Welcome to Scribd, the world's digital library. Read, publish, and share books and documents. See more
Download
Standard view
Full view
of .
Look up keyword
Like this
2Activity
0 of .
Results for:
No results containing your search query
P. 1
Formulir-03 Sklb Ad

Formulir-03 Sklb Ad

Ratings: (0)|Views: 259 |Likes:
Published by anana_ntink

More info:

Published by: anana_ntink on Oct 03, 2011
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOC, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

02/29/2012

pdf

text

original

 
PENGURUS DAERAH
IKATAN APOTEKER INDONESIA (IAI) JAWABARAT
Sekretariat:Jl. Padjadjaran No. 42 Bandung; Telp 022-61050143
FORMULIR PERMOHONAN ANGGOTAUNTUK MENDAPATKAN SURAT LOLOS BUTUH ANTAR DAERAH PD IAI JABAR
Kepada Yth,
PD IAI JAWA BARAT diBandung
Setiap Perpindahan/Mutasi Anggota IAI Jabar ke Luar Daerahmemerlukan SKLB (
Surat Keterangan Lolos Butuh
) dari PD IAI JABAR dan untuk menjamin agar semua tanggungan profesi telahterselesaikan dengan baik berdasarkan hukum-hukumkefarmasian yang berlaku
FORMULIR03
Mengakhiri segala tanggungjawab terhadap Tugas-tugas Anggota Profesi di Daerah Jawa Barat gunamelaksanakan Praktek Kefarmasian di Daerah lain berdasarkan PP51/2009, mengajukan :
1.
Nama Lengkap, gelar
:
2.
No Anggota IAINasional
:
3.No Anggota IAI Jabar
:Tanggal AkhirKTA : .........................
4.
Alamat domisili saatdi Jabar
:
5.
Bergabung PCKab/Kota
:
6.
Nama & Alamat Tempat Baru
:
7.Jumlah SKP diperoleh
:SKP Praktek:.......poinSKPSeminar/knowledge:......... poinSKP Organisasi:.......poinSKP Tanggap Sosial:......... poin
8.Sebagai Apoteker
:1Pengelola2Pimpinan3Pendamping4Praktek MandiriNo&tglNotifikasiNo&tglRekomendasiNo&tgl SIPANo&tgl SIKA
Sebagai PJ (IF/Dist/K/IOT)
:
Sebagai Pengelola
:
Praktek Apoteker Mandiri
:
Apoteker PendampingNamaPerusahaan/Instansi
:Khusus bagi Apoteker Pengelola suatu Apotek, telah diserah terimakan secara sah kepada :
9.
Nama Lengkap, gelar
:
10.
No Anggota IAINasional
:
11.No Anggota IAI Jabar
:Tanggal : .........................
12.
Alamat domisiliApoteker
:
13.Berdasar
:No&tgl NotifikasiNo&tgl RekomendasiNo&tgl SIPA
14.Diserahterimakantanggal15.Surat Bebas Praktekdari PC
Nomor dan tanggal:
16.Surat Lolos Butuhdari DinkesKabupaten/Kota
Nomor dan tanggal:
17.Surat Lolos Butuhdari Dinkes Provinsi JawaBarat
Nomor dan tanggal:
18.Pembayaran SKLB PDIAI JABAR
Rp 100.000,-
 Tanggal transfer :............................. (
BUKTITRANSFER
)
Rekening Pembayaran:Ke Bank MANDIRI No :130-00-0055255-7 an, PENGURUS DAERAH IAI JABAR

Activity (2)

You've already reviewed this. Edit your review.
1 hundred reads
TunuX'z Poetra AriuZz added this note
kok gag bisa d download?????

You're Reading a Free Preview

Download
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->