PNEUMONIAS E BRONCOPNEUMONIAS Sustentao Aplicada-Patologia

El fusilamento de Moncloa (Goya)

 Um homem de 45 anos,em pssimo estado geral, tossindo e

com hlito alcolico, foi recolhido vagando pelo centro da cidade e encaminhado ao PS do CHS. Para o interno de medicina que o atendeu foi complicado conseguir informaes consistentes, porm ele informou que sentiase bem at o dia anterior e naquela manh havia acordado tremendo muito, suando e sentindo frio e calor alternadamente. Seu peito doa quando respirava e sentiase nauseado. Fora ao boteco perto da penso onde morava e, para melhorar, tomara algumas doses.

 O interno apurou que ele tinha pronturio no CHS

que revelava uma internao prvia, h 10 anos atrs, por TUBERCULOSE alm de histrico de alcoolismo.

 O exame fsico mostrava mau estado geral,

emagrecimento, aspecto envelhecido e leve cianose. Tambm foi percebida taquipnia, trax com movimentos respiratrios reduzidos, escassos estertores subcrepitantes com dificuldade de ausculta, mais evidentes no lobo inferior do pulmo direito. Sua temperatura era de 38.7 graus Celsius, com pulso normal. O escarro era escasso e sanguinolento.

 O hemograma mostrava leucocitose com neutrofilia e

desvio esquerda. A gasometria demonstrou hipxia e alcalose respiratria. Foi colhido secreo brnquica para esfregaos e cultura. Tambm foram providenciadas hemoculturas.

O esfregao citolgico, corado pela Gram, mostrou diplococos gram positivos.

O Rx mostrou infiltrado difuso no lobo inferior do pulmo direito (a rea cardaca est desenhada). Observe que no mais possvel enxergarmos o espao areo existente entre o corao e o diafragma direito.

Aqui desenhamos a rea correspondente ao lobo inferior mostrando a consolidao do parnquima. Trata-se de processo pneumnico: pneumonia ou broncopneumonia?

Voltando ao nosso paciente...

Ele foi internado e, imediatamente, iniciada a

antibioticoterapia. Tambm foi administrado oxignio; Durante o tempo de internao as culturas confirmaram a suspeita inicial de infeco por Streptococcus pneumoniae; Apesar disso ele foi piorando; a hipxia acentuou-se, e ele faleceu 48 horas aps a admisso. O corpo foi encaminhado para a Faculdade para autpsia.

O pulmo do nosso paciente era o da esquerda, com a flecha, mostrando uma pneumonia lobar. Para comparao observe, um segundo pulmo, direita, tambm com pneumonia. O aspecto diferente! Vamos pensar...

A mesma foto, direita, desenhando os lobos aerados e, esquerda, os lobos com consolidao.

Recordando as fases da inflamao...

Aspirao brnquica (agente agressor).

Microorganismo alojando-se no lobo inferior. FASES DA INFLAMAO AGUDA: alteraes

vasculares, produo e liberao de mediadores da inflamao e formao do exsudato fibrinopurulento (reler...)

Ento porque o aspecto diferente dos pulmes do diapositivo anterior? Dica: pense que o pulmo da direita poderia ser o mesmo da esquerda, apenas visto, como num filme, um dia antes...

Fases evolutivas dos infiltrados inflamatrios pneumnicos: CONGESTO HEPATIZAO VERMELHA HEPATIZAO CINZENTA RESOLUO

O que significa, no caso, o termo HEPATIZAO? Clinica e radiologicamente?

Alvolos preenchidos por exsudato fibrino-purulento. Voc consegue distinguir os septos? Por que? (Compare com a sua lmina e tente distinguir os elementos inflamatrios e os componentes do parnquima).

VOLTANDO DVIDA INICIAL...NOSSO PACIENTE TINHA BRONCOPEUMONIA OU PNEUMONIA?

Como foi o incio do quadro? Quais os fatores predisponentes? Porque o quadro evoluiu de modo ruim?

 A pneumonia difere da broncopneumonia porque

esta focal e a pneumonia difusa. Na broncopneumonia os focos consolidados seguem a distribuio anatmica dos brnquios e bronquolos. Na pneumonia a leso difusa porque a propagao dos agentes infecciosos se d atravs do poros de Khon, de alvolo para alvolo.
Qual nos parece mais grave?

Pneumonia lobar: Streptococcus pneumoniae:os quadros geralmente se iniciam como broncopneumonias, via area e, num segundo momento, h disseminao pelos poros de Khon. Fases evolutivas:congesto, hepatizao vermelha, cinzenta e resoluo; Complicaes: empiema, abscessos, fibrose, septicemia com artrite sptica, meningites e endocardites.

Nos quadros infecciosos pneumnicos mais importante o tratamento especfico (ETIOLOGIA) do que classificar o padro morfolgico.

Hoje em dia, este aspecto clssico da pneumonia difcil de ser encontrado nas autpsias. Qual a causa?

 Os pacientes so precocemente tratados, com

antibioticoterapia, o que muda a morfologia das pneumonias; Alm do tratamento, os pacientes imunodeprimidos morrem antes que o quadro pneumnico propriamente dito se estabelea; Logo vemos mais quadros broncopneumnicos do que pneummicos... Embora as pneumonias sejam, de modo geral, mais graves...

Quais os fatores predisponentes no nosso paciente?

Ele era alcolico crnico, provavelmente mal nutrido

logo, imunodeprimido. Os alcolicos costumeiramente aspiram secrees contendo bactrias. A imunossupresso dificulta, ou piora a funo do muco e clios na eliminao de corpos estranhos e a da deficincia dos macrfagos alveolares que tambm contribui para a persistncia do foco infeccioso pulmonar.

Mecanismos imunes de defesa do pulmo: imunidade inata e adquirida

Acima esquerda, um pulmo com focos broncopneumnicos (mais facilmente vistos no Rx, do que na pea). So tambm mais facilmente discernveis palpao da pea. Percebe-se que os focos acompanham a rvore brnquica. Abaixo uma complicao:abscesso.

QUAIS AS COMPLICAES DAS PNEUMONIAS E BROCOPNEUMONIAS?

A MORTE NO CONTA...

Qual a relao das gripes com as pneumonias?

Quais as diferenas entre pneumonias bacterianas e

virais?
Quadro histolgico de uma pneumonite intersticial viral.

O quadro clnico ser igual ao da pneumonia bacteriana?

Pneumonias atpicas primrias

As alteraes morfolgicas primrias situam-se nos

septos alveolares e interstcio pulmonar. O termo atpico deve-se ao quadro clnico diverso das pneumonias usuais. Os agentes mais comuns so o Micoplasma pneumoniae e os vrus (influenza, adenovrus e outros) e geralmente ocorrem em surtos comunitrios aps quadros gripais. O exsudato mononuclear, intersticial e h escasso exsudato alveolar.

Nas pneumonias intersticiais o quadro clnico respiratrio pode ser extremamente importante porm o quadro radiolgico muitas vezes pouco significativo. D para imaginar o porqu?

Neste grupo incluem-se as pneumonites causadas pelo vrus da influenza. O que voc sabe a respeito da gripe pelo H1N1?

Voltando ao nosso paciente, naquele mesmo pulmo da autpsia havia algo mais...

Durante a autpsia, alm da pneumonia foram detectados dois ndulos hilares direita e um terceiro sub-pleural. O interno que inicialmente havia atendido o paciente lembrou-se ...

O paciente fora tratado de tuberculose, h 10 anos, presumivelmente fora curado. Relendo o aprendido, l atrs nos primeiros anos da faculdade, ele identificou as estruturas em questo: Complexo de Ghon.

O interno tentou resolver suas dvidas com os professores da patologia:

Aquelas imagens vistas, hilares e subpleurais, eram

cicatrizes da doena tuberculose ou resqucios da primo-infeco?

Ao invs de dar a resposta, os professores aproveitaram para que seu aluno recordasse a histria natural da infeco tuberculosa.

Siga o esquema, a partir da infeco primria no canto inferior esquerdo.

Aproveitando o ensejo, o professor tambm recordou a patognese da infeco tuberculosa. Leia a respeito, pois voltaremos ao tema em prxima sustentao aplicada e esclareceremos as dvidas...

O professor mostrou-lhe uma pea com tuberculose secundria contendo cavernas (imagens desenhadas abaixo, esquerda) e reas consolidadas de aspecto pneumnico (desenhadas abaixo, direita).

 claro que a discusso evoluiu para a epidemiologia

da TB e porque a incidncia e a prevalncia aumentaram a partir de meados da dcada de 80. Qual sua relao com a AIDS?

 E para complicar um pouco mais, o professor

sugeriu-lhe que tambm procurasse ler a respeito de outras pneumonias crnicas cujo diagnstico diferencial com a tuberculose, tais como paracocidiodomicose e histoplasmose e outras micoses, menos comuns, que tambm, a partir da mesma poca, passaram a ser vistas com mais frequncia, seja na clnica ou na sala de autpsia.

 Sugeriu-lhe rever a morfologia dos granulomas

epiteliides e, mais, deixou no ar a questo: ser que naqueles indivduos com tuberculose secundria ou recidivada profundamente imunodeprimidos, como os aidticos, os granulomas so tambm epiteliides?

Tarefas:
Ler INFECES PULMONARES (cap.15 Robbo) ou

cap. 13 (Robbinho).

Conceitos importantes a serem desvendados, ou recordados: Unidade estrutural do alvolo; Pneumonias adquiridas na comunidade; Pneumonias virais; Pneumonias nosocomiais; Pneumonias aspirativas; Abscessos;
PNEUMONIAS CRNICAS:TUBERCULOSE, PARACOCIDIODOMICOSE, HISTOPLASMOSE.

Peas e lminas:

Pneumonia lobar: 125,204,327-B, 227 Broncopneumonia: 479,201 Broncopneumonia em fase de hepatizao: 416 (dois pulmes sem cortar consistncia do parnquima) Pneumonia lobar e enfisema: 327-A Paracoccidiodomicose e DPOC: 148
Lminas: Pneumonia e broncopneumonia: 199 e 60

Maria Lourdes Peris Barbo Pedro Henrique Pizza FCMS/PUCSP

Perro semiundido (GOYA)