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31-10 Lesiones de Carpo y Mano

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 TEMA: LESIONES TRAÚMATICAS DE CARPO Y MANOMIGUEL ÁNGEL MOLTÓ PRECIOSO, F.E.A. adjunto al SERVICIO DE CIRUGÍAORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA, H.U.V. ARRIXACA.TRAUMATOLOGIAFracturas y luxaciones del carpo;
 
Fracturas de escafoides (pseudoartrosis)
 
Fracturas-luxaciones carpianas.
 
Muñeca SLAC - muñeca SNACFracturas de metacarpianos y falanges;
 
Fracturas de la falange distal (>50%)
 
Fracturas falange media y proximal.
 
Fracturas metacarpiano dedos trifalángicos.
 
Fracturas 1er metacarpiano (Bennet y Rolando)La mano es el órgano ejecutor y sensible de una región anatómica y funcional compleja,que rebasa como unidad funcional los límites anatómicos que marca la muñeca,implicando al resto del miembro superior. Para su tratamiento se implican variasespecialidades, incluyendo Cirujanos ortopédicos, plásticos y vasculares, así comoRehabilitadores y Reumatólogos.Las lesiones que afectan a esta región son muy frecuentes, suponiendo un elevado costesocioeconómico (días de baja, incapacidades) y psicológico (es un órgano depresentación y relación con los demás). El objetivo de la cirugía es la de restituir unamano útil, sensible y estéticamente aceptable; los avances en técnica microquirúrgicahan ampliado las posibilidades de tratamiento, haciendo posibles reimplantes demiembros amputados, coberturas cutáneas que antes se consideraban imposibles, osustituciones articulares de lesiones degenerativas o inflamatorias.LESIONES DEL CARPOExcluidas las fracturas de la extremidad del radio, que por su frecuencia son objeto deun tema separado, se incluyen:
Fractura de escafoides;
es la fractura más frecuente de las que afectan a los huesos delcarpo.Es un hueso con forma de navecilla (scaphos = nave), y anatómicamente se distinguentres partes: cuerpo, cuello y base. Está rodeado en 2/3 partes por cartílago articular,dificultando su vascularización, que procede de ramas de la arteria radial, una dorsal yproximal (70% de la vascularización), que penetra a nivel del cuello, y otra volar ydistal que penetra por el tubérculo escafoides (30%); se supone que también recibe unpequeño aporte vascular para el polo proximal a través de los ligamentosescafosemilunares.El mecanismo causal suele ser una caída sobre la mano con la muñeca enhiperextensión, produciéndose un choque del dorso radial sobre el cuello del escafoides.Clínicamente aparece dolor y edema en la tabaquera anatómica y el tubérculo delescafoides (palpable bajo la piel), y dolor a la presión sobre la columna del pulgar. LaRx simple es diagnóstica en la mayoría de las fracturas desplazadas, pero en ocasioneses difícil identificar el trazo fracturario en ausencia de desplazamiento. La T.C. es laexploración complementaria más útil, ya que permite identificar fracturas no visiblescon la Rx, y cuantificar los desplazamientos. La RMN no aporta demasiados datosdiferentes a la T.C., y la gammagrafía permite descartar la presencia de fractura si no
 
 muestra captación. En cualquier caso, si hay un alto grado de sospecha clínica con unaradiología negativa, la falta de acceso a otras exploraciones complementarias justifica elinicio de un tratamiento ortopédico para repetir estudio radiológico a los 15-20 días, enlos que serán visibles cambios en la Rx simple por los fenómenos reparativos, siexistiese fractura. (también son útiles radiografías dinámicas en desviación cubital yradial forzadas, que pueden hacer visibles desplazamientos mínimos no identificables enreposo).La clasificación más utilizada es la establecida por Herbert, que tiene valor terapéutico:A.
 
fracturas estables:1.
 
fx del tubérculo.2.
 
fx no desplazadas del cuello.B.
 
Fracturas inestables:1.
 
fx oblicua del 1/3 distal.2.
 
fx desplazada del cuello.3.
 
fx del polo proximal.4.
 
fx-lux del carpo con fx de escafoides (cualquiera).5.
 
fx conminuta.Tratamiento; ortopédico para las fracturas tipo A y la mayoría de las fracturas en el niño(yeso braquiopalmar 4 semanas, seguido de yeso antebraquiopalmar otras 4-8 semanas;la inmovilización incluye el 1er dedo en oposición dejando libre la interfalángica). Paralas fracturas tipo B se aconseja reducción abierta y fijación con agujas o tornillo tipoHerbert. En determinados pacientes está justificada la osteosíntesis percutánea parafracturas no desplazadas del cuello para acortar los plazos de inmovilización(deportistas de élite, trabajadores manuales,…) y/o reducir el riesgo de pseudoartrosis.Pseudoartrosis; es la complicación más frecuente, y una de las más graves. Existendeterminadas situaciones que predisponen:-
 
tto inicial inadecuado.-
 
Dx tardío o interrupción precoz de la inmovilización.-
 
Desplazamientos de > 1mm o inestabilidad del foco (trazos verticales o muyoblicuos, conminución)-
 
Vascularización del foco; las fracturas del polo proximal, por su precariairrigación están predestinadas a sufrir una necrosis avascular, y a la falta deconsolidación.Dejada a su evolución natural, la inestabilidad que genera en la dinámica del carpoconducirá a la formación de alteraciones degenerativas (artrosis) en una secuenciapredecible, que se conoce como muñeca SNAC (scaphoid non-union advanced colapse).Para evitarlo hay que lograr, además de la consolidación del foco de pseudoartrosis,recuperar la anatomía normal del escafoides. Modalidades de tto:-
 
No desplazadas; injerto esponjoso y osteosíntesis (técnica de Matti-Russe).-
 
Colapso volar (la cortical anterior del cuello se fragmenta y el escafoides seflexiona, apareciendo en el dorso una “joroba” –humpted scaphoid); injertoanterior corticoesponjoso y osteosíntesis (técnica de Fisk).-
 
Injertos óseos vascularizados.-
 
Técnicas de rescate, para casos con artrosis o necrosis del polo proximal;artrodesis parciales (entre huesos del carpo), resección de la 1ª hilera de huesosdel carpo (carpectomía proximal), artrodesis total de la muñeca.
Fracturas-luxaciones carpianas;
son las lesiones más graves, y suelen serconsecuencia de mecanismos causales muy violentos. Los patrones de lesiones sedistribuyen alrededor del semilunar:
 
 -
 
Luxación pura perilunar; son poco frecuentes, pero muy graves ya que exigen laruptura de todos los ligamentos que anclan en el semilunar, provocandoinestabilidades intracarpianas, y con frecuencia una necrosis avascular. Si seconsigue una reducción ortopédica puede observarse una imagen de “falsanormalidad”.-
 
Fracturas asociadas; las más habituales son las del cuello del escafoides y la dela apófisis estiloides del radio, aunque puede fracturarse cualquier huesoalrededor del semilunar.-
 
Enucleaciones del semilunar; excepcionales, pero con una tasa de necrosisavascular cercana al 100%.La lesión del ligamento escafosemilunar suele aconsejar el tratamiento quirúrgico; sonsubsidiarias de tto ortopédico las luxaciones que asocien fractura no desplazada delescafoides, en las que el ligamento está intacto.Entre las complicaciones posibles en urgencias está el síndrome compartimental y elatrapamiento agudo del nervio mediano, que suele resolverse tras la reducción; a largoplazo una inestabilidad escafosemilunar (muñeca SLAC) o la necrosis avascular(Kienböck).
Inestabilidades;
Se conoce como inestabilidades carpianas a las lesiones que generan pérdida derelaciones anatómicas entre 2 huesos o 2 grupos de ellos; las hay estáticas (visibles en larx simple, como la escafosemilunar, en la que se observa un aumento del espacio entrelos dos huesos- signo de Terri-Thomas), o dinámicas, identificables sólo en Rxdinámicas, cineradiología o artroscopia. También podrían dividirse en disociativas (seexpresan por separación) o no disociativas (típicas de los reumáticos; alteración de lamovilidad entre dos grupos óseos- mediocarpianas o radiocarpianas).como ya se ha dicho al hablar de la pseudoartrosis de escafoides, una inestabilidad entre2 huesos del carpo provoca a medio-largo plazo la aparición de trastornos degenerativosen una secuencia predecible, que en el caso de la inestabilidad escafosemilunar seconoce como muñeca SLAC (Scaphoid Lunated Advanced Colapse). La secuencia delesiones es similar para ambas (SLAC y SNAC):-
 
Artrosis escaforradial.-
 
Afilamiento de la estiloides del radio.-
 
Artrosis mediocarpiana.-
 
Artrosis radiosemilunar.El tratamiento consiste en la reparación de las lesiones, o técnicas de rescate si ya se hanestablecido lesiones degenerativas (artrodesis, carpectomías).FRACTURAS DE LA MANOLas más frecuentes son las de la falange distal, por asociarse a aplastamientos y/oamputaciones de los pulpejos de los dedos. El objetivo en estas lesiones es larestauración funcional precoz mediante una reducción y estabilización suficiente parapermitir la movilidad, reduciendo el edema y la formación de rigideces articulares yadherencias tendinosas. Las reducciones deben ser lo más anatómicas posibles,aceptándose pequeñas angulaciones en el plano sagital, pero no rotaciones. El 85% deestas lesiones se pueden tratar ortopédicamente.Los metacarpianos 2º y 3º son fijos, y constituyen la base de la mano, mientras que elresto de los metacarpianos son móviles; las cadenas digitales son aparentementeparalelas en extensión, pero en flexión los dedos confluyen hacia el tubérculo del

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