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InvestigaÇÃo de Acidentes e Incidentes Com Uma Abordagem SistÊmica

InvestigaÇÃo de Acidentes e Incidentes Com Uma Abordagem SistÊmica

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03/18/2014

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AUTOR:
C\u00e1ssio Eduardo Garcia
Aluno do Mestrado Profissional em Sistema Integrado de Gest\u00e3o \u2013 Faculdade Senac e

Fundacentro \u2013 S\u00e3o Paulo/SP
Rua Conselheiro Lafayette, 192 apto. 12 Bairro Barcelona
CEP 09550-000, S\u00e3o Caetano do Sul - SP
Tel: (11) 4221-7040
Cel: (11) 9677-1159
E-mail:cassiogarcia@uol.com.br

T\u00cdTULO: INVESTIGA\u00c7\u00c3O DE ACIDENTES E INCIDENTES COM UMA
ABORDAGEM SIST\u00caMICA
RESUMO

Este artigo tem por objetivo discutir a import\u00e2ncia da investiga\u00e7\u00e3o de acidentes e incidentes nos processos de gest\u00e3o de meio ambiente. Cada vez mais as organiza\u00e7\u00f5es necessitam atingir metas agressivas para garantir sua sobreviv\u00eancia de mercado. Est\u00e3o constantemente procurando aumentar seus lucros, uma das possibilidades para que isto aconte\u00e7a \u00e9 o controle das perdas acidentais. Na realidade acidentes s\u00e3o eventos n\u00e3o desejados e inesperados que levam as organiza\u00e7\u00f5es a terem perdas em seus processos. Dependendo das conseq\u00fc\u00eancias destas perdas, elas podem ter cifras muito altas. Neste momento a investiga\u00e7\u00e3o de acidentes e incidentes ganha uma caracter\u00edstica muito importante, apesar de ser uma ferramenta reativa. Esta ferramenta auxilia a organiza\u00e7\u00e3o a aprender com o evento, perceber onde seu sistema est\u00e1 fr\u00e1gil e quais s\u00e3o suas oportunidades de melhoria. Os principais prop\u00f3sitos de uma organiza\u00e7\u00e3o desenvolver esta ferramenta s\u00e3o: identificar as causas do evento; identificar as oportunidades de melhoria no sistema de gest\u00e3o; prevenir as recorr\u00eancias; reportar o evento para aprendizado dos profissionais; avaliar os riscos envolvidos; desenvolver os controles necess\u00e1rios e demonstrar comprometimento com a gest\u00e3o ambiental. Atrav\u00e9s de uma revis\u00e3o bibliogr\u00e1fica incluindo a norma ISO 14001 e minha experi\u00eancia profissional como auditor pretende-se apresentar a import\u00e2ncia da investiga\u00e7\u00e3o de acidentes e incidentes, seus passos principais, forma\u00e7\u00e3o da equipe de investigadores, reuni\u00e3o de evid\u00eancias e informa\u00e7\u00f5es, determina\u00e7\u00e3o das causas, an\u00e1lise das causas, a\u00e7\u00f5es corretivas, relat\u00f3rio final e gerenciamento das a\u00e7\u00f5es determinadas. A discuss\u00e3o de alguns termos e conceitos envolvidos no tema tamb\u00e9m fazem parte do artigo. Esta discuss\u00e3o torna-se de extrema import\u00e2ncia devido ao fato das organiza\u00e7\u00f5es trabalharem erroneamente com os mesmos. Como conclus\u00e3o demonstra-se a import\u00e2ncia da utiliza\u00e7\u00e3o da investiga\u00e7\u00e3o de acidentes e incidentes em organiza\u00e7\u00f5es que utilizam um sistema de gest\u00e3o ambiental para gerenciar suas atividades organizacionais com o foco na prote\u00e7\u00e3o ambiental.

PALAVRAS CHAVES
Investiga\u00e7\u00e3o, Acidentes, Incidentes, Sistema de Gest\u00e3o
1
INTRODU\u00c7\u00c3O

Muitas organiza\u00e7\u00f5es ainda n\u00e3o se conscientizaram de que acidentes s\u00e3o um fator de aumento de custos. Com certeza n\u00e3o conhecem claramente a extens\u00e3o destes custos e, o pior, os assumem como se fossem normais no processo produtivo.

Sabemos que os acidentes n\u00e3o s\u00e3o eventos normais de um processo, todos s\u00e3o evit\u00e1veis. \u00c9 importante tamb\u00e9m citar que as mesmas causas que atuam nos acidentes tamb\u00e9m atuam em perdas de produtividade e qualidade, sem dizer que os acidentes podem atingir diretamente a imagem da empresa, causando perdas incalcul\u00e1veis.

Figura 1 \u2013 Grandezas de Custos dos Acidentes
$ 5 A $ 50
Custos Documentados de Danos \u00e0 Propriedade
(sem seguro)
$ 1 a$ 3
Custos Variados
(sem seguro)
$ 1

\ue000Dano aos im\u00f3veis
\ue000Dano ao produto e material
\ue000Tempo de investiga\u00e7\u00e3o

\ue000Horas extra
\ue000Tempo extra de supervis\u00e3o
\ue000Sal\u00e1rios pagos por perda de tempo

\ue000M\u00e9dicos
\ue000Custos de Compensa\u00e7\u00e3o (custos assegurados)
$ 5 A $ 50
Custos Documentados de Danos \u00e0 Propriedade
(sem seguro)
$ 1 a$ 3
Custos Variados
(sem seguro)
$ 1

\ue000Dano aos im\u00f3veis
\ue000Dano ao produto e material
\ue000Tempo de investiga\u00e7\u00e3o

\ue000Horas extra
\ue000Tempo extra de supervis\u00e3o
\ue000Sal\u00e1rios pagos por perda de tempo

\ue000M\u00e9dicos
\ue000Custos de Compensa\u00e7\u00e3o (custos assegurados)

Em fun\u00e7\u00e3o da caracter\u00edstica de um iceberg, consegue-se ver somente a ponta, a grande parte do seu corpo est\u00e1 submersa e n\u00e3o consegue-se enxergar. Os custos dos acidentes s\u00e3o similares a um iceberg, visualiza-se uma parte menor dos custos, a maior parte n\u00e3o se verifica, est\u00e1 ocultada por outros fatores.

Geralmente um acidente ocorre quando uma pessoa, equipamento ou meio ambiente entra em contato com uma subst\u00e2ncia ou fonte de energia (qu\u00edmica, t\u00e9rmica, ac\u00fastica, mec\u00e2nica, el\u00e9trica, etc...) que est\u00e1 acima da sua capacidade de absor\u00e7\u00e3o de energia.

Por exemplo, um bra\u00e7o pode queimar porque n\u00e3o resiste a energia t\u00e9rmica do fogo.
Esta vis\u00e3o do acidente \u00e9 micro e analisa exatamente as partes envolvidas, no ponto de
contato e no exato momento do contato.

Devemos prosseguir com a investiga\u00e7\u00e3o e descobrir exatamente porque este contato ocorreu. No caso de perdas no processo, podemos ter perdas de mat\u00e9ria prima ou produto acabado. Em termos de propriedade, inc\u00eandios ou explos\u00f5es, e por \u00faltimo, em rela\u00e7\u00e3o ao meio ambiente, contamina\u00e7\u00e3o de solo, \u00e1gua ou ar.

Aqui temos uma quebra de paradigma, a maioria das organiza\u00e7\u00f5es assume apenas les\u00f5es humanas como sendo acidentes de trabalho, ou seja, temos o estudo da \u201cvitimologia\u201d. Sabemos que isto n\u00e3o \u00e9 verdade, acidentes s\u00e3o eventos que causam perdas para a organiza\u00e7\u00e3o, dentre elas as les\u00f5es humanas.

Do mesmo modo, eventos que n\u00e3o resultam em les\u00e3o humana, mas causam perdas em processo, produto ou meio ambiente tamb\u00e9m s\u00e3o considerados acidentes, pois causam uma perda para a organiza\u00e7\u00e3o

Les\u00f5es e enfermidades resultam de acidentes, mas nem todos os acidentes resultam em
enfermidades e les\u00f5es.

Infelizmente n\u00e3o existe no Brasil a cultura de se fazer uma investiga\u00e7\u00e3o e an\u00e1lise de acidentes com perdas no processo, propriedade e meio ambiente. Com certeza estes acidentes s\u00e3o uma fonte potencial de perdas para as organiza\u00e7\u00f5es e suas causas, com certeza, atuam em acidentes com les\u00f5es humanas.

Acidentes causam perdas, podemos dizer que estas perdas podem ocorrer em quatro
categorias distintamente ou em conjunto, dependendo da gravidade do evento:
\ue001
Pessoa;
\ue001
Processo;
\ue001
Propriedade;
\ue001
Meio ambiente.
\u00c9 importante neste momento definir acidente e incidente:
Acidente: evento n\u00e3o planejado que resulta em morte, doen\u00e7a, les\u00e3o, dano ou outra perda.
Incidente: evento que deu origem a um acidente ou que tinha o potencial de levar a uma
acidente.
2
POR QU\u00ca INVESTIGAR ACIDENTES E INCIDENTES?
A principal raz\u00e3o para a realiza\u00e7\u00e3o de uma investiga\u00e7\u00e3o de acidentes ou incidentes \u00e9
aprender com os erros e evitar que os mesmos ocorram novamente.

O objetivo \u00e9 descobrir o qu\u00ea realmente ocorreu e porque ele ocorreu, n\u00e3o devemos procurar quem foi o culpado do acidente. A procura de culpados deve ser exclu\u00edda definitivamente. Quando a organiza\u00e7\u00e3o procura um culpado, e encontra um, come\u00e7a a criar uma cultura de repuls\u00e3o das pessoas porque alguns profissionais come\u00e7am a ser vistos como a pol\u00edcia da empresa. Este fato \u00e9 o in\u00edcio do descontrole cultural.

Investiga\u00e7\u00f5es de acidentes e incidentes suportam a empresa para:
\ue001
Aprender com os erros;
\ue001
Melhorar o sistema de gerenciamento de seguran\u00e7a do trabalho e meio
ambiente;
\ue001
Melhorar o controle dos riscos;
\ue001
Reduzir a probabilidade de reocorr\u00eancia e ajudar a prevenir acidentes e
incidentes similares com a mesma gravidade.
\ue001
Fundamentar um hist\u00f3rico dos acidentes, seus perigos e riscos;
\ue001
Prover informa\u00e7\u00f5es para refor\u00e7ar a cultura de seguran\u00e7a do trabalho e meio
ambiente.

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