Plexus brachial Nervus yg menyuplai extremitas atas dan membentuk plexus brachial adl berasal dari rami ventral

4 cervical bawah dan nervus thoracic pertama, dgn sedikit konstribusi dari n. cervicalis ke 4. Bukan tidak sering banyak sekali variasi. Jika konstribusi dari n. cervical 4 kuat dan yg dari thoracic pertama dpt diabaikan, mk plexus mengarah sbg type prefixed. Disebut postfixed bila cervical 4 tdk berpartisipasi sepenuhnya, tp thoracic pertama membuat konstribusi yg kuat dan thoracic ke2 memberikan cabang/andil. Di antara perbedaan yg menyolok ini terdapat banyak kondisi intermediate, yg tergantung pd lebih kuat atau lemahnya partisipasi cervical 4, pada satu lengan, dan thoracic ke 2, pd lengan sebelahnya. Variasi2 ini tergantung pada factor embryological. Permulaan limb (tungkai dan lengan/anggota badan) pada kedua lengan dan kaki dapat berbeda-beda pd perluasan longitudinal dan khususnya pada posisi relativenya thd neuraxis. Semakin cephalicnya posisi limbs, mk semakin cephalicnya nervus yg mengkonstribusi plexus, dan vice versa. Rami ventral yg menyuplai plexus memberi andil/cabang pd 3 trunks primer; C5 dan C6 bersatu utk membentuk trunk superior (atas); C8 dan T1 membentuk trunk inferior (bawah); dan C7 terus sebagai trunk media. Masing2 trunk terbagi menjadi divisi posterior dan anterior. Divisi posterior dari semua 3 trunk bersatu utk membentuk cord posterior, yg berada di belakang a. axillary. Divisi anterior dari trunk superior dan media membentuk cord lateral, sementara divisi anterior trunk inferior terus sbg cord media. Banyak dari nervus ini yg menyuplai otot bahu berasal langsung dari rami ventral, atau dari trunks primer dan cabangnya sebelum mrk bersatu utk membentuk cord sekunder. Jadi n. scapular dorsal yg menyuplai rhomboids muncul dari permukaan dorsal C5, C6 dan C7. Dari trunk superior, n. suprascapular (C4, C5 dan C6) utk supraspinatus dan infraspinatus muncul dorsally, dan nervus kecil utk subclavius (C5 dan C6) muncul ventrally. Roots dari n. pectoral lateral dan media (C5 sp T1), yg menginervasi pectoralis mayor dan minor, muncul sebagian dari permukaan ventral trunks superior dan media, dan sebagian dari cord media. Tiga n. peripheral besar dari lengan bawah (radial, median dan ulnar) dibentuk dgn cara di bawah ini. Cord posterior, yg menerima konstribusi dari semua nervus plexus, memberikan n. thoracodorsal (C6 sp C8) dan n. subscapular (C5 sp C8), yg pertama menyuplai latissimus dorsi, dan n. subscapular menginervasi teres mayor dan subscapularis. Kemudian cord posterior terbagi menjadi 2 cabang terminalnya, yg besar n. radial dan yg lebih kecil n. axillary. Masing2 cord lateral dan media terbagi menjadi 2 cabang, jadi membentuk 4 nervus. Dua cabang media, satu dari cord lateral dan satu dari cord media, bersatu utk membentuk n.median. Cabang bagian luar, berasal dari cord lateral, menjadi n. musculocutaneus. Cabang besar paling dalam, berasal dari cord media, memberikan nervus yg murni sensoris yi n. cutaneous brachial media dan n. cutaneous antebrachial medial, dan lanjutannya menjadi n. ulnar. Referensi singkat ttg bantuan embriologi dalam menerangkan pembentukan plexus. Selama perkembangan awal, massa otot primitive limb terbagi menjadi lapisan posterior dan anterior, yg dipisahkan oleh anlage humerus. Rami nervus ventral primer menembus limb split menjadi cab posterior dan anterior utk menyuplai otot yg sesuai dan kulit yg mendasarimya. Dalam musculature primitive, banyak otot2 yg sederhana bersatu utk membentuk satu yg lebih besar dan lebih complex yg diinervasi oleh 2 atau lebih n. spinal. Penyatuan spt ini biasanya terjadi dalam msg2 musculature posterior atau anterior, dan otot diinervasi, berturut-turut oleh divisi nervus posterior atau anterior. Pada batas cephalic (preaxial) dan caudal (postaxial) limb, beberapa otot dapat berasal dari kedua musculature posterior dan anterior. Otot2 ini disuplay oleh serabut nervus dari ke2 divisi posterior dan anterior. Contoh yg sudah dikenal baik adl otot brachialis, yg menerima cabang dari nevus radial dan n. musculocutaneus. Jd plexus primitive memperlihatkan divisi menjadi plates posterior dan anterior. Plate posterior menginervasi posterior atau extensor lengan dan otot bahu posterior; plate anterior menyuplai volar atau flexor lengan dan otot bahu anterior. Nervus yg berasal dari plate posterior adl scapular dorsal, thoracic panjang,

suprascapular, subscapular, thoracodorsal, axillary dan radial. Yang dari plate anterior yaitu subclavius, pectoral, musculocutaneous, median dan ulnar, seperti juga nervus yg murni sensoris yi n. brachial medial dan n. cutaneous antebrachial medial. Ringkasan dari distribusi peripheral n. principal extremitas atas adl di bawah ini. Area cutaneous yg diinervasi oleh masing2 nervus dapat dilihat pada fig 7-11 dan 7-12. pada perjalanan peripheralnya, beberapa nervus dari ke2 extremitas atas dan bawah, terutama sekali mudah terkena trauma, atau entrapment oleh jaringan fibrous yg berhubungan dgn masing2 otot, tendon, ligament atau fascia. Gejala sensoris dan mtoris yg menyertai spt neuropathies tergantung pada apakah nervus adl motoris primer atau sensoris. Nervus axillary. Nervus ini (C5 dan C6) menginervasi otot deltoid dan teres minor dan mengirimkan cabang n. cutaneous brachial lateral ke kulit permukaan luar atas lengan, terutama pd region deltoid. Setelah pemotongan n. axillary yg komplit, otot deltoid menjadi paralysis dan abduksi tanpa rotasi external pada prakteknya tidak mungkin. Pada waktu atrophy deltoid menyebabkan kehilangan garis bentuk yg bulat / contour yg bulat yg normalnya ada pada bahu. Kehilangan sensoris kurang meluas, menerima overlapping n. cutaneous tetangganya. Nervus radial. Nervus ini (C5 sp C8) menyuplai cabang motoris ke otot triceps dan semua otot extensor siku, tangan dan jari2, dan ke otot brachioradialis, supinator dan abductor pollici longus. Sebagai tambahan, ia biasanya mengirim ranting ke brachialis. Cabang cutaneousnya, yg didistribusikan ke permukaan posterior extremitas, adalah n. cutaneous brachial posterior ke lengan, n. cutaneous antebrachial posterior ke lengan bawah dan n. radial superficial yg menginervasi radial dorsum tangan dan jari2 sejauh persendian interphalangeal distal. Inervasi segmental otot yg disuplai n. radial dinyatakan pada fig. 7-17. Injuries pada n. radial memberikan gejala yg bervariasi yg tergantung pd lokasi lesi. Pemotongan komplit dari nervus di atas semua cabang2nya memberikan ketidakmampuan utk mengextensi siku, pergelangan tangan, jari2 dan ibu jari; wrist drop adalah ciri yg paling menyolok. Kehilangan sensoris adalah paling nyata pada dorsum tangan dan ibu jari di wilayah yg disuplai oleh n. radial superficial. Anesthesia di lengan dapat diabaikan tp biasanya ada pada sebidang kecil permukaan dorsal lengan bawah dari siku sampai pergelangan tangan. Kehilangan sensoris yg terbatas ini dikarenakan overlapping oleh n. cutaneous yg berdekatan. Bagian n. radial yg paling rentan berada berdekatan dgn 1/3 medial humerus dan di atas epicondyle lateral. N. radial sering terluka pd fraktur humerus dan yg mengenai siku. Nervus dapat tertekan melawan humerus selama tidur, terutama bila px dianestesi atau intoxicated. Nervus musculocutaneous. Nervus ini (C5 sp C7) mengirimkan cabang muscular ke coracobrachalis, biceps dan brachailis, dan terus sebagai n. cutaneous antebrachial lateral utk menyuplai radial lengan bawah, pd kedua permukaan posterior dan volar. Pada lesi komplit nervus, flexi dan supinasi lengan bawah melemah. Bagian lateral brachialis dapat dihindari krn ia menerima cabang dari n. radial, dan flexi lengan bawah dapat terus dihasilkan dgn n. brachioradialis. Kehilangan sensoris bervariasi luasnya. Adalah kurang ditetapkan posterioly, krn overlapping dgn n. cutaneous antebrachial posterior (cabang dari n. radial). Pada sisi volar, kehilangan sensoris lebih meluas dan berjumlah kira2 daerah yg disuplai oleh n. cutaneous antebrachial lateral. Nervus median. Nervus ini (C6 sp T1, kadang2 C5) menyuplai semua otot pada permukaan volar lengan bawah kecuali flexor carpi ulnaris dan ulnar head dari flexor digitorum profundis. Pada tangan cabangnya menginervasi lumbricals luar (I dan II) dan otot thenar eminence, kecuali utk adductor pollicis dan deep head flexor pollicic brevis. Inervasi sensoris terbatas pada tangan; ia terdiri dari permukaan volar ibu jari, index dan jari2 media; radial jari 4; dan bagian palmar yg sesuai. Posteriorly nervus menyuplai phalanx distal index dan jari2 media dan radial jari 4. cabang palmar yg inconstant didistribusikan ke radial permukaan volar pergelangan tangan, tp biasanya

area ini overlapping scr komplit dgn cabang antebrachial lateral n. musculocutaneous. Otot flexor dan pronator disuplai oleh cabang motoris n. median mempunyai inervasi segmental, spt ditampilkan pd fig 7-17. Injury pada nervus sepanjang perjalanannya pada lengan mempengaruhi semua cabangnya. Gangguan yg komplit menyebabkan kerusakan pronasi lengan bawah yg berat dan lemahnya flexi pada pergelangan tangan. Perusakan thenar eminence dan posisi abN ibu jari memberi gambaran tangan yg khas setelah injury n. median. Normalnya ibujari sebagian rotasi dan tlg metacarpalnya pada plane yg lebih volar daripada tlg metacarpal lainnya. Pada injury n. median rotasi ini hilang, dan ibujari extensi, shg ia bearad pada plane yg sama spt palmar sisanya (simian hand). Flexi index finger prakteknya ditiadakan dan hanya sedikit dikompensasi dgn aksi flexor interossei pada sendi metacarpophalangeal. Jari media lebih bervariasi terpengaruh. Pada ibu jari, flexi phalang akhir hilang scr komplit, spt juga abduksi dan opposition. Gerakan makeshift opposition, tanpa abduksi dan rotasi, tetap dapat dipengaruhi oleh abductor pollicis dan deep head flexor brevis (pseudo-opposition). Defect motoris dihasilkan dengan mudah dalam rangka untuk membuat kepalan tangan. Flexi jari 4 dan 5, tp ibu jari dan index finger, dan derajat jari media yg bervariasi, tetap sebagian diperpanjang. Kehilangan sensoris yg mengikuti lesi n. median agak sedikit bervariasi; biasanya kurang extensive dibandingkan area yg disupai oleh nervus, dan ia paling constant pada permukaan volar index dan jari media. Kehilangan rasa raba halus umumnya lebih constant dan luas daripada rasa tusukan peniti, dan meluas dari batas radial ibu jari ke dasar thenar eminence dan menyebrang palmar utk mengenai bagian palmar ring finger pd sisi radial. Pada dorsum tangan ia mengenai sisi radial 2/3 akhir ring finger dan media dan index fingers seproximal mungkin phalanges proximal media. Sensibilitas dalam biasanya hilang pd phalanges akhir index dan finger media. N. media rentan terhadap injury pd sayatan dalam di pergelangan tangan dan terhadap entrapment waktu ia melintasi di bawah ligament carpal transverse dengan tendon flexor (carpal tunnel syndrome). Kompresi nervus dapat mengikuti fraktur (tulang carpal dan radial distal) atau terjadi tanpa stress external. Injury di sini, seperti lesi pada nervus dimanapun sepanjang perjalannya, dapat disertai dgn overactivity system autonomic sekunder. Mengikuti regenerasi inkomplit n. median, burning pain yg persisten dan hebat dapat ditemukan di atas satu atau lebih points pd perjalanan distal dari nervus (causalgia). N. median adl tempat causalgia yg paling sering. Nervus ulnar. Nervus ini (C8 sp T1) menyuplai otot flexor carpi ulnaris dan otot ulnar head flexor digitorum profundis lengan bawah. Pada tangan, ia menginervasi otot adductor pollicis, deep head of flexor pollicis brevis, interossei, 2 lumbricals dalam dan otot hypothenar eminence. Ia memberikan 3 cabang cutaneous. Cabang cutaneous palmar menyuplai ulnar permukaan volar pergelangan tangan, dan area yg overlapping scr luas dgn n. cutaneous antebrachial medial. Cabang posterior menginervasi ulnar dorsum tangan, semua jari kecil (kelingking) dan phalanx proximal ulnar ring finger. Cabang volar superficial menyuplai permukaan volar digit ke 5, dan ulnar jari ke 4, dan bagian ulnar palmar yg sesuai (region hypothenar). Inervasi segmental otot yg disuplai oleh n. ulnar dilihat pada fig 7-17. Pada kasus n. median, injury pada n. ulnar di lengan mempengaruhi seluruh konstribusinya. Flexi pergelangan tangan melemah, spt juga flexi jari 4 dan 5 dan adduksi ibu jari. Terdapat wasting yg nyata dari otot hypothenar dan interossei. Paralysis otot yg kecil ini terutama sekali yg diganggu, yang diperlukan untuk terlaksananya gerakan jari untuk menulis, menjahit dan aktivitas skill lainnya yg sangat sulit. Interossei melenturkan phalanges basal dan meluas ke media dfan distal. Hence paralysis interossei menyebabkan: (a) overextensi phalanges basal dgn extensor digitorum communis dan (b) flexi dari phalanges media dan distal dgn flexor digitorum sublimes (claw hand). Gangguan sensoris bervariasi dan tergantung pada level injury nervus. Anesthesia total terbatas pada jari kecil dan region hypothenar. N. ulnar rentan terhadap

trauma dgn melintasnya ia pd epicondyle medial humerus, dan terhadap entrapment dgn lewatnya ia dari pergelangan tangan ke tangan. Nervus cutaneous antebrachial medial. Nervus ini (C8 sp T1) menyuplai medial lengan bawah, pd permukaan posterior dan volar. Luasnya deficits sensoris yg disebabkan oleh injury pd nervus ini bervariasi scr individual. Pada sisi volar ia sering mencapai media lengan. Pd permukaan posterior deficits sensoris agak sedikit lebih kecil dibandingkan area yg disuplai yg digambarkan pd fig 7-12. Nervus cutaneous brachial media. Nervus ini (T1) biasanya disertai dgn n. intercostobrachial yg berasal dari n. thoracic (intercostals) ke dua dan sering dari ke3. kedua nervus ini menyuplai region axillary dan permukaan dalam lengan, area yg sangat lebih besar pd permukaan volar dibandingkan permukaan posterior. Area overlapping yg luas oleh n. cutaneous yg berdekatan. Injury pada satu dari nervus menghasilkan gejala yg dapat diabaikan. Pada injury keduanya, region anesthesia terbatas pada region axilary dan permukaan medial lengan atas. Injury pada plexus brachial. Deficits motoris dan sensoris dari lesi plexus brachialis sangat bervariasi, tergantung pada luasnya luka dan lokasinya. Injury pada trunks character gejalanya segmental, dan dikenal 2 gejala utama. Satu syndrome mempengaruhi trunk atas (superior) dan lainnya mempengaruhi trunk bawah (inferior). Syndrome trunk atas (Duchenne-Erb) mengenai otot yg disuplai oleh C5 dan C6, yaitu deltoid, biceps, brachialis, brachioradialis, supinator, teres mayor, teres minor, supraspinatus dan infraspinatus. Pada syndrome ini ada kesulitan pada elevasi dan rotasi external lengan, disertai dgn kehilangan flexi dan supinasi lengan bawah yg berat. Mengenai overlapping roots yg berdekatan, deficits sensoris terbatas pd region deltoid dan aspect lateral lengan. Syndrome trunk bawah (inferior) (Klumpke atau DuchenneAran) adalah relative jarang dan mempengaruhi terutama otot kecil tangan yg diinervasi oleh C8 dan T1. Palmaris longus dan flexor digita panjang biasanya terkena; karenanya disabilities utama adl pd gerakan jari dan pergelangan tangan. Kehilangan sensoris adl sepanjang aspect medial legan, lengan bawah dan tangan. Jika serabut sympathetic preganglionic dari root thoracic pertama terkena injury, terdapat drooping kelopak mata, pengurangan ukuran pupil dan dangkalnya fissure palpebra (Horners syndrome). Injuries cord plexus brachial menghasilkan gejala yg serupa dg yg pada n. peripheral, kecuali bhw mereka multiple dan sering incomplete. Jadi lesi pada cord posterior mengenai n. radial dan axillary dan sering mengenai n. troracodorsal dan n. subscapular. Gangguan pada cord lateral mempengaruhi n. musculocutaneous dan bagian lateral n. median. Injury pada cord medial mengenai n. ulnar dan bagian medial n. median, spt juga n. brachial medial dan n. cutaneous antebrachial.