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Manejo de via Area en cia

Manejo de via Area en cia

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manejo, via aerea, Emergencia,
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Jiménez Moral G et al. Manejo de una vía aérea difícil en el medio prehospitalario
272
SEMERGEN. 2008;34(6):272-83
INTRODUCCIÓN
La ventilación, y por tanto la permeabilización y el aisla-miento de la vía aérea (VA) en el paciente portador de unaemergencia vital, es uno de los retos a los que cotidiana-mente se deben enfrentar los médicos y enfermeros dedi-cados a las urgencias y emergencias tanto prehospitalariascomo hospitalarias.Este apoyo a la ventilación se ha venido realizando me-diante dos procedimientos principalmente, uno no invasi-vo como es la ventilación con presión positiva mediantemascarilla facial y balón de resucitación autohinchable, yotro invasivo como es la intubación naso u orotraqueal(IOT) mediante laringoscopia directa.
 
formación
continuada
METODOLOGÍA Y TÉCNICAS
Manejo de una vía aérea difícil en el medioprehospitalario
G. Jiménez Moral
a
, F. Ayuso Baptista
a
, F.J. Fonseca del Pozo
b
, M. Bertomeu Cornejo
c
,R. Artacho Ruiz
d
y E.I. García Criado
b
a
Médico Emergencista EPES 061. Córdoba. España.
b
Médico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Córdoba. España.
c
Médico Especialista en Anestesiología y Reanimación. Hospital Virgen del Rocío. Sevilla. España.
d
Médico Intensivista. Unidad de Cuidados Intensivos. Hospital Cruz Roja. Córdoba. España.
Correspondencia:G. Jiménez Moral. Apartado de Correos 509114080 CórdobaCorreo electrónico: gjiménez@co.epes.esRecibido el 11-09-07; aceptado para su publicación el 11-02-08.
El manejo óptimo de la vía aérea y ventilación de pacien-tes críticos sigue siendo un pilar básico en la supervivencia,evolución y pronóstico; la intubación orotraqueal (IOT) es el
 gold standard
en estas situaciones. Conocer la posición, lasmaniobras y el material “facilitador” de la IOT, así como re-alizar una oxigenación-ventilación previa y una sedorrelaja-ción adecuadas, aumentará de forma significativa las posibi-lidades de éxito.Hay ocasiones en las que, aun siendo ortodoxos en la rea-lización de la técnica, no conseguimos el fin deseado (no in-tubación, no ventilación), definiéndose tal situación como vía aérea difícil (VAD). Los médicos y enfermeros de Aten-ción Primaria deben estar preparados ante tal eventualidad ydisponer del material y la formación necesarios para hacerfrente a este momento crítico en el manejo de pacientes gra- ves.Basándonos en las directrices y guía clínicas de las princi-pales sociedades científicas en el manejo de la vía aérea(Grupo Español para el Manejo de la Vía Aérea [GEMVA],Sociedad Americana de Anestesiología [ASA] y el ColegioAmericano de Cirujanos), presentamos una revisión de lasalternativas recomendadas, centrándonos en una someradescripción del material y una más amplia exposición de latécnica.
Palabras clave:
vía aérea difícil, VAD, alternativas a intubaciónorotraqueal.
Optimum management of the airway and ventilation incritical patients continues to be a basic cornerstone in survi- val, evolution and prognosis. orotracheal intubation (OTI) isthe “gold standard” in these situations. Knowing the posi-tion, maneuvers and material that “facilitate” the OTI andhow to perform previous adequate oxygen-ventilation andsedoanalgesia will significantly increase the possibilities of success.There are times when, although being orthodox in thetechnique performance, we do not achieve the desired pur-pose (no intubation, no ventilation), defining such a situa-tion as difficult airway (DAW). Primary Health Care physi-cians and nurses should be prepared for this and have thenecessary material and training to face this critical momentin the management of severe patients.Taking the clinical guidelines of the principal scientific so-cieties into account in the management of the airway (Spa-nish Group for the Management of the Airway [GEMVA],American Society of Anesthesiology [ASA], and the Ameri-can College of Surgeons), we present a review of the alter-natives recommended, focusing on a brief description of thematerial and a more extensive presentation of the technique.
Key words:
difficult airway, DAW, alternative to orotracheal in-tubation.
 
Se han desarrollado multitud de programas formativosy cursos en los que se han formado tanto en teoría comoen práctica a los profesionales más relacionados con lospacientes candidatos de estas técnicas (Urgencias de Aten-ción Primaria de Salud [APS], sistemas de Emergencia,Servicios de Urgencias Hospitalarios, etc.). Pero tras unaadecuada formación teórico-práctica, es la actividad diariay la realización frecuente de estas técnicas lo que permitemantener y alcanzar un alto grado de experiencia y des-treza en las mismas.Igualmente, existen situaciones en las que estas técnicasno son fácilmente aplicables, debido al contexto donde lasdebemos realizar, así como a las alteraciones anatómicas ypatológicas que presenta el paciente, encontrándonos conrelativa frecuencia ante pacientes en los que la IOT escomplicada o imposible, debiendo ser mantenidos ventila-toriamente mediante ventilación con balón resucitador. Lasituación se complica aún más cuando, ante la imposibili-dad de aislar la VA mediante IOT, somos incapaces demantener una saturación de oxígeno (SatO
2
) > 90% me-diante la ventilación con balón resucitador + bolsa reser-vorio conectada a oxígeno al 100% (15 litros de flujo). Es-ta situación de no intubación y no ventilación con balónresucitador es lo que define una VA difícil (VAD).Se han elaborado una serie de recomendaciones en ba-se a las cuales podemos predecir y sospechar una VAD,siempre que dispongamos de tiempo para realizarlas. En lamedicina de urgencias y emergencias habitualmente nodisponemos de este tiempo, siendo durante el procedi-miento de IOT y/o ventilación con balón resucitador cuan-do detectamos dicha dificultad, debiendo estar preparadosmediante un conocimiento y formación previa adecuadosen el manejo de técnicas y materiales alternativos a la IOT.
DEFINICIONES
Como hemos indicado anteriormente, la ventilación conbalón resucitador y la IOT son los pilares fundamentales enel manejo de la VA de pacientes con fallo para manteneruna adecuada permeabilidad de la misma y una óptimaventilación. Dependiendo de la dificultad que encontre-mos en la aplicación de estas técnicas podemos hablar de:Ventilación con mascarilla facial difícil: incapacidadde mantener una SatO
2
superior al 90% aplicando oxíge-no al 100% un reanimador solo.Laringoscopia difícil: cuando no es posible visualizarninguna porción de las cuerdas vocales mediante laringos-copia directa. Gracias a la aplicación de diferentes manio-bras se puede mejorar esta visualización o bien intentarIOT a ciegas.Intubación traqueal difícil: necesidad de más de tresintentos para realizar intubación traqueal ante una larin-goscopia no difícil.VAD: es aquella situación clínica en la que nos en-contramos ante una ventilación con mascarilla facial difícilmás una intubación traqueal difícil, es decir, en la que per-sonal experimentado en manejo de la VA tiene dificultadpara mantener una SatO
2
del 90% ventilando con ambúconectado a oxígeno al 100% y dificultad para la IOT trastres intentos consecutivos. Aunque no es el objetivo del presente artículo, quere-mos realizar unos breves comentarios sobre las medidas ytécnicas que se han venido desarrollando con la finalidadde poder hacer frente a las situaciones antes definidas. Enmultitud de ocasiones la asistencia de un colaborador enel desarrollo de la técnica, o aplicando maniobras coadyu-vantes, va a permitir la ventilación del paciente, superan-do con ello la tan temida situación de VAD. En otros casoses el uso de guías flexibles y un adecuado alineamiento delos ejes oro-faringo-laríngeos lo que va a permitir hacerfrente a cada una de estas eventualidades.
BREVES APUNTES QUE PERMITEN MEJORARLAS SITUACIONES DEFINIDAS EN EL PUNTOANTERIOR
Ventilación difícil con mascarilla facial
Debemos asegurarnos de que se está realizando una ade-cuada apertura de la VA, la cual se facilitará con el empleode cánulas orofaríngeas. Del mismo modo, la petición deayuda y la ventilación con 2 reanimadores (uno fijaría conambas manos la mascarilla a la cara del paciente, mientrasque el otro comprime el balón autohinchable) mejoran losresultados de la ventilación, obteniéndose un mejor sella-do de la mascarilla a la cara del paciente, con lo que evita-mos fugas. Maniobras de compresión de cartílagos larín-geos como las expuestas más adelante pueden ayudar enparte dicha ventilación, dificultando el paso de aire a víadigestiva y, por ende, facilitándolo hacia la VA.
Laringoscopia difícil
Clasificaciones como la de Mallampati y la de Cormack yLehane nos predicen y clasifican, respectivamente, la difi-cultad de la visión glótica mediante laringoscopia. Ante es-ta situación debemos recolocar, en la medida de lo posible,la posición del paciente, teniendo en cuenta que cuandorealicemos diferentes intentos de laringoscopia en cadauno de ellos debemos haber modificado algo.La realización de técnicas como la de Sellick (fig. 1) ola de BURP (
back, up, right, pressure
), ambas basadas en lacompresión externa de cartílagos laríngeos, van a producirun desplazamiento dorsal de la glotis, permitiendo unamejor visualización de la misma.Otra técnica de gran utilidad es colocar una manta do-blada o almohada bajo la nuca, elevando la misma unos10 cm sobre el plano dorsal, con lo que se alinearán losejes faríngeo y laríngeo, facilitando la visualización de laglotis.
Intubación traqueal difícil
Puede producirse por la visión parcial de la glotis o por di-ficultad en la progresión del tubo endotraqueal (TET) através de la misma. Se han diseñado multitud de guías,tanto flexibles como semirrígidas, que sirven para que in-troducidas en la luz del TET le podamos dar forma y con-sistencia suficiente para llevar a cabo la IOT. De ellas men-
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cionaremos los estiletes flexibles (son las guías convencio-nales), guías semiflexibles de Eschmann o Frova (guíasque presentan una angulación del 45% en su extremo dis-tal, confiriéndole al TET una forma en “palo de golf” muyeficaz para la IOT en situaciones difíciles). La de Frova po-see una “camisa” por la que ventilar de emergencia al pa-ciente, y los estiletes luminosos son guías semiflexibles,con una luz fría en su extremo distal, la cual mediantetransiluminación de los tejidos laríngeos nos permite co-nocer su situación en la luz laríngea y realizar la IOT a cie-gas.Últimamente se han realizado modificaciones en losTET, permitiendo redireccionar su punta mediante un dis-positivo situado en la porción proximal. Son los denomi-nados tubos Endotrol (fig. 2), en los que al traccionar deuna anilla proximal conseguimos una angulación en el ex-tremo distal del TET.Siempre que sospechemos que el aislamiento de la VAnos va a ocupar un tiempo prolongado (entendiendo portal más de 30-60 segundos), debemos realizar una ade-cuada preoxigenación del paciente, ya que si no las com-plicaciones secundarias a la apnea prolongada van a ir apa-reciendo según el grado de hipoxia que se vaya alcanzando(90 segundos de apnea de un paciente que respira aire am-biente puede sufrir daño cerebral hipóxico si no se puedeventilar o intubar). Con esta preoxigenación lo que hace-mos es aumentar la capacidad de oxígeno en el volumenresidual funcional de los pulmones mediante desplaza-miento del nitrógeno. Esta preoxigenación la realizaremosdependiendo de la situación ventilatoria del paciente. En
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pacientes conscientes en los que podemos demorar la IOT,aplicaremos oxígeno a alto flujo y utilizando mascarillasfaciales con reservorio durante 3-5 minutos. Los pacientesen apnea serán ventilados con balón resucitador más bol-sa reservorio, conectados a oxígeno; siempre tendremos laprecaución de realizar presión cricoidea para evitar insu-flación gástrica, y en lugar de los tres minutos citados loque haremos será realizar 4 insuflaciones profundas enunos 30 segundos, evitando con ello el peligro de insufla-ción gástrica.
ALTERNATIVAS A LA INTUBACIÓN OROTRAQUEALANTE UNA VÍA AÉREA DIFÍCIL
Diferentes sociedades científicas están en continua valo-ración y revisión de las indicaciones de IOT, así como delas alternativas a la misma ante una VAD. Así pues, ba-sándonos en las recomendaciones de la
Eastern Associa-tion for the Surgery of Trauma
(EAST), del Colegio Ameri-cano de Cirujanos para el soporte vital avanzado en elpaciente traumatizado (ATLS) y Las guías 2005 para Re-sucitación Cardiopulmonar (RCP) y cuidados cardiovas-culares de emergencia (AHA e ILCOR), podemos reseñarlas indicaciones de aislamiento de la VA mediante IOT(tabla 1).Como venimos exponiendo, no siempre tenemos los co-nocimientos, el hábito o la posibilidad física o patológica dellevar a cabo una IOT, por lo que a lo largo de la historia, ymás aún en los últimos años, se han ido desarrollando y per-feccionando un amplio arsenal de instrumentos para hacerfrente a esta situación.La exposición de los dispositivos y las técnicas alterna-tivas a la IOT ante una VAD, así como de las indicacionesy el modo de realización, extenderían de forma excesiva el
Figura 2.
Tubo Endotrol.www.unipa.it/-lanza/esiait/0699
Tabla 1.Indicaciones de intubación orotraqueal más frecuentesen urgencias-emergencias
Parada cardiorrespiratoria ApneaObstrucción de la vía aéreaHipoventilaciónDeterioro del nivel de conciencia (escala de Glasgow < 8 puntos)Shock hemorrágico graveProtección de broncoaspiración de sangre o vómito en pacientescon reflejos laríngeos descendidosFracturas faciales o heridas que puedan poner en compromisola vía aéreaHematoma en cuelloLesión traqueal o laríngea y estridorInhalación de humos,como prevención ante la existencia o sospechade quemaduras químicas o físicas en vía aéreaTraumatismos torácicos cerrados importantesEn algunos casos de traumatismos torácicos abiertosNecesidad de ventilar con presión positiva al pacienteTraumatismo craneoencefálico que requiere hiperventilaciónImposibilidad de mantener adecuada oxigenación con aporte de oxígenosuplementario a alta concentración (pulsioximetría < 90 en pacientescon oxigenoterapia con FiO
2
> 0,5)Signos de insuficiencia respiratoria grave:presencia de bradipnea(< 10 rpm) o taquipnea (> 30 rpm) que originen una ventilaciónineficaz; trabajo respiratorio excesivo
FiO
2
:fracción inspirada de oxígeno; rpm:respiraciones por minuto.
Figura 1.
Maniobra de Sellick.

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