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Arvore Das Causas

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749
Cad. Saúde Públ., Rio de Janeiro, 13(4):749-760, out-dez, 1997
ARTIGO
ARTICLE
Estudo de caso de dois acidentesdo trabalho investigados com o métodode árvore de causas
Case report of two work accidents investigatedusing the causal tree method
1Departamento de SaúdePública,Faculdadede Medicina de Botucatu,Universidade EstadualPaulista.Campus de Botucatu RubiãoJr.,Botucatu,SP18618-000,Brasil.
Maria Cecília Pereira Binder
1
Ildeberto Muniz de Almeida
1
Abstract
In a large company in São Paulo State,two work accidents were investigated using theCausal Tree Method (CTM),leading to the accurate identification of factors related to work orga-nization as the causal factors for the accidents.These cases pointed to the role of organizationalfactors,such as improvised and temporary assignments to work stations and/or jobs,decisionsabout the performance of tasks left to unprepared workers,unavailability of proper tools and/ormaterials,and faulty information distribution within the company.Analysis of the accidents al-lowed for the presentation and discussion of the method (CTM),its lengthy application,its de-mands in terms of training,and its potentialities for accident prevention.
Key words
 Worker’Health;Occupational Accidents;Causal Tree Method
Resumo
São apresentados dois acidentes do trabalho típicos,ocorridos em empresa de grandeporte,investigados com o Método de Árvore de Causas – ADC,método que permite identificar opapel desempenhado por fatores gerenciais e de organização do trabalho no desencadeamentodesses fenômenos.Os casos apresentados revelam a participação,na gênese dos acidentes,de fa-tores como designação temporária e improvisada de trabalhadores para funções e postos de tra-balho,execução de tarefas deixadas à iniciativa e ao arbítrio dos trabalhadores,falta de ferra-mentas e de materiais apropriados à execução de tarefas e falhas na circulação de informações,entre outros.São também analisadas as indicações para o uso do método,suas potencialidadesem termos de prevenção,bem como as implicações decorrentes de dificuldades de aplicação,denecessidades de treinamento e reciclagens e do dispêndio elevado de tempo para investigação decada acidente.
Palavras-chave
Saúde do Trabalhador;Acidentes do Trabalho;Método de Árvore de Causas
 
BINDER, M. C. P. & ALMEIDA, I. M.
750
Cad. Saúde Públ., Rio de Janeiro, 13(4):749-760, out-dez, 1997
Introdução
Na década de 80 (1981 a 1990), foram registra-dos junto à Previdência Social 10.374.247 aci-dentes do trabalho (AT), dos quais 254.550 re-sultaram em invalidez e 47.251, em óbito (IB-GE, 1981; 1982; 1983; 1984; 1985; 1986; 1987;1988; 1989; 1990), valores que apontam para anecessidade de, entre outras, priorizar as açõesde prevenção desses fenômenos pelas institui-ções que se ocupam da saúde do trabalhador.Em que pese a precariedade das informaçõesepidemiológicas disponíveis (Alves & Luchesi,1992; Hirata & Salerno, 1995), os acidentes dotrabalho ainda constituem importante proble-ma de saúde pública em nosso país.Dada a gravidade do problema, assumegrande importância a detecção
a priori
de ris-cos, isto é, antes que os acidentes aconteçam.Há vários métodos desenvolvidos com esta fi-nalidade, cabendo ressaltar que, para sistemasde menor complexidade, o método de escolhaé constituído pelas inspeções de ambientes ede condições de trabalho (Monteau & Favaro,1990b; Monteau, 1992), capazes de identificarperigos decorrentes, entre outros, de proble-mas de segurança de máquinas, postos de tra-balho,
lay-out
, limpeza, ambiente físico, pre-sentes – e visíveis – de maneira permanentenos ambientes de trabalho.Por outro lado, se há alguns fatores da orga-nização do trabalho e gerenciais identificáveisà inspeção, como ritmo intenso, trabalho emturnos e noturno, seqüência irracional de ope-rações, existem vários outros que dificilmentesão evidenciados por inspeções, por ocorreremde forma eventual e limitada no tempo, como,por exemplo, designação improvisada de tra-balhadores para execução de tarefas, uso demateriais por várias equipes sem designaçãode responsável, falta de ferramentas e mate-riais necessários à execução de tarefas even-tuais ou não rotineiras. Tais fatores, à medidaem que os problemas mais críticos de insegu-rança vão sendo superados, adquirem impor-tância crescente no desencadeamento de aci-dentes (Monteau & Pham, 1987; Monteau,1992), situação em que a investigação
a poste-riori
dos acidentes com o Método de Árvore deCausas – ADC está indicada, dada a capacida-de desse método para evidenciá-los (Monteau,1980).No Brasil, grande parte das investigações deacidentes, realizadas por força de normas le-gais pela maioria das empresas, ainda baseia-se na concepção dicotômica de ato inseguro ede condições inseguras, freqüentemente de-sembocando na atribuição de culpa ao traba-lhador pelo evento que o vitimou e recomen-dando medidas de prevenção orientadas paramudanças de comportamento, sabidamente asmais frágeis (Binder et al., 1994).Em contradição com essa realidade, a par-tir de abril de 1994, tem havido iniciativas doMinistério do Trabalho no sentido de tornarobrigatória a investigação de todo e qualqueracidente do trabalho com o Método de Árvorede Causas, sem considerar: 1) os aspectos téc-nicos do método, 2) a heterogeneidade quantoao grau de segurança das empresas brasileirase 3) a necessidade de capacitação de grandenúmero de profissionais para aplicação mini-mamente adequada do mesmo – para mencio-nar apenas os três problemas que reputamosmais relevantes e que, não sendo devidamenteequacionados, poderão comprometer os resul-tados de tais iniciativas. Nesse sentido, cabemencionar que os autores dos primeiros estu-dos de caso com o método ADC, divulgadosentre nós, abandonaram alguns de seus princí-pios e regras (Lara Duca, 1987; Magrini, 1989;Ferrão, 1996). A presente comunicação discute a aplica-ção do Método de Árvore de Causas (Cuny &Krawsky, 1970; Monteau, 1980; Monteau, 1983)com base em duas investigações de acidentesdo trabalho típicos, enfocando aspectos como:a) o caráter pedagógico do método, que facilitaa compreensão de fenômenos complexos epluricausais como são os acidentes de traba-lho; b) sua capacidade de identificar aspectosda organização do trabalho e gerenciais envol-vidos na origem de acidentes, dificilmente evi-denciados por outros métodos; c) suas poten-cialidades em termos de prevenção de novosacidentes, partindo da identificação e elimina-ção ou neutralização dos fatores envolvidos naocorrência do acidente analisado; d) a não-exi-gência de conhecimento
a priori
de processosde produção e de trabalho (condição desejávelmas não imprescindível); e) as necessidades detreinamento e de reciclagens, bem como o ele-vado consumo de tempo requeridos para suaadequada aplicação e, finalmente, f) suas pos-síveis contribuições para a superação da práti-ca de atribuição de culpa ao acidentado peloacidente que o vitimou.
O método de árvore de causas – ADC
Trata-se de método baseado na Teoria de Siste-mas, o qual aborda o acidente de trabalho co-mo fenômeno complexo, pluricausal e revela-dor de disfunção na empresa, considerada co-mo um sistema sócio-técnico aberto. Sua apli-
 
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cação exige reconstrução detalhada e com amaior precisão possível da história do aciden-te, registrando-se apenas fatos, também deno-minados fatores de acidente, sem emissão de juízos de valor e sem interpretações, para, re-trospectivamente, a partir da lesão sofrida peloacidentado, identificar a rede de fatores queculminou no AT (Cuny & Krawsky, 1970; Mon-teau, 1980; Monteau, 1983).O método utiliza o conceito de variação,entendida como mudança ocorrida em relaçãoao funcionamento habitual do sistema (indús-tria, oficina etc.), considerada indispensável àocorrência do acidente. Utiliza também o con-ceito de atividade, constituída de quatro com-ponentes: indivíduo (I), considerado em seusaspectos físicos e psico-fisiológicos; tarefa (T),entendida como a seqüência de operações exe-cutadas pelo indivíduo e passível de observa-ção; material (M), representado por máquinas,instrumentos, ferramentas, matérias-primas einsumos necessários ao desenvolvimento dotrabalho; meio de trabalho (MT), entendidoem seus aspectos físicos e em suas relações so-ciais.Identificados os fatores de acidente – varia-ções e fatos habituais – do modo mais exausti-vo possível, a construção da árvore não é senãoo estabelecimento das ligações lógicas existen-tes entre esses, realizado retroativamente apartir da lesão. Esse processo permite ampliarconsideravelmente os conhecimentos a respei-to dos fatores que participaram da ocorrênciado acidente, pois obriga a pesquisa ‘das causasdas causas’, interrompida quando certos fatos,cronologicamente muito anteriores à lesão, fo-ram esquecidos ou quando o investigador ava-lia que já dispõe de quadro suficientementecoerente e completo do acidente. Valendo-se dos fatos ou fatores de aciden-tes específicos e pontuais que compõem a ár-vore, é possível identificar fatores mais gerais,denominados fatores potenciais de acidentes –FPA, cuja presença, como o próprio nome indi-ca, aumenta o risco de ocorrência desses fenô-menos (Darmon et al., 1975; Faverge, 1977;INRS, 1976; Monteau, 1974). Além disso, porconstituírem formulação mais geral, elaboradacom base nos fatores de acidente, apresentama característica de serem passíveis de identifi-cação em numerosas situações de trabalho quenão exatamente aquelas a partir das quais fo-ram elaborados. Sua eliminação ou neutraliza-ção contribui para a prevenção de novos aci-dentes, semelhantes ou não ao investigado. Alguns fatores potenciais de acidentes jáforam descritos e analisados, podendo ser cita-dos, entre outros, co-atividade, interferência
INVESTIGAÇÃO DE ACIDENTES DE TRABALHO POR ÁRVORE DE CAUSAS
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entre tarefas, má circulação de informação naempresa, utilização de materiais por váriasequipes sem definição de responsável, incom-patibilidade entre materiais de ‘gerações’ ouidades diferentes, utilização de materiais ina-dequados ao trabalho em desenvolvimento (fa-tor denominado catacrese por seus autores) eresquícios de atividade anterior (Darmon et al.,1975; INRS, 1976; Faverge, 1977; Monteau,1974).
Material e métodos
Com o método ADC (Cuny & Krawsky, 1970;Monteau, 1980; Monteau, 1983, Binder et al.,1995), são analisados dois acidentes do traba-lho típicos, ocorridos em empresa de grandeporte do Estado de São Paulo. Ambos acidentes foram investigados pelosautores, em atividade de vigilância sanitária deprograma de saúde do trabalhador. As investi-gações foram realizadas no local de ocorrência,entrevistando-se o acidentado, colegas de tra-balho, chefe imediato e profissionais de segu-rança do trabalho da empresa. A coleta de in-formações foi realizada obedecendo às normasdo método ADC.Foram realizados esquemas e fotografiasdos materiais, das posições de trabalho e dasinstalações em que os acidentes ocorreram. A partir das árvores obtidas, aplicou-se oconceito de fator potencial de acidente (Dar-mon et al., 1975; INRS, 1976; Faverge, 1977;Monteau, 1974), com elaboração dos respecti-vos esquemas.
Resultados e discussão
Caso n
o
1
Sr.F.,40 anos,ajudante de limpeza da empresahá 1,5 ano.Sua tarefa,realizada com o auxíliode um colega,consiste na retirada de tamborescom resíduos e sucata em diversos setores da fá-brica,habitualmente executada utilizando-secarreta tracionada por veículo motorizado (jee-pinho).Quando da ocorrência do acidente,oveículo estava em pane,aguardando conserto,há um mês.Por esta razão,vinha sendo utiliza-da uma carreta reserva com as seguintes carac-terísticas:2,40 m de comprimento;1,20 m delargura;0,91 m de altura;quatro rodas com0,20 m de diâmetro;peso de cerca de 100 kg (va-zia) e tração manual.Deixada no pátio,sujeitaa intempéries,tal carreta apresentava mau es-tado de conservação,com diversas equipes fa-

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