ent\u00e9rica por salmonellas no tifoideas puede ser leve o a\u00fan asintom\u00e1tica. La gastroenteritis se manifiesta como nauseas, v\u00f3mitos, fiebre, diarrea y dolor abdominal; se inicia entre las 6 a 72 horas de la ingesta del alimento o agua contaminada. La ingesta de mayor cantidad de bacterias se correlaciona con la severidad de la diarrea, la duraci\u00f3n de la enfermedad y la p\u00e9rdida de peso. El examen de materia fecal muestra leucocitos polimorfonucleares. La infecci\u00f3n en general es autolimitada: la fiebre desaparece en 48-72 horas y la diarrea en 4-10 d\u00edas. Si la diarrea persiste m\u00e1s de 10 d\u00edas se deben considerar otros diagn\u00f3sticos

Microbiolog\u00eda
El aislamiento deSalmonella de coprocultivo requiere como m\u00ednimo 48 horas. Son bacilos
gramnegativos, enterobacterias anaerobias facultativas.
Coprocultivo positivo paraSalmonel la. Qu\u00e9 hacer?
Pacientes sintom\u00e1ticos- El pilar del tratamiento en pacientes sintom\u00e1ticos con

gastroenteritis porSalmonel la es el reemplazo de l\u00edquidos y electrolitos. La enfermedad es autolimitada, no se recomienda tratamiento antibi\u00f3tico para adultos inmunocompetentes o ni\u00f1os mayores de 12 meses con s\u00edntomas leves o moderados. En estudios randomizados en pacientes con gastroenteritis aguda, no severa que recibieron ciprofloxacina, trimetoprima- sulfametoxazol o placebo, no hubo diferencias significativas entre los grupos en el tiempo de resoluci\u00f3n de los s\u00edntomas o la tasa de portaci\u00f3n deSalmonella en las heces. El beneficio del tratamiento se observa en pacientes con enfermedad severa (acorta la enfermedad), sin embargo, prolonga el tiempo en que se eliminaSalmonel la en heces.

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